狗的事阅读答案:2010年全国经方应用论坛暨黄煌经方沙龙论坛年会论文集 刘西强博士 云海邹羿博客

2010年全国经方应用论坛
暨黄煌经方沙龙论坛年会
论文集
南  京
2010.9
目  录
代序：我的经方梦…………………………………………………………………………黄  煌
第一篇       专家论著
糖尿病六经辨治思路与实践………………………………………………………………李赛美
《金匮》方的临床运用……………………………………………………………………李发枝
关于经方应用中的几个关键问题…………………………………………………………仝小林
经方临床中的几点心得……………………………………………………………………娄绍昆
经方的合方运用思路与体会………………………………………………………………史欣德
经方“柴苓汤”、“温脾汤”治疗慢性肾脏病研究的概况………………………………万毅刚
第二篇       理论探讨
病机用药与方证用药辨析…………………………………………………………王阶、熊兴江
大柴胡汤方证诊断标准研究方法探索……………………………………………………刘志刚
《伤寒论》的人体系统解剖思想…………………………………………………………马文辉
经方治疗阿片类依赖戒断综合征的探讨…………………………………………………周  欣
经方各家学说概论………………………………………………………………张薛光，张玲玲
第三篇       经方验案
朱莘农医案两则……………………………………………………………………………谢启舜
经方十案……………………………………………………………………………………温兴韬
经方验案举隅………………………………………………………………………………赵永前
黄褐斑验案两则……………………………………………………………………………柴程芝
经方验案二则………………………………………………………………………………何永明
胆管细胞癌治验……………………………………………………………………………缪青云
方证相应论在咳嗽变异性哮喘治疗中的应用……………………………………………高广飞
运用破格救心汤治疗危重症两例………………………………………………徐国峰，颜  芳
经方医案举隅………………………………………………………………………………沈凌波
经方辨治皮肤病医案三则…………………………………………………………………熊兴江
柴胡加龙骨牡蛎汤方证运用体悟…………………………………………………………熊兴江
温经汤、竹皮大丸治验……………………………………………………………………冯学功
经方实验录…………………………………………………………………………………邹毅成
桃核承气汤治验皮肤病6则并方证探讨…………………………………………………潘永年
柴胡类方的应用体悟………………………………………………………………………周  捷
八味解郁汤四案……………………………………………………………………………林健祥
黄煌教授“方-病-人”学说临床运用…………………………………………………… 杨  杰
学习运用经方点滴体会……………………………………………………………………陈建芳
经方治疗手足麻木一案……………………………………………………………………孙可望
医案两则……………………………………………………………………………………高格非
中医儿科病案五例…………………………………………………………………………张  军
健步五根汤在皮肤科的临床运用…………………………………………………………胡秋伟
阳和汤合五苓散治疗阴疽验案三则………………………………………………………盖发新
黄芪桂枝五物汤在推拿科的临床运用……………………………………………………陈俊祥
经方治疗肠道病三例………………………………………………………………………何运强
经方验案二则………………………………………………………………………………袁建国
经方验案五则………………………………………………………………………………刘  毅
运用经方治疗糖尿病三则…………………………………………………………………徐  苏
医案四则……………………………………………………………………………………吴宣祥
医案八则……………………………………………………………………………………袁  峰
四逆散合方治验……………………………………………………………………………苏方达
经方在社区中的运用………………………………………………………………………陈珏英
大柴胡汤、大承气汤合除烦汤治疗高龄老人神昏1例…………………………………兰洪喜
猪苓汤三案…………………………………………………………………………………胡晓亮
颐生堂诊余随笔……………………………………………………………………………王方同
医案4则……………………………………………………………………………………夏时炎
病案6则……………………………………………………………………………………顾伟国
经方验案三则………………………………………………………………………………苏清华
除烦汤治疗反复泌尿道感染………………………………………………………………杨先波
臧东来老师应用经方的经验管窥…………………………………………………………单联喆
《金匮》杂疗方在消渴病证中的运用……………………………………………………王忠山
经方治验2例………………………………………………………………………………张玲玲
经方合方治验5则…………………………………………………………………………张薛光
五积散加制附片治疗多囊卵巢综合症1例………………………………………………陈广东
皮肤病医案两则……………………………………………………………………………陈  成
反复发作性口腔溃疡案一则………………………………………………………………石海波
经方验案3则………………………………………………………………………………程  松
杂案数则……………………………………………………………………………………杨奇云
经方医案一则………………………………………………………………………………景  龙
痔……………………………………………………………………………………………薛  涛
经方验案六则………………………………………………………………………………高坤锋
“神龙再现散”之临床体会………………………………………………………………詹利辉
炉甘石洗剂、桂枝汤治疗族弟痒疹………………………………………………………张  策
第四篇       经方医话
怀念朱莘农大师……………………………………………………………………………过  阳
治疗甲状腺疾病的体会……………………………………………………………………薛蓓云
学习运用黄煌教授临证思维的一点体会…………………………………………………毛科明
经方的体质辨证……………………………………………………………………………古求知
感悟经方……………………………………………………………………………………李淑萍
我的中医梦…………………………………………………………………………………娄莘杉
我的经方之路………………………………………………………………………………王伟鹏
我与经方的情缘……………………………………………………………………………杨林柏
仲景原文与临床结合是诠释《伤寒杂病论》的最佳途径………………………………杜军明
谈中医的“产能过剩”现象……………………………………………………………… 巴窗夜雨
脉诊简谈……………………………………………………………………………………王  彪
操却千曲可听声……………………………………………………………………………江厚万
浅谈哮喘的治疗……………………………………………………………………………张  学
第五篇       方药吟味
经方新解……………………………………………………………………………………杨大华
参芪体质……………………………………………………………………………………庄  严
二旦、四神中的二旦………………………………………………………………………姜宗瑞
《悟道张仲景》之葛根汤及其类方的病脉证并治解读…………………………………徐汝奇
桂枝加附子汤体会…………………………………………………………………………顾志君
岐黄三世话“理中”………………………………………………………………………江鸿儒
柴胡剂杂谈…………………………………………………………………………………李小荣
半夏厚朴汤浅议……………………………………………………………………………强  勇
学经典，拜明师，做临床…………………………………………………………………马文辉
代序：我的经方梦
黄煌
（南京中医药大学，210029）
1、
我梦见自己坐在学术报告厅内，观看来自世界各地经方高手的演讲……
我梦见自己走在经方医院的走道里，医护人员搀扶老人走过，产房里婴儿降临人世的啼哭……
我梦见自己参加经方学院的毕业典礼，学生们在描述憧憬着他们的经方梦……
我经常做梦，但都是碎片。
······
2、
梦中的经方学院设在综合性大学，绿荫环抱，建筑现代，学院门前屹立一位古代医学家的雕像——那是张仲景。
在校园里，常常可以闻到药香。经方学院有自助煎药室，有学生模拟诊室和模拟药房，还有自助烹调间。学校拥有大片的药草园，由校工和学生精心栽培。
经方学院的专业课程有《方证学》、《药证学》、《疾病与经方》、《伤寒论》、《金匮要略》、《各家经方》及现代医学的必修课程，《医学史》、《医学心理学》也是必修课。经方学院的选修课有《世界传统医学》、《中国烹饪》、《中国民俗》、《中国宗教史》、《考古学》、《美学欣赏》等。学院开设课程班、硕博士学位班、进修班等系列。经方学院聘请一大批专、兼职教授，他们有丰富的临床经验、良好的科学人文素养及独特的学者视角与语言风格。
经方学院的毕业生必须具备全科医生的知识结构，熟悉现代医学的疾病诊断。学生需要熟悉望闻问切，对必备经方的体质要求了然于心。需要掌握腹诊、腿诊、舌诊等独特诊法。学院重视案例教学法，教学采用学分制，考试重临床技能考核，还有针对学生望诊技能的方证哑剧考试。经方学院的第一堂课是在老人院里做义工，最后一堂课是毕业演讲，题目是《我的经方梦》。
经方学院是国际化的教学科研机构。学生来自世界各地，他们肤色深浅不一，民俗服装各异。在学院上课，大家都说普通话，因为中文是必修课。研究生还需修古代汉语。
经方学院开展远程网络教学，各国经方学院可共享教学资源。名老中医的实景门诊是远程教学课程中最受欢迎的内容。很多学生通过网络上课，但是期中见习、毕业实习必须回到学院，各国的修学旅行大多选择在中国。在寒暑假，学院的交换学生们相约去世界各地旅游，寻访名医，收集民间验方，体验风土人情。
经方学院遍布世界各地，学风校风和教学研究实力各有千秋，北京经方总部的综合性最强，东京分院则实用性最强，南京分院以诠释经典实力最强，美国西雅图分院以开放创新而名世，慕尼黑分院以严谨著称，伦敦分院规矩，米兰分院活泼。
中心设在中国的『国际经方学会』每年举行一次大会。轮值主席由国际知名的经方学者担任。2020年会拟定在南京举行，主题是“经方与自身免疫性疾病”。大会之前全体起立，庄严地奏响《中华人民共和国国歌》。在闭幕式上，来自全世界的经方团队激情唱响《经方之歌》。
3、
梦中的经方医院环境优雅，交通方便，接轨高速公交、地铁，并建有自己的停车场。医院内部明亮宽敞，并设有老人的轮椅专用道，幼儿临时看护室等。
病人预约挂号，依次在候诊室、更衣室等候，由护士带入医生诊室。候诊时将在护士的帮助下填写特有的求诊表，每位就诊患者都有一张个人医疗IC卡，里面储存着从出生以来的全部医疗相关数据，通过电脑终端，供临床医生参考使用及处方，并整合有社会医疗保险等服务项目。
经方诊室温馨宁静素净。诊室里有特制诊脉桌、液压检查床等，经方医生微笑地接待求诊者。他们的临床用语亲切实用，人情味浓。
经方药房整洁明亮，小巧玲珑。饮片是来自地道药材的专用种植基地，有专门的质量控制标准。饮片配制后可以由煎药房加工后送药上门，如果客人需要自己煎药，将提供特制的电子煎药器。针对特殊人群，还配备有免煎颗粒剂，有复方颗粒和单味颗粒两种。药品的说明书详细清晰，再也没有从前那些字识得，义难明的中成药说明书。
经方制剂很多，各国均纳入本国医疗保险。中国生产的〖张仲景牌〗经方制剂在国际市场上最受欢迎，因为全部选用本土地道药材、加工质量上乘，虽然价格较高，但依然是各国经方医生所常用的产品。经方医院还有由“临床-实验室工厂-文献数据库”构建的研究团队，从事经方制剂的研发工作。
经方医院是连锁的，在世界每个大中城市都有经方医院或诊所。各个医院的临床病案是共享的，可以通过互联网开展国际病案讨论会。那天，我梦见各地的经方医生就一位“多重耐药菌”感染的小孩进行会诊，开出的配方依稀是小柴胡汤与五苓散。
经方医院旁有经方餐厅。客人通过自助体质识别系统可以获得推荐菜谱。瘦弱的老人喜欢喝桂枝汤、品薯蓣膏；憔悴的女人喜欢点温经猪蹄，或叫上一锅香气扑鼻的当归生姜羊肉汤。闷热潮湿的夏天有五苓茶，干燥的秋天有百合糯米粥。
4、
我梦见我和我的经方团队，正在世界各地忙碌，有的在讲台，有的在诊室，有的在实验室，有的在电视荧屏，有的……。
我梦见每个人的脸上都洋溢着欢快的笑容，他们的脚步是那样轻快，他们头上都有绚丽的光环，我细细看去，原来都是科学的光芒！
我经常做梦，尽管是碎片，但依然让我满足，让我欣慰。
我的生命需要梦。
一  专家论著
糖尿病六经辨治思路与实践
李赛美
（广州中医药大学第一临床医学院经典临床研究所，510504）
笔者将《伤寒论》六经辨证体系融入糖尿病整体、全程辨治过程，取得一定临床疗效，现将辨治思路略述如次，旨在抛砖引玉，请同道斧正。
一、立论依据
《伤寒论》理法方药一脉贯通，除对外感病外，尤其于疑难杂证的辨治具有重要指导价值。其六经辨证反映了外感病发生、发展、变化与转归，由于外感与内伤常兼夹，且经络与脏腑相连，六经辨证体系是融经络、脏腑、阴阳、邪正、气化、疾病发展阶段、治法、方药、调护在内的综合性临床辨证论治体系，是所有辨证体系的基础，“六经诠杂病”，因而疑难杂病均可按六经辨证进行诊治。由于经络内属脏腑，外连皮毛、肌肉、筋膜，是气血、津液、水火、阴阳运行之通道，同时将人体自身、人与外界有机地融为一体，故六经辨证体系在中医辨证层面具有良好的概括性和广泛的适用性。如糖尿病是一种以血糖增高为主要特征的内分泌代谢性疾病，其急、慢性并发症可涉及人体全方位、多脏器，因而是一种全身性疾病，临床上可通释“六经”传变规律和演绎相关汤证，其优势在于：
1．糖尿病进程演变与六经病转归息息相关，糖尿病由初发至中期而晚期，与六经病之由表入里，由轻转重，由腑传脏，由实及虚，由热化转寒之动态发展、转归具有良好一致性；
2．六经病变证，往往表里相兼、寒热错杂、虚实夹杂，更能体现糖尿病及合并症多样、复杂的病症特点；
3．糖尿病病变部位涉及面广，损及多器官、多层面，作为全身性疾病，与六经辨证体系的整体、综合特点具有良好的适应性；
4．《伤寒论》中八法之运用，尤其仲景创立的寒温并用，攻补兼施，表里同治之大法，经方加减及合用之灵活性为糖尿病及合并症辨治带来巨大的运用空间，是其他辨证体系所不能比拟的。
二、运用思路
1．从六经辨证切入
六经与脏腑相关，按照经络与脏腑病位归类方法，六经汤证辨证在糖尿病辨治的运用，大体言，糖尿病合并皮肤、肺部或尿路感染，或并发周围神经病变者，病在表、在皮毛，可归属于太阳病；三消症明显，多饮多食多尿、体重下降，或合并肠道感染者，病在肌肉、在胃肠，可归属于阳明病；合并抑郁症、或脂肪肝、肝脏疾病者，病在经脉、在肝胆，依据病情轻重，部分可归属于少阳病部分；部分归属于厥阴病；合并胃肠植物神经损伤者，证实者，可归属于阳明病，证虚者可归属太阴病；合并心肾损伤者可归属于少阴病。具体如下：
太阳病  外感病之急性阶段，病在皮毛、在表、在肺者，糖尿病合并上呼吸道感染，或老慢支肺气肿合并感染者，或合并周围神经病变之轻者。“其在表者，汗之可也。”根据病情寒热虚实之不同，其辨证有：伤寒表实之麻黄汤证，中风表虚之桂枝汤证，表郁轻证之桂麻各半汤证、桂二麻一汤证，外寒内热之大青龙汤证、桂枝二越婢一汤证，外寒内饮之小青龙汤证，太阴兼太阳之桂枝人参汤证，太阳少阳合病之柴胡桂枝汤证，太阳与少阴两感之麻黄附子细辛汤证、麻黄附子甘草汤证，合并尿路感染之五苓散证。
阳明病 合并外感病之极期阶段，病在肌肉、胃肠，合并胃肠植物神经病变之实者。如多饮多食，形瘦乏力之白虎加人参汤证、竹叶石膏汤证，大便燥结之承气汤证、麻子仁丸证、或瘀热燥结之桃核承气汤证，下焦湿热，小便不利之猪苓汤证，心烦抑郁之栀子豉汤证，大肠湿热下利之葛根芩连汤证，合并肝损害有湿热见证之茵陈栀子汤证、栀子柏皮汤证、麻黄连轺赤小豆汤证，胃热痞满之大黄黄连泻心汤证。
少阳病 合并外感病之亚急性阶段，或病在肝胆，或合并抑郁症者。合并胆道感染之小柴胡汤证，抑郁兼大便秘结之大柴胡汤证，大便稀溏之柴胡桂枝干姜汤证，抑郁重之柴胡加龙牡汤证，兼大肠湿热下利之黄芩汤证。
太阴病 合并外感病之后期阶段，或病在脾胃，合并胃肠植物神经病变之虚者。如中阳不足，寒湿内盛之理中汤证，气虚气滞腹胀之厚朴生姜半夏甘草人参汤证，脾虚水停之苓桂术甘汤证，气血虚弱之小建中汤证，兼腹痛之桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证，兼寒湿发黄之茵陈五苓散证，茵陈术附汤证。
少阴病 糖尿病中后期、或危重期，病在心、肾，常合并心、肾功能不全，或合并中风后遗症。如心阳虚之桂枝甘草汤证、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、桂枝加桂汤证，肾阳虚之茯苓四逆汤证、附子干姜汤证、四逆汤证、真武汤证，合并抑郁、失眠、眼底出血之黄连阿胶汤证，合并尿路或肠道感染之猪苓汤证。
厥阴病 糖尿病合并抑郁证，或合并肝病，或合并周围神经病变，或有更年期综合征者。如肝胃气滞之四逆散证，寒热错杂之乌梅丸证、麻黄升麻汤证、干姜黄芩黄连人参汤证，血虚寒凝之当归四逆汤证，厥阴肝寒之吴茱萸汤证，阴虚经脉失养之芍药甘草汤证，阴阳俱虚之芍药甘草附子汤证，厥阴热证下利之白头翁汤证。
此外，以痞满为主脾胃失调之“三泻心汤证”、外寒内热之附子泻心汤证。以腹痛为主上热下寒之黄连汤证，以下焦蓄血为主的抵当汤证，以胃痛为主痰热内阻之小陷胸汤证，以悬饮为主的十枣汤证，水热互结之大陷胸汤证、大陷胸丸证等，诸多方证尚难以脏腑定位，但以法归类，在糖尿病诊疗中均具有指导作用。
2．从糖尿病切入
（1）糖尿病全程辨治
目前有关糖尿病中医辨证不囿古代“三消之说”，而从临床实际出发，依据地域、就诊人群体质及学术师承、经验积累之不同，形成了不同流派或学说。如：主白虎加人参汤之“阴虚燥热说”，主葛根黄芩黄连汤之“湿热说”，主桃核承气汤之“瘀热说”，主茯苓四逆汤之“阳虚说”，主四逆散之“肝郁说”等。其学说以一为主，或二三组合，同时结合临床辨证。虽各执一端，但无一不以《伤寒论》方证为立足点，并获得良好疗效，实为糖尿病中医临床辨治一大特色。
一般言，糖尿病初发期，往往多由体检发现，患者尚无特殊不适，偶尔问及，方感觉体重下降，或口渴多饮。患者体质较实，年纪较轻，病在胃、肠、胆、膀胱之腑；中期，患糖尿病五年以上，或初次发现血糖高，但症状已存在多年，或由于慢性并发症，检查时方发现血糖高。病由腑传脏，多虚实挟杂；后期，病程多在十年以上，往往出现多脏器功能衰竭，如脑溢血、心肌梗塞、心衰、肾衰、失明、截肢等，病重在肝肾心脾肺之脏，以虚为主，或虚中挟实。
（2）并发症阶段辨治
① 大血管病变
冠心病 从证候言，以心悸、胸闷、甚或气促为主；从病机言，主心阴阳虚损，邪气上扰。心阳虚有桂甘系列，如桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤；脾虚有苓桂系列，如苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、苓桂甘姜汤；肾阳虚有姜附系列，如真武汤、茯苓四逆汤、白通汤、通脉四逆汤；心阴阳两虚之炙甘草汤；气血不足，邪气内扰之小建中汤；心阳受损，兼表邪未尽之桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤；气机郁滞之四逆散；热扰心膈之栀子豉汤。
脑中风后遗症 从病机言瘀热互结有桃核承气汤、抵当汤；从病证言，主眩晕者，脾虚水停有苓桂术甘汤，肾虚水泛有真武汤，肝郁气滞有小柴胡汤、柴胡加龙牡汤；痰热内阻有小陷胸汤。
糖尿病足 以下肢疼痛、麻木、拘挛为主，血虚寒凝有当归四逆汤，阳虚寒盛有真武汤、附子汤，阴阳两虚有茯苓四逆汤、芍药甘草附子汤，肝阴不足有芍药甘草汤。
② 微血管病变
肾病 从病证言，以全身浮肿、小便减少为主，病机责之于脾肾阳虚，不能制水。肾虚水泛之真武汤，脾虚水停之苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤，兼外感有麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。
眼底病变 从病机言，兼水肿者有苓桂术甘汤、真武汤、五苓散；兼出血者有黄连阿胶汤。从病证言，气郁有小柴胡汤、四逆散，瘀热有桃核承气汤。
心肌病变 临床表现为心悸，甚或气促、水肿，可参考冠心病心阳虚或兼水饮相关方证辨析。
③ 小血管病变
周围神经病变 表现为以肢体疼痛、麻木、或灼热感。血虚寒凝者有当归四逆汤，气津不足者有桂枝新加汤，阳虚寒凝有附子汤、四逆汤，肝郁气滞有小柴胡汤、四逆散。
内脏植物神经病变 合并胃轻瘫，表现为胃脘痞满者，寒热错杂有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，胃热为主有大黄黄连泻心汤、兼肾阳不足者有附子泻心汤，气虚气滞有厚朴生姜半夏甘草人参汤，脾虚兼痰湿者有旋覆代赭汤，脾虚水停有苓桂术甘汤，胃虚停水有苓桂甘姜汤；合并神经源膀胱，表现为小便不利，偏寒有五苓散、真武汤，偏热有猪苓汤，气郁有小柴胡汤、四逆散；合并心脏植物神经损伤，表现为心悸者，多气阴不足或阴阳两虚，兼夹肝郁，即炙甘草汤与四逆散合方运用。
④ 脂肪肝
从病机言，多为肝气郁滞，兼夹痰热或痰浊。如四逆散证、小柴胡汤证合并苓桂术甘汤证，或小陷胸汤证之类。
⑤ 感染
合并肺部感染咳喘，热者有麻杏甘石汤，寒者有小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤，湿热者有葛根芩连汤；合并上呼吸道感染发热者，辛温解表有麻黄汤、桂枝汤、桂麻各半汤；合并肠道感染下利，寒者有葛根汤、桂枝加葛根汤，热者有黄芩汤、葛根芩连汤、白头翁汤，虚寒有理中汤、真武汤、四逆汤之类，阴虚水热互结有猪苓汤；尿路感染，小便不利，寒者有五苓散，热者有猪苓汤，气郁者有四逆散、小柴胡汤。
（3）常见证候辨治
① 抑郁 “木郁达之”，临床疏肝，潜镇为之常法。然疏泄太过则耗气，镇逆日久则损阳。治宜扶正祛邪为本，贵在通补，即补而不滞，行而不散，其扶正与祛邪之多寡在于守病情之进退。临床常以解郁行滞之四逆散、或小柴胡汤为基础方，多与补气、温阳、养肝，滋肾诸法合用。
② 失眠 根据失眠产生的原因不同，审证求因，审因论治。如郁热者有栀子豉汤，气郁者有柴胡加龙牡汤，胃气不和有旋覆代赭汤，痰热者有小陷胸汤，阴虚水热互结有猪苓汤，肾阴不足、心火独亢者有黄连阿胶汤，心阳虚有桂甘龙牡汤，肾阳虚有干姜附子汤、茯苓四逆汤，营卫不和用桂枝汤。
③ 饥饿 胃热者用白虎加人参汤，胃寒者吴茱萸加生姜汤。
④ 关节痛 “风寒湿三气杂至，合而为痹”，病邪经皮毛而入，次之肌肉、次之筋骨，次之脏腑。在痹证急性发作或加重期，以祛邪为要，尤宜从表散邪。如《伤寒论》之麻黄汤、桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝新加汤、桂枝加附子汤、柴胡桂枝汤等，均是治痹之有效方。阳虚寒湿凝结有附子汤，血虚寒凝有当归四逆汤，热盛有白虎加桂枝汤。
3． 从临床特点切入
由于在糖尿病进程中常并发或伴发多种疾病，甚至部分患者临床上西医诊断多达10种病以上。多脏器损害，内外相联，同时糖尿病属于心身疾病，与环境、不良生活习惯密切相关，因而临床极具复杂性与多样性。从中医言，证型常呈现寒热错杂、虚实夹杂，表里相兼。而《伤寒论》六经辨证体系为此树立了典范。如表里双解，攻补兼施，寒热同调之法之方，比比皆是，尤其诸方合用进一步拓展了临床运用空间。结合临床实际，应注意以下问题：
（1）突出一个“全”字
即在诊断与治疗上注重整体性原则，糖尿病治疗不止是降糖问题，而应从代谢综合征，胰岛素抵抗，各种急、慢性并发症，全身多脏器损伤，神经内分泌免疫等诸多问题，进行全局全程通盘考虑，方不致顾此失彼，处于被动窘地。
（2）抓住二条主线
一是指标-降糖、防治血管并发症  降糖是糖尿病基础治疗，其血糖变化是患者最为关注的硬道理、硬指标。然而从长远看，心脑血管慢性并发症是糖尿病致残、致死根本原因，直接影响患者生存预后，因而降糖与防治血管并发症同等重要，并贯穿于治疗始终。
二是症状-改善临床症状，提高生活质量  除糖尿病及并发症本身给患者带来痛苦外，长期服药及药物的不良反应、毒副作用，以及随着年龄增长，体质衰退所伴随的老年退行性病变夹杂其中，严重影响了患者生活质量。减轻或消除临床症状，改善生存质量至关重要。中医药以其整体辨证，个体化治疗，药物天然，多靶点调节，尤其重视培补正气、改善体质等优势，显示出长远而持久的疗效。
（3）重视三个结合
一是局部与整体结合 如糖尿病坏疽，糖尿病合并骨折、眼科、皮肤科、妇科等病变，局部病变具有一定独立性，其处理往往涉及相关专科。但糖尿病仍是其基础疾病，宜强调在降糖基础上进行专科处理。否则，相互影响，致病情迁延难愈。
二是短期与长期结合  如糖尿病代谢综合征，常合并高尿酸血症、血脂异常，甚至内分泌紊乱，如甲亢、多囊卵巢等，在降糖基础上，进行相关处理是必要的。但必须跟踪观察，待相关病症改善，适时进行药物调整，以减少药物用量或种类，将副作用降低至最低程度。
三是标本与缓急结合  糖尿病常因应激状态而出现血糖波动，病情反复。急性应激状态包括感冒、各种感染、外伤、失眠、精神创伤、低血糖反应、酮症酸中毒、外伤等。应本着先表后里，急则治其标，缓则治其本，先治新病，后治痼疾的原则，适时处理诱因，待应激状态解除，血糖随之恢复，病趋平稳。
三、思考
1．《伤寒论》是中医临床的理论基石与指导源泉，临床是中医的生命所系！从临床实际出发，初步建立糖尿病六经辨证体系框架，融《金匮》脏腑经络辨证、温病卫气营血、三焦辨证于一体，对于拓展中医临床经典运用领域，加强杂病中医辨证及经典方药运用能力，进一步提高临床疗效，促进中医经典理论发展均具有深远的意义。
2．六经辨证体系代表的是一种诊疗模式和思维方法。《伤寒论》创立和保留的113方，重在示法，给后学提供了大量发展空间。对于糖尿病之辨治，应针对临床实际，进一步补充完善。如有关水气、痰饮、痹证、百合病等，以《金匮要略》论述更详；有关辛凉解表，清热化湿、平肝潜阳、醒脑开窍之法与方，又以温病学为优。优势互补，熔诸法于一炉，继承创新，探索新的临床诊疗模式，是当今临床研究方向之一。
3．仲景重视扶阳气，存津液，护胃气学术思想，六经辨证体系的概括、兼容、深刻、前瞩性，对于糖尿病辨治具有重要意义；经方以“配伍严谨，用药精当，剂量考究，疗效显著”而为学术界推崇。探讨杂病六经辨证规律，关键是传承经典，充分发挥经方治大病、治重病、治疑难病证之优势。一句话，落实到“用”字上。天行健，吾辈当自强！
附：
糖尿病中医专科诊疗方案
广州中医药大学第一附属医院
一、消渴病
辨治原则与步骤：首辨阴阳，再辨六经，后分经腑、表里、寒热、虚实、标本。
阳证：年龄较轻，精神状态佳，体形壮实，肌肉丰满，面有光泽，或满面全红，语声高亢有力，舌色尚鲜活，脉象大、浮、数、动、滑而尚有力。
阴证：年龄较大，精神较差或很差，体形瘦弱或虚胖，肌肉松弛，面色萎黄、晄白、淡白或晦暗，面色少华或无华，语声低微，舌色暗而不鲜活，脉象沉、涩、弱、弦、微而无力。
1.阳证
（1）阳明肺胃热盛，兼气阴两伤证
症状：口干咽燥，口渴无度、欲冷饮甚多、饮后可舒，食欲亢进、易饥饿、进食量多，身恶热，热汗出、汗后背部恶风寒，或伴发热，舌干红苔黄燥，脉洪大。治法：清热益气，养阴生津。方药：白虎加人参汤。
（2）瘀热互结，兼气阴两伤证
症状：多饮多食多尿，便干便秘，口唇紫暗，舌质暗红，边有瘀斑，舌下静脉青紫，脉沉而涩等。治法：益气养阴，活血通腑。方药：加味桃核承气汤。
（3）少阳失枢，胆火内郁证
症状：口渴咽干，饮水不多，口苦，情绪不佳，心烦，纳差，时有呕恶，或紧张焦虑，失眠，消极，心神不安；右胁部胀痛，隐痛或刺痛；胃脘部痞胀或闷痛；耳鸣耳闷胀、目赤、目眩。患者主诉症状繁杂。舌红或暗、或边尖红，苔白或薄黄，脉弦细。治法：和解少阳。方药：小柴胡汤。
2.阴证
（1）太阴、阳明虚寒证
症状：微渴或不渴，纳呆，食谷欲呕，呕吐物无酸腐气味，或呕吐痰涎清水，手足冷汗出，大便稀烂不成形或初硬后溏，或伴胃腹满或疼痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉沉弱。治法：温中散寒，健脾燥湿。方药：理中丸合吴茱萸汤加味。
症见四肢烦疼，脉浮，舌淡红苔薄白者，辨证为太阴中风，主以桂枝汤；若心下胃脘痞硬，噫气频发，呕吐，噎膈反胃，辨证为胃气虚弱，痰浊内阻，肝胃失和，主以旋复代赭汤。
（2）少阴阳虚寒湿证
症状：小便频数量多，饮一斗，溲一斗，有泡沫，手足厥冷，畏寒肢冷，神疲倦怠，少气懒言，四肢乏力，腰酸膝软，或伴性欲淡漠，周身疼痛，关节疼痛，腰膝肩背寒痛，舌淡苔白或白滑，边有齿印，脉沉迟弱。治法：温补元阳，散寒除湿。方药：四逆汤合附子汤。
若汗多而凉，或两颧泛红如妆等阳虚甚，阳不敛阴，用肉桂易桂枝；若下肢甚则全身皆肿，小便不利或清长，或伴四肢沉重疼痛主以真武汤；若口大烦渴，饮水不解甚或饮后加重，小便不利或失禁，或伴少腹胀满不适主以五苓散；若恶寒发热、鼻塞、流涕加用麻黄细辛附子汤；身痒无汗，或皮肤瘙痒伴有白色或淡红色疙瘩，汗出可解，辨证寒湿郁表，卫闭营郁，加用麻黄桂枝各半汤；心悸心慌明显，按压或得温后可减，脉虚数无力者加以桂枝甘草汤，重者桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之；心悸，脉结代者主以炙甘草汤。
（3）少阴阴虚证
症状：渴欲饮水，心烦，失眠，健忘，腰膝酸软，盗汗，五心烦热，咽干口燥，夜尤甚，舌红少苔，脉沉细数。治法：滋阴泻火，交通心肾。方药：黄连阿胶汤。
若兼见小便不利，尿频、尿急、尿痛、尿赤或尿血，主以猪苓汤以清热育阴利水。
（4）厥阴经脏虚寒证
症状：干呕，吐涎沫，癫顶痛，目光滞涩，目常流泪，遇寒加重或迎风流泪，视力障碍，女子月经不调或白带量多，外阴瘙痒，男子睾丸痛，或四肢手足麻痹、厥寒，舌淡，苔白，脉沉或微细。治法：暖肝祛寒，温经通络。方药：吴茱萸汤合当归四逆汤。
若四肢手足麻痹、厥寒，脉细欲绝，病位在厥阴经者，主以当归四逆汤养血通脉，温经散寒；若干呕、头痛、目疾、男女阴器为病，病位在厥阴脏者，主以吴茱萸汤暖肝祛寒；经脏同病者，主以当归四逆加吴茱萸生姜汤以养血温经，暖肝温胃。
3.阴阳寒热错杂证
（1）中焦寒热错杂证
症状：微渴，纳呆，胃脘痞满，满而不痛，呕逆肠鸣，下利，舌色稍淡，苔白腻或微黄，脉弦细数。治法：和中降逆消痞。方药：半夏泻心汤。
若为水饮食滞所致胃脘痞满，干噫食臭，则以生姜泻心汤主之；若为脾胃重虚，寒热错杂所致之心下痞，下利甚，谷不化等证，甘草泻心汤主之。
（2）厥阴寒热错杂证
症状：口渴，心中疼热，饥而不欲食，舌暗红或边红，苔白或黄。
治法：清上温下，生津止渴。方药：乌梅丸。
（3）正虚阳郁，上热下寒证
症状：口渴，咽喉不利，手足厥逆，下利，脉沉迟。
治法：发越郁阳，兼清上温下、滋阴和阳。方药：麻黄升麻汤。
二、消渴心痹
（1）气阴两虚证
症状：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，神疲乏力，气短懒言，自汗，盗汗，口干欲饮，舌偏红或舌淡暗，少苔，脉虚数或细弱无力或结代。
治法：益气养阴，活血通络。方药：竹叶石膏汤、生脉散加减。
若见大便秘结，腹痛，甚则精神烦乱等瘀热互结证者，合桃核承气汤；
若兼有恶心欲呕，食欲不振者，舌苔黄白者，可合温胆汤；
若口干甚，虚烦不得眠者，可合酸枣仁汤加减；
若气短明显者，可加黄芪30g，五指毛桃30g等。
（2）心肾阳虚证
症状：猝然心痛，宛若刀绞，胸痛彻背，胸闷气短，畏寒肢冷，心悸怔忡，自汗出，四肢厥逆，面色晄白，舌质淡或紫暗，苔白，脉沉细或沉迟。
治法：益气温阳，通络止痛。方药：真武汤合桂枝甘草汤加减。
若见腹痛腹泻，胃纳差等脾阳虚衰表现者，可合理中汤加减；
若见下肢浮肿、舌质瘀暗等血水互结证者，可加三七10g，益母草15g，泽泻10g等活血利水；
若面色苍白，四肢厥冷加大人参（15g）与熟附子（15g）的量；
大汗淋漓加黄芪30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，磁石20g（以上三药先煎）等；
若见口苦、咽干、头晕等少阳枢机不利者，可合小柴胡汤疏解气机；
若见心烦欲死、呕吐清水、面色青等肝寒少阳相火不升者，可合吴茱萸汤升相火以助心阳；
若兼外感，发热、恶寒、口苦、肢节烦疼、胸部满闷者可合柴胡桂枝汤加减。
（3）阴阳两虚证
症状：眩晕耳鸣，心悸气短，大汗出，畏寒肢冷，甚则晕厥，舌淡，苔薄白或如常，脉弱或结代。
治法：滋阴补阳。方药：炙甘草汤加减。
若见舌质暗，胸部刺痛等瘀血阻络证者，可加三七10g（先煎），丹参15g等；若五心烦热，可合二至丸；
若见口渴，心烦不得眠，腰膝酸软，舌尖红等心肾不交者，可合黄连阿胶汤加减；
若畏寒肢冷甚者，可合四逆汤或加二仙汤；
若以阳虚为主者，可用茯苓四逆汤加减。
（4） 痰浊湿阻证
症状：胸闷痛如窒，痛引肩背、心下痞满，倦怠乏力，肢体重着，形体肥胖，痰多，纳差呕恶，舌体胖大或边有齿痛，舌质淡或暗淡，苔厚腻或黄腻，脉滑。
治法：化痰祛湿，宽胸止痛。方药：瓜蒌薤白半夏汤合理中汤加减。
若痰热口苦，可加黄连或合小柴胡汤、温胆汤；
若以胸闷、脘痞、腹泻等为主者，可合半夏泻心汤加减。
（5）水气凌心证
症状：气喘，咳嗽吐稀白痰，夜睡憋醒，或夜寐不能平卧，心悸，动辄加剧，畏寒，肢冷，腰酸，尿少，面色苍白或见青紫，全身水肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉细或结代。
治法：温阳利水。方药：真武汤合理中汤加减。
若见心悸头晕，起则加重，以心脾两虚、水气上犯为主者则以苓桂术甘汤合理中汤加减；
若见喘甚，胸闷，合葶苈大枣泻肺汤；
若见呕恶痰多，可合二陈汤加减；
若见胸闷痛，舌暗等瘀血阻络者，可加三七10g（先煎），益母草15g等活血利水。
（6）心脉瘀阻证
症状：心痛如刺，痛引肩背、内臂，胸闷心悸，舌质紫暗，脉细涩或结代。
治法：活血化瘀，通络止痛。方药：血府逐瘀汤加减。
若心痛甚，可加三七10g（先煎），延胡索15g，丹参20g等；
若脉结代，可加重炙甘草至12g，加人参10g，桂枝10g等；
若见乏力、胸闷、气短等阳气不足者，可加附子理中汤温阳益气；
若见皮肤干燥、烦躁不寐等瘀血伤阴者，可加大四物汤用量；
若面色青，恶寒甚，脉沉紧者，加合麻黄细辛附子汤。
三、消渴筋痹
（1）风寒湿阻滞太阳经络
上肢及下肢后侧及足尖的麻痛、冷感，同时兼有恶风寒，易感冒，周身肌肉酸痛，舌质淡红、苔薄白，脉浮弦。治法：祛风散寒，温经通络。方药：桂枝汤、黄芪桂枝五物汤加味。
（2）寒湿阻滞少阳经脉
肢体外侧麻木、疼痛、寒冷感，兼有晨起口苦，胸胁满闷，胃纳欠佳，常有两侧头痛，舌淡红、苔薄白，脉弦细。治法：疏通少阳经脉。方药：柴胡桂枝汤加味。
（3）寒湿阻滞厥阴经脉
大腿及小腿内侧麻痛、寒冷、蚁行感，有时伴恶寒，头晕以巅顶为著，口水多，大便易溏，舌质淡红、舌苔白或淡黄厚腻，脉沉弦。方药：当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤加减。
（4）太阴与阳明同病-湿热阻络
四肢末端尤其是足背尖、胫前部、手臂麻痛，脘腹胀满，食后尤甚，大便先干后软，质粘，多有不尽感，甚则口中粘腻不爽，小便黄臊，舌质红黯、苔黄腻，脉弦滑数。方药：《医宗金鉴》当归拈痛汤加减。
（5）少阴虚寒湿盛证
四肢末端寒冷、疼痛，有时连及肘腕、踝膝关节青冷，疼痛麻木得温则减，遇寒则剧，大便稀溏，小便频多清长，身重蜷卧，唇黯舌青，舌体胖大，苔水滑，脉沉弱或沉微，或沉弦，或虚大而数。方药：附子汤加味。
（6）上热下寒，邪犯厥阴
四肢内侧、腹股沟、少腹偏厥阴经走行方向以及阴部挛缩、寒冷、疼痛，有时伴手臂麻痛，四肢不温，心胸灼热，口干口臭，尿频便溏，甚或极易腹泻，经久不愈，饥不欲食，舌尖红体胖大边有齿痕、苔白腻或黄腻，脉滑数尺沉弱。方药：乌梅丸加减。
《金匮》方的临床运用
李发枝
（河南中医学院第三附属医院，450000）
前  言
《金匮》是现存最早的论治杂病的专著。后世将该书和《伤寒论》所载的方剂称为“经方”。由于经方立法严谨，选药精当，来源于临床实践，所以千百年来一直被临床医家所喜用，并赞其“所投必效，如桴鼓之相应。”（清·徐灵胎）
或曰：人谓经方其效如神，而吾用之多不效，何也？盖未得其运用之法耳。何谓运用“经方”之法？试以《金匮》方为例浅论如下。
熟记原条文，据证以选方
《金匮》一书言简意赅。如有症有方的条文而言，其所述的症状，亦多为该方所治的典型症状，对于次要症状则略而不论。条文所述的症状，是仲景通过长期临床实践，从该方所治的众多症状中筛选出来的典型的脉、症。如酸枣仁汤之 “虚劳虚烦不得眠”，射干麻黄汤之“咳而上气，喉中有水鸡声”，麦门冬汤之“大逆上气，咽喉不利”，泽泻汤“其人苦冒眩”等。因此，临床时只要患者的主要症状与相应条文的脉症相吻合，即可考虑选用该方治疗（注意病机与方剂的功效是否相符）。这种选方方法，即所谓的“方症相对”法，往往能取得较好疗效。
正如宋·林忆《金匮要略方论·序》中所说：“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。”因此，只有熟记条文，将某方所治的主症牢记于心，临床才能“方证相对”。否则，即便见其症，也不知用其方。
掌握方证病机，熟悉方剂功效
每首经方，无论药物组成的多寡，都有一定的功效；其所治病症，无论原条文论述的详略，都可通过分析概括出它的病机。这种将某方所治的病症经分析而概括出的病机，称之为“方证病机”。临床时，即便患者的主要症状与某方所治的主症不尽相同，或完全不同，但只要在病机上与某方的“方证病机”相同，就可选用该方以治疗。这事实上就是所谓的“异病同治”。
《金匮》中用一方而治疗多种病症的例子颇多。如肾气丸，既可治“虚劳腰痛，小便不利”，又可治“男子消渴，小便反多”、“妇人……转胞，不得溺”、“短气，有微饮”等。小柴胡汤既可治“呕而发热”，又可治“黄疸而呕”、“热入血室”等；小青龙汤既可治“支饮”的咳喘，又可治“溢饮”身体疼重。
总之，掌握经方的方证病机，熟悉方剂的功效，临床就会运用自如，至于应用经方时，是否需要加减变化，则应根据具体病情而定。
临床应用举隅
一、甘草泻心汤
原条文：狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤乍黑乍白，蚀于上部则声暍，甘草泻心汤主之。
病机：湿热毒邪内蕴。（《病源》：“夫狐惑二病者……，皆湿毒气所为也。”）
治法：燥湿清热解毒。
临床应用：
A．白塞氏综合症,本条所述症状，与现代医学之白塞氏病基本相同。
恶寒，发热——急性发作期可为高热, 慢性期则或发热或不发热
状如伤寒   体痛（关节痛——肌肉或关节痛 —关节损害（占65%）
蚀于喉及上部——咽喉或口腔溃疡——口腔黏膜损害（占99.0%）
蚀于下部——前后二阴溃疡——前后二阴黏膜损害（73.6%）
不欲饮食
恶闻食臭  消化道症状——消化道黏膜损害（占68.9%）
面                结节性红斑、痤疮、毛囊炎样皮疹、色素沉着（占96.8%）
目  乍赤乍黑乍白  结膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎（占43.0%）
默默欲眠
目不得闭    嗜睡、失眠等精神神经系统症状（10.0%）
卧起不安
处方：半夏30g，黄芩10g，黄连3g，干姜12g，党参15g，甘草30g，大枣5枚
发热者加柴胡30g，关节痛者加黄芪60g，白术15g，防己20g（有寒者加制附子15g）；结节性红斑者加麻黄10g，杏仁10g，生薏仁30g；痤疮或毛囊炎样皮疹加荆芥10g，防风10g；前阴溃疡者加苦参30g；眼部症状加当归15g，赤小豆30g。
B．干燥综合症
C．强直性脊柱炎
D．复发性口腔溃疡；口腔黏膜白斑
E．手足口病
F．肿瘤化疗及艾滋病化疗所致消化道反应
G．真菌性食管炎；胃炎
二、栝楼桂枝汤
原条文：太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。
病机：风中太阳，阴津不足，营卫不和，经筋失养。
临床应用
A．面神经麻痹
处方：桂枝30g，白芍30g，花粉30g，葛根30g，僵蚕10g，防风10g，炙甘草15g，生姜10g，大枣5枚
伴耳后疼痛者加柴胡12g，黄芩10g，日久者加当归15g，生地20g，黄芪40g，鸡血藤30g。
（《灵枢·经筋篇》：“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为噼，眦，急不能卒视。”）
病例：张× ×，男，68岁，2001年4月20日初诊，患口眼歪斜4个月，得病即用中药、针刺治疗，仅用全虫近1Kg，但症状未见缓解。刻下口向左歪，右眼闭合不严，自感右侧面部拘急，脉弦，舌正红，苔薄白。
处方：桂枝30g，白芍30g，花粉30g，葛根30g，当归15g，僵蚕12g，防风12g，炙甘草15g，生姜10g，大枣5枚，6剂后，口歪明显好转，右眼尚不能完全闭合，仍服上方6剂，口已正，眼闭合严，但右侧面部仍有拘急感。
处方：当归15g，川芎10g，白芍30g，生地30g，花粉30g，黄芪40g，甘草15g。
上方服十二剂，症愈。
三、麻黄杏仁薏苡甘草汤
原条文：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
病机：风湿在表，兼见化热。
临床应用：
A．结节性红斑
B．扁平疣
处方：麻黄12g，杏仁10g，薏苡仁 60g，马齿苋 60g，木贼 30g，甘草15g
病例：王× ×，女，32岁，2007年8月20日初诊，患者于半年前发现双手背及颈、额部现扁平疣，曾服抗病毒药无效，诊其脉浮，舌正常，即处以上方，服七剂皮损消退大半，又服10剂而愈。
（《病源·疣目侯》：“疣目者，手足边忽生如豆，或如结筋，或五个，或十个，相连肌里，粗强于肉，谓之疣目，此变是风邪搏于肌肉而变生也。”）
四、甘草附子汤
原条文：风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
病机：风寒湿流注关节，表里阳气俱虚。
临床应用：
A．类风湿关节炎
处方：制附子30g，桂枝30g，白术30g，炙甘草30g
病例：郝× ×，男，40岁，1991年5月21日初诊，5年前因承包果园，居住潮湿，加之劳累，渐至腰髋及膝、手指关节疼痛，某市医院诊为类风湿性关节炎，服激素或止痛药，疼痛缓解。现上述关节仍痛，且汗出较多，恶风寒，来诊时上穿秋衣、绒衣、外衣，下穿秋裤、绒裤、布裤，面色无华，饮食二便正常，脉沉紧，舌淡，苔白滑。
处方：上方加乌蛇15g。服5剂，痛、汗、冷大减。上方制附子加至45g，另加熟地30g，再进10剂，诸症消失。
五、风引汤
原条文：除热瘫痫（《外台·卷十》：“疗大人风引，少小惊痫瘛瘲，日数十发，医所不能疗，除热镇心，紫石汤方。”药味与本方相同，且其方后注云：“此本张仲景伤寒论方”）
病机：风邪入里，阳热亢盛，扰及心肝。
临床应用：
A．病毒性脑炎（包括艾滋病、手足口病)
处方：大黄、干姜、龙骨各四两，桂枝三两，甘草、牡蛎各二两，寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六两
病例：张××，女，12岁，2001年6月8日初诊。患者于2个月前，以狂躁、头痛、失眠住郑州市精神病院，按狂躁型精神病治疗一周，病情不减且出现发热，转河南省人民医院，诊为病毒性脑炎，在治疗过程中逐渐出现高热、抽搐（癫痫样发作）、狂躁，半月后转北京儿童医院，仍诊为病毒性脑炎，治疗半月后，病情加重遂返郑州市第二人民医院。刻诊：高热（39℃- 40℃），昏迷，抽搐（日发20余次），烦躁，腹胀满，10天未解大便，牙关紧闭，无法看舌，脉滑数。
处方：大黄12g，干姜6g，生石膏30g，寒水石30g，西滑石30g，紫石英30g，赤石脂30g（无白石脂），桂枝6g，生龙骨30g，生牡蛎30g，甘草10g，羚羊角粉（另包）3g，僵蚕12g，蝉蜕12g，三剂，水煎，鼻饲管灌注。
二诊：解黑干大便二次，热稍减（38℃-- 39℃ ），抽搐次数减少，烦躁减，仍服上方剂。
三诊：热退，大便日二次，烦躁再减，仍神识不清，可张口，抽搐3-5次，继服上方。
上方服30剂，热退，神识渐清，可说话，但不利，抽搐停止，可饮食。再以上方研细末，装0号胶囊，每次6粒，日3次，服4个月，除记忆力下降，说话稍迟钝外，余无不适。
六、防己地黄汤
原条文：治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。
病机：风邪入血，化热扰心，或流注关节。
临床应用：
A．失眠
病例：张××，男，68岁，退休干部。顽固性失眠15年，每晚服艾司唑仑4片，可睡眠1个多小时。刻诊：烦躁失眠，便秘，舌红乏津，苔薄少，脉弦。
处方：生地60g，防风10g，防己10g，桂枝3g，知母20g，川芎10g，茯苓12g，炒枣仁12g，竹茹20g，夜交藤30g，甘草15g，小麦30g，大枣5枚 （原方用量，应以《千金》所载为准）
上方服六剂，艾司唑仑减至2片，可睡4小时，大便日一次，仍服上方，嘱其渐停艾司唑仑，服至20剂，睡眠基本正常。
B．风湿或类风湿关节炎
病例：韦××，男，48岁，干部，2009年10月30日初诊。患者三天前突然出现右手红肿热痛，逐渐肿至肘以下，昨天在省人民医院诊为风湿性关节炎，因对多种抗菌素过敏而求治于中医，症如前述，舌质红，苔薄黄燥，脉滑数。
处方：生地40g，防风10g，防己20g，桂枝10g，知母30g，生石膏30g，金银花30g，玄参20g，甘草15g，六剂。
二诊：肿消大半，仍有热痛感，继服上方六剂而愈。
临床上若为类风湿性关节炎，关节热痛但不红者，可用桂枝芍药知母汤合防己地黄汤治之。
七、乌头汤
原条文：病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。
病机：寒湿流注关节，经脉痹阻不通。
临床应用：
A．股骨头坏死
病例：渠××，男，38岁，农民。2004年确诊为艾滋病并服用抗病毒药。一年前因右髋部疼痛，在某县医院拍X光片，诊为右侧股骨头坏死。2009年5月5日初诊。
初诊：患者形体消瘦，右髋部疼痛，阴天及行走疼痛加重，饮食、二便尚可，无汗，舌质淡，苔白滑，脉弦。
处方：黄芪60g，麻黄10g，白芍15g，白术15g，防己20g，制川乌30g，炙甘草15g，7剂，久煎服。
二诊：疼痛明显减轻，继服上方。
上方一直服至10月23日，疼痛基本消失，又拍X光片复查，病变较一年前的片子有明显的好转，现仍在服药。
八、黄芪桂枝五物汤
原条文：血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。
病机：营卫气血不足，风袭肌肤，络脉痹阻。
临床应用：
A．末梢神经炎
B．中风后遗症
病例：曹××，男，70岁，工人，2008年10月20日初诊。患者于10月5日因突然右半身不遂，语言謇涩，饮水呛咳，住某中医院，经CT检查，诊为脑干梗塞，输液半月，病情无好转，请余会诊。初诊症状同前，时流口水，插鼻饲管注流质食物，二便正常，舌质淡，苔白滑，脉紧。（血压、血糖正常）
处方：黄芪80g，桂枝30g，白芍30g，巴戟天30g，白术15g，制远志10g，石菖蒲15g，炒白芥子12g，制附子3g，半夏15g，茯苓15g，生姜10g，大枣5枚，6剂，水煎鼻饲。
二诊：右上下肢较前稍有力，口水少，语言稍利，可食少量煮鸡蛋。继服上方。
上方再服15剂，拔掉鼻饲管，可食半流质，仍时有呛咳，语言缓慢，可下床倚人行走，但右下肢抬不高，右手握力较前好转，后以上方加当归15g、萸肉12g，服四个月，除右上肢稍无力外，余症消失。
九、黄芪建中汤
原条文：虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。
病机：中焦阴阳两虚。
临床应用：
A．胃及十二指肠溃疡
处方：炙黄芪40g，桂枝10g，白芍30g，藿香12g，半夏12g，炙甘草20g，生姜15g，大枣十枚
十、小青龙加石膏汤
原条文：肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。
病机：外寒内饮，挟有郁热。
临床应用：
A．急慢性支气管炎
B．支气管哮喘
C．过敏性鼻炎
处方：麻黄10g，桂枝12g，白芍12g，干姜10g，五味子10g，细辛3g，半夏12g，生石膏30g，甘草10g
咳吐黄痰者加黄芩12g，冬瓜仁30g，鱼腥草30g。
辨证要点：无汗，遇风寒或食冷物症状加重，舌质不红。
十一、苓桂术甘汤
原条文：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。
病机：脾运不健，饮停心下。
临床应用：
A．胃潴留
病例：赵××，女，46岁，农民，1991年5月8日初诊。患者午后上腹胀，时吐酸水，胃部有振水音三年，饮食、二便尚可，舌淡，苔白滑，脉沉弦。
处方：云苓30g，白术30g，桂枝20，公丁香3g，吴萸6g，黄连3g，炙甘草15g
上方服15剂，症状消失。
十二、肾气丸
原条文：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。
病机：肾气亏虚
临床应用：
A．肺间质纤维化
病例：闫××，男，55岁，干部，2005年9月12日初诊。患者于半年前出现胸闷气短，并逐渐加重，经洛阳市某医院拍CT片，诊为原发性肺间质纤维化，因不愿服用激素而求治于余。现动则气喘、不咳、无痰，饮食、二便正常，舌正红，苔薄白，脉弦。
处方：熟地30g，山药30g，山萸肉15g，云苓15g，泽泻15g，丹皮12g，制附子10g，桂枝12g，车前子20g，怀牛膝15g
上方服15剂，气短明显好转，继服上方四个月，气短基本消失，复查CT片病变较前好转。嘱其服金匮肾气丸半年，现无症状。
十三、厚朴大黄汤
原条文：支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。
文献：《外台·支饮方》：“夫酒客咳者，必致吐血，此坐以极饮过多所致也。其脉虚者，必冒，其人本有支饮在胸中也。支饮胸满者，厚朴大黄汤主之方。”
病机：饮热壅肺，气逆络伤。
临床应用：
A．呼吸道出血
病例：马××，男，60岁，干部。2006年8月初诊。患者于2005年12月因咳嗽、咯血，住河南省肿瘤医院诊为肺鳞癌，经化疗咳停血止，肿块缩小而出院。2006年8月1日复查，肿块有所增大，仍住该院。除全身化疗外，又加局部介入化疗。但介入化疗一次后，出现大咯血，用多种止血药物，咯血仍未停止，而求治于余。刻诊：胸腹胀满，咳嗽气喘，咳则有血咯出，下肢浮肿，小便不利，大便3天未解，舌质红，苔黄燥，脉滑数。
处方：大黄20g，厚朴30g，枳实15g，葶苈子30g，侧柏炭30g，二剂。
二诊：服药后大便二次，小便增多。胸腹胀满及下肢浮肿大减，咳喘减轻，咯血减少。上方大黄减至15g，厚朴减至20g，继服六剂，血止，咳减。患者半年后，再次复查时告知，上方服后未再咯血，仍全身化疗，症状消失。
十四、栝楼瞿麦丸
原条文：小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之。
病机：肾气不足，津亏水停。
临床应用：
A．尿道综合征
病例：叶××，女，75岁，农民，2003年4月13日初诊。患者于50岁以后即经常出现尿频、尿急、尿痛，服消炎药或祛热利湿之中药即可缓解。从2002年开始，发病时再服上述药物则无效。刻诊：尿频急痛，夜间加重，前阴有下坠感，大便正常，口不渴，尿检（-）。曾作尿液细菌培养，无致病菌生长，洛阳市某医院诊为尿道综合征。舌有瘀斑，苔薄白，脉沉弦。
处方：天花粉20g，生山药40g，云苓20g，瞿麦30g，制附子6g，黄芪60g，升麻10g，六剂。
二诊：诸症大减，继服上方12剂，症状消失
十五、泻心汤
原条文：心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
病机：心火亢盛，迫血旺行。
临床应用：
A．原发性血小板减少性紫癜
B．阵发性睡眠性血红蛋白尿
C．手足口病
D．复发性口腔溃疡
病例：刘××，女，12岁，学生，2009年8月16日初诊。患者于2008年6月因皮下有紫斑，经骨穿及血常规检查诊为原发性血小板减少性紫癜。后在天津血液病研究所住院三个月，用激素治疗效果不好而出院，后经病友介绍由沈阳来郑求治于余。现无出血症状，但血小板仅7000（每日仍服强的松8片），口腔溃疡，舌质红，苔少薄白，脉数。
处方：大黄3g，黄芩10g，黄连3g，五倍子6g，薄荷6g，银花20g，元参12g，日1剂，水煎服。
8月28日查血小板5.1万，10月6日查6.3万，嘱其每周减1片强的松，现已停服强的松，血小板8.3万。
十六、当归芍药散
原条文：妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之。（“妇人妊娠篇”）
妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。（“妇人杂病篇”）
病机 ：肝脾失调，气血郁滞。
临床应用：
A．卵巢囊肿
B．盆腔积液
C．肝硬化腹水
D．下肢静脉血栓
处方：当归15g，川芎10g，白芍20g，白术15g、云苓15g，泽泻30g
卵巢囊肿者加生薏苡仁30g，败酱草20g，制附子3g；
盆腔积液者加萹蓄15g，瞿麦15g，车前子20g，公英30g；
肝硬化腹水者加苏叶15g，木瓜12g，大腹皮12g，黄芪60g，防己20g，茯苓皮30g，冬瓜皮30g；
下肢静脉血栓者加苏叶15g，木瓜12g，大腹皮12g，黄芪50g，防己20g。
十七、半夏厚朴汤
原条文：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。
病机：痰凝气滞。
临床应用：
A．慢性咽炎
B．支气管哮喘
处方：苏叶12g，半夏15g，云苓12g，厚朴12g，生姜10g。
慢性咽炎者加射干15g，苏子12g，前胡12g；
支气管哮喘者加陈皮10g，大腹皮12g，鬼箭羽15g，冬花12g，广木香10g，苏子12g。
十八、甘麦大枣汤
原条文：妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所做，数欠伸，甘麦大枣汤主之。
病机：心脾两虚，神失所养。
临床应用：
A．儿童抽动症
处方：甘草20g，小麦30g，大枣五枚，加僵虫10g，蝉蜕12g，白芍20g。
关于经方应用中的几个关键问题
仝小林
（中国中医科学院广安门医院，100053）
经方临床中的几点心得
娄绍昆
（温州职工中等卫校，325000）
一、经方的临床疗效举例
1、温州龚金钗血液病案
女，63岁，体重40kg，身高155cm。2007年6月21日初诊。骨髓增生异常综合症，白细胞1500×109/L，血红蛋白6.8 5g/l，低血压，高血糖（空腹9.2mmol/l）。近3年来，平均每年2次住院输血治疗。她如果感冒发烧，周围社区医院都不敢给她诊治。面黄肢瘦，舌质淡白，舌体右侧因多年溃烂凹陷不平，口苦口干，心下痞硬，纳呆干呕，便溏尿黄，典型的甘草泻心汤证。
处方：炙甘草10g，炮干姜10g,黄芩10g,黄连3g,党参10g,半夏10g,大枣5枚
守方加减3个月见效，3年来断断续续地坚持服药，症状逐渐消失，体能慢慢恢复。2010年7月血常规化验：白细胞2500×109/L，血红蛋白99g/L。3年来没有住院，没有输血，生活质量良好。
2、温州俞萧侗重症肌无力案
俞萧侗，女，西医师，体重59kg，身高167cm，椭圆脸型。2007年3月20日初诊。主诉：手臂无力2年，眼睛复视1年。2年前在上海华山医院确诊为重症肌无力，由于胸腺肿大，华山医院外科主张手术治疗，患者拒绝了手术，服用内科医生开的新斯的明。服药一年手臂无力似有改善，但出现眼睛复视，心中十分灰心。经一个境外治愈的重症肌无力病人介绍，求诊于我。刻诊：患者面色白无华，失眠多梦，口臭口苦口疮，咽干呕恶，食欲尚可，大便溏，小便黄，月经能按时来潮，量色均可。脉缓，舌质淡红，苔白厚。腹证：心下痞硬。投以黄连温胆汤合甘草泻心汤10剂。
处方：黄连10g,黄芩10g,党参10g,竹茹10g，半夏12g,茯苓15g,枳壳10g,胆南星10g,陈皮10g,炙甘草3g,生甘草5g,大枣5枚,全虫5g
守上方加减化裁，新斯的明减量，连服3个月后，手臂无力和眼睛复视等症状才渐渐好转.6个月后，停服所有西药。坚持煎服1年，诸症消失，体能恢复正常。停药观察二年，一切均好。2010年6月随访时，肯定中医药的疗效。
3、温州陈长青右腿外伤后康复案
男，65岁，体重67.5kg，身高171cm。2009年6月7日初诊。主诉：右腿外伤皮开肉绽，血流满地。手术后，医生决定石膏固定3个月，患者不耐其苦，20天不到就把固定的石膏偷偷剪开。住院1个月，右腿僵硬如木，一点也不能动，医生都认为是石膏偷偷剪开所造成的结果，可能要一次手术治疗。患者是我高中同学，全家四代都是我的病人，对我非常信任，所以他就在医院的病床上通过电话求诊。予以芍药甘草汤加牛膝、木瓜。
处方：白芍60g，甘草10g，牛膝30g，木瓜10g，7剂。
一剂后，僵硬如木的右腿就能有力上抬，当天就出院回家。在家中服上方不暇，右膝关节的活动度一天比一天大，服药40天，右膝关节的活动度恢复正常。一共服药3个来月，下肢活动能力恢复如前。现在，一年过去了，患者完完全全地痊愈，甚至比生病前更为有力，其双脚的皮肤老皮全部脱尽，新皮重生，其欣喜难以言表。
二、外治法（针灸、刺血、推拿）结合经方的作用
（一）进一步提高临床疗效
条条大路通罗马，每个人走向经方医学的路也是各不相同。
我是通过学习针灸然后走向经方医学的。针灸的神奇疗效唤醒了我，使我走上了学习中医这条路。
我父亲和祖父都是中医的爱好者。我高中毕业后跟父亲的一个朋友何黄淼先生学习针灸。何先生是一个热心的针灸信奉者，他大力鼓吹日本针灸家的观点，认为针灸是上帝之手，具有神奇的力量。但是我心里总是怀疑针灸的疗效。
一天，何先生带我到我高中时一个老师家里看病。患病的是老师的第二个孩子，18岁，患肾病综合症二年，全身浮肿、头晕、纳呆、恶心、呕吐等消化道症状，经检查发现血压升高、蛋白尿、低蛋白血症、高血脂等等。多方治疗无效，温州一医西医内科主任杨国琛医生也主张用中医针灸治疗。何先生说是水气病，只要不断地用灸法温阳利水就能治愈，灸的穴位不外乎肾经、脾经有关的穴位，如肾俞、脾俞、水分、气海、关元等等。患者开始拒绝灸治，我也半信半疑。后来患者勉强接受治疗，一周后，食欲明显改善；二周后，在停用利水剂的情况下，水肿开始消退；三个月，临床症状、体征消失；坚持灸治6个月，化验指标渐渐趋向正常；一年后，痊愈。我亲眼目睹这个病案诊治的全过程，为自己怀疑针灸疗效的想法感到羞愧。从此以后，义无反顾地走上了中医针灸之路。
我在临床上广泛使用方证辨证方法的同时，也广泛地使用各种各样的外治法，经过几十年临床反复筛选，其中一些和方证辨证的方法相结合以后，对很多病症具有较好的疗效。
例如泌尿系统结石、肾绞痛，结合耳针、刺血、拔罐；小儿遗尿，结合头皮针；盗汗，结合脐疗；失眠，结合耳针、耳尖刺血；痤疮，结合耳针、背部刺血；痛经，结合腰骶区域刺血、拔罐；冠心病心绞痛，结合胸椎区域刺血、拔罐；偏头痛，结合头额区域刺血、拔罐；外阴炎，结合腰骶区域刺血、拔罐；鼻窦炎，结合药物熏蒸、针刺；扁桃体肿大缓解期，结合点刺扁桃体出血；慢性结肠炎，结合脐疗、拔罐，等等。
我曾经在网上发表过有关用内外合治的方法治愈各种疾病的医案。如精神分裂症、颈性心绞痛、急性睾丸炎、急性青光眼、小儿血管神经性头痛、痛经、腰椎间盘突出、不孕症、萎缩性胃炎等等。
现在再举几个典型病例供大家参考。
1、洞头王素英支扩案
王素英，女，37岁，体重42.5kg，身高160cm。2003年9月10日初诊。一年前，因支扩、肺部感染，在上海某大医院手术肺切除。手术后不到二个月复发，经各大小医院、诊所治疗未愈，迁延至今，体重减轻10多斤。刻诊：发热头痛、消瘦憔悴、面色暗黄不华、口苦口涩、咳喘无力、痰粘黄白相间夹血、纳呆恶心、便结尿黄、腹肌稍紧、心下压痛、鸠尾（剑突）肿痛、肝胆区扣痛、脉细苔黄。鸠尾、尺泽刺血，刺血后感到轻松。予以柴陷汤7支。
处方：旋复花10g，葱7茎、茜草10g，红花5g，柴胡10g，半夏10g，大枣3枚、黄连5g，黃芩10g，干姜5g，枳壳10g，桔梗10g，瓜蒌仁10g，7剂。
药后诸症大减。复诊1次，原方不变，两周而安。2010年6月7日随访得知，七年中咳血复发二次，第一次通过电话询问，将上方（柴陷汤）稍加化裁，自行服用5支而愈。第二次是二年前，因胸部被小女孩踩踏受伤，引起胸痛咳血。鸠尾、尺泽刺血，柴陷汤合旋复花汤7支而安，至今没有复发。
2、永强陈玉英女儿乙脑案
患儿一岁，1982年8月3日初诊。在温州部队医院传染病科确诊为乙脑，住院隔离，抢救治疗10天，高热虽退，但仍然低热、昏迷不醒。医院传染病科明确告诉其父母，即使醒过来大脑肯定也已经受到严重的损伤，认为不治。陈玉英不管死活把女儿抱回乡下家中。急急邀我上门治疗。患儿脉数、苔黄腻、昏迷、口角流出秽臭涎水、无汗、面色暗红、四肢不凉、痰声辘辘、大便结、小便黄。针刺“开四关”，留针，一分钟捻转一次，一个小时后，发出哭声。随后频频灌喂鲜竹沥，又一个小时后，终于苏醒。予以蒿芩温胆汤一剂。
处方：青蒿3g，黄芩3g，竹茹3g，半夏3g，茯苓5g，枳壳2g，胆南星3g，陈皮3g，炙草1g
蒿芩清胆汤治疗少阳痰热，内扰心神。
二诊：高热39℃，汗多，口渴不止，时有干呕，神疲声嘶，大便溏臭，小便黄短，投以白虎加人参汤二支。
三诊：热退汗减、口干欲饮、时有干呕、哭声低哑、小便淡黄，改方为竹叶石膏汤三支而安。随后以柴芩六君子汤善后。
10年后，出现癫痫，我用柴胡加龙牡汤治疗100来天而痊愈。治愈后至今一直没有复发。2010年6月随访，一切正常，大学毕业后，担任会计工作。如今结婚生子，家庭和睦。
3、台州夏——剧呕案
患儿，男，5岁，2008年初诊。呕吐伴腹痛反复发作15天，呕吐加剧3天，在台州某某医院诊断为急性胃炎。住院治疗，出院后不到一周又重新发作，病症依然，呕吐加剧，靠输液维持生命。经人介绍全家人急急地从台州赶到温州求医。在大医院急诊3天，呕吐加剧。利用输液的空隙，求诊于我。刻诊：水谷不进，水入即吐出，脸色苍白，精神困顿，半个月体重减少10多斤，烦燥不安，时有腹痛，时发呻吟，尿短便溏。准备给予五苓散合三香汤。
处方：猪苓5g,茯苓10g,泽泻10g,桂枝5g,白术5g,藿香10g,丁香1.5g,小茴香5g
为了使药汁能顺利入胃，在小儿内关2 针刺。下针后，马上清醒过来，就能开口叫妈妈了。留针半小时后服药，药后没有呕吐。过一会儿，我剥了一个大橘子给他吃，他大口大口地吞吃下去，一点也没有异常，大家惊喜不已。3天后复诊，知道他们这3天还在温州，住在朋友家里。孩子饮食如常，只是神疲乏力，脸白无华，予以六君子汤7支，药后而愈。以后经常电话往来，时有联系。2010年6月随访，一切正常。
4、温州李阿娇尾骨半脱位案
女，65岁，2009年3月10日初诊。腰臀部沉重疼痛5年，脸色黄白晦暗，神疲乏力，背冷肢凉，白带如水。西医诊断为尾骨半脱位，颈、胸、腰椎关节退行性病变，盆腔炎。几年来，中西医治疗少效。先行手法纠正尾骨半脱位，予以真武汤合附子汤。
处方：附子10g，茯苓20g，白术10g，白芍10g，党参10g，生姜5片，7剂
二诊时眉开眼笑，大有进步。继续投以原方加减，先后服药30余支，腰臀部沉重疼痛等症状基本消失。
（二）有利于恢复与加强社会对中医的信任
临床举例：
张阿晓，女，37岁，体重50kg，身高165 cm。2006年8月16日初诊。产后急性乳腺炎25天，中西医治疗均无效，求诊于余。患者体温38.7 C，消瘦憔悴，两颧潮红，往来寒热，两个乳房胀痛，乳汁颜色、质量尚可，口苦口干，食欲大减，恶心欲吐，胸胁苦满，心下痞满压痛，脉象细数，舌红苔白腻。此乃腺病质体质，柴陷汤合半夏厚朴汤证。
处方：柴胡10g，半夏10g，大枣3枚，黄连5g，黄芩10g，干姜5g，枳壳10g，桔梗10g，瓜蒌仁10g，厚朴10g，茯苓10g，生姜3片，苏叶10g，7剂
处方后，在乳房静脉曲张处及至阳穴区的压痛点刺血、拔罐后，乳房胀痛明显感觉减轻。接下去再在两手臂曲泽穴区皮静脉曲张明显处刺血。当三棱针尖点破皮静脉时，一股紫黑的血流直冲而出，全溅在地上，患者惊叫起来。随后顿觉乳房胀痛大大减轻，然后每隔2天刺血一次，柴陷汤合半夏厚朴汤随证加减化裁，一周后患者自觉乳房胀痛消失，但尚有几块肿块。用柴朴汤二周调理善后，全家欣喜不已。
其丈夫范简升因脑外伤出现偏头痛，发作时视物不明，西医屡治不效。他对中医又心存怀疑，所以对人生悲观。因为其妻急性乳腺炎迅速治愈而改变了对中医的看法。一次头痛发作，疼痛欲绝，他和妻子一同前来治疗。刻诊：体重70kg，身高176cm，肌肉坚实，痛苦面容，面色青暗，心下痞硬压痛，便秘尿黄。刺血一次头痛大减。经两个多月针药(大柴胡汤加川芎30g)双管齐下，困扰他多年的偏头痛至今4年未发。
三、经方医学发展过程中遇见几个问题
先通过一个高血压病湿疹案的诊治过程来看看经方治疗过程中所遇见什么问题？
王国伟，男，73岁。2009年1月25日初诊。其人壮实（体重77.5kg，身高171cm），嗜酒吸烟饮茶，喜食油腻食物。面部暗红，额高发稀，有高血压病（210/110mmHg）、高脂血症病史。脑部因严重外伤史而残留梗阻病灶。血压控制不佳，硝苯地平片每日2片，药后仍为200/95 mmHg。患者肌肉丰硕，皮肤粗糙，动作不协调，反应迟钝，经常头昏脑胀，不能长时间阅读书报，家人都担心他有中风的可能。就诊时自觉头昏，走路飘飘然，口苦口臭，皮肤干燥，无浮肿，睡眠尚可，大便秘结，小便黄秽。舌暗红苔白腻，脉滑。20年来每年夏天面部、腰背部、四肢出现红色痒疹，烦燥不已，影响睡眠。医院皮肤科诊断为慢性夏季湿疹，发作时具有明显渗出倾向，急性阶段以丘疱疹为主，慢性阶段则以肥厚、苔藓化为主，且伴有明显瘙痒。长期外用西药软膏勉强控制病情。虽然天气寒冷，患者腰背部尚有散在的苔藓样皮损，有抓痕。腹部按之坚硬，充实有力，以脐为中心鼓胀结实，左小腹压痛，是一个典型的防风通圣散、桂枝茯苓丸腹证，先予以防风通圣胶囊吞服。谁知他看到防风通圣胶囊的说明书时，大吃一惊，说明书明确规定，高血压病人禁忌服用。我又好笑又好气，费了不少口舌解释一通。服药期间，时时前来询问，只怕有误，令人哭笑不得。
服药1个月，头昏有所减轻。因便结不畅，交替服用桂枝茯苓丸和一清胶囊，服药3个月，血压稍有下降趋向。随着天气转热，皮肤湿疹依然发作，病情比以往更为严重。夏秋两季，痰涎不断，涕泪淋漓，污浊不堪，令人掩鼻，病人治疗信心有所动摇。但血压在降压药服用剂量减少的情况下，渐渐趋向稳定。除皮肤湿疹外，其他症状都有不同程度的改善，所以他重新树立了继续治疗的信心。坚持服药1年，心身大为改观，硝苯地平片减为每日0.5片，血压稳定（150/80mmHg），体重减轻11斤。继续服用防风通圣胶囊、桂枝茯苓丸至今，虽然防风通圣散和桂枝茯苓丸腹证仍然存在，但存在程度明显减轻。特别令人欣喜的是，当2010年天气变热时，20年一直节律性发作的顽固性夏季湿疹没有出现了。病人周围的亲友都说他从精神到体型“焕然一新”。我准备下一步让他停掉硝苯地平片，专服防风通圣胶囊和桂枝茯苓丸，以期达到更佳状态。
我在这个病案诊治过程中发现的问题是：
1、高血压病在还没有出现并发症时，来中医门诊的病例很少。
2、适应高血压病长期服用的经方成药不多，其说明书大有问题。
3、对经方使用过程中出现的瞑眩现象需要加强研究。
四、一个重要的腹证------鸠尾（剑突）肿痛
鸠尾（剑突）肿痛这个腹证可以在许多病症中出现，如月经不调、卵巢手术后、乳腺增生、结肠炎、神经衰弱症、血管神经性头痛、冠心病、颈椎病、痔疮、黄褐斑、胃炎、糖尿病、前列腺炎、肾结石、高血压心脏病、脑梗、肾功能不全、阳痿、扁桃体炎等等。
鸠尾（剑突）肿痛这个腹证出现时，据我观察同时出现的方证有：柴胡桂枝干姜汤证、大柴胡汤证、小柴胡汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证、柴朴汤证、柴苓汤证、半夏厚朴汤、葛根芩连汤证、三味黄芩汤证、桂枝茯苓丸（汤）证、温胆汤证、防己黄芪汤证、柴陷汤证、黄芪桂枝五物汤证、鸡鸣饮证、附子理中汤证等等。
病案举例
1、安徽常雨情胃病案
男，50岁，农民工，体重69kg，身高163cm。2010年2月19日初诊。胃病20年，近年来胃脘胀满时痛，经常呕出隔宿食物，呕吐物未见咖啡样，性功能减退，体重减轻。经胃镜及组织病理检查，确认为进展期胃癌、幽门不完全梗阻。血红蛋白降低，大便隐血试验阳性。因种种原因未能手术治疗。回安徽老家服中药35支，未见明显疗效，返回温州求治于我。刻诊见：体型壮实，精神尚可，自述早晨神疲乏力，面色黄暗无华，纳食不香，大便小便尚可，脉象沉细，舌暗红，苔厚白。腹诊：心下部有略臌隆，鸠尾（剑突）肿大，按之疼痛。鸠尾刺血后拔罐，予以半夏厚朴汤合香苏饮5支，药后胃脘胀痛呕逆大减。复诊11次，每次鸠尾刺血后拔罐，半夏厚朴汤加减，共服中药60支。先后治疗4个月诸症消失，面色红润，体重增加5斤，性功能恢复。鸠尾肿大明显缩小，按之不痛。6月8日停药，至今已经2个多月，天天在踩三轮车载客维生。劝其到医院复查，口中诺诺而已。
2、永强王建民酒后神志不清案
40岁，男，2000年9月6日初诊。5年来酒后神志不清，打人骂人。平时性格内向，面色暗红，口苦口臭，舌苔黄腻，小便秽臭，手足烦热，鸠尾（剑突）肿痛。鸠尾刺血后拔罐，予以三味黄芩汤7支，药后诸症大减。复诊1次，鸠尾再次刺血后拔罐，原方不变，两周治愈。2010年7月随访得知，10年中酒后神志不清，打人骂人复发一次，没有过去严重，自行服三味黄芩汤5支而愈。
3、洞头徐燕芳下肢浮肿案
37岁，女，2003年初诊。下肢浮肿2年，早晨眼睑亦浮肿，口苦口干但不欲饮水，小便不利，大便秘结，鸠尾（剑突）肿痛，脉弦，舌暗淡红，舌苔白腻水滑。有反复发作荨麻疹病史。鸠尾刺血后拔罐，予以鸡鸣饮7支，药后下肢浮肿大减。复诊1次，鸠尾再次刺血后拔罐，原方不变，三周治愈。2010年6月随访，7年来下肢浮肿复发三次，比过去轻微，自行服鸡鸣饮而愈。
4、瑞安郑道诚慢性结肠炎案
男，55岁，2005年10月7日初诊。大便溏泄10年，每天5、6次，里急后重，时有粘液，近3 年，体重减轻20斤。刻诊：体重75kg，身高179cm，形体丰硕，但神疲乏力，形寒肢凉，口淡唾多，肠鸣腹痛，腹大不实，鸠尾（剑突）肿大如纽扣，按之疼痛。典型的附子理中汤证，前医屡投温补脾肾剂虽然稍有疗效，但未能治愈。鸠尾刺血后拔罐，予以附子理中汤15支，药后大便溏泄大减。复诊6次，每次鸠尾刺血后拔罐，4个月治愈，鸠尾肿大大为缩小，按之不痛。2010年5月，因劳累和饮酒过多而复发，出现大便溏泄，每天3、4次。复诊时，又发现鸠尾肿大如纽扣，按之疼痛。
我的临床体会是：鸠尾（剑突）肿痛是疾病的一个明显征象；鸠尾肿痛的大小轻重和疾病的轻重缓急有直接的关联。所以可以认为它是人体健病之变的晴雨表。
经方的合方运用思路与体会
史欣德
（中国中医科学院研究生院，东直门南小街16号，100035）
经方合方应用的目的是为了适应更为复杂的病证。临床实际情况是复杂病证远多于单一病证。故合方应用的机会也远多于单一用方的机会。
方剂的联合应用思路源于仲景。仲景《伤寒论》中共有3首合方，即桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤，分别是桂枝汤与麻黄汤、越婢汤、小柴胡汤的合方。提示桂枝汤是合方应用的一首重要方剂。
近年来，受黄煌教授方证体质观的启发，笔者以桂枝汤或其类方配合其他经典名方治疗多种慢性顽固性疾病，取得了较好的临床疗效，下面将部分案例与体会介绍如下：
1、桂枝加厚朴杏子汤合半夏厚朴汤——治疗哮喘
陈庆琳，女，49岁，南京人。2008年3月9日初诊。
哮喘反复发作十余年，长期用“氨茶碱”，近加重1月，西药不能控制。病人面色紫暗，目睛突出，形体肥胖（曾是运动员，体格健硕，病后体重增加十余公斤），胸闷，喘憋，夜间难以平卧，咳嗽甚，喉间痰鸣，心烦，恶寒多汗，手足冷，便干，大便无力，皮肤干燥，下肢肌肤甲错，下肢拘挛。舌紫暗，苔白腻，脉浮弱。
处方：桂枝10g，白芍10g，川朴10g，杏仁10g，制半夏15g，苏梗10g，茯苓15g，炙甘草5g，生姜6片，红枣6枚。五剂。
2008.3.17复诊：述服上方一剂喘即平，可以平卧安睡，自己已停服“氨茶碱”，汗出较前减少，恶寒止，喉间哮鸣音明显减少，大便已不干，舌暗，苔转薄白，脉弦寸弱。上方半夏减至10g，又连续服用14剂后发作完全控制。
2、桂枝汤合半夏厚朴汤——治疗过敏性鼻炎
曹某某，女，7岁，四川绵阳人，2008年5月28日初诊。
患者晨起喷嚏频作4年，每遇粉尘、寒冷空气刺激后尤为明显，到处诊治疗效不显。平素汗多，手足易凉；食欲欠佳，胃口不开；睡眠正常，二便尚好。查：体型中等，肤色偏白，触诊手凉，舌质淡红，舌苔中根白腻，脉滑。
处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，清半夏10g，茯苓10g，川朴10g，苏梗10g，生姜3片，小红枣5枚，五剂，水煎服，每日一剂。
二诊（6月8日）：患者电话告知，五剂药后喷嚏明显减少，好转近七成。嘱上方再进，每剂服2天。药后患者病情大有改善，随访至今，未见复发。
3、桂枝汤合四逆散、黄芩汤、四妙散——治疗慢性腹泻
张某某，男，21岁，河北唐山人。2010年4月7日初诊。
患者腹泻一年余，每天4次左右，平时脐下二寸部位腹痛，痛则欲泻，多于半夜至凌晨发作。同时自觉乏力，尾骶部酸胀，睾丸胀痛，打喷嚏时也会牵扯到，阴囊潮湿，受凉后阴囊紧缩，阴部抽痛，需要下蹲按揉一会症状才能缓解。口干，心烦，小腿酸胀无力，怕阴冷，喜阳光，后背拔罐时呈紫色痕迹。察患者体格较壮，肤色黑暗，掌色暗紫，平时少汗，舌淡紫，苔根黄腻，偏干，脉沉而细弦。
处方：桂枝10g，白芍15g，炙甘草10g，柴胡15g，枳实12g，黄芩10g，苍术15g，黄柏10g，生薏仁15g，川牛膝15g，生姜5片，红枣3枚。
复诊时患者告知：第一天服完药后腋窝开始出汗，第二天轻微运动就能出汗了。服完5剂药后便前腹痛明显缓解，大便转为每天两次，早晚各一次，凌晨不再腹泻。其他症状不缓。遂改用桂枝加芍药（附子）汤合四妙散、内补当归建中汤：
肉桂10g，白芍20g，炙甘草6g，当归10g，熟附子10g，苍术30g，黄柏10g，生薏仁15g，茯苓15g，川牛膝15g，生姜5片，红枣3枚。
五剂药后自觉身体与手脚的冷感明显好转，大便一天2次，基本成型，便前腹痛已消，唯小腹还有轻微的不舒服或发胀感，身体乏力减轻，尾骶部酸胀感觉减轻，所有的症状都减轻了很多，表示非常感谢。
4、桂枝加芍药汤、桂枝加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸、四妙散——治疗阴囊湿疹
黎辉，男，33岁，南京人。2009年4月10日初诊。
主诉大腿内侧与外阴皮肤潮红，阴囊湿痒一月余，伴盗汗，小便黄赤。患者体格较壮实，肤色偏暗，长期坐着工作，经常饮酒应酬，生活不规律，主食吃得很少。因为电话诊治，故舌脉不明。
处方：桂枝5g，赤芍10g，煅龙骨15g（先煎），煅牡蛎15g（先煎），丹皮10g，茯苓10g，苍术15g，黄柏10g，生苡仁30g，川牛膝10g，土茯苓30g，生姜3片，红枣3枚。
服药10剂后阴囊湿痒、盗汗、小便黄赤等情况消失，但外阴潮红现象减轻。原方又服10剂后来电话告知：效果非常好，已基本痊愈。
5、桂枝汤合玉屏风散——治疗蛋白尿、血尿
张某，男，30岁，河南平顶山人。2008年1月2日初诊。
患者于七年前体检时发现蛋白尿，当时无任何自觉症状，未治疗。一年前开始出现乏力，头昏目胀，手胀，腰酸。半年前就诊于某西医院，诊断为蛋白尿待查。给予洛汀新口服，但尿蛋白检查仍时消时现，尿常规多次检查异常：RBC25～150，尿蛋白定性（+～＋＋）。就诊时主诉：腰酸时作，劳累后加重；易疲劳，怕冷，多汗，头昏胀，项强，目眵多；小腹连及腰部有冷感，足底胀；大便偏稀，小便黄，有灼热感。患者体型壮实，但面色偏黑无光泽，双下肢不肿；舌淡紫，苔薄，脉尺弦。当时认为病属中焦虚弱，兼夹肝经湿热。故用了小建中汤与龙胆泻肝汤的合方。结果服药七剂后症状改善不明显。
复诊时又详细询问了患者的症状，诉平时怕风冷，头中有发空感觉，不能久视。仔细体会脉象，发现浮细无力。认为营卫两虚，清阳不升当属主要问题。随改用桂枝加葛根汤合玉屏风散加味，处方：桂枝10g，白芍12g，葛根20g，炙甘草5g，生黄芪20g，白术10g，防风10g，当归10g，黄芩10g，生姜3片，小红枣4枚。5剂。另：补中益气丸，每次8粒，每日2次。
结果复诊时患者非常高兴，诉汤药口感甚好，体力明显改善，两天前爬长城都不觉疲惫，项强已松，头中发空感觉消失，腰酸减轻，大便成形。已停用西药。见其面部黑气已退，光泽重现，舌淡，苔薄，脉较前有力。复查尿常规：RBC50，尿蛋白定性（－）。后以此方为基本方，每日一剂或两日一剂坚持服用两个多月后，于2008年5月23日复查尿常规全部正常，面色与精神状态与初诊时判若两人。嘱坚持服药一年，以巩固疗效。
6、桂枝汤加龙骨牡蛎汤合选奇汤、玉屏风散——治疗顽固性失眠
朱某某，男，50岁，中学老师，北京丰台区人。2008年2月20日初诊。
患者失眠史十多年，近一年来失眠情况加重，入睡难，每夜最多睡1～2小时，用过大量中西药物，效果始终不明显。就诊时愁眉苦脸，一脸憔悴，不修边幅，对治疗毫无信心。当时观察到患者面色无华，黄暗，鼻头暗红，有疖疮，疼痛，已很长时间；平素汗多，复视二年余，鼻塞流黄涕，受凉后加重，偶有头疼；心烦，胃口尚好；下肢发凉，大便易稀，容易小腿抽搐。舌质淡红，舌苔根薄腻，脉浮大少力。有鼻窦炎及鼻息肉手术史。
处方：桂枝加龙骨牡蛎汤合选奇汤加味：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，防风10g，羌活6g，黄芩12g，清半夏10g，生黄芪10g，茯苓12g，葛根15g，生姜3片，小红枣5枚，5剂，水煎服，每日一剂。
2月27日复诊时患者非常高兴，因药后每夜已可入睡4～5小时，视力改善，黄涕减少，鼻上疖疮肿消痛止，小腿抽筋止。上方去葛根，加白术10g。再服七剂。
因路程较远，自已连续服了10剂，于3月12日再次复诊，已判若两人，神清气爽，理了发，面色红润，喜笑言开。述服药10剂每夜已能入睡6～7小时，复视好转，鼻塞、黄涕减少，脚不凉，大便成形。在原方基础上加防风、丹参、银花。嘱视情况间断服药。后随访称：劳累后失眠时有反复，但服用本方一二剂即能改善，十余年失眠顽疾告愈。
7、桂枝汤合导痰汤——治疗中风后遗症
顾某某，男，48岁，南京人。2009年8月6日初诊。
患者于2009年初中风（脑血栓），经西医治疗后病情控制出院，但后遗语言口齿欠清，反应不灵敏，脸部麻木，耳朵有不舒服的折叠感，晨起目多眦，牙龈出血，口中粘而不清爽，清晨小便较黄，髋关节紧张感，大腿肌肉僵硬，活动欠利，动作缓慢。曾采用中医汤剂与针灸治疗，但效果一直不显著。
就诊时了解到患者为中学体育教师，患病前运动量较大，出汗多，运动出汗后常洗冷水澡。身高1.8米左右，体格壮实，但肤色黄暗，无光泽，表情淡漠，舌淡而胖，苔薄白，舌尖微向左歪，脉浮而软。
处方：桂枝10g，生白芍10g，炙甘草5g，炙远志6g，清半夏15g，茯苓20g，陈皮6g，连翘15g，枳实6g，姜竹茹15g，天南星6g，石菖蒲15g。
患者服上方12剂后自觉口水特别清爽，脸部麻木感明显缓解，特别是耳朵折叠感明显改善，其他症状不消。改用桂枝加龙骨牡蛎汤合导痰汤：
桂枝10g，生白芍10g，炙甘草5g，煅龙牡15g，生黄芪15g，法半夏10g，茯苓15g，陈皮6g，枳壳6g，天南星6g，连翘12g，天麻10g。
又服12剂，自觉效果非常明显，髋关节紧张明显缓解，大腿肌肉僵硬开始松解，清晨小便很清。在此方基础上略有小变动，坚持服药半年后，除天气变化时有肢体不适感外，所有症状基本消失，反应灵敏，入冬也不再怕冷，夏天也不再怕空调，睡眠与食欲均正常，自觉体质明显增强，已正常上班。后改用桂枝加黄芪汤与五苓散、当归芍药散的合方，两日一剂善后。
8、桂枝加葛根汤合四妙散——斑秃
郑某某，男，32岁，北京人。2010年５月11日初诊。
发现后头一处斑秃如一元钱硬币大小已一月，平素自觉腰腹部有冰凉感，腿酸，运动后加重，项强，梦中心悸，便稀，喜甜食，舌淡红，苔根白腻，脉浮弦略滑。
处方：桂枝10g，白芍15g，炙甘草5g，葛根15g，苍术15g，黄柏10g，生薏仁15g，怀牛膝15g，生姜3片，红枣5枚。
服药十剂后来邮件称：汤药非常有效，原本梦中心悸的感觉消失了，腿也不那么酸了，头上的斑秃也基本好了。只是腰腹仍冰凉，大热天睡觉也要盖被子。嘱继续服用原方。
9、桂枝加芍药汤合保和丸——治疗口腔溃疡
侯百川，男，34岁，北京人。2010年1月13日初诊。
患者近两年来经常出现口腔溃疡，平素口中粘，齿衄，汗多，矢气秽，手足冷，双脚大趾感觉拘紧不适，唇色紫红，舌红赤紫，苔薄白，脉浮。身高中等，体型偏瘦。面色无华，经常感觉乏力，精神萎靡，工作效率不高。
处方：桂枝10g，白芍20g，炙甘草5g，清半夏10g，茯苓10g，陈皮6g，连翘15g，神曲15g，焦山楂15g，生姜3片，红枣3枚。5剂。
1月20日复诊面色明显改善，主诉口腔溃疡消失，口臭减轻，盗汗止，双脚大趾有通开的感觉，乏力感明显减轻，工作精力增强，舌红，苔薄，脉浮。要求再配十四剂。嘱症状减轻后减量或间断服。
10、桂枝加芍药汤合保和丸——治疗慢性湿疹
崔××，女，11岁，河北廊坊人。2007年12月12日初诊。
患者因反复发作牙龈肿痛一年来就诊。当时观察到患者皮肤白，体形偏瘦，手足非常冷，掌色紫暗，但唇红，左上牙龈处高肿明显，口臭，同时发现其双上肢肘关节外侧部位各有一约4×4cm2大小，左小腿外侧前缘有一约5×8cm2大小，右小腿外侧后缘有两块约3×4cm2大小皮疹，皮肤增厚，暗红色，有明显抓痕，少量血痂与渗液。舌质红，舌苔薄白而干，脉浮滑。问诊了解到患者平素出汗很多，经常胃痛，但可自行缓解，皮疹瘙痒难忍，夜晚入睡后加重，影响睡眠，胃口尚好，喜甜食，二便正常。当时家长只要求为其治疗牙病，因皮肤病正在某院皮肤科诊治，已辗转就诊于数家医院疗效不显，同时也正在服汤药（察汤剂多为清热燥湿，祛风止痒类药物）。随告知牙龈肿痛与皮肤病为同一问题，嘱只服一种汤药，牙好了，皮肤病渐渐也会好。
处方：桂枝6g，白芍12g，生甘草6g，神曲15g，焦山楂15g，茯苓10g，清半夏10g，陈皮6g，连翘15g，黄芩10g，生姜3片，小红枣4枚，5剂，水煎服，每日一剂。
一周后复诊述：服上方一剂后齿龈肿痛即减轻，五剂后完全消肿，口中异味消失，出汗明显减少，皮疹瘙痒感缓解。又服14剂后，四肢皮疹面积明显缩小，尤以上肢明显，已消退近七成，色转淡红，瘙痒继续减轻，夜间时磨牙，出汗仍偏多。原方去陈皮，加煅龙骨15g，煅牡蛎15g，厚朴10g，苏梗10g。又服20剂后，牙龈肿痛再未发作，两肘皮疹完全消失，双腿皮疹仅留极少皮损。又服药15剂后皮疹完全消失。随访一年未复发。
体会：
以上案例均是以桂枝汤或桂枝加芍药汤为基本方，配伍其他名方所治愈的病例。这些病例的共同特点是：
1、病程长，反复不愈；
2、外观体形上有壮实者，也有瘦弱者，但均面色暗而无光泽，舌色多淡暗，少数舌红；
3、全身疲劳，精力不足；
4、入冬手足冷，或易出汗，或怕风冷，受寒易腹痛；对粉尘、寒冷刺激敏感，容易喷嚏；
5、不喜冷饮，大多喜欢甜食；
6、大便偏稀者多；
7、有太阳膀胱经部位的疼痛症，小腿易抽搐；
8、脉象多浮而细，或浮大无力；
9、生活习惯不良，如久坐少动、经常聚餐大量饮酒，汗出洗冷水澡，或冷水洗头，熬夜，工作劳心，长期主食量不足等情况。
以上特点均为桂枝汤（中焦虚弱，阴阳营卫两伤）的体质特征。这种体质的形成，有的是先天的，正如黄煌教授在《中医十大类方》一书中所描述的：“体型偏瘦，皮肤比较白，纹理比较细……”也有后天形成的，故“壮士”也有，多因长期摄生不当，由壮士变成了“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”。这类体质状况的人，如果感受了其他外邪，或饮食失宜，或情志不调等，所形成的疾病往往反复难愈，呈慢性过程，治疗上如果不兼顾体质，单一治病，很难取效。所以通常要在桂枝汤及其加味方（桂枝加葛根汤、桂枝新加汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加大黄汤）、中虚者在桂枝加芍药汤（小建中汤、内补当归建中汤）的基础上配合相应的治病方剂同用，才能取得满意的疗效。
近年来，本人临床经常合用的方剂主要有半夏厚朴汤、黄芩汤、四逆散、保和丸、四妙丸、玉屏风散等。具体运用情况见下表：
合用方
方源
兼夹病机
兼病兼症
半夏厚朴汤
《金匮要略》
痰气交阻
慢性腹泻、哮喘，表现为胸闷，咽中痰阻感，气喘，腹胀，情绪波动易腹泻，食欲差
黄芩汤
《伤寒论》
胆热
腹痛，腹泻，口干
四逆散
《伤寒论》
阳郁
汗原多后少，腹胀，腹泻，脉伏
桂枝茯苓丸
《金匮要略》
下焦瘀血
小腹会阴部疼痛，痛经
导痰汤
《传信适用方》
痰蒙清阳
失眠，头晕，心悸，言语不清
玉屏风散
《医方类聚引究原方》
表虚失固
乏力，多汗，怕风，鼻塞清涕
选奇汤
《兰室秘藏》
膀胱经郁热
鼻塞脓涕，前额或眉棱骨痛，后项痛
保和丸
《丹溪心法》
食积
口臭、口腔溃疡，牙龈肿痛，矢气臭，唇周、前额部位的暗红色痤疮、四肢阳明经部位的皮疹
四妙丸
《成方便读》
下焦湿热
下肢酸软无力，溲黄，阴部皮肤潮红湿痒，脚气，苔根黄腻
除以上述方剂外，与桂枝汤配合同用的处方还有很多，尚需大家临床慢慢摸索体会，特别是与桂枝汤有交叉药的方剂更应关注。
经方“柴苓汤”、“温脾汤”治疗慢性肾脏病研究的概况
万毅刚[1]*  王朝俊2  冯  青1  陈  萍1  姚  建3
1.      南京大学医学院 附属鼓楼医院 中医科，南京 210008；
2.      南京中医药大学中西医结合鼓楼临床学院，南京 210008；
3.      日本山梨大学大学院医学工学综合研究部分子情报传达学讲座，甲府市 409-3898
[摘要] 慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为世界范围内危害公众健康的疾病。在日本，柴苓汤和温脾汤是治疗CKD的常用经方。文章综述了柴苓汤和温脾汤等经方对CKD进展过程中各种肾损害的保护作用，包括改善系膜组织损伤，减轻炎症细胞浸润，减少炎症介质表达，清除氧化应激产物，调节醛固酮代谢等作用，并且，在分子水平阐明了这些药物对各种损伤因子的作用和机制。尽管日本学者相继报道了经方“柴苓汤、温脾汤”治疗CKD的临床疗效和相应的基础药理学研究成果，但是，对于治疗CKD而言，柴苓汤和温脾汤在临床应用方面还有很多问题尚未解决。
[关键词]  慢性肾脏病；经方；柴苓汤；温脾汤
目前，慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）已成为危害公众健康的常见病和多发病。世界范围内的流行病学调查显示，美国CKD发病率高达11%[1]，日本CKD发病率可能更高。2005年2月，日本肾脏学会成立了专门处理CKD的专业委员会，公布了有关CKD流行病学调查中期报告[2]。日本学者根据国际有关CKD的定义[3]，提出适用于临床的CKD宏观分期，早期CKD患者以持续性肾损害——蛋白尿、血尿为特征，包括各种病理类型的慢性肾炎综合征或肾病综合征等；中、晚期CKD患者以肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）进行性减退为特征，也就是指GFR低于60ml·（min/1.73m2）-1的慢性肾衰竭（chronic renal failure, CRF）患者[4]。
自昭和51年以来，源于中国传统医药的日本汉方药被纳入国民医疗保险中。由于汉方药具有副作用小，可以长期内服的特点，所以，对于具备轻度蛋白尿、血尿的早期CKD患者，或者是晚期CKD患者在透析过程中出现贫血、皮肤瘙痒等并发症时，一些日本临床学者主张配合汉方药治疗。目前，在日本治疗CKD的常用经方有柴苓汤、温脾汤、八味地黄丸、猪苓汤、十全大补汤、四物汤、当归芍药散、桂枝茯苓丸、大黄甘草汤、大承气汤、桃核承气汤等。其中，以柴苓汤（Sairei-to）和温脾汤（Onpi-to）为中心，针对慢性肾炎综合征、肾病综合征、慢性肾衰竭的患者，日本、韩国和我国的留日学者开展了一些临床药效学和基础药理学研究。
1  柴苓汤治疗慢性肾脏病的疗效和药理作用
柴苓汤由《伤寒杂病论》中的“小柴胡汤”和“五苓散”组合而成。该方首见于汉代《得效方》，经元代《丹溪心法》而传承于世。柴苓汤由“柴胡、半夏、黄芩、大枣、人参、甘草、生姜、泽泻、苍术、猪苓、茯苓、桂枝”等药物组成[5]。
据日本学者报道[6]，柴苓汤在临床上可用于治疗儿童特发性肾病综合征。柴苓汤与糖皮质激素（简称“激素”）联用，可以减少激素依赖性肾病综合征患儿的激素用量，减轻激素的副作用；还可以降低激素依赖性肾病综合征患儿病情复发率，尤其是在激素诱导缓解期给予柴苓汤，可以明显降低儿童肾病综合征复发率。柴苓汤还可以有效地治疗成人肾病综合征。柴苓汤治疗57例肾病综合征患者共24周，好转率为21%，有效率为56.1%，其中，一些患者是接受抗肾炎药物和柴苓汤的联合治疗，而另一些患者是接受柴苓汤单独治疗。就临床疗效优劣而言，微小病变型患者的疗效最好，对于膜性肾病和系膜增殖性肾小球肾炎的患者有一定疗效。日本儿童IgA肾病研究会吉川徳茂使用柴苓汤治疗病理类型表现为微小病变和局灶系膜增殖的IgA肾病患儿，24小时尿蛋白排泄量和晨尿隐血得到改善。对于成人IgA肾病，临床好转率为15.3%，临床有效率为46.1%。广岛大学頼岡徳在使用柴苓汤治疗28例IgA肾病患者共12个月，其中，35.7%患者蛋白尿减少，14.3%患者肾功能改善，42.9%患者蛋白尿和肾功能都得到改善。
1.1 柴苓汤对系膜组织的影响
据报道[7]，肾小球系膜组织损伤是早期CKD进展至终末期肾病的病理基础。系膜损伤在组织形态上主要表现为肾小球系膜细胞（mesangial cell, MC）增殖和细胞外基质（extracellular matrix, ECM）沉积，而Ⅳ型和Ⅰ型胶原（collagen）是ECM的主要成分。因此，抑制MC增殖，调控胶原代谢，就可以改善肾小球系膜组织损伤。
日本学者采用抗Thy1.1单克隆抗体（monoclonal antibody, mAb）1-22-3所建立的动物模型是研究人类CKD发病机制的重要工具。新潟大学肾病研究所河内裕的早期研究表明，对于mAb 1-22-3诱导的CKD模型鼠，经灌胃给予柴苓汤，可以明显抑制肾小球内MC增殖和Ⅰ型胶原的聚集，同时，减少蛋白尿[8]。在此研究基础之上，李氏采用单侧肾切除，经尾静脉注射mAb 1-22-3的方法，建立持续进展性CKD动物模型，并以柴苓汤进行干预。结果表明，柴苓汤可以抑制模型鼠肾小球内α-平滑肌肌动蛋白（α-smooth muscle actin, α-SMA；系膜细胞增殖的标志物）和Ⅰ型胶原的表达，从而，保护肾小球系膜组织损伤[9]。慶應大学医学院粟津采用体外培养的MC，试图说明柴苓汤对系膜细胞增殖及其细胞信号转导的作用机制。作者观察柴苓汤对血清所刺激的3H胸腺嘧啶脱氧核苷结合物（3H-thymidine incorporation）的影响。其中，以流式细胞仪测定细胞周期，以免疫复合物激酶评价细胞外信号调控激酶（extracellular signal-regulated kinase, ERK）的活性，以免疫印迹法分析细胞蛋白酪氨酸磷酸化和ERK、Raf-1磷酸化，以放射免疫法测定环磷酸腺苷（cyclic AMP, cAMP）含量。作者认为，由生长因子和血清所激发的细胞信号与生长因子受体活性及其结构的酪氨酸磷酸化有关。Ras/Raf-1/ERK级链活性是细胞增殖的关键步骤，该级链诱导细胞进入G1期，促进细胞从G0/G1期向S期循环。MC信号转导有2条相互交叉感知（crosstalk）的通路，包括Ras/Raf-1/ERK级链和环磷酸腺苷（cAMP）/蛋白激酶（protein kinase A, PKA）信号通路，柴苓汤可以激活cAMP/PKA信号通路，降低Ras/Raf-1/ERK级链活性，从而，在体外抑制血清诱导的MC增殖[10]。
1.2 柴苓汤对炎症细胞的影响
免疫介导的慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是临床上原发性CKD主要的疾病类型。据日本学者报道[11]，无论在人类慢性肾炎进展过程中，还是在抗Thy1.1抗体诱导的CKD动物模型中，肾小球内均有大量单核/巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞浸润。这2类炎症细胞既是免疫调节细胞，又是炎症效应细胞。一般认为，ED1+细胞是总单核/巨噬细胞的标志，CD4+、CD8+细胞是活性淋巴细胞的标志。包括ED1+细胞、CD4+细胞、CD8+细胞在内的单核/巨噬细胞、淋巴细胞在肾组织内的浸润是促进CKD进展的因素之一。
借助新潟大学肾病研究所研制的CKD动物模型，我国学者观察了柴苓汤水煎剂对模型鼠肾组织炎症细胞浸润的影响。作者采用单侧肾切除，同时经尾静脉注射抗Thy1.1抗体的方法，建立CKD动物模型。从造模后第1天起，每日经腹腔注射柴苓汤水煎剂（400mg·kg-1），6周后，观察肾小球细胞形态学的变化。结果发现，柴苓汤改善了ED1+细胞和CD8+细胞在肾小管间质和肾小球内的浸润[9]。该学者还发现柴苓汤有效成分——“柴胡皂甙（Saikosaponin， Ssd）”也可以减少肾小球内巨噬细胞、CD8+细胞的浸润[12]。京都大学Liuning等采用传统的兔抗大鼠胸腺血清（rabbit anti-rat thymocyte serum, ATS）制作CKD动物模型，并且，用柴苓汤进行干预，结果表明，柴苓汤不仅显著减少模型鼠的蛋白尿，还改善肾小球内浸润的炎症细胞（ED1+细胞）数量和增殖细胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen, PCNA）的表达[13]。
1.3 柴苓汤对炎症介质的影响
近年来，与CKD相关的炎症介质不断被发现，如生长因子、细胞因子、内皮素、趋化因子、粘附因子等。研究表明，柴苓汤延缓CKD进展的机制与干预致纤维化生长因子、内皮素有关。
转化生长因子（transforming growth factor, TGF）-β由血小板、单核/巨噬细胞、淋巴细胞、肾小球MC、内皮细胞生成。肾小球中表达的TGF-β以自分泌的方式趋化单核/巨噬细胞；促进MC、内皮细胞、脏层上皮细胞增殖，并释放其他炎症介质。TGF-β是促进CKD患者肾纤维化的增恶因子。借助日本学者研制的抗Thy1.1抗体诱导的CKD模型，李氏发现柴苓汤及其有效成分Ssd可以抑制TGF-β核酸和蛋白的表达，同时，减轻肾小球系膜损伤。作者认为，柴苓汤可能是通过抑制TGF-β表达来延缓肾纤维化[12]。结缔组织生长因子（connective tissue growth factor, CTGF）是TGF-β下游的致纤维化生长因子。在CKD患者肾纤维化过程中，其表达上调，并受TGF-β调控[14]。京都大学小野隆彦等采用ATS制作系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis, MsPGN）动物模型。作者发现，该模型鼠肾小球内TGF-β、CTGF的核酸和蛋白的表达均上调。经柴苓汤干预后，这些致肾纤维化生长因子的表达下调，其中，对CTGF的抑制作用尤为明显[15]。
据报道[10, 16]，柴苓汤可以减少由磷酸二酯酶所引起的TGF-β释放，使TGF-β分泌减少；柴苓汤还可以在体外抑制系膜细胞ERK活性，而ERK和Smad信号通路可相互交叉感知，抑制ERK活性，就可以封闭TGF-β依赖的Smad信号通路，同样使TGF-β生成减少。小野隆彦推测，柴苓汤是通过降低磷酸二酯酶和ERK活性，减少TGF-β生成，抑制TGF-β所促进的胶原沉积，延缓肾纤维化[15]。
内皮素（endothelin, ET）是血管内皮细胞和肾小球MC分泌的缩血管多肽，可引起CKD患者肾小球内皮细胞和MC增殖，促进肾纤维化[17]。ツムラ公司中央研究所汉方生药研究室的服部智久观察柴苓汤对抗基底膜（glomerular basement membrane, GBM）抗体肾炎模型肾组织内皮素的影响，作者采用第40天的模型鼠，分离肾小球，温水育48h后，测定分泌型ET-1的含量。结果表明，柴苓汤减少ET-1生成，抑制MC增殖，改善肾纤维化[18]。
1.4 柴苓汤对氧化应激产物的影响
来源于炎症细胞的氧化应激产物（reactive oxygen species, ROS）在CKD的进展中起着重要作用。ROS的清除剂可以改善抗Thy1.1抗体肾炎模型的蛋白尿和MC增殖，从而，延缓CKD进展[19]。
日本学者以柴苓汤及其类方“小柴胡汤（Shosaiko-to）、柴朴汤（Saiboku-to）”等干预ATS诱导的MsPGN模型鼠。作者发现，在模型鼠肾皮质中内源性的超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）被炎症细胞释放的ROS所消耗，而柴苓汤具有恢复SOD活性，清除ROS的作用。作者认为，柴苓汤是通过提高肾组织SOD活性，清除氧化应激产物，来抑制肾纤维化相关性生长因子的表达和系膜增殖[15]。
1.5 柴苓汤对醛固酮的影响
在CKD进展过程中，醛固酮作为一种特殊的类固醇激素可引起小动脉损伤和肾脏结构改变。据报道[20]，在抗GBM抗体肾炎模型中，存在低肾素/高醛固酮的平衡系统，醛固酮拮抗剂可以降低血压，促进水液代谢，改善肾组织增殖性病变。若连续用外源性醛固酮干预模型鼠，可引发肾组织炎症反应和细胞因子释放，促进肾损害。
服部智久发现柴苓汤中的三萜成分类似于类固醇激素，这些成分可能会作用于醛固酮及其受体的合成和代谢。作者建立抗GBM抗体肾炎大鼠模型，在造模后给予柴苓汤和螺内酯，观察尿蛋白、血、尿醛固酮、尿钠、尿钾的变化；同时，借助敲除醛固酮基因的小鼠模型和体外有关醛固酮受体的分析，阐明柴苓汤和螺内酯对醛固酮代谢的干预机制。结果表明，柴苓汤及其有效成分Saikosaponin H可减少模型鼠的尿蛋白和腹水；也可增加敲除醛固酮基因模型鼠的尿量，并减少腹水中盐的含量；在体外，Saikosaponin H可下调醛固酮受体表达。作者认为，对于CKD动物模型而言，柴苓汤减少蛋白尿，以及利尿消肿的作用，是通过拮抗盐皮质激素受体的机制来实现的，该作用类似醛固酮拮抗剂——螺内酯[21]。
2  温脾汤治疗慢性肾脏病的疗效和药理作用
孙思邈所著《备急千金要方》（卷15）记载的“温脾汤”由大黄、附子、干姜、人参、甘草组成。上世纪八、九十年代，日本学者大浦彦吉在日本首先报道，温脾汤可以降低血清尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、抑制尿素生成，降低血中胍类物质，改善钙/磷代谢紊乱等[6]；三潴忠道使用温脾汤治疗22例CRF氮质血症的患者共8周，温脾汤可以降低BUN、减少血中胍类物质，改善患者自觉症状，对于血清肌酐（serum creatinine, Scr）530.4μmol·L-1以上的患者疗效较好[6]。该作者为观察温脾汤治疗中、晚期CKD的确切疗效，对8例CRF氮质血症期患者做了长达5年的随访治疗。其中，原发性肾小球肾炎7例，系统性红斑狼疮1例，5例患者全程接受温脾汤单一处方治疗，治疗时间为207.0±110.5周，其间，患者继续使用原有的降压药、利尿药、抗血小板聚集药，以及降血尿酸（uric acid, UA）药、改善电解质药。观察项目包括Scr、BUN、血钾（K+）、血钙（Ca2+）、血磷（P3+）、UA等，并用传统的Mitch方法，计算1/Scr，判断肾功能损害速率，终点为Scr升高至880.4μmol·L-1。结果表明，温脾汤改善1/Scr，患者进入透析的时间延长至262.0±145.8周（原来预期的时间为55.6±37.0周），Scr从治疗前397.8±212.16μmol·L-1升高至742.56±318.24μmol·L-1，BUN从治疗前13.57±4.11mmol·L-1升高至31.09±10.89mmol·L-1，血P3+从治疗前1.39±0.25mmol·L-1升高至1.71±0.35mmol·L-1，而血K+、血Ca2+、UA没有明显改变。作者认为，长期运用温脾汤治疗，可以延缓CRF进程[22]。
据报道[23]，温脾汤的药理机制包括减少系膜细胞增殖及细胞因子表达；抑制核转录因子、内皮依赖性舒张因子、氧自由基活性；促进细胞凋亡；调节脂质、蛋白质代谢；改善血液流变学等。晚近的研究表明，温脾汤还可以治疗临床常见的继发性CKD，如糖尿病肾病。富山医科药科大学横澤报道，对于链脲佐菌素诱导的糖尿病肾病模型鼠，温脾汤具有降低血糖、BUN，甘油三酯、硫代巴比妥酸反应物水平的作用，该药通过减少糖基化终末产物来调节糖代谢途径紊乱，对肾小球硬化和系膜损伤有保护作用[24]。
肾小管/间质纤维化是CKD进展至终末期肾病的重要因素，其病理变化包括上皮细胞凋亡、上皮/间叶细胞转分化、ECM蛋白分泌等，其中，TGF-β1在上皮/间叶细胞转分化（epithelial-mesenchymal transdifferentiation, EMT）过程中发挥着重要作用[25]。韩国学者Lee SI采用体外培养的Madin-Darby狗肾上皮细胞，观察温脾汤和五苓散的共同提取物对TGF-β1相关性EMT的影响。作者首先将上皮细胞与TGF-β1（2.5ng·mL-1）共同培养，这些细胞的表型发生改变（细而长），类似间叶细胞，这种变化可以被温脾汤和五苓散的共同提取物所抑制。Smad2磷酸化介导TGF-β1信号转导，促进TGF-β1依赖性的α-SMA（EMT的标志物）表达。温脾汤和五苓散的共同提取物还可以抑制Smad2磷酸化，减少α-SMA表达，阻断EMT，改善肾间质纤维化[26]。
总之，柴苓汤具有改善系膜组织损伤，减轻炎症细胞浸润，减少炎症介质表达，清除氧化应激产物，调节醛固酮代谢等作用，可以保护早期CKD患者的肾损害；而温脾汤对继发性CKD和中、晚期CKD也有一定的治疗作用。据报道[27]，我国北京地区CKD的发病率为9.4%，据此推算，全国的患病人群相当庞大，亟需针对CKD患者的中医药治疗措施。近10年来，尽管日本学者相继报道了经方“柴苓汤、温脾汤”治疗CKD的临床疗效和相应的基础药理学研究成果，但是，国内的中医肾脏病学者运用柴苓汤、温脾汤治疗CKD的临床报道很少[28, 29]。其原因可能是柴苓汤、温脾汤的方义与国内学者对CKD中医病机的认识不相符所致。
CKD患者早期的肾实质损害是以“蛋白尿”为主要临床表现。蛋白尿是人体“精微下注”、“精气外泄”的病理产物。以蛋白尿为特征的早期CKD患者，病脏主要局限在肾、脾。肾主藏精，脾主运化水谷精微，皆为调节机体精气代谢的主要器官。肾、脾功能失调，固摄失权，则形成蛋白尿。《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液”，肾病与水湿密切相关。水湿稽留，酿湿生热，“湿热无形，入肺乘脾，布散三焦”（《临证指南医案·肿胀门》）。湿热伤肾，精关不固，亦形成蛋白尿。因此，早期CKD患者的中医病机属虚实夹杂，其虚在肾、脾，其实在湿热或瘀血。虽然中、晚期CKD患者临床表现的侧重点有所不同，但其病理机制还是与脾、肾功能失健密切相关。中医临床特征多由脾肾气虚转化为肝肾阴虚或气阴两虚。脾、肾功能失健，则水液代谢障碍，必然形成水湿、湿热、溺毒等病理产物，这些病理产物是伴随着CKD的进展而逐渐显现出来的。因此，中、晚期CKD患者的中医病机更强调“正虚”。国内的中医肾脏病学者多从“肾脾两虚、湿热、瘀血”综合论治CKD，尤其注重“保肾气，护肾元”。而在柴苓汤或温脾汤中，几乎没有直接补肾的药物。
纵观柴苓汤、温脾汤治疗CKD研究的进展，可以窥见在肾脏病领域日本经方研究的现状和特点：重基础研究，轻临床观察；重现代药理，轻传统辨证；重固定复方，轻随证加减。临床研究方面，有关柴苓汤、温脾汤疗效的报道都是小样本的病例观察，几乎没有符合循证医学（evidence based medicine, EBM）标准的结果。富山医科药科大学酒井伸也提出：虽然汉方药独特的诊疗体系给EBM研究造成很大困难，但是，必须以随机双盲的临床试验来评价汉方药的疗效[30]。日本国内已出现有关“小柴胡汤、大黄甘草汤、小青龙汤、钩藤散、桂枝加芍药汤、六君子汤、芍药甘草汤”的EBM研究成果。笔者相信，随着经方在肾脏病领域的广泛应用，很快会有经方治疗CKD的EBM研究结果；基础研究方面，有关柴苓汤、温脾汤药理作用的研究基本涉及了与CKD进展相关的机制，如炎症、氧化应激、纤维化、免疫损伤、血流动力异常、细胞因子等。与中国国内的同类研究比较，在实验设计、技术手段、学术影响等环节都有明显的优势，然而，无论是柴苓汤，还是温脾汤，都缺乏紧密跟踪世界肾脏病学发展潮流的研究。笔者认为，在这方面，我国的中医肾脏病学者应该率先做一些工作，譬如，中药保护足细胞损伤、急性肾损伤的机制等。
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二  理论探讨
病机用药与方证用药辨析
王阶*  熊兴江
（中国中医科学院广安门医院，北京市宣武区北线阁5号，100053）
[摘 要] 基于病机用药是辨证论治思维的核心，基于方证用药是一种不完全等同于病机用药的临证思维，是否重视方药使用的客观证据是两者最显著的差别。方证用药思维的淡化具有一定的历史渊源和现实原因。方证对应和药证对应是基于方证用药的关键。
[关键词] 病机；方证；辨证论治；方证对应；药证对应
自从高等中医药院校教材将“辨证论治”作为中医学的特色和优势约定俗成之后，中医学在临床、教学、科研上均有了统一的标准和规范，辨证论治模式最为强调的“审察病机，无失气宜”“谨守病机，各司其属”的“病机用药”思想渗透在现今中医学的各个方面，但业内对于辨证论治以外的思维模式却逐渐淡化。其实中医学中却蕴藏着另外一种古老而独特的疾病辨治体系——方证对应[1]，其基于方证用药的思想处处体现在中医学的经典著作中。
1.内涵比较
病机是疾病的临床表现、发展转归和诊断治疗的内在依据[2]，精微奥妙，其中“证”的精微之处，古人称为“机”，事物初露苗头带有机义[3]。辨证论治强调辨病机、识证候、立治法、处方药，理法方药一体，以理统法，以法统方，以方统药，一般认为把握住病机就能把握该病的本质，其证治方药之道自在其中，并将把握病机作为诊治疾病的最高境界。临证之际，综合患者的四诊信息，根据阴阳五行、脏腑经络等学说综合分析，运用八纲辨证、气血津液辨证、病性辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证以及经络辨证等诸多方法，确定疾病的病因、病位、病性和邪正关系，然后得出证型诊断，最后选择相应代表方药；在对方药进行加减变化时，同样根据兼夹证候对应处理，这就是辨证论治“病机用药”思维过程。
方证是方剂使用的客观证据，即方剂所对应的症状、体征。认识疾病在于辨证，治疗疾病则在于用方，将方与证统一起来，有是证用是方（药），无是证则去是方（药），方随证转。临证之际，同样面对综合患者的四诊信息，根据症状或症状组合辨识为某方证，直接选用该方治疗；在对方剂进行加减变化时，同样根据患者兼夹症状，辨识为某某药证再行加减，这就是方证对应的“方证用药”思维过程。
比较两者思维过程不难发现，前者侧重于辨病机层次的“证”，如脾虚证、阴虚证等，而后者侧重于辨具体方剂所对应的“方证”，如麻黄汤证、大青龙汤证；“证”是通过医者主观思辨得出的结论，往往因医者视角不同而不同，且存在一证多义、一证多方、一方多证特征，具有抽象性和不确定性，而“方证”是方剂所对应的较为固定的症状体征，是客观可见的，不因医者视角不同而不同，相对具有一定的客观性和确定性；临证用药时，前者以病机为治疗用药靶点，根据代表方剂所主治的病证病机与疾病蕴涵的内在病机是否相对应进行治疗，而后者则以方证为治疗用药靶点，根据方剂所对应的症状体征与疾病表现出的症状体征是否相对应进行治疗。相比较而言，后者较前者更易把握，也更容易在临床上重复、验证。因此，重视方药使用的客观证据（即症状体征，下同）是两者最显著的差别。
2.临证区别
2.1代表方药选择
长期以来，由于受教材的反复训练，在一定程度上形成了我们基于病机用药的思维定势，认为当“理、法”所辨之“证”与对应代表“方、药”所主之“治”一致时，即“证”中所蕴含之病机与“方”（药）中所蕴含之病机相契合时，临证便能取效，如只要辨为气滞血瘀证就可以选用血府逐瘀汤，辨为肾阴虚证就可以选用六味地黄丸，辨为气虚证就加人参、黄芪、白术，辨为血瘀证就加丹参、赤芍、桃仁等。看似理法方药秩序井然，但临床实际似乎并非完全如此，证型与代表方药之间并非严格意义上的契合对应关系，因为所辨之证远比方药主治宽泛、笼统，即气滞血瘀证概念大于等于血府逐瘀汤证概念，在辨证符合气滞血瘀证时，还要具体分析是否符合血府逐瘀汤证。同理，在对进行方药加减变化时，兼见神疲乏力等气虚证而运用补气药时，还要继续分析是否具有人参证、黄芪证和白术证，三者使用证据差异显著。同为治疗呕利并见属寒热互结证的辛开苦降方剂，代表方半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、柴胡桂枝干姜汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸等七方，方证病机虽同，但临床主治迥异；同为发散风寒方剂，代表方麻黄汤、桂枝汤、九味羌活汤方证主治也不尽相同。因此，在病机用药基础上还要作进一步分析才能决定方证用药，因为症状体征的细微差别是临床识证用方根本。
2.2药物配伍选择
目前，在药物的配伍选择方面，也存在类似过于强调病机用药而淡化方证用药的问题。以中医院校教材方剂学为例，在对既有成方方药配伍意义的阐释上大多侧重于病机、医理分析以及药物主治功效的罗列，在临床用方用药客观证据以及方药与病症的对应关系上就显淡化。
以六味地黄丸中配伍茯苓为例，大多医家均从阴阳五行等哲理、病机角度进行阐释和发挥，如柯琴《古今名医方论》谓“山药凉补，以培癸水上源；茯苓淡渗，以导壬水上源”，费伯雄《医方论》谓“有山药之收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之”，教材也认为这是“补中有泻”，配伍“泻”是为防止滋补之品产生滋腻之弊，即茯苓配伍山药而泻脾湿[4]。可以想见，如果配伍茯苓是为防止山药滋腻而设，那么是否使用山药的其它方剂都会配伍茯苓？即茯苓之用不是由治疗该病或该证所决定，而是由方中药物配伍关系所要求？利水不当则伤阴，淡渗利水的茯苓是否会加重肝肾阴虚呢？是否可以将茯苓换成猪苓、车前子等其它同样具有淡渗利水功效的药物呢？茯苓之用很显然不能用简单而抽象的“导壬水上源”、“配伍山药而泻脾湿”、“一补一泻”等传统的含糊不清的抽象表述一笔带过，这样的解释不具有较强的排他性和论证说服力。我们认为对配伍茯苓的用意应从客观证据上来认识，临床观察到本方对下肢水肿、舌苔少、舌体胖大有齿痕甚至舌苔水滑的肾阴虚证患者效果最好，而对于舌苔少、舌体瘦小的患者效果较差，药后患者反而会出现口干渴、失眠烦躁等阴伤症状。初步考虑方中配伍茯苓是因有舌体胖大、舌苔水滑或下肢水肿等水停证据支持，因此，六味地黄丸证病机不应仅是肾阴虚，还应有水停。对“三补三泻”均应从方证用药角度进行认识。
再如龙胆泻肝汤中配伍当归、生地的意义，吴谦在《医宗金鉴·删补名医方论》中解释说“然皆泻肝之品，若使病尽去，恐肝亦伤矣，故又加当归、生地补血以养肝，盖肝为藏血之脏，补血即所以补肝也。而妙在泻肝之剂反作补肝之药，寓有战胜扶绥之义矣”，教材也认为“肝主藏血，肝经有热，本易耗伤阴血，加用苦寒燥湿，再耗其阴，故用生地、当归滋阴养血，以使标本兼顾”[4]，如果正如方论所说，那么大苦大寒之剂黄连解毒汤中为何不配伍养阴药预护其阴？很显然方中当归、生地之用并非因“若使病尽去，恐肝亦伤”所决定。酸枣仁汤中配伍川芎仅仅是“调养肝血”[4]？如果是的话，为什么要“调养肝血”？黄土汤中配伍生地、黄芩、阿胶仅仅是因“共同制约术、附过于温燥之性”，“生地阿胶得术、附又不虑其滋腻呆滞”[4]？小青龙汤中配伍五味子仅仅是因“肺气逆甚，纯用辛温发散，耗伤肺气，又须防温燥伤津”[4]？类似从病机角度随意而不随证的发挥比比皆是。
历代方论及教材对病机的反复推导和循环论证，不是从临床用方用药的客观实际出发，其对临床的指导价值就值得商榷。对方药使用客观证据的忽视，直接造成临床用方的不规范，杂凑成方、自拟方、秘方在临床和科研中不断涌现，仅凭主观臆测，甚至师心自用，“袭几句阴阳虚实、五行生克笼统套语，以为用温补之地”[5]，如此疗效必定滑坡。
3.淡化方证用药思想渊源探析
之所以会出现淡化方证用药思想，有其深刻的历史渊源和现实原因。中医学是一部源远流长的历史，以《伤寒论》、《金匮要略》、《肘后备急方》、《小品方》、《千金方》、《外台秘要》等为代表的汉唐时期中医学著作，其风格、体例相似，大多病下系方，以方统证。方书收集大量古代治病原始经验，直接指出病症与方药的一一对应关系，罕见过多的病机描述。近代名医岳美中先生于早年临证效失参半时重新研读《伤寒论》和《金匮要略》，“见其察证候不言病理，出方剂不言药性，以客观立论，投药石以祛疾。其质朴之实验学术，实逼近科学之堂奥，真是祛疾之利器。后又专研唐代《千金》、《外台》诸书，其中质朴之学、实用之方，直上接仲景，果能用之得当，亦有如鼓应桴之效”[6]，这说明质朴、简明、扼要、实用是该时期中医学的最大特色。但自宋代以降，中医学流派纷呈，百家争鸣，“医之门户分于金元”，出现了金元时期的寒凉派、攻邪派、脾胃学派和养阴学派，明时期的温补学派、命门学派等，在“理”上的探讨越来越明显，中医学术掺杂了越来越多的思辨。可以说明清是中医学走向思辨的时期，更是辨证论治流于庸俗化的时期。建国后，由于受教材的影响，使得我们很少对辨证论治模式的不足进行深入研究，很少对辨证论治以外的疾病辨治思维模式进行探索发掘。适当合理的思辨固然有利于中医学的发展，有利于拓展临证思维，但过分强调中医学的思辨性和灵活性往往会淹没中医学的古朴原貌，往往会使学者无规矩可循，直至“流尚无穷”、“流于宽泛”、“流于轻淡”。
经世致用学术取向为古代学者极力提倡，医学也是如此。“医乃仁术”，术即是技术，中医学，古称“方脉”、“方书”、“方技”，意即方是中医学的代表，是中医学的代名词，中医学是一门用方的技术。如果我们暂且放下寒温之辨，暂且放下三阴三阳、卫气营血、三焦等理论，以一种全新的视角重新解读、研究《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》以及历代名著，不难发现其中蕴藏着丰富而相对独立完整的方证论治体系。临证时不拘泥于中西病名诊断，不拘泥于中医证候诊断，见是证用是方则必能取效，这可能就是学习《伤寒论》不仅能治外感，更能治疗内伤的道理所在。回避方证体系这一关键来研究六经、三焦等理论，无异于将之变成空中楼阁，结果势必风雨飘摇。
4.方证对应和药证对应是方证用药关键
4.1方证对应
方证对应是探讨传统中医临证处方用药规律的学说，是寻找固定方剂（成方）与其主治（适应症）之间特殊对应关系的学说，是中医学认识、治疗疾病的基本形式和核心内容，是中医学形成、发展、完善的必然要求和内在规范，简言之，有是证用是方，证以方名，方随证立。
之所以会出现这样的对应关系，这与古人认识疾病、认识方药的思维方式有关。古人对药物功效的认识是从单味药物治疗某一疾病的单个症状开始的，随着药物学知识的丰富和对疾病认识的深化，逐渐出现了多种特定症状组合而成的疾病概念，相应在治疗上也就出现了复方。这从古典医籍的记载中即可看出，如《神农本草经》中黄连主治“肠澼腹痛下利”等，这就形成了中医学方证对应的古朴原貌。《伤寒论》和《金匮要略》在“方证对应”上垂方法、立津梁，“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”，临证不拘泥于病人主诉不适，只要见到容易出汗（自汗或盗汗），衣服穿少则怕风冷，穿多则易汗出，平时对风冷敏感，体质偏虚弱，脉搏浮缓无力的患者就可以用本方治疗。
辨证论治是目前最为常用的临床辨治方法，具体有八纲辨证、脏腑辨证等手段，殊途同归，最终临证处方时还要落实到具体方证的识别上，所以经方大家胡希恕感慨“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端”[7]。由于“方证对应”是以每一“方证”诊断单元为基础，因此熟悉常见方剂的方证主治则是临证必需。如果对方证熟悉，临证就可直接实现 “辨方论治”，就可以以不变应万变，正如徐灵胎所说：“盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽。此从流溯源之法，病无遁形矣”[5]。
4.2药证对应
药证是药物使用的客观证据[1，8]，是构成方证的基础。药证对应即指药物与所主治的症状、体征之间存在着特殊的对应关系，药证对应是方证对应的前提和保障。中医学对每一味药物的使用都要有十分严格的证据作支持，“有是证用是药”就是对这种严格契合关系的高度概括。《伤寒论》就有这样的范例，如在小柴胡汤的加减法中明示，“若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两……”。再如调和诸药的甘草也并非想象中的可有可无，甘草、大枣同为甘味补气药，但十枣汤为何不取甘草之甘缓而独用大枣？仅仅是因为一句“遂戟芫花俱战草”？主治血痹的黄芪桂枝五物汤为何唯独去甘草不用？有人研究发现《金匮要略》通导肠腑方剂和活血化瘀方剂中存在着不用甘草调和诸药的倾向[9]。从这里不难悟出，《伤寒论》根据症状、体征进行加减的风格与现行的根据病机、治则治法进行加减的风格迥异。
药证与教材中药物主治功效有很大差别。和药物相对应的不应仅仅是主治功效，更应细化到功效之下很明确的客观证据上。譬如一般认为桂枝可以“发汗解肌、温经止痛、助阳化气”，而《伤寒论》则用于“心下悸”、“奔豚”、“气上冲”、“头痛”、“汗出”、“恶风”等；一般认为人参可以“大补元气，固脱生津，安神”，而《伤寒论》则用于“心下痞硬”，岳美中先生临证严格遵照仲景原意，亦认为使用人参的标准有“心下痞硬；亡血家（虚）；补虚（阴虚为主，血虚也可属阴）”[6]。和教材思路相比，药证模式的作用靶点更为明确具体。由于“药证对应”是以每一“药证”诊断单元为基础，因此熟悉常见中药对应的特殊的主治依据则是临证必需。临证时只要见到某药物的特征主治症状或体征，就可以直接对应相应中药，如临证察见“头晕、心悸”，甚至还有水肿时，治疗上首先考虑使用茯苓，可以在含有茯苓的一类方剂中进行筛选，如苓桂术甘汤，苓桂甘枣汤，五苓散等。
5.结语
面对一些疑难复杂疾病时，通过辨证论治取象比类方法固然可以启迪思维并收到不可思议的效果，但不可否认从病机角度解释囊括一切病理现象也存在一些自身不足。强调临证时应当重视“方证用药”思想不但没有否定辨证论治“病机用药”思想，反而在对症状体征的认识上进行了细化和升华，这可能就是方有执研究《伤寒论》强调“守一法不如守一方”的原因所在。方证对应重视的是方药使用的客观证据，重视的是中医学中较为客观的实实在在的技术，是中医学自然学科特征的客观体现。充分认识病机用药与方证用药的内涵及关系异同，充分认识方证对应与药证对应的科学内涵及其对于“方证用药”的巨大价值，对于我们提高临证基本功，保证疗效，实现中医学的传承与规范具有重大意义。
大柴胡汤方证诊断标准研究方法探索
刘志刚
（东南大学附属中大医院中医科，210009）
方证研究的最终目的之一，就是为临床提供给准确、可靠的诊断方法，便于临床安全、有效地用药。因此，如何根据中医临床的特点，采用适当的方法确定诊断标准是方证研究的重要内容之一。诊断标准的确定有很多方法，例如量表方法（Scale 或 Score）或者Bayesian方法等等。本研究将在文献研究的基础上，采用Logistic回归分析方法，以大柴胡汤为例探索方证诊断临床标准的确定方法。
1.     材料与方法
1.1数据来源及准备
本研究采用病例对照研究方法。首先在已经建立的大柴胡汤医案数据库中选择记录相对完整，相似度≥0.75的医案作为病例组。对照组则以大柴胡汤医案的主治疾病为配比因素，选取主治相同疾病的对照医案，并按照病例：对照=1：2的比例配比。
利用Microsoft Excel建立数据库，将病例及对照医案的主治疾病、临床表现等输入数据库。利用Stat Tansfer 9.0软件将数据库转换为SPSS数据文件。
1.2统计方法
利用SPSS 13.0统计软件，比较病例组及对照组间性别、年龄及临床表现出现率的差异。计数资料采用χ2检验及Fisher精确概率检验，剂量资料采用独立样本t检验。以p≤0.05为有统计学意义。筛选p≤0.05，且OR（Odds ratio）＞1.0的临床表现，利用SPSS软件进行Logistic回归分析。之后利用SPSS提供的ROC过程进行ROC曲线分析，分析诊断的特征并确定诊断阈值。
2.     结果
2.1一般情况
共筛选大柴胡汤医案108例，选择相应对照医案216例，共输入医案324例。其中病例组男性57例，女性51例，对照组男性129例，女性87例。两组性别组成比较无统计学意义。病例组年龄为41.45±16.88岁，对照组年龄为38.55±18.45岁，两组比较无统计学意义。
2.2单因素分析
在病例组与对照组临床表现的单因素分析结果中，往来寒热、胸胁苦满、目眩、口苦、便秘、苔黄、脉弦、脉实、咽干、烦躁、情绪、尿黄、苔厚、舌红、脉滑、呕吐、腹胀、肩痛等临床表现在两组间的差异具有统计学意义，p≤0.05，且OR＞1。而脉濡、浮肿、苔滑、齿痕舌、脉缓、腰酸、舌胖、便溏、面色不华、头晕、苔薄、乏力、神疲、脉浮、舌淡、舌暗、苔白、舌紫、烧心、舌淡红、脉虚、脉细等临床表现在两组间差异存在统计学意义，但OR＜1。
2.3 Logistic回归分析
选取单因素分析中p≤0.05且OR＞1的临床表现（其中肩痛因为出现次数过少，为避免偏倚而删除），将以上17个变量进行Logistic回归分析，得到含8个变量的最终结果（包括便秘、口苦、脉弦、情绪、苔厚、苔黄、往来寒热、胸胁苦满），得到总分为13.5分的大柴胡汤方证诊断量表（见表1）。
2.4   ROC曲线
利用SPSS的ROC曲线过程生成ROC曲线。分析表明曲线下面积AUC=0.916。表明该诊断量表在该数据集中具有较高的效能。
表1 大柴胡汤方证诊断量表
变量
分值
存在
不存在
便秘（X1）
1.5
0
口苦（X2）
1
0
脉弦（X3）
1
0
情绪（X4）
1
0
苔厚（X5）
1
0
苔黄（X6）
1
0
往来寒热（X7）
3.5
0
胸胁苦满（X8）
3.5
0
总分
13.5
2.5 诊断点的确定
根据刘润幸提供的方法[1]确定诊断点。该方法要求根据临床实际，确定所要求的真阳性率或假阳性率，可以不使用或使用线性内插法求出诊断点。通过计算得到积分值≥4即可以高度疑诊为大柴胡汤证（敏感性约60%，特异性95%）。
3.讨论
3.1 大柴胡汤方证重要指标
结果显示，便秘、口苦、脉弦、情绪、苔厚、苔黄、往来寒热、胸胁苦满等8项指标最为重要。其中又以往来寒热、胸胁苦满两项分值最高，达到3.5分，便秘为1.5分，其他为1分。该结果与古今对大柴胡汤的认识基本一致。
3.2方法的可行性
本研究利用现有文献资料，采用病例对照研究方法，探讨了确定方大柴胡汤方证诊断标准的具体方法。本研究结果表明，针对中医学临床数据的特点，利用Lgistic回归分析结合ROC曲线分析方法确定方证诊断标准是可行的。
3.3 研究的限制
本研究的结果还不能作为临床参考的标准，原因如下：
1、本研究为基于文献的病例对照研究。鉴于目前文献中对于临床现象的描述并不十分完整，尤其对于体质方面的内容更是如此。另外，由于研究中以疾病作为配比因素，在结果中也没有疾病的相关信息。因此，该结果中仅包含了不完整的临床表现信息。而完整的诊断标准应当能够反应方证的各个方面，诸如体质、疾病及临床表现。
2、为简便起见，本研究中选择非柴胡类方医案作为对照组，因此结果中提示只要具备往来寒热、胸胁苦满之一项再加上其他表现的一项即可以诊断大柴胡汤方证的情况。但如果考虑到柴胡类方时，结果肯定不是如此。今后的研究还应当注意在柴胡类方的方证鉴别。
尽管存在很多不足，但本研究探讨方证诊断标准确定方法的目的已经基本达到。今后应当在临床研究中，通过良好的设计和全面的观察，准确地揭示大柴胡汤临床应用指征。
参考文献
1.刘润幸.使用SPSS作多变量观察值的ROC曲线分析.中国公共卫生,2003,19(9):1151-1152
《伤寒论》的人体系统解剖思想
——三部六位体用观
马文辉
（山西中医学院第二中医院，030024）
摘  要：有人说，中医没有解剖，中医的脏腑是功能的脏腑。这种观点是错误的。早在《伤寒论》就有明确的中医自身的人体解剖学和人体系统学思想。它把人体从结构上分为表、里、半表半里“三部”。从功能上分为太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴“六位”。集中体现了传统哲学中的“体用”观（一体两用）。
一、“三部六位”的哲学基础
《内径》中的“三极六合”体用观是《周易》的“三极六爻”思想在医学中的具体应用，反应在《伤寒论》则形成了“三部六位”。六合就是三维空间中的三个维度方向——上下、左右、前后。
二、“一分为三”的三才思想是人体演化的基本规律
《道德经》说：“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和。”
人体从一个受精卵开始分裂，第三天时，从输卵管的壶腹部进入子宫前，在输卵管峡部形成了12个细胞的卵裂球（桑葚胚）。这是一个奇异的现象，因为按照细胞的倍增分裂，只能形成16个细胞（1-2-4-8-16）。而形成12个细胞只有一种可能就是1-2后形成了三个细胞（3-6-12）。
约在受精后第四天，桑葚胚发育为胚泡（囊胚），进入子宫，开始植入完成（着床）。从六到十二天逐步分化形成内胚层、外胚层，第三周内在内外胚层之间又出现一层中胚层。经四到八周的胚层分化发育，胚胎不仅初具人形，而且形成主要器官系统的雏形。
三、人体的三部解剖结构
人体从胸正中线打开后，可以清晰的区分为三个系统，从口腔到食管、胃、小肠、大肠、肛门这个管状系统是一个完整的结构。俗称“肠肚”，动物叫做“下水”。以心脏为中心的由大血管相联系的内脏系统包括肝、脾、肺、肾等构成一个完整的结构系统，俗称“内脏”。剩余的躯壳成为一个相关联的结构系统。
四、生理三部六位“体用观”
（一）表部系统及其功能位——太阳、厥阴位
表部由机体的躯壳部分构成，包括皮毛、腠理（结缔组织）、肌肉骨骼以及外周神经、血管和呼吸道等组织器管。承担着a支撑b运动c呼吸d体温调节e防御免疫f信息传输（感觉、反应）g营养等功能。
表部通天，接受天阳之气（包括氧气、阳光、信息）。从功能上分为表阳位（太阳位）和表阴位（厥阴位）。
1表阳位（太阳位）主要由有形的，外在的相对静止的皮毛、腠理、肌肉骨骼以及呼吸道等组织器官组成。
2表阴位（厥阴位）主要由无形的，内在的流动不息的外周血管、神经等组织器官组成。
（二）里部系统及其功能位——阳明、太阴位
里部由机体的消化管道和各种消化腺组成，包括口腔到食管、胃、小肠、大肠、肛门、以及胰、肝等消化腺。承担着a受纳b消化c吸收d排泄e代谢f防御免疫g营养等功能。
里部通地，受纳水谷之地气。从功能上可分为里阳位（阳明）和里阴位（太阴）。
1里阳位（阳明）《伤寒论》称为“胃家”。为有形的、向下的消化道组成，主要承担和完成受纳、传输、排泄等功能，。
2里阴位（太阴）《伤寒论》称为“脾家”。主要承担和完成消化吸收和代谢、运化、营养等功能，由消化腺、小肠以及里部的循环代谢完成，为无形的、向上的。
（三）半表半里部系统及其功能位——少阳、少阴位
半表半里部《内经》中称为“枢”。机体除去躯壳、消化管道外，空腔脏器系统都属于半表半里部。由心血管系统、脑血管系统、泌尿系统（水液代谢）、造血系统（肝、脾）、淋巴免疫系统、内分泌系统、中枢神经系统（情感思维）等等组成。主要完成a造血生血b循环配给c体液调节d免疫修复e精神意识等功能。
半表半里部将表部吸收的天阳之气和里部吸收的水谷之精华，合化而赤变为血液，供给全身各组织器官。从功能上分为枢阳位（少阳）和枢阴位（少阴）。
1枢阳位（少阳）主要由空腔（胸腔、心包腔、腹腔等）、体液、淋巴免疫系统等构成，为扩散的、向外的。
2枢阴位（少阴）主要有心血管、肾血管、脑血管等内脏循环及神经组成、承担人体基本的生命功能的维持，为收敛的、向心的。
五、《伤寒论》“三部六位”体用观
1、病理“三部”的划分。《内经》中病位的概念只有表里之分，《伤寒论》的病位划分形成了“三部”的概念。第148条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也”。明确提出除表里之外，还有一个半表半里的病位。这是对《内经》病证定位的补充和发展，也是仲景独具特色的三部定位。仲景据病证发生部位的不同分别称为表证、里证、表里证（即半表半里证）。论中提到“表证”的条文有3条（46、61、124），而只提到“表”的有18条（148、176、217、218、225、364、48、134、29、34、234、272、40、51、56、91、164、170）；提到“里实或内实”的条文6条（30、105、181、208、217、218）；“表里证”的条文3条（253、257、74）。均指病证的三部定位。
有关“表里证”的概念由于条文论述过简，争议较大。第253、257两条讲的是“无表里证”的大承气汤证，无表证还说得通，无里证则难解了。因此，历代医家多把它作为偏正词组解读，说什么：无表里证就是无表证，令人匪夷所思。那么第74条：“中风发热六七日不解而烦，有表里证”，又作如何解释呢？实际上表里二字连用，已经构成了一个独立的词组。正如成无己在《伤寒明理论》上所说：“小柴胡汤为和解表里之剂也…在半表半里”。无表里证就是无半表半里证，有表里证就是有半表半里证。那么半表半里证是一个什么证呢？除了小柴胡汤证外，还有没有其他方证呢？我们还得从《伤寒论》原文提到“表里”的条文入手，第168条为“表里俱热”的白虎加人参汤证，第153条和第49条为“表里俱虚”和“须表里实”的少阴证。因此，有理由相信表证、里证之外的所有病证都应该属于“表里证”（半表半里证）。
2、病理“三部”的范畴。通过对《伤寒论》398条130余个脉证的分析，带有明显部位特征的病证有50余个，把它们进行归类后，可以勾画出病理“三部”的范畴来。
头项症候有12条，如头痛、头项强痛；四肢症候有38条，如四肢疼痛、四肢拘急、四肢厥冷、支节骨节疼痛、手足逆冷等；躯干症候有20余条，如身疼、腰痛、体痛、身重等；皮肤症候有3条，如身痒、肤冷、虫行皮中状等；鼻子症候有10余条，如鼻炄、鼻鸣、鼻干燥等；另外还有以咳喘为主证的条文。这个由头面、项背、腰体、四肢、手足、周身皮毛以及呼吸道表现出的症候群构成了表部范畴。
以胃为主证的条文有32条，如胃家实、胃中干燥、胃中有燥屎、胃中虚冷、胃气不和等；以腹为主证的条文有30条，如腹痛、腹胀满、腹中雷鸣、腹中冷、腹中饥等；以心下为主证的条文有34条，如心下满、心下烦、心下硬、心下痛、心下痞、心下结、心下急等；以少腹、小腹、脐为主证的条文有10余条，如小腹满、少腹硬、少腹痛、少腹结急、脐痛等；以胸中、膈上为主证的条文5条，胸中寒、膈上有寒等；另外还有以吐泄、大便硬等为主证的条文。这个上至胸膈，连及心下、胃中，脐腹、少腹，下到小腹的整个消化系统表现出的症候群构成了里部范畴。
以胸胁为主证的条文有24条，如胸满、胸烦、胁满、胁痛、胸胁痞满、胸胁苦满等；以心、心中为主证的条文有32条，如心烦、心悸、心乱、心动、心痛、心中懊恼等；以背恶寒为主证的条文有2条；以咽喉为主证的条文有17条，如咽干燥、咽痛、咽喉烂等；另外还有以小便为主证的条文。这些上至咽喉，前有心胸，后为心背，旁达两胁等以胸腹腔主要脏器（如肺、心、肾）系统表现出的症候群构成了半表半里范畴。
3、《伤寒论》三阴三阳“三部六位”体用观。古人认为三阴三阳“六气”的运行要有一定路径、经界，在不同的时间六气所主的空间位置是不同的。《伤寒论》继承了《内经》中三阴三阳的空间病位观，确立了表、里、半表半里的“三部六位”体用观。《伤寒论》中众多单独使用三阳三阴名称的多指部位、系统而言，如太阳受之、太阳中风、太阳初得病时、太阳随经、阳明内结、转属阳明、属阳明、阳明居中主土、转在太阴、太阴者、太阴中风、太阴为病、属太阴、少阴汗、厥阴中风等。三阳之气，太阳主表、阳明主里、少阳主半表半里，这在《伤寒论》中是很清晰的。《素问·阴阳离合论》说：“太阴为开、厥阴为合、少阴为枢。”张景岳说：“太阴为开，居阴分之表，厥阴为合，居阴分之里也，少阴为枢，居阴分之中也，开者主出，合者主入，枢者主出入。”这样，太阳为三阳之始，厥阴为三阴之末，一开一合，一入一出，阴阳相交，对立依存，同属表部。阳明为三阳之末，太阴为三阴之始，一开一合，一出一入，阴阳相接，对立依存，同属里部。少阳为二阳之枢，少阴为二阴之枢，沟通表里，联系内外，同属半表半里。
《伤寒论》中单独使用“太阳”的共11条（1、4、12、38、48、119、124、152、179、185、251），“太阳证”的1条（220），它们都属于表部或表证的范畴。论中单独使用“阳明”的共16条（30、48、97、179、180、181、184、185、186、188、189、231、240、243、244、384），“阳明证”的3条（5、204、237），它们都属于里部（内）和里证（内实）的范畴。论中单独使用“少阳”的共5条（264、271、179、265、266），“少阳证”的1条（5），它们都属于半表半里部或表里证的范畴。
恽铁焦曾经指出：“夫三阳既有表有里有半表半里，则三阴当亦有地位可言…何以于三阳则言之凿凿，于三阴则绝口不谈？”恽氏引日本喜多村之言认为：“邪在表而虚寒者，少阴也；邪在半表半里而虚寒者，厥阴也；邪人胃而虚寒者，太阴也。”这较之将三阴皆归入里证已是质的进步，但还是没有彻底摆脱六经表里关系的束缚。下面我们要讨论的是少阴证和厥阴证三部定位的合理性。
《素问·阴阳离合论》说：“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为合，少阴为枢。”枢者，《内经》称为游部或不表不里，《伤寒论》称作半表半里。少阴为二阴之枢，少阳为二阳之枢，二者同居半表半里。
《伤寒论》第281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴证为心肾阳虚，这是一个不争的事实，那么为什么还是有许多医家把它列为表证呢？因为在经络学说中太阳与少阴相表里，太阳主表，少阴也应该属表了。实际上经络学说三阳经都主表，而三阴经均属里。另外，他们还有一个理由是，把《伤寒论》第301、302条的少阴病麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤称作两感伤寒。这又是一个误解，两感是《素问·热论》中的概念，它更加反证了少阴是里证。如果少阴是表证，为什么又叫两感呢？陆渊雷说：“少阴病者，乃全身机能衰退之病也。”章太炎说：“少阴心疾也。”少阴与少阳证是同位而异性的两组病证，都属半表半里。论中单独使用“少阴”的共5条（148、282、283、284、290），“少阴证”的1条（39），它们都属于半表半里部或表里证的范畴。
太阴主里，实则阳明，虚则太阴，历代医家无争议。论中单独使用“太阴”的共7条（187、273、274、277、278、279、280），它们都属于里部或里证的范畴。
这样太阴、少阴都找到了自己的定位，厥阴主表就顺理成章了。然而，事情远未结束。论中仅3条（326、327、343）单独使用“厥阴”，343条的“灸厥阴”是讲穴位，327条“厥阴中风”叙述太简单，不知所云，就只剩下了326条。下面我们来讨论厥阴证的提纲。
《伤寒论》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之，利不止。”本条作为厥阴病的提纲，所论述的病证完全是消化系统里部的症状，无论如何也不能列入表证范畴。如果把厥阴病归入里部，又违背了一分为二的阴阳学说和一分为三的三部定位。因此，只能在厥阴病的提纲上作文章。难怪近代医学大家陆渊雷说：“假定本篇首条为仲景原文，为厥阴提纲，则厥阴无厥证，下文厥热诸条，虽若连类相及，实乃照文生义耳。”对厥阴病的提纲提出异议。纵观厥阴全篇，第337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者手足逆冷是也。”本条是所有厥证的病机和病症，它的病位在表，由四肢末梢循环障碍所致。产生厥症的原因很多，如蛔厥、痰厥、气厥、热厥、实厥、脏厥、寒厥等，那一种才是表阴证呢？《伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”王好古在《阴证略例》中指出：仲景三阴之补剂，分而三之，伤在厥阴者，当归四逆汤主之；伤在少阴者，通脉四逆汤中之；伤在太阴者，理中汤主之。当归四逆汤现代临床主要用于冻疮、雷诺氏病、脉管炎等病症的治疗。因此，只有当归四逆汤证才是真正的厥阴证。
厥阴病的提纲证解决了，厥阴主表的理论障碍也就化解了。三阴病证的定位也就和临床实践相吻合。使三阴三阳的理论真正落到实处。
经方治疗阿片类依赖戒断综合征的探讨
周欣
（南京中医大学基础医学院伤寒金匮教研室，210046）
摘  要：结合传统中医辨证论治理论，根据中医对阿片类依赖戒断综合征的认识和辨证诊断标准，针对不同的病机和证候，探讨治疗阿片类依赖戒断综合征的经方临床应用。
关键词： 阿片   戒断综合征  经方
阿片（英语 opium 阿拉伯语 Afyūm），又叫鸦片，俗称大烟，源于罂粟植物蒴果，其所含的主要生物碱是吗啡。在我国非法精神药物滥用品中主要包括阿片类(鸦片、吗啡、可待因、海洛因)和苯丙胺类两大类，而尤以前者危害严重。长期应用阿片类药物会形成外源性阿片样物质代替内源性阿片样物质，而使后者合成受到抑制。在外源性阿片样物质摄入下，阿片受体及其阿片肽系统调节体内诸多神经体液免疫系统，使人体内的功能暂时得以维持非生理情况下的平衡。当中断摄入阿片或应用阿片受体拮抗剂后，外源性阿片样物质来源阻断，而内源性阿片样物质合成不足，致使病人表现出呵欠，流涕，流泪，疲倦，烦躁，鸡皮疙瘩，出汗，无力，发冷，呕吐，腹痛，腹泻，失眼，头痛，震颤，易激惹，心率升高，血压升高，呼吸加深，呼吸加快等症状，即为阿片类依赖戒断综合征。
目前我国对于阿片类药物依赖主要采用美沙酮减量维持替代疗法，但美沙酮属于阿片类受体激动剂，也具有药物依赖性。传统的中医药在戒除毒瘾，消除戒断综合征症状，缓解患者的精神和躯体痛苦上，由于安全简便，费用低廉而具有明显的优势，亟待大力进行探索与尝试。
1病因病机
中医学认为阿片辛香、苦、温、涩，有毒，归十二经,功能行气止痛、涩肠止泻、敛肺止咳。阿片具有很强的迫劫气血的作用，其滥用依赖者在药物长期作用下, 烟毒内蕴,气血津液受损,脏腑阴阳失调,气血瘀滞,损阴及阳,而见毒瘀互阻,寒热错杂,虚实互见,人体元气大损,一旦撤除则阳气暴脱或亢旺厥行,出现系列复杂多变的症候群。对于其病机的认识目前主要集中在阳虚和阴虚两方面。“正虚邪实”为阿片类依赖戒断综合征的主要病机特征，而其滥用依赖者往往表现为脾肾阳虚为本，心肝血瘀热亢为标的症候，是以论治则当扶正祛邪为要，培元解毒祛瘀；拟法则综合温阳止痛，养阴清热和解毒祛瘀以应。
2辨证施治
根据高学敏等所做的阿片类戒断中医辨证诊断标准，可将临床常见阿片类滥用依赖戒断综合征证型随其证而治之。
2.1实证
2.1.1类表证:发热,恶寒,汗出,汗毛竖立,流鼻涕、流泪,哈欠连连,全身骨痛,舌质红,苔薄黄,脉浮数。
此为烟毒内蕴, 脏腑津液俱损，气阴亏耗，而营卫失和所致。临床见此证，多为初成瘾者或素盛者，其毒气蕴于内而发于外,邪犯经络、肌表，可以麻辛附子以温经解表，祛毒止痛，痛甚者可酌加乌头，蜀椒，元胡索之品。若其人滥用日久，元真重损，疼痛较剧，可合金匮甘草附子汤复其表里正气兼以祛毒止痛。
2.1.2(实热证):发热,口渴喜冷饮,烦躁不安或神昏谵语,失眠,腹胀满,腹痛,便秘,小便黄赤,肌肉震颤或抽搐,舌红绛苔黄,脉数或洪大。
此由阿片辛香而温，迫劫气血，致其人阴血津液受损，心肝失养，郁积躁扰，久蕴化火而成。可与乌梅丸加减应用。临证可去桂、姜、辛、椒之温辛，而加白芍、酸枣仁以养阴缓急，大黄、石膏以泄热解毒，鸡子黄以培元润燥。
2.1.3痰浊(湿)证:咳嗽,咯痰,呕吐涎沫,腹痛,腹泻,眩晕,脘腹痞满,食少口腻,眩晕,幻觉妄想,意识模糊,舌体淡胖边有齿痕,苔白腻,脉滑。
此为烟毒由鼻道而入,肺先受之,宣肃失职,不能通调水道,津停为痰。或为烟毒入体,随气机升降出入,损及脾胃,水液不布,停而为痰湿,升降运化失常。治疗上，“肺为储痰之器，脾为生痰之源”，病在中上二焦，当以治中焦为主，兼以对症疗上。可与理中汤合吴茱萸汤加半夏、厚朴、陈皮、茯苓、甘草等以用。
2.1.4血瘀证:全身疼痛(刺痛、久痛、夜痛、酸痛、如虫噬感、拒按),面部、唇、齿龈及眼周紫黑,肌肤甲错,肢体麻木,精神狂躁,舌质青紫或暗,舌体有瘀点,舌下静脉迂曲,脉涩或脉结、代或无脉。
阿片虽辛香而动气血，其性又涩，行而复止，催逼无常，日久必然使气血流转不利,涩滞而为瘀结。治疗上可与大黄zhe虫丸加枳实、丹参，红花，郁金，元胡索应用，以益气活血、解毒祛瘾、扶正固本,改善戒断综合征血瘀症状。
2.1.5气郁证:精神萎靡,表情痛苦,抑郁消极,心中烦闷,喜叹息,不思饮食,胸胁胀满,性欲淡漠,妇女可见月经不调,甚则闭经,舌淡红,苔黄或白,脉弦。
阿片善能提携气血，一时之鼓荡驱迫，确能使人暂觉神清气旺，正气振奋,而出现舒畅欣快之感，但久用必会伤人正气。气伤而其运必受郁滞，或积在肝，或犯在胃而现上诸证。治疗上可与小柴胡汤加减以疏肝解郁，调畅气机。
2.1.6寒凝证:畏寒喜暖,面色苍白,四肢欠温,腹痛拒按,肠鸣腹泻,口淡多涎,小便清长,舌苔白润,脉迟或紧。
阿片类烟毒辛香走窜,开泄肌腠,日久耗气伤阴损阳,尤以损阳为著,阳虚生寒,阴寒凝滞,经脉不通,不通则痛。是以其戒断综合征往往以“痛”为主要证候。应对此证，当以温扶其阳，解毒散寒为要，可与理中四逆之剂加减，若挟肝寒可酌加吴茱萸等。
2.2虚证
2.2.1气虚:神疲乏力,少气或懒言,语声低微,体倦自汗,咳嗽气喘,消瘦,舌胖或有齿印,苔白,脉虚无力或细弱。
久历烟毒熏扰，元气亏虚,脏腑机能大大减退，必然会导致诸虚之疾，此治宜补气固脱，培元却毒。常用人参、党参、黄芪、西洋参等。现代报道人参，黄芪等药物有缓解海洛因依赖者的免疫损伤作用。治疗上可采用黄芪建中汤合生脉饮以益气培元，解毒疗虚。
2.2.2血虚:面色萎黄或苍白,头晕目眩,心慌心悸,失眠,多梦,健忘,手足麻木,唇舌色淡,苔白,脉细无力。
久服阿片，辛温而涩，耗气动血，营阴亏耗，因虚而瘀，是以其人多现失养失荣之证，治此可从当归芍药散加减而用。
2.2.3阴虚:五心烦热,午后颧红,咽燥口干,潮热盗汗,干咳少痰,便结而尿短赤,舌红少苔、无苔,脉细数。
滥用阿片，煎劫阴液，脏腑经脉失于濡养，或为肺肾阴虚，或为肝肾阴虚，可与竹叶石膏汤加减以清其虚热，疗补虚损，益其气阴。当重用人参，麦冬，五味子，芍药，地黄之品。
2.2.4阳虚:全身或局部畏寒肢冷,颜面苍白,抱腹蜷缩,战栗不止,全身起鸡皮疙瘩,夜尿频多,便溏,遗精,阳痿,月经不调,舌淡体胖苔白润,脉沉迟。
阿片善能耗动气血，古人谓 “此物性属纯阳,善行善散”，长久吸入，必易耗散正气,久之阳气日虚，一旦中断吸服,则出现以“阳虚”、“阳脱”为主的诸多症状。此是烟毒熏灼日久，耗散元阳，毒积在脏所由。治疗宜以温阳固脱，解毒驱邪为主，可与金匮肾气丸合生脉饮，或是四逆汤，通脉四逆汤加味而用。
3结语
以阿片类为代表的非法精神活性类药物滥用对社会和家庭造成了严重的危害，同时也对个人生命健康带来严重的影响。自明代阿片进入我国，到清代泛滥成灾，至今200余年，历代医家对应用中医药戒毒方面从未间断过研究。而中医中药低毒价廉、药源广泛、少有成瘾性的优势已经为事实所证明，以张仲景《伤寒杂病论》为代表的经方，具有“普、简、廉、效”的特点，以此为基础，经辨证论治加减化裁以对应阿片类依赖戒断综合征，具有重大的现实意义，值得继续在临床应用与科学研究方面大力推进。
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经方各家学说概论
张薛光，张玲玲
（南京中医药大学基础医学院，210046）
摘  要：本文提出了经方、经方家、经方派、经方各家学说的概念，阐述了经方各家学说的研究内容。经方有广义与狭义之分，狭义经方即是仲景方，广义经方指汉唐名方。后世宗仲景之说，以研究《伤寒论》、《金匮要略》辨证论治规律为主要学术特点，并运用其理法方药指导临床实践的中医派别称为经方派，临床上擅长应用经方的医家称为经方家。通过对经方各家学说、经方学术流派的研究，总结经方派这一经方家群体的学术经验，展示经方家特有的魅力，为中医学的继承和发展提供借鉴和思路。
关键词：经方；经方家；经方派；经方医学；医学流派；各家学说
张仲景的《伤寒杂病论》被称为开创中医辨证论治体系的经典著作，该书记载的近300首古方被后世称为“方剂之祖”、“经方”。在中国医学史上，又有着一大批以《伤寒杂病论》为研究对象的医家们，他们或编次整理张仲景遗著，或注解阐发《伤寒论》辨证论治理论，或研究经方的临床应用，在中医学术发展史上先后三度掀起了《伤寒论》的研究高潮。尤其是近代以来，随着以《皇汉医学》为代表的日本汉方医学的输入，和以曹颖甫为代表的本土经方派临床家的崛起，经方科学而实用这一无可辩驳的事实，使得在中西医论争洪流中日趋式微的中医学术又重振雄风。现如今，谈到经方，谈到《伤寒论》，总有人重复那句流传很久的话：“古方不能治今病。”《伤寒论》、《金匮要略》逐渐被束之高阁，对于经方也就置若罔闻，张仲景经方医学的学术价值越来越被中医界所淡化。为了让更多的同道了解经方，熟悉经方学术发展史，更好的传承和发扬张仲景的医术，笔者试图勾画出历史上以运用《伤寒论》、《金匮要略》理法方药指导临床实践为主要学术特点的医学流派——经方派的学术发展轨迹，并从各家学说的角度谈谈各家经方的研究内容。
1经方
经方，原是古代经验方的简称，它是前人在医疗过程中久经实践反复验证的有效方剂。《汉书·艺文志》：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辩五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”[1]借助草石之药性治疗疾病的著作属于“经方家”一类。在当时经方有《汤液经法》等十一家。
据冈西为人《宋以前医籍考》记载[2]，从汉晋南北朝至唐宋两朝的经验方书有475家之多，如《肘后方》、《范汪方》、《小品方》、《深师方》、《千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》、《太平圣惠方》、《圣济总录》、《普济本事方》等。孙思邈说：“凡欲为大医，必须谙《素问》、《甲乙》……张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方。”所以，广义的经方是指宋代以前各个医家所收集和整理起来的有效方剂。这些古方对于研究张仲景经方方证、药证极具参考价值，故清代莫枚士在《研经言》中说：“读仲景书，而穷源于《灵枢》、《素问》，人知之。读仲景书，当竟委于《千金》、《外台》，人不知。”[3]
皇甫谧《针灸甲乙经·序》：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》，以为《汤液》。”又云：“仲景论广《伊尹汤液》为十数卷，用之多验。”不少学者通过对《辅行诀脏腑用药法要》的研究发现，张仲景确实是论广《汤液经法》而作《伤寒杂病论》一书[4-5]。《汤液经法》是张仲景“勤求古训，博采众方”的主要古医书之一，《伤寒杂病论》中的主要方剂及其应用经验源自于《汤液经法》。因此，后世又将《伤寒论》、《金匮要略》中所载的古代经验方尊奉为“医方之祖”，如南朝梁·陶弘景《本草经集注·序》：“惟张仲景一部，最为群方之祖。”清代名医徐大椿在《金匮要略心典·徐序》中所说：“惟仲景独祖经方而集其大成，惟此两书真所谓经方之祖。”所以，狭义的经方是专指张仲景《伤寒论》、《金匮要略》收载的277首方剂，虽也同属经验方，但更有经典方之义。这也是本文所讨论的经方所指。
现代经方家陈慎吾说：“全书（《伤寒论》）系根据汉代以前，通过亿万人的治疗经验的总结，实践证明，并无丝毫玄理羼入。直至两千年后之今日，仍不失为治疗万病之大法。”[6]经方之所以倍受后世医家、学者所推崇，还在于经方实际上孕育着一种以六经辨证、八纲辨证、方证辨证等方法的独特医学理论体系。所以，提到经方，不再仅仅是指这两百余首方剂，更突显的是以经方为主要研究对象的医学体系——经方医学。
2经方派、经方家
《中医大辞典》“经方派”条下：“中医学术流派的一种。古代尊《伤寒论》、《金匮要略》等医籍中的方剂为经方。后世医生，凡主张宗用其方者，被称为经方派。”[7]
其实，经方派是由众多经方家组成的一个名医群体。如曹颖甫被誉为“近代一个纯粹的经方家”，其门人中如章次公、杨志一、许半龙、姜佐景、吴凝轩、王一仁等均以擅用经方大剂出名，故有“善用经方的曹派”之称[8]。近代名医祝味菊，善用温潜法，人称“祝附子”，追随者众多，影响力深远，如徐小圃、陈苏生、徐仲才等，于是在上海中医界形成了一个善用附子的流派——“祝氏学派”[9]。
如何界定经方家呢？近代名医恽铁樵认为，治学宗《伤寒论》，上溯《灵》《素》《难经》者谓之经方家[10]。天津中医学院附属医院赵寄凡认为，真正的经方家，是掌握了经方立法用药，以审查千万方药，或自己创方，恰当的运用于临床[11]。《中医各家学说参考资料》认为，宋以后经方家，是以张仲景《伤寒杂病论》之方药为临床治疗的主要圭臬者。还认为，近代经方学家对仲景原著有深刻的研究，由于他们在临床上熟谙仲景原方之旨，因而也是灵活运用仲景方的好手。他们在治疗过程中的用药机宜，是恰到好处，功力过人的[12]。也就是说，经方家在学术上是以张仲景学术经验为指导的，临床善用经方，而且疗效过人。因此，我们认为，经方家至少需要具备以下三个条件：
（1）以《伤寒论》、《金匮要略》辨证论治规律为指导，以经方为主要治疗方法的临床医家；
（2）对张仲景医学思想和学术经验有较深入的研究，并有代表性的经方论著存世；
（3）具有敢于怀疑，勇于探索，求实求真的科学精神。
显然，我们所讨论的“经方派”、“经方家”与《中医各家学说》中的“伤寒学派”、“伤寒家”并不完全等同。前者研究经方的临床应用，临床家居多，后者仅研究《伤寒论》文献，或整理编次，或注疏，文献学家、理论家居多；前者在明末清初、民国时期才大量涌现，而后者宋金以前有“伤寒八家”，明清有伤寒三派——错简重订派、维护旧论派、辨证论治派。据统计[13]，唐宋以来《伤寒论》注家就有753家，专著1601种。正所谓“一本有一本的伤寒，一家有一家的仲景”。
为何要提出“各家经方”的研究？有无必要？回答是肯定的。经方派是从伤寒学派中发展起来的一个分支。部分伤寒家如柯韵伯、徐灵胎、尤在泾、陈修园等，既在张仲景经方医学理论研究方面有建树，同时也是善用经方的临床家，是方简、药精、效宏而名扬一方的名医。近现代以来的一大批经方家，他们是医术精湛、治病活人的临床大家，是治学严谨、实事求是、传承经方的中医教育家，更是敢于怀疑、有着科学理性思想的医学科学家，他们更看重的是《伤寒论》、《金匮要略》对临床实践的指导价值，关注的是经方在现代临床的应用规律。他们的医风医德最为可敬，他们的临床经验实实在在。但长期以来，经方派的轮廓还十分模糊，历代经方家的学术经验还没有系统整理研究。所以开展各家经方的研究很有必要，而且非常紧迫。
3经方各家学说
中医各家学说作为一门学科，以研究历代医家学术思想和主要医学流派为主要内容。经方各家学说，作为中医各家学说的一个专题研究，是以经方家为研究对象，以其医学思想和学术经验为研究内容，通过整理、研究经方派中各个医家的学术经验，进而探讨其对现代临床的现实意义。
3.1研究内容
3.1.1学说
现代中医基础理论中有诸多学说，如阴阳五行学说、脏腑学说、经络学说、气血津液学说、运气学说等。源自上古的经方医学，张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》中蕴涵了自身特有的学说，如六病学说、方证相应学说、体质学说、气血水学说等。后世在整理研究的过程中，又提出了新的学说，比如以方有执、喻嘉言为代表的“三纲鼎立”学说，以韩祗和、朱肱为代表的“六经经络”学说，以张志聪、张锡驹、陈修园为代表的“六经气化说”，以舒驰远、柯韵伯为代表的“六经钤百病”说，以陆懋修、恽铁樵为代表的“温病即阳明病”说，以徐灵胎、岳美中为代表的“专病专证专方专药”说等等。这些学说各自代表了医家的不同学术思想，其具体内容、学术影响、现实的临床意义正是需要研究的。
3.1.2流派
学术流派是在某个具体学说的基础上形成的学术派别，但并不是所有学说都能发展为流派，形成一个流派必须具备代表医家、基本学说、代表著作及传承人等条件[14]。学术流派的研究必须紧紧围绕代表医家的学说，描绘出流派的兴起、传承和发展的轨迹，并探讨流派的历史作用和现实意义。
流派的命名方法有多种，有以研究方法命名的，如考证派；有以研究对象命名的，如温病派、伤寒派；有以地域命名的，如绍兴伤寒派；有以治则命名的，如寒凉派、滋阴派、温补派等。各家经方中又有哪些代表性的学术流派呢？
黄煌率先对各家经方中的流派进行梳理，他在《中医临床传统流派》中把伤寒学派分为通俗伤寒派、经典伤寒派、辨证伤寒派、经典杂病派，还介绍了日本以《伤寒论》为研究宗旨的医学流派“古方派”[15]。
[作者简介]*万毅刚，医学博士、副主任中医师、副教授、硕士研究生导师；江苏省中医药学会肾病专业委员会常务委员，南京市中青年行业技术学科（中医学）带头人，南京市中医药学会肾病专业委员会常务委员；“中国中药杂志”编委、“中国中西医结合杂志”特邀审稿人、“日本医学介绍”编委。研究方向：慢性肾脏病中医证治规律及药理机制。通讯地址：江苏省南京市中山路321号 邮编 210008 南京大学医学院附属鼓楼医院中医科 手机：13601467171；Tel：025-83304616-70600；E-mail：wyg68918@sina.com
[基金项目]  国家重点基础研究发展计划（973计划）资助项目（No.2003CB517103）；国家自然科学基金资助项目（NO.90209011）.
[通讯作者]  *王阶，中国中医科学院首席研究员，教授，主任医师，博士生导师。