经济法责任的独立性:经方应用论坛暨黄煌经方沙龙论坛年会论文集2 刘西强博士 云海邹羿博客

其中的辨证伤寒派是倡导在内伤杂病的治疗遵循《伤寒论》理法方药的一个流派。该流派不再把《伤寒论》看作治疗外感热病的专著，而认为《伤寒论》是各科临床的典范，六经辨证同样适用于内伤杂病。代表人物有清代医家喻嘉言（《尚论篇》）、舒驰远（《伤寒集注》）、柯韵伯（《伤寒来苏集》）、余听鸿（《诊余集》）等。

    经典伤寒派是一个带有尊经崇古色彩的流派。该流派恪守《伤寒论》，否认温病学说，代表人物有清代陆九芝（《世补斋医书》）、民国时期的恽铁樵（《伤寒论研究》）、祝味菊（《伤寒质难》）等。

经典杂病派是一个具有汉唐医学风格，善于运用专方专药治病的流派。该流派主张重视汉唐古方的研究，重视方剂药物的专能，重视药物的煎煮、服用方法等实践经验。代表人物有清代医家喻嘉言（《医门法律》）、徐灵胎（《兰台轨范》），及现代章次公、岳美中等。

日本古方派，类似于我国辨证伤寒派，但学术思想比较偏激，否定《内经》理论，排斥金元医学中脏腑经络、五运六气、升降浮沉、引经报使等学说，唯以《伤寒论》、《金匮要略》为宗，强调方证对应，擅长腹诊。代表人物有吉益东洞（《类聚方》）、尾台榕堂（《类聚方广义》）、汤本求真（《皇汉医学》）等。

除以上流派之外，民国时期还有一个具有革新精神的流派——汇通伤寒派。该流派不采用传统的注疏方法，而是运用西医学理论诠释《伤寒论》的科学精神，挖掘《伤寒论》的临床经验。代表人物有陆渊雷（《伤寒论今释》）、余无言（《伤寒论新义》）、祝味菊（《伤寒质难》）等。

民国时期杨绍伊提出，张仲景《伤寒论》系据《汤液经法》而论广，此书在东汉尚未亡佚，故原文一字无遗存在于《伤寒论》中。他将《伤寒论》条文分成《汤液经法》原文、仲景论广、仲景遗论三类，编撰《伊尹汤液经》一书^[16]。与杨师出同门的刘民叔认为，中医学在汉代以前有两大派别，一个是炎帝神农，即经方学派，该派重在研究汤液、本草、证候，张仲景为集经方之大成者；一个是黄帝轩辕，即针灸学派，重在研究脏腑经络，两者“家法不同，学派遂异”^[17]。两人均主张张仲景《伤寒论》直接来源于《汤液经法》，与《黄帝内经》不属同一学术体系，为汤液经方派的代表人物。现代主张此说的经方家还有胡希恕及其弟子冯世纶等。

以上是按照学术思想和研究方法对经方医学各个流派作了划分。

另外，根据师承关系、临证诊断方法、用药经验、地域差异等，以上临床流派又可进一步划分为若干分支。如火神派，发端于我国西南地区。该流派重视人体阳气，强调扶阳是其理论核心，善于附子、干姜、肉桂等大辛大热之品治疗外感、内伤杂病及危重急症，屡起沉疴，临床疗效卓著，在医林中独树一帜，遂被誉为“火神派”。代表人物有晚清郑钦安（《医理真传》）、现代吴佩衡（《吴佩衡医案》）、范中林（《范中林六经辨证医案选》）等。

又如苏南朱家伤寒派^[18]，该流派发端于江苏江阴，以夹阴伤寒的辨证论治为学术特点，探讨少阴肾脏的阴阳盛衰对伤寒热病病势发展变化的影响，强调肾阳在病程中的至关重要性，其充盛与否直接决定着病势的进退顺逆。在诊断方法上强调辨别体质之虚实，注重腹诊、脐诊、咽诊等诊断手法，治疗上以处处顾护阳气为主要治疗大法，善于经方，尤其擅长应用桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等温阳救逆、平冲降逆之法。代表人物有近现代江阴名医朱莘农（《夹阴症治》），曹永康（《夹阴伤寒证治》）等。

此外，还有以陈伯坛、黎庇留、易巨荪、谭彤晖为代表，崇尚扶阳，善用温法的近代岭南伤寒派；以祝味菊为代表医家，倡导五段论，重视本体疗法，善用附子配伍磁石、龙骨、牡蛎等温潜之法的“祝氏学派”；以曹颖甫为代表医家，擅用经方大剂的“曹派”，等等。还有更多经方家及其学术传承人的学术经验亟需通过我们的研究展现在世人面前。

继承和创新，是一切学术发展的基本矛盾和根本特点。当前的中医发展最需要的是继承经典医学的学术经验，扭转中医临床疗效不断下滑和教科书式中医学带来的学术发展低靡的困境。而师承教育历来是中医学健康发展的重要途径。通过经方医学流派的传承实践，经方的学术意义和临床价值将不断充实、活跃现在的中医教育。因此，对于各家经方的研究，不仅要阐述代表人物的生平、代表著作、学术经验（包括学术见解、诊疗技能及用药用方经验），还要尽可能勾勒出本学术流派的传承体系，说明学术流派的地位和影响，及对现代中医临床的借鉴意义。

3.1.3医家

经方家都具有一种特质，他们敢于坚持真理，性格耿直而特立独行。经方家的学说、经验、传承，经方家的人格与医德，筑起了经方医学的基石。

经方家为数众多，大都有师承关系，也有自学成名者，如曹颖甫、吕重安等；有著作等身者，如徐灵胎、叶橘泉；也有忙于诊务而无暇著述者。知名的经方家不少，不太知名经方家更多，尤其是近代以来的一批经方家，他们的学术经验无人知晓，他们的著作不为人知，如上海的盛心如，泰州的武简侯，重庆的邹趾痕，江西的萧俊逸，岭南的易巨荪、黎庇留等。解放后，各地的老中医经验整理工作陆续展开，中医学术气氛逐渐活跃。众多医术精湛的经方家陆续浮现在学术舞台上，如苏州的吴怀棠，无锡的孙砚孚，南通的张谷才、陈伯涛，上海的夏仲方、叶怡庭，江西的杨志一，河南的周连三，北京的宋孝志，沈阳的陈会心，山西的温碧泉，四川的熊永厚、刘梓衡，广东的程祖培、张志民等等，实难计其数。这些经方家的学术经验值得好好整理。

此外，我们在阅读文献资料的过程中，还经常发现一些散落在民间的善用经方大剂的医家，他们的生平、著述均无从考证。虽然文献记载仅仅是寥寥数笔，但作为经方家的学术风格却跃然纸上。因此需要认真调查古今文献资料，尽可能搜集完备。

3.1.4论著

经方家都是通过他们的代表性著作，包括本人或门人、后人整理的著作、论文及医案，来阐发他们的学术观点。论著为研究经方家的学术思想提供了重要线索和依据，是研究各家经方不可或缺的。

张仲景论广《汤液经法》而撰写了《伤寒杂病论》，是汤液经方派承前启后的重要代表著作。通过后世近两千年的研究，又演绎出众多的学说，也积累了许多成熟的经验，同时也引发了诸多的疑问与困惑，误解与争论，诸如版本、词句释义、六经、方证药证、药物品种、剂量剂型、煎煮方法、与《内经》及后世温病学理论关系等等。这些问题在研究经方医学的过程中都是不可回避的，希望通过经方各家学说的整理研究能够对上述问题的探讨有所帮助。

参考文献：

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[16]杨绍伊.伊尹汤液经[M].西安:人民军医出版社，2009.

[17]刘民叔.华阳医说[M].上海:南京路保安坊，1934:31.

[18]张薛光.近代苏南朱氏伤寒派介绍[J].中医文献杂志，2008，26（5）:36.

（原文发表于《中国中医基础医学杂志》2010年第8期）

三  经方验案

朱莘农医案两则

谢启舜

（无锡市第二人民医院，214002）

湿温

曾聆先业师朱莘农回忆其元配夏氏师母，30岁时，入秋，忽壮热，形寒，头痛，肢楚。服散风清热药，形寒除，头痛止，身热未退。继进苦泄辛凉之品，热势不减，面赤，脉数，唇焦，口渴，舌质绛红，苔焦黄燥裂如毛刷，刮之不去，并无半点津液，胃呆不食，形体赢瘦，日益不支。虽然如此，却渴不欲饮，但含水少许漱口。大师伯少鸿先生又给予白通汤加猪胆汁，仍未见转机，感到无策可施，乃嘱：“七弟（业师排行最幼，小名阿七），我看要准备准备了!”先业师反复考虑，病情虽棘手，尚未至山穷水尽地步。又经仔细审察，师母舌苔虽焦黄燥裂，于黄苔边缘，隐约可见一丝白线，结合漱水不欲咽之证，显系体弱过劳气耗，脾气虚而失运，不能为胃行其津液，饮食不化精微，酿为湿浊，又感外邪，郁而化热，热为湿遏而不得泄，薰蒸不已，故身热胃呆；津不上承，则舌苔由白转黄，由黄罩焦，甚致于燥而裂也。然湿浊久困，非离照当空，不足以消阴翳，于是毅然命笔：上桂心、制附片、淡干姜、淡吴茱萸、炒川椒各1.5克。煎服一剂，口燥大减，苔反转润。再进一剂，热退思食。见效之速，出乎意料。复加入夏、陈、砂、苓、曲、麦等调理，未竟月而霍然。

此证全仗胆大心细，辨证精确，用五味热性药，热因热用，出奇制胜，病势立见转机，令人惊叹。业师手稿《得意录》亦载此案。

眩晕

邬仲林，男，46岁，江阴华康纱厂工人。

1953年5月因上班时突然晕倒，经当地医院检得“心动过缓”转无锡普仁医院住院治疗。病者心率仅19-23次/分，各项检查未能明确病因，初步诊断“心传导阻滞”，使用强心剂与支持疗法，病情未见改善，院方通知：“准备后事。”家属焦急万分，由厂工会劳保委员来商请先业师去医院诊治，作最后一决。笔者随同前往。见病者头低位瞑目仰卧，神志尚清，面色灰黄，音低息微。自诉：眩晕不已，如在舟中，周身寒冷，如陷冰窟，饮食不思，肢体全无动弹之力。舌淡苔白。脉来极迟，少顷方得一至，且不耐重按。师言此证阴阳气血俱已衰败，命火式微，虚阳上浮，气血不能相续，虚脱之变，易如反掌。姑拟血肉有情之品，拯救阳气为急务，盖救得一分阳气，乃有一分生机也。处方：

真别直参10克（另煎冲入），鹿茸血片6克（研末药汁过下），制附片6克，川桂枝10克，青龙骨12克（煅，先煎），煅牡蛎18克（先煎），紫河车10克，制半夏6克，白茯苓、焦神曲各12克。

连服7剂，病者眩晕大减，身冷转暖，少少进食。遂办理出院，住入申江旅社，单服中药治疗。一星期后，胃纳增，精神好，面有华色。因鹿茸血片价昂，减去，加上肉桂1.5克（研末以饭糊丸，开水过下），真坎炁一条，淡干姜1.5克，白芍10克，紫石英12克（先煎）。服药至40剂，病者脉率为每分钟35次，头目眩晕已止，能起坐理发，进食如常人。又一月，脉率增至每分钟56次，症状消失，乃回江阴休养。半年后，笔者向该厂工人探询，据述邬某仍休息在家，情况良好。

此例心率之缓慢，实属罕见。住院时曾多方会诊检查，专家们一致认为必死无疑。经业师多次出诊，治以温阳救逆，补养气血之品，得以挽回生命，若非把握病机，曷克臻此！

（原文发表于《江苏中医药》1987（6）：11）

经方十案

  温兴韬

（安徽省郎溪县中医院，242100）

病案1：桂枝加葛葛根、附子汤治疗多汗症

鲁××，女，44岁，2008-10-19就诊。多汗两年。

曾于十年前出现多汗，夜卧出汗，尤以晨起为甚，当时服中药三剂而愈。近于两年前又复多汗，晨起多汗如雨，活动亦多汗，服温阳药则不适，服滋阴药或有效或无效，迁延不愈。刻下症见：夜卧出汗，尤以晨起为甚，稍动即多汗，脊背冷痛，纳可，月经先期，夹紫血块，四肢麻木，颈僵痛，舌淡红，苔薄白，脉沉涩。查左少腹轻压痛。证为瘀血夹痰饮，先拟血府逐瘀汤加味，然后以桂枝加葛附汤。

柴胡15g，枳实10g，白芍15g，炙甘草10g，当归15g，川芎15g，生地15g，桃仁10g，红花10g，桔梗10g，怀牛膝15g，桂枝15g，白术20g，茯苓20g，七剂。

2008-11-2：诉服上方前两剂出汗加重，以往为头及上胸前部出汗，后背腰腹无汗，服药后全身出汗，服第三剂出汗减轻，第四剂汗已极少。自行续服五剂，并觉服后背部发热颇适。现无汗，脊背稍冷，仍肢麻颈僵。

桂枝30g，白芍30g，炙甘草20g，大枣12枚，生姜15g，附片30g，葛根30g，苍术30g，茯苓30g，十五剂。

2009-2-4：诉服上方诸症霍然，后因家人车祸受刺激，又复不时出汗，现颈僵不适。上方十剂。

病案2：桂枝四逆汤治疗烦热汗出

陈××，女，46岁，2008-1-25就诊。烦热出汗3－4年。

近三四年，夏烦热，冬稍畏寒，尤以入冬为甚。每晚九时许全身烦热，随即大汗淋漓，日间觉脊背处稍恶寒，口稍苦，两肩恶风，腰痛尿急，舌淡红中有裂纹，苔中根薄黄尖薄白，脉浮弱。

桂枝15g，白芍15g，炙草10g，大枣12枚，生姜10g，附片15g，干姜15g，黄芩15g，白术30g，茯苓30g，龙牡各30g，5剂。

2008-2-1：诉服药两剂汗减，近日一夜无汗，白天劳作仍出汗，腰痛减轻。上方加党参。再服5剂。随访诸证霍然。

按语：大论54条言：“病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”其恶风汗出脉浮弱，皆为典型的桂枝汤证。脊背恶寒亦可见于白虎汤、附子汤，而临床更多见于苓桂术甘汤证。大论29条其实是讲述了桂枝汤的一种禁忌证，虽有典型的桂枝汤证，但有小便数不可用桂枝汤。本人的临床体会是，轻则用桂枝汤加干姜，重则加姜附（即桂枝四逆汤）。因其烦热口苦加黄芩，因其体弱多汗加龙牡。本案症状虽繁，但其眼目则在腰痛尿急，若忽视此证，疗效将难以保证。仲景对于小便的关注程度于此可见一斑。

病案3：麻黄附子细辛汤合麻杏甘石汤治疗咳嗽

温××，女，46岁，2009-2-13就诊。咳嗽5天。

初恶寒发热身痛，渐咳嗽。刻下症见：头颈疼痛，咳嗽频作，咳少量白粘痰，咽痛如冒火，口干。身热而肩颈部恶风甚，头昏乏力，舌淡红苔薄黄，脉沉微。胸片示：右下肺炎。外寒内热。麻黄附子细辛汤合麻杏甘石汤。

炙麻黄6g，附片6g，细辛6g，桔梗15g，炙甘草12g，生石膏15g，杏仁10g，三剂。随访一剂诸症大减，三剂痊愈。

按语：患者素体阳虚，初感风寒，却因失于治疗而化热。其发热、头疼、乏力、脉沉微，似麻黄附子细辛汤证，却因口干而不宜。其发热口干似麻杏石甘汤证，却因无汗脉微而不宜，故将两方相合并加桔梗以治咽痛。

病案4：柴胡桂枝汤合苓桂术甘汤治疗咳嗽

吴××，女，73岁，2009-1-30就诊。咳嗽伴痰中带血半年。

半年前始咳嗽迁延不愈，伴痰中带血丝，痰白清稀，纳可，大便一周一行，干燥难解。肩背恶风、心悸、汗出时作。舌淡红苔薄白，脉细无力。胸片示:支气管炎。此太阳病，柴胡桂枝汤加味（合苓桂术甘汤）。

柴胡15g，黄芩10g，党参15g，法半夏15g，炙甘草10g，大枣6枚，生姜6g，桂枝15g，白芍15g，苍术15g，茯苓15g，7剂。

2009-2-5：咳嗽大减，痰少无血丝，大便通畅，仍恶风汗出。上方加附片15g，7剂。

病案5：柴胡桂枝汤治疗恶寒发热

顾××，男，60岁，2008-1-30就诊。恶寒发热一周。

月前曾恶寒发热，历时一周而愈。近周因洗衣而受凉，又恶寒发热，口或甜或苦，心悸，稍动则出汗，纳差，呕恶，舌淡红苔薄白稍黄，脉细弱，体消瘦，面容憔悴。腹扁平凹陷，少腹不仁，脐下有铅笔芯样征，心下按之痞痛。

柴胡20g，黄芩15g，党参30g，法夏10g，炙草15g，大枣10枚，生姜10g，桂枝30g，白芍30g，附片30g先煎2h，白术30g，三剂。嘱住院，但患者经济困难，无力支持住院费用，勉力而为。嘱其随诊。

08-2-21：上方服两剂肠鸣汗出，诸症大减，刻下少许口苦，恶寒心悸，活动后出汗，夜卧头肩风寒，需用衣物包裹，舌淡红苔薄黄脉细弦，上方加葛根30g，龙牡各20g，三剂。

08-2-25：现无明显不适。上方改黄芩5g，再服3剂巩固。数日后患者来面谢，言身体回复如常。

病案6：附子粳米汤合肾着汤治疗腹痛

何××，女，33岁，2008-1-5就诊。腹痛时作三年余。

近年腹隐痛，肠鸣甚，少腹下坠，矢气则缓，腰时痛，腰骶冷甚,腹胀，晨起大便夹白粘冻，舌淡红苔薄黄，脉沉细无力。太阴病。附子粳米合肾着汤。

附片30g先煎2h，法夏30g，粳米30g，党参30g，炙草30g，干姜60g，白术60g，茯苓30g，大枣12枚，五剂。

08-8-14：诸症好转，原方五剂。

病案7：黄芪建中汤治疗慢性胃炎

黎××，男，62岁，2008-2-15就诊。呕血黑便两天。

前天下午呕血数口，为暗红血块，伴黑便，心悸，出汗，乏力，恶寒，形瘦，面色无华，眼睑苍白，舌淡红苔薄黄，脉细。胃镜示：慢性浅表性胃炎，胃窦粘膜重度水肿。X线示：右下肺炎。嘱住院，因经济困难而拒。拟黄芪建中汤加味。

桂枝30g，白芍30g，炙草20g，大枣12枚，生黄芪60g，生姜15g，附片15g先煎2h，阿胶20g烊，龙牡各30g先煎，五剂。

08-2－20：现少许头昏乏力，余症霍然。再服5剂。随访至今未复发。

病案8：理中汤合大黄附子汤治疗肠息肉

李××，男，66岁，2008-11-3就诊。便血月余。

月前因便血一周，外院查肠镜示：直、结肠息肉，予以电凝治疗。术后不时解白粘冻，日4－5次，小腹隐痛，恶寒，纳可，肢厥，失眠，口甜。腿不时挛急，舌淡红苔白腻，脉细弦滑两尺为甚。查腹平软，两腹直肌紧，少腹不仁。脐下有铅笔芯样征。证为元气亏损夹积滞寒湿。方选理中汤合大黄附子细辛汤。

附片30g，白术30g，干姜30g，党参 30g，炙甘草20g，细辛10g，生军10g，白芍30g，香附20g，木贼15g，5剂。

2008-11-10：诸症大减，上方5剂。

病案9：温经汤合桂枝汤治疗月经不调

何××，女，40岁，2008-9-5就诊。月经不调2－3年。

近年月经不调，先期，或一周或半月一行，量多色暗有块，白带多。素体畏寒甚，恶风、心悸、多梦。肩酸痛，肘膝尤恶风，舌淡红润苔薄白，脉浮弱。曾服归脾汤等方数十剂不效。证为冲任虚寒兼太阳病，拟温经汤合桂枝汤。

当归15g，川芎10g，丹皮6g，白芍15g，阿胶15g（烊），麦冬15g，吴茱萸15g，桂枝30g，干姜10g，炙甘草10g，法半夏15g，党参15g，生姜15g，大枣15枚，附片15g，7剂。

2008-9-22：诸症大减，诉药后足热，身微出汗颇适，近月经未至，现肩少许酸痛。上方7剂。

病案10：桂枝汤合封髓潜阳丹治疗口腔溃疡

刘××，女，42岁，2007-6-8就诊。口舌破溃时作二十年。   

近二十年不时口舌破溃，甚时满口破溃难忍，素不耐寒热，夏令恶热甚，口干多饮冷，冬令畏寒甚，身冷，心烦易怒，失眠，耳鸣，头昏，心悸，胸隔烦热，腿挛急，易感冒，时恶寒。月经先期，痛经，经前半月腹胀甚膨隆，经来则缓。纳差，便秘一周一行，两颧黧黑，舌淡红苔薄白，脉沉细，微弦。胁胀，左下腹疼痛。B超示子宫肌瘤。先拟柴胡桂枝汤合桂枝茯苓丸加味，然后以潜阳丹加味。

柴胡30g，黄芩10g，党参15g，法夏35g，生姜10g，生草15g，大枣6枚，桂枝15g，白芍30g，茯苓15g，桃仁15g，丹皮10g，栀子15g，干姜30g。灸关元、涌泉。

07-6-14：大便通畅，耳鸣烦热减轻，上方加附片30g，菟丝子30g，砂仁15g。

07-7-6：诸症好转，上方加全瓜蒌30g。

07-9-15：腹痛一周、腹泻3天。近周腹痛，满腹均痛，近日腹泻，肠鸣。腹平软，脐下两侧压痛。舌淡红苔常，脉细小弦。以四逆散合连理汤。

柴胡15g，枳实15g，白芍15g，炙草10g，川连6g，附片10g，白术15g，党参15g，干姜10g，姜夏30g。

08-3-7：近日口舌破溃疡，不耐寒热，恶风寒，易感冒，左侧肩背至下肢疼痛，，腿挛急甚，便秘，两乳胀痛，月经先期，经量多，有紫血块痛经，舌淡红苔薄黄，脉细弱，左寸关脉浮。桂枝汤合封髓潜阳丹。

桂枝30g，白芍60g，炙草25g，大枣12枚，生姜10g，附片30g先煎2h，砂仁12g，龟板30g先煎2h，黄柏6g，干姜20g，白术15g，菟丝子30g，十剂。随访患者口腔溃疡等症明显缓解。

经方验案举隅

赵永前

（河北秦皇岛市山海关区赵永前中医诊所，066200） 

经方乃仲景留给后人的瑰宝，是中医药学术领域的一只奇葩。笔者先学西医，庆幸得很，初入中医之门就得到冯世纶、陈瑞春及黄煌三位恩师的指点。十余年弹指一挥间，如梦如幻，如露又如电。一切都在变易之中，从一个懵懵懂懂的青涩学子，渐渐成长为少有建树的中医，几分辛苦、几分自豪又几分无奈。是经方伴我成长，是恩师指引光明。今略呈几则验案与大家共勉！

病案1：四逆散合桂枝茯苓丸、肾着汤治疗头晕

于姨，66岁，2010年6月初诊。素有脑血栓、糖尿病病史，因头晕跌倒3次，经西医诊断为颈椎骨质退化、颈性眩晕。诊见体型略胖，色黄白不泽，小眼，头晕，面虚浮，数日前跌倒，CT无异常，腰冷膝痛，膝盖以下麻木，舌苔白，脉细，尺沉弱，左寸稍浮，采用胡老六经辨证，融黄师体质辨证，处方：

茯苓80g，干姜40g，白术60g，白芍45g，柴胡50g，枳实40g，桃仁40g，桂枝65g，丹皮40g，泽泻100g，打粗末，水煎如茶服。

二诊：服7日而诸症有减，腰酸，尺沉弱，上方加五加皮、桑寄生，服用如前法。

三诊：服两周后，头晕无，生气后自觉心律不齐，实乃心悸尔，主诉纳少，舌苔淡，脉弦，予少阳阳明太阴同治：

柴胡12g，黄芩10g，桂枝12g，白芍15g，甘草10g，半夏12g，陈皮10g，大黄5g，桃仁10g，茯苓15g，丹皮10g，生姜10片，红枣4枚，水煎服，日两次。后电话随访已愈。

小结：脉细尺弱，头晕肢麻，太阴痰饮，予肾着汤合苓桂术甘汤；上冲跌仆，素有血栓，桂枝茯苓丸证；以晕为主，加大泽泻量，取泽泻汤意。打粗末节省药材，缓图之。二诊它症减，仍腰酸尺弱，当滋填，因痰饮未清，恐不受，加五加皮、桑寄生可也；三诊有变，遵黄师随证治之大法，予大柴胡合桂枝茯苓丸七剂善后。

病案2：大青龙汤合薏仁败酱散治疗泛发性毛囊炎

张凡，男，43岁，2010年7月就诊。泛发性毛囊炎，项背多，大者如李，小者似豆，色红，微痒，心烦，脉浮紧，左寸不足，口微干，予太阳阳明法：

麻黄12g，杏仁12g，桂枝15g，石膏45g，生薏米35g，败酱草15g，浮萍12g，甘草6g，桔梗12g，生姜3片，红枣4枚，水煎服，日两次，七剂。

二诊：疖肿大半已去，留有暗红痕迹，项处尚有数个稍硬囊肿，于上方加茯苓、丹皮、桃仁，七剂愈。再与葛根汤加忍冬、浮萍、牡蛎打粗末，代茶饮而消息和解之。

小结：此病虽属皮肤科，然六经法贯通百病。参衷它法，化合成方，当不难治。泛发毛囊炎，临床治疗颇为棘手，曾有数个失败病例。此例曾因慢性腹泻、消瘦于我处治愈，所信甚笃。诊见脉浮，紧张度大，乃太阳典型脉，口不苦无扰少阳，口干已有阳明之机，苔腻里饮，故取大青龙合薏仁败酱散意，七剂出奇迹，近来少有如此痛快，乘胜而进。毛囊肿大不消，合用桂枝茯苓丸，表里同解、散寒化癥。最后取黄师法，用葛根汤加轻灵化毒之品善后。

病案3：小半夏加茯苓汤治疗呕吐

某女，47岁。近三天呕吐，肌注、输液镇吐、消炎类不解。脉沉，寸尺明显，关动，舌淡大，苔白，无口苦口渴，面红神焦，呕吐急迫，言未终而出去四次，见黄绿水，胃液尔。诊毕言病起于寒，肾经上连冲任，阳明所系，故呕吐尔。患者连连称善，言前日下海捞蚝，劳累着凉，遂发肾炎（膀胱炎），输液病重，且呕吐不可进食，愈治愈重。先取中脘清任降冲，配双内关、双足三里，并灸各穴及神阙、双公孙十余分钟，以和胃化痰、散寒蠲饮。此太阴痰饮被寒所迫，上逆呕吐，配药两剂，取小半夏加茯苓汤意：

清半夏35g，茯苓40g，生姜15g，陈皮50g，桂枝20g，旋覆花15g，降香8g，水煎多次如饮茶法服药。并嘱第一剂很有可能服后即吐，一定要多次频服，屡吐屡服无所畏惧。第二剂便可止吐。

第二日，言呕止病去。要求服药治疗肾病（膀胱炎）下淋。并言回去后心急，头一剂大量服用，遂呕吐殆尽。第二剂想起医嘱，如茶频呷。今呕吐无，米食进，下淋略苦也。舌转淡红，脉平和，略沉。与上法稍增损可也：

清半夏20g，茯苓40g，生姜5g，桂枝10g，泽泻25g，苍术10g，地肤子10g，车前子10g，厚朴10g，水煎分4次温服，注意饮食，消息和解，两剂而愈。整个治疗过程四包药，两次针，初次针灸并用。此贫人之幸，亦医之乐也！设不如此，阴病重阴（大量输液），水邪上侮，变证百出，再输液打针后果不测。

小结：外感而夹饮者，输液多偾事，此西医不知之处也。此例脉沉主饮邪，动则病进，正邪相争之象也，在太阴，对体对症对病，用小半夏加茯苓即可。二诊下淋明显，用五苓散则解，当时猪苓缺货，仿其意变通之。事后反思，取效在方证相应，但用药前，针灸之力大矣！

病案4：麻黄附子细辛汤治疗小脑萎缩

某妪，2008年诊。年近古稀，头晕易困，经核磁共振检查，诊为小脑萎缩。用药无效，输液加重，来我处诊治。面色黄灰不泽，眼睑下垂，反应迟钝，自言易困多寐。家属代言，丢三落四，说东答西。舌质淡红，苔白略滑，脉细。经言：夫脉者，血之府也……代则脉衰，细则气少。此阳气日亏，阴气为是，病在少阴。予麻黄附子细辛汤加味：

    生麻黄5g，桂枝30g，附子6g，细辛6g，红枣10枚，水煎分二服，一周病去八九。二诊邪去正虚，予上方加黄芪10g，当归10g，服后而愈。

小结：辨证施治是得以收效的关键，即析八纲、定六病、直追方证。然此病非一朝一夕所能痊愈，需随证治之，耐老者服药艰难，只能任之，不是人情。此例虽属个案，但通过中药缓解，说明经方能治大病，且能治西医束手无策的大病。前贤云：治病不难，难在识证尔！

病案5：苓桂术甘汤、厚朴大黄汤治疗哮喘

刘某，男，45岁。自幼体弱，哮喘。今年频发，屡服激素类（邮购不知名胶囊）或喷激素类药水，时发时止。一周前喘作，其友推荐一秘方，系截痰之剂，云三剂除根。我视之，乃甘肃名医杨作楳所载验方也，适症而用，估计会有佳效。然此例服药后哮喘大作，远甚于前，可见不任攻也。诊见上气不接下气，喉中痰鸣，腹满胀，二便正常。舌苔白，脉寸弦，余涩。痰饮滞塞上焦，中焦失去通降，根据《金匮》“短气有微饮者，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”的治饮原则，予以苓桂术甘汤。

茯苓35g，槟榔15g，白术25g，桂枝40g，甘草15g，七剂水煎服。同时针刺气穴檀中、丹田气海、关元，天突、太溪、丰隆、三里、照海、列缺、尺泽、肺腧、经外奇穴定喘等穴，下气定喘，宽胸化痰。

二剂左右，激素反弹，喘更甚，脉如前，嘱咐勿躁，近期当可平息。原方续服。结果，14剂喘平息长，近期告愈。嘱戒烟酒，慎饮食，消息和解之。

二诊：半月后出差山东，饮食不忌，喘作，于聊城购得专科用药，回来后见有秘方系列丸药、胶囊若干，加东莨菪碱、罗红共9种，言仍无效。诊见喘而胸满，脉沉不静，大便略费劲，苔腻，予《金匮》厚朴大黄汤下之可也，何必数药齐进也。

厚朴30g，枳实25g，大黄10g，射干15g，桂枝15g，茯苓25g，槟榔10g，苏子10g，水煎分两次服，针灸同前。一剂即解，患者如释重负，便通而不稀，此上下相和也。

小结：喘家乃宿疾，多属于体质，《伤寒论》有桂枝加厚朴杏子汤之设，但体脉病症，善变者“证”也。初诊短气腹满，舌脉无热象，病痰饮者，温药和之，仲景大论举苓桂术甘汤和肾气丸，任选其一。本案苔腻胸满，取苓桂术甘汤加槟榔下气化饮，病虽有反复，乃激素依赖之反弹也，能守方故渐收佳效。出差应酬，不知养生，病发乱治，轻命破财，在所难免。二诊，喘而胸满，大便不畅，喘虽肺疾，而大便之势不可不察，迎头一击，一剂即解。望闻问切四诊相参、汗吐下和应机而用，中医治疗不过如此而已，因势利导、随证治之，于此可见中药胜于西药处多矣！

病案6：葛根芩连汤治疗鼻窦炎

孙某，男，41岁。鼻窦炎7余年，手术2年，再次复发。诊见头痛，自觉鼻中干，记忆力明显下降，身体素质较好，皮肤黑，言语声洪，脉寸浮，上鱼际，额头闷沉，苔薄黄，口中微干，此太阳阳明头痛，有热伤津液之象，与葛根芩连汤：

葛根30g，生甘草15g，黄芩12g，黄连6g，生地20g，天胡荽6g，三剂痛减头清，鼻仍干，又加白茅根30g，菊花10g清阳上宣。三剂鼻部不适减，精神清爽，略乏力，加麦冬20g，赤芍12g。三剂病症均无，九剂近愈。因外出，予百合固金丸、清火栀麦片巩固。随访数月，再未发作。

    小结：鼻炎，尤其是鼻窦炎出现太阳，或太阳阳明合病的机会较多，冯老多辨为外邪里饮郁热，用大青龙合薏仁败酱散取效。此例脉象很有特点，脉寸浮，上鱼际，刘绍武老认为多见肝阳上亢，乃交感神经兴奋，阳性病理反应；伍炳彩老认为此脉兼额头闷痛，符合太阳阳明经腑同病，必用葛根芩连汤，我从后者，用葛根芩连汤取效。

病案7：四逆散合当归赤小豆散治疗带状疱疹

魏某，女，79岁，07年诊治。带状疱疹半月余，输液涂药未减，诊见胸胁右侧疱疹密布，色红，痛甚，不能眠，现脉弦硬，恶心口干。宿有喘疾。先刺络除其苑陈，并外涂雄黄膏（雄黄、牛黄解毒片、乳没、冰片、青黛等，调以草乌酒为膏）。病属于少阳兼瘀血，予四逆散当归赤小豆散化裁，开方三剂：

七叶一支花12g，红花6g，北柴胡12g，黄芩10g，赤小豆30g，生半夏10g，生姜10片，红枣5枚，白芍30g，赤芍20g，枳实10g，生甘草15g，水煎，去渣再煎，分3服。因家贫，仅收成本。

二诊：恶心大减，疼可眠，饮食可，舌淡暗，脉沉弦，略和缓，与下方三剂善后：

制川乌6g，栀子10g，北柴胡12g，黄芩10g，赤小豆30g，丝瓜络10g，当归20g，枳实10g，白芍25g，生甘草10g，红枣5枚，生姜3片，竹茹10g，肉桂3g，乳香3g，水煎，两遍，分三次服。

7剂康复如初，随访未遗留疼痛，此贫人之幸，亦我职业追求之乐！患者颇感恩，后又介绍一老者病证大概如此，10剂而愈。想来笑话，三年后的今天，资本运营家把黑手伸向中药饮片，囤积蓄势、丧心病狂，致使药价飞涨。此病人的儿媳，即当时带其婆婆看病的主事人，她家母亦病此，诊时颇重，予中药大柴胡桂枝茯苓丸小陷胸合方三剂。后思药贵而中断治疗，见我如仇人，何前后相差如此，可见做一件好事容易，难在终身做好事！医生奉行的职业精神和道德标准在今日受到了空前的考验。

病案8：麻黄桂枝汤治疗瘾疹

某友妻，曾因胃病多年，在我处用越鞠调理而愈。今年发瘾疹来求诊，恰逢我去唐山。回来后电话询问，言：瘙痒厉害，已经到一家民营医院输液，瘙痒有解。

两月后，又来诊，言：两月以来时发时止，中西药遍尝，而近期更甚。诊见皮肤粗糙，颜色黄暗，面上布满抓痕，略肿。脉细寸稍浮，不数不洪，此不该用丹皮、苦参之明证。且颜面为主，面肿多风，其初起可能失之于表，参赵立波兄案，当用汗法。但脉细有恐，权宜之下予麻黄桂枝汤化裁：

    麻黄2g，桂枝40g，白芍40g，浮萍10g，甘草10g，杏仁10g，生姜15g，大枣12枚，一剂分多次服，密切观察汗出情况，得汗即止，不可过汗。

第二日来诊，言痒去二三，但一滴汗也没出，反致尿频。仍用原方，配比需要变化。

    麻黄10g，浮萍12g，桂枝40g，白芍40g，甘草等如前。仍嘱观察出汗情况，因目的在汗出表解。

第三日来诊，言病去七八，仍一滴汗皆无，尿多。脉稍缓，仍与上法，似不可胶执于汗出也。取桂枝加荆芥防风和解之：

    荆芥8g，防风10g，桂枝15g，白芍15g，甘草8g，生姜三片，红枣5枚，浮萍8g，水煎，两剂平。

    小结：百病从表起，陈瑞春老这句话，似在耳边。谆谆教诲，受益终生。此例用抗过敏药，收效于一时而已。反复发作，中西药杂进，而始终没有对证。故表不解，营卫不和，瘙痒无穷。虽治疗数月，只是隔靴抓痒，患者碍于医保报销，时发时止，抱幻想于医院而更缠绵。可见个体行医之难，年轻中医生存条件恶劣、备尝艰辛。医者行仁术，任重道远，岂可以以朝夕计哉？！

黄褐斑验案两则

柴程芝

（中国药科大学中药复方研究室，210009）  

一、桂枝加葛根汤合真武汤

王某，女，45岁，2009年6月12日初诊。近半年来面部色素沉着明显，两颊、唇周尤为明显。伴月经不调，周期延长，最长达两个月。经量减少，色黑，经行腹痛难忍。最近已停经近三个月。患者皮肤白皙，纹理细腻，发质细软，偏黄，体形适中。以前坚持游泳，体形保持良好，近一年来工作繁忙，无暇顾及锻炼，腰腹部肌肉松软、下坠。唇色暗淡，面色晦暗。舌质紫暗，边尖瘀点明显，脉沉，涩滞不畅。处方：

桂枝15g，炒白芍15g，生姜10g，红枣30g，炙甘草10g，葛根20g，北细辛6g，制附片6g，茯苓15g，炒白术15g，七剂。

2个月后随访，述汤剂连服两周后，月经即来潮，无腹痛，经尽后斑全部褪尽。月经周期已恢复正常。

二、除烦汤

刘某，女，36岁，2008年3月10日初诊。近一个月来两颊色素沉着明显，有加深趋势。睡眠差，表现为入睡困难，易醒，醒后不易入睡。白天注意力不易集中，胸闷，烦躁易怒。胃中时有嘈杂感，大便不畅。口唇干燥起皮，面色暗红。舌苔白厚腻，边尖暗红，脉弦滑。处方：

山栀10g，连翘15g，黄芩10g，枳壳15g，姜半夏10g，厚朴10g，茯苓15g，苏梗10g，生姜10g，红枣30g，七剂。

2009年5月23日复诊，诉上次服药七剂后斑明显淡化，又续服七剂，斑全部消退。两个月前工作不顺心，又逢家庭琐事烦扰，两颊斑又显露，在老家请中医处方，以补益肝肾兼活血化瘀为主，服药两周后未见明显好转，并逐渐波及唇周及前额，遂返宁就诊。因主诉及主要临床表现与前次雷同，遂仍处以除烦汤。连续服用半个月，黄褐斑全部消退。随访至今未反复。

按语：笔者从医十余年以来，一直认为黄褐斑只能淡化，不能完全消退。上述两则验案完全改变了我的这种看法——黄褐斑，尤其是病程较短的，可以尝试纯中药治疗。

黄褐斑为颜面部出现局限性淡褐色或褐色皮肤色素改变的一种皮肤病。本病发生原因比较复杂，其病理机制尚不明确。现代医学认为与内分泌失调有关，中医学一般认为本病与肝、脾、肾三脏关系密切，采用补肾、益脾、调肝等辨证施治的原则为主。上述两则医案则分别采用了“温阳”与“清热”两种截然相反的治疗原则，前者以真武汤加味，后者以黄煌教授的经验方“除烦汤”加味，均收到了明显的治疗效果。可见，黄褐斑的治疗还是要因人而异，不能囿于常规，这也体现了中医学“同病异治”的精髓。

经方验案二则

何永明

（江苏省肿瘤医院中西医结合科，210009）

一、葛根汤治疗感冒

葛根汤，一般在冬天用于治疗风寒感冒。近年来，在夏天由于贪凉吹空调而感冒者不少，笔者用葛根汤治疗，用之多验。以下两则夏季受凉感冒病案，均用葛根汤一剂两服而愈。

施某，女，29岁。2010年7月26日，因办公室吹空调温度过低而感冒，出现喷嚏、恶寒症状。7月27日症状加重，喷嚏、清涕、浑身不适，予葛根汤：葛根30g，麻黄10g，桂枝15g，白芍10g，炙甘草5g，生姜五片，大枣五枚。晚饭后，口服一大碗，夜间微微汗出。7月28日症状减轻，余药温服一碗。后未再服药，自然痊愈。

何某，男，35岁。2010年8月9日，在办公室吹空调而感冒，出现喷嚏、清涕症状。8月10日上午症状加重，喷嚏、清涕、目困、身楚，自服百服宁一粒（成分：对乙酰氨基酚500毫克、咖啡因65毫克）后出现口干、汗出，而感冒症状继续加重。晚饭后，口服葛根汤（同上方）一大碗。8月11日清晨，感冒症状缓解，清涕减少变黄涕，干咳少痰，晚饭后再服葛根汤一碗。8月12日，诸症缓解，唯鼻音重、有脓涕。后未再服药，自然痊愈。

二、柴苓汤治疗骨痛尿频

肿瘤病人，在手术、放疗、化疗等综合治疗过程中，往往会出现情绪低落或焦虑，食欲不振或呕吐，口渴，便溏，小便不利，面目肢体浮肿，舌暗淡苔薄白等症候。以“方证相应”为原则，运用柴苓汤治疗，效果较好。

蒋某，女，68岁。2008年6月诊断为左下肺腺癌，多发骨转移。选择中药治疗。2008-12-08行局部放疗。2008-12-29至2009-02-13行GP方案化疗2周期。2009-12-08两肺转移，口服厄洛替尼片治疗至2010年3月。2010-03-09一般情况较差，体质弱，精神萎，嗜睡，口干、食欲不振、时吐清水，多发骨痛，小便频数量少，双足浮肿。予柴苓汤治疗。处方：柴胡5g，黄芩10g，党参20g，姜半夏10g，炙甘草5g，干姜2g，泽泻10g，茯苓20g，猪苓15g，白术15g，桂枝5g，枸杞子10g，三剂。服药后，精神状态明显好转，口干减轻，未再呕吐，夜间小便一次，双足浮肿消退。镇痛药芬太尼透皮贴，剂量由42mg减量为25.2mg。柴苓汤五剂继服。

胆管细胞癌治验

缪青云

（江阴市中西医结合医院，214400）

患者曹××，男，73岁，2008-11-15入院，住院号83547。患者因“上腹胀满不适，尿黄、皮肤黄染一月”在市人医确诊为：胆管细胞癌。因患者年龄大，疾病多，未手术治疗。11月9日行经皮肝穿刺胆道支架置入术，术后转我院继续治疗。患者既往有“高血压、糖尿病及脑梗塞后遗症”多年。查体：BP140/80mmHg，神志清，体型壮，全身皮肤及巩膜重度黄染，腹部饱满，肝脾肋下未及，移动性浊音（+），双下肢无浮肿。肝功能：TBIL398.5umol/L，DB290.6ummol/L，TP55.2g，ALB28.4g，AST、ALT正常。入院后常规予保肝退黄、抗炎补液治疗。

患者入院治疗后病情稳定，但11月21日出现畏寒发热，热前剧烈寒战，后发高热，体温高达39℃以上，查血白细胞11.3×10⁹/L，予罗氏芬、莫西沙星、替硝唑抗炎，氢化可的松退热治疗，当时体温下降，但不久又出现畏寒高热，效果差。据患者畏寒高热，口干口苦，食纳差，小便黄赤，大便干结，舌质红，苔黄厚，脉速，予小柴胡汤合茵陈蒿汤治疗：柴胡30g，生甘草10g，青蒿30g，制半夏15g，黄芩15g，生山栀15g，制大黄10g，党参10g，茵陈30g，干姜5g，红枣30枚，5剂。服药后嘱喝热粥，避风寒。患者服药一剂后出大汗，热大退，二剂热退尽而无反复，余三剂继续服药巩固疗效。12月2日复查肝功能：TBIL212.4umol/L，DB165ummol/L，TP58.5g，ALB31.3g，AST38U/L，ALT52U/L，较前好转。但患者诉多汗，活动后气短乏力，体型偏胖，腹饱满，但肌肉松软，大便一般，舌淡红，脉沉，予茵陈五苓散加黄芪治疗：生黄芪30g，猪苓20g，茯苓20g，泽泻20g，白术20g，茵陈30g，桂枝10g，肉桂5g。服药半月，患者病情明显好转，无多汗，食纳可，小便色浅，大便黄软，12月15日复查肝功能：TBIL117.8umol/L，DB78.5ummol/L，TP61.8g，ALB34.4g，AST30U/L，ALT50U/L。出院，带中药继续服用。一月后患者复查肝功能恢复正常，一年半期间未发作，至今仍存活。

胆管细胞癌一般手术治疗效果较差，而且术后患者生活质量较差。从以上病例来看，对于一些老年患者，可予保守治疗，同时配合中医药长期治疗有较好疗效。但在中医药治疗过程中，不应一味抗癌消瘤，应根据患者具体情况运用不同的方剂，扶正培本，改善病情，减少痛苦，提高生活质量。

方证相应论在咳嗽变异性哮喘治疗中的应用

高广飞

（无锡市中医院，214001）

摘要：近年来对于中医药治疗咳嗽变异性哮喘，过多的强调八纲辨证、脏腑论治等。方证相应论在一定程度上被忽视，本文通过笔者对方证相应论的认识及临证体会，探讨方证相应论在咳嗽变异性哮喘治疗中的应用。

关键词：方证相应论 咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘（CVA）是哮喘的一种特殊类型，主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。没有明显的哮鸣和喘息症状。经多种抗生素及止咳药治疗无明显效果。发作大多有一定的季节性，以春秋多见。中医文献对本病虽无相应的记载，但根据临床特征，属于“咳嗽”、“痉咳”、“风咳”等范畴。近些年来，CVA的中医药治疗已显优势，不过治疗上过多的强调八纲辨证、脏腑论治等。方证相应论则在很大程度上被人们所忽视，影响了中医药的疗效。笔者不揣浅陋，就方证相应论及其在中医药治疗CVA中的应用论述如下。

方证相应论是探讨临床处方药物应用规律的学说之一。该学说首见于《伤寒论》。第317条：“病皆与方证相应者，乃服之。”此后经众多医家的发挥，成为中医临床的原则和方法。方证相应论强调方与证的相应性，具有针对性强、执简驭繁的特点，是准确、有效地运用经方、名方的一条捷径。所谓证，字义证据、证实、证验、症状。方证是以方为名的证。方证是用方的指证与证据。这个证，是以人的外在表现为依据的。古代的方证属于用望闻问切采集到的患者的外在表现。特别是《伤寒论》、《金匮要略》的方证在描述上更朴实而形象。如黄连阿胶汤证“心中烦，不得卧”，勾画出一位焦虑不安、辗转反侧、心火旺盛的病人形象。桂枝甘草汤证“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按”则勾画出了一位心动悸、冷汗出的心阳虚病人的形象。

方证相应论是指有是证，用是方，方与证的关系，是相对应的，两者浑然一体。方证相应是取效的前提和条件。徐灵胎说：“仲景之方犹百钧之弩也，如其中的，一举贯革，如不中的，弓劲矢疾，去的弥远。”（《金匮要略心典·序》）就是说，方证相应了，就是特效方，就是必效方。不对应，就是无效方。

笔者在临床中运用方证相应论治疗CVA，每每收效迅速，现摘取典型病例与大家共勉。

许某，女，35岁，因反复咳嗽3年，又发1月而求诊。该患者近三年来出现反复干咳，遇到冷热空气、香烟味及香水味时发作或加重，夜间明显，以春季发病为多。曾静脉及口服多种抗菌素，效果不明显。此次发病后在外院住院查心电图、胸部X线、胃镜、鼻窦CT等检查均未见异常，行支气管激发试验阳性，诊断为CVA。建议使用糖皮质激素，患者担心激素的副作用，拒绝激素治疗，来我处希望中医中药治疗。刻下：阵发性干咳，夜间明显，咽痒、咽干，无气喘，无发热，纳可，一年四季手足冰冷，纳可，小便正常，大便偏稀，舌红苔薄白，脉弦。考虑小柴胡汤证加减。药用：柴胡10g  制半夏10g，黄芩10g，桔梗6g，玄参10g，干姜3g，五味子5g，炙甘草6g。上方每日一剂，三剂后患者复诊。复诊时病人诉服用第一剂后，当天夜间咳嗽明显减轻。目前夜间稍咳，无痰，无气喘，二便正常，舌红苔薄白，脉弦。继续予原方服用七剂后，咳嗽消失。

按：小柴胡汤源于《伤寒论》，原文：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”所谓寒热往来，主要指患者的自我感觉，即一种寒热交替感。或忽而恶风怕冷，肌肤粟起，忽而身热而烦；或心胸热而四肢寒，或上部热而下体寒，或半身寒半身热。这种寒热交替感还包括对温度变化的自我感觉过敏等，亦包括对湿度、气压、光照、气候、居住环境、气味的变化都可认为为寒热往来的延伸^【1】。该患者对冷热空气、气味较为敏感，且一年四季手足冰冷，结合“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，投以小柴胡汤。至于去人参、大枣、生姜，是因为小柴胡汤条下，有“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两”的记载。由于患者有咽痒、咽干，配以玄参、桔梗、甘草，取桔梗汤之意。

CVA是近年来人们认识逐步加深确定的疾病。中医并无相应的病名，对其病因病机也没有统一的认识，尚未形成统一的理论体系指导临床辨证。然而，方证相应论讲究识别方证，临证时先存其“方证”，后辨患者病证与之相符与否，有是证则用是方。因此，笔者认为在CVA的中医药辨治中，方证相应论当引起中医界的重视。

参考文献

1.黄煌.中医十大类方[M].江苏：江苏科学技术出版社，2000：54.

运用破格救心汤治疗危重症两例

  徐国峰  颜芳

（广东省中医院芳村分院中医经典科，510405）

仲景之方历史悠久，为群方之祖。其中的四逆汤更是千古挽救阳绝之名方，然惜其补阳之力峻猛而救脱之力不足，用于救治心衰垂危重症仍然生死参半。李可老前辈经多年经验积累，细察心衰垂危病人不仅阳绝而且阴也暴脱，遂将此方乃与张锡纯之来复汤相合，相为互补，乃得破格救心汤。该方力大功宏，笔者临床辨而用之，常有验效，兹举验案如下：

病案1：肺心病并顽固性心衰

吴某，女，49岁，2010年3月1日初诊，住院病案号：6001328。

患者反复咳嗽、气促8年余，诊断为“胸廓畸形，Ⅱ型呼衰，慢性全心衰，支气管扩张”，曾多次在重症监护室行有创及无创呼吸机治疗。此次因感寒而再次出现气促，颜面轻度浮肿，偶有咳嗽咯痰，色白量少，大便一天3次，质烂。舌淡红，苔薄白，两脉轻取浮，沉取弦细微。因考虑患者合并呼吸衰竭及生命体征不稳定，入院后予床边监护并行无创呼吸机辅助通气，先投四逆汤合五苓散加减以温阳利水。然次日患者反增气促加重，咳嗽，痰粘难咯，改予破格救心汤合麻黄附子细辛汤加减，方药如下：炮附片90g，干姜60g，炙甘草60g，龙骨30g，牡蛎30g，磁石30g，山萸肉90g，生麻黄15g，细辛20g，茯苓45g，泽泻20g，桂枝15g，麝香0.25g(冲)，边条参30g(另炖)。服药2天，患者精神明显好转，头痛、气促缓解，颜面浮肿消退，无咳嗽咯痰，无肢体浮肿，二便调，舌脉基本正常。再服5剂，诸症皆平。出院后坚持门诊治疗，间断使用附子理中汤及破格救心汤轻剂，随访至8月未再复发心衰（既往每半个月都要到医院住院治疗并需要无创或有创呼吸机治疗）。

按：本例初诊当属中医“喘证”范畴，患者多年咳嗽气促，病情反复，每因受凉而加重，病程缠绵，为内有伏邪之征。考虑支饮伏肺，故处以四逆与五苓，有苓桂术甘之意，服药后不瘥，反增气促。此为里阳虽虚，但外邪亦盛，此为邪盛正衰，表里两急之时，为太少两感之证，当以表里同治。后思《伤寒论》49条云：“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，常自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”50条云：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”所指不可发汗，非云不能发汗，实乃慎不可过汗。本例患者因候脉乃知肾阳已亏，不可妄以发汗，拔动肾气。然单用麻黄附子细辛汤，恐附子力单效微、病重药轻，故加用破格救心汤。设用生麻黄开腠理散外寒，细辛内走少阴，外走太阳，沟通表里，炮附子与干姜、龙牡、磁石以固元阳，山萸肉、边条参护阴液，防太阳之微阳外亡，少阴之津液越出。两方合用，共奏一攻一防之妙。

病案2：上消化道出血

区某，男性，54岁，2010年8月9日初诊，住院病案号：0096419。

患者平素酗酒如命，12年前诊断为“上消化道出血、肝性脑病、酒精性肝硬化失代偿期、十二指肠球部多发性溃疡”。惜患者仍继续酗酒，多次因呕血、黑便住院治疗。2010年5月确诊为肝癌，未经针对治疗，8月9日因呕血伴解黑便来诊，家人诉呕血量多近800ml。首诊见精神疲倦、贫血貌，身目黄染，腹胀，间有咳嗽，无咯痰，无头晕，暂无呕血、黑便，恶寒，口干口苦，眠差，小便色深黄。舌淡，苔薄白，脉弦滑数，重按无力。首诊以健脾益气、凉血止血为法，方用归脾汤合三黄泻心汤加减。服药后当晚患者再发呕血，伴解7次黑便。予立即加服云南白药口服止血，并急煎破格救心汤合当归补血汤加减：炮附片30g，炙甘草30g，炮姜炭10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，山萸肉120g，红参20g，炒麦芽10g，炒山楂10g，炒神曲10g，血余炭15g，北芪30g，当归15g，阿胶20g，生地45g。次日再诊，患者已无呕血黑便，续服破格救心汤5剂，复查大便常规潜血连续三次阴性，遂停用云南白药，改用归脾汤善后，服药数日，已无特殊不适而出院。

按：患者此病为西医上消化道大出血，属中医“血证”重症，因其来势凶猛，目前治疗常以西医抢救治疗为主，中医因西医禁食禁药的限制常无用武之地。首诊思《景岳全书》中有“凡治血证，须知其要。而血动之由，惟火惟气耳。”故予归脾汤加泻心汤。然服药后当晚再次出现呕血黑便，复习病史，注意到患者平素反复发作呕血、便血，血为气母，出血反复不愈，气随血脱，必致气亦不足，气损及阳，则更难摄血。加之舌质淡，脉沉取无力，此为阴伤阳亏之失血重症，非单纯凉血益气所能凑效，后改用破格救心汤合当归补血汤加味。用四逆汤以救欲脱之阳，山萸、地黄以补将亡之阴，红参、黄芪以扶将绝之气，当归、阿胶以充将尽之血，更配龙牡等收涩之品以固脱，实乃气血阴阳四面俱全，全方益气以摄血，扶阳以统阴，而又以益气扶阳为主，切中病机，可谓效如桴鼓。后待病势渐缓，据标本缓急之法，则换回归脾汤，实乃唐容川之“故又以补虚为收功之法”。

纵观两则医案，虽为不同之病，而有相同之证，均投破格救心汤，皆能获效，充分体现了中医异病同治的辨证思想。破格救心汤乃李可老从《伤寒论》中的四逆汤化裁出来，破格重用附子、山萸肉后，使本方发生质变。麝香、龙牡、磁石的增加，更使本方具备了扶正固脱，活血化瘀，开窍醒脑，复苏高级神经功能，从而救治呼吸循环衰竭，纠正全身衰竭状态，确有起死回生的神奇功效。无论内外妇儿，凡为亡阳竭阴重证，辨证而用之，皆能获效。此方理论依据为五脏之伤，穷必及肾，肾虚至极，必损真阳。“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。”垂危之际，救阳为急，救一丝真阳，得一线生机。即如火神始祖郑钦安所言：“唯此一丝真阳为人生立命之本。”方中附子为第一大将，走而不守，通行表里内外。然医者多惧其大辛、大热、大毒而避用之。需明垂危之时，人之真阳即将泯灭，五脏六腑必为寒冰所困，存亡之际，非重用附子纯阳之品不具破冰回阳之力。附子乃命门要药，善峻补元阳，益火消阴，且方中以大剂炙甘草统之，一以制附子之毒，即甘味以缓其毒；一以缓姜附温热之性，补土以伏火，制附子不驯之性，使回阳之力宏厚持久。重用山萸肉在于急敛欲散之元气，张锡纯谓“萸肉救脱之力，较参、芪更胜。盖萸肉之性，不独补肝也。凡人身阴阳气血将散者皆能敛之”，故尊称为“救脱第一药”。更加磁石、龙牡吸纳上下，维系阴阳。麝香开窍醒神，通行十二经，开中有补，方可挽救阴脱阳绝之危证。

我们临床应用破格救心汤不同剂量治疗近百例急危重症患者，效果颇佳，且入院前后均进行肝肾功能检查，治疗过程中均未见不良反应。一般附子可用到30-200g，山萸肉60-120g，高丽参10-30g，干姜、炙甘草均60g，龙骨、牡蛎、磁石均30g，麝香0.5g。凡病见胸闷气喘、神倦乏力、肢冷汗出等亡阳竭阴之象，而病势较缓时，即可投本方平剂，附子一般为30-60g，山萸肉60-80g，高丽参10g；若病为阴竭阳脱之势、汗出如珠、暴吐暴泻、四肢厥逆、气随血脱之时，急投本方中剂，附子可用60-120g，山萸肉80-100g，高丽参20g；若患者已为垂死状态，生机即将泯灭之时，急投本方大剂。附子用120-200g，山萸肉用100-120g，高丽参30g。考虑到急症急治，应随煎随服，不分昼夜，极重症24小时连服3剂，成乘胜追击之势，方可有回天之力。

经方医案举隅

沈凌波

（浙江省中医院，310006）

病案1：乌梅丸治疗痛经

朋友王某，26岁，去年曾经因为痛经在徐师处服用过少腹逐瘀汤一个月，痛由原先的贯穿全程，减轻为第一天下午的集中疼痛，虽然时间短了，但仍然不可忍受。最近因为诉饭后腹胀，尤其是晚饭后腹胀，求治于余。人瘦，面色偏黄，舌黯苔白，脉沉无力。大便2~3天一次，无腹痛。初用香砂六君子汤七剂，无效。反复揣度，联系病史，决定用乌梅丸。一帖药分三次，餐前服用，服完右侧卧位半小时再吃饭。后再联系，云腹胀好转，另痛经药后也神奇地消失了。

病案2：温经汤治疗痛经

钱某，女，24岁，08年3月因感觉人比较疲倦，想服用中药调理。那时正是暮春，天气已暖，但是她的嘴唇却干得起皮，口不渴。那时我正在研究黄老师07年的病案，忽然心中一动，问：皮肤干裂否？是否涂油亦乏效？痛经否？血块多否？回答皆然。再按脉，左细滑，右略弦。舌黯有瘀斑，苔薄白腻。她问是否可以用补中益气或者归脾汤？我跟她说，按我的看法，右关有力，非补中益气汤证；舌像如此，非归脾汤证。拟用温经汤，月经期服用，期间时痛时不痛，但血块明显较前变小，痛亦减轻，从10月起未再服药，至今未再痛过，周期亦准，一般推迟3~4天。

病案3：金沸草散合麻黄附子细辛汤治疗咳嗽

袁某，女，咽痒呛咳多年，咳一声则连声作呛，无痰，咽喉不痛不干，昼夜均发，舌淡红苔薄，脉沉，左寸浮。曾拍摄胸片无殊，有慢性鼻窦炎史，时流清涕。查体：咽喉不红，扁桃体不大，咽喉壁未见滤泡。拟金沸草散合麻黄附子细辛汤法化裁：

旋覆花（包）12，前胡9，细辛3，制半夏6，荆芥6，甘草6，茯苓15，炙麻黄9，赤芍15，淡附子6，干姜6，五味子6，炙枇杷叶（包）9。

服后呛咳未作，偶有咳也不会连声作呛，鼻涕亦减，患者非常高兴。

病案4：附子汤合苓桂味甘汤治疗咳嗽

肖某，女，57岁。每年入冬便开始咳嗽，无痰，胸闷，脖颈遇风冷咳嗽加剧，持续至次年转暖咳嗽便自动消失。舌质黯，苔白腻，右寸浮。去年入冬后咳嗽初起开始服用。拟附子汤合苓桂味甘汤加减：

制附子6，苍术12，白芍12，茯苓15，五味子6，细辛5，干姜12，葛根15，川朴6，炙枇杷叶12。七剂。

三剂后已不咳嗽。诉一直时有腹胀，嚼服达喜片能缓解，药后大便偏干。原法减苍术、细辛、干姜量，去葛根、枇杷叶，加槟榔12，大腹皮12，黄连6，吴茱萸1。服14剂后，一冬未咳。腹胀减，苔净。

病案5：柴胡桂枝干姜汤治疗慢性腹泻

陈某，女，72岁， 2008-9-30入院。有“缺血性肠病”史4年余，大便一日十余次带有粘液，有时有血丝，便前腹痛，便后疼痛仍然不能缓解，自服肠胃康等无效，两年来消瘦15斤。有高血压病史十余年，长期服用络活喜；早搏史4年余，胆结石史20余年，急性胰腺炎史35年，外阴白斑手术史37年。给予可乐必妥抗炎，丹参酮活血化瘀，米雅调节胃肠菌群。10月6日肠镜前肠道准备时出现血便，肠镜后仍有血便，一日7、8次，量不多，腹部胀痛，以左侧为甚，可摸到条索状包块。10月20日血便虽无，但一日两三次，粘液仍多，病人要求中药，刻诊：人瘦，皮肤色斑较多，口苦，容易饥饿，怕冷，汗出，心烦寐劣，舌红苔薄黄，脉缓。寒热错杂而偏于阴证，柴胡桂枝干姜汤主之：

柴胡12，黄芩10，桂枝10，炙甘草6，干姜10，天花粉15，生牡蛎30，赤白芍各15，仙鹤草15，香附12.浓煎3剂。

两剂后患者腹痛明显好转，大便较正常，一次，粘液少量，便后腹痛能在半小时自行缓解。考虑缺血性肠病是肠壁小血管内血栓形成，加用桂枝茯苓丸：

上方加茯苓15，丹皮10，桃仁10，赤白芍加量至各20克。浓煎。

    服十剂后，气色转佳，大便一日一次成形，无粘液脓血，口苦减轻。服药期间在28日行结肠仿真CT，未见明显异常。这次CT前的肠道准备患者情况明显好于上次，恢复较快。患者于10月31日出院，上方带药加生米仁30，丹参15，去当地医院转方后续服，嘱勿擅自更改，并逐渐减量至停药。

病案６：柴胡桂姜汤合封髓丹治疗慢性腹泻

陈某，女，26。 2009-6-18初诊。腹泻伴舌烫多年。

患者体型合适，发育、容貌均正常。容易腹泻，受凉饮冷则腹痛，水泻2－3次后腹痛缓解，口干喜热饮，自觉舌前部干、烫，夏天及午后为甚，经前乳房胀痛，月经无异常。纳眠均可。舌质淡红苔白腻，中有裂纹一道，脉细弦。前医谓其“阴虚湿盛”，处以参苓白术加石斛、麦冬等，服后舌部感觉略好，余无明显变化。经人介绍，来我处就诊。思之再三，姑先从上热下寒考虑，拟柴胡桂姜汤：

柴胡10，黄芩10，桂枝10，干姜12，炙甘草6，煅牡蛎（先煎）20，天花粉15。

7-17复诊：上方自服14剂，腹痛腹泻明显改善，稍食冷饮亦不腹泻。在服药至六、七剂时舌烫感加重，但继服反而减轻。近日有口疮，舌红苔腻转薄，裂纹仍在，脉滑。前方合用封髓丹：加黄檗6，砂仁（后下）10，山药15。七剂。

   7-21诉舌烫感已消失。嘱其平时用乌梅加红糖泡水代茶饮用。

病案７：小柴胡合半夏泻心汤治疗失眠

陈某，女，49岁，某高校病退，体型中等，腰围较大。主诉：失眠。自觉睡眠极浅，口苦，胸闷如窒，经前乳房胀痛，月经尚正常，胃纳差，常有恶心感，泛酸，食入则腹痛腹胀腹泻，口干多喜冷饮，饮则亦泻，腰酸。舌质红偏暗，苔少，津液少，脉涩。既往有风心、冠心病史，植入5枚支架，现服用伯基、欣康、合心爽、立普妥、万爽力、百忧解、思诺思。主诉虽多，既往病史亦杂，但所有症状几乎都指向同一组方证，拟小柴胡合半夏泻心汤法化裁：

柴胡12，黄芩9，制半夏9，党参12，甘草6，黄连6，干姜9，肉桂6，北秫米30，生鸡金12，乌梅15。三剂。

服后诉效果较好，夜间能入睡两三个小时，恶心未作，泛酸、胸闷仍有，大便同前，但舌质已转润，前方加炒白术9，瓜蒌皮12，薤白6，吴茱萸2。服后反应效果满意，大便能成形，吃饭有胃口，未服用思诺思。现仍在服用中。

病案８：资生丸治疗失眠

陈某，女，26岁，护士，人瘦。失眠数月，虽极疲倦却无法酣睡，醒后不解疲乏，数月来月经量亦减少，有痛经，口不干不苦，口淡，舌淡胖苔薄，尖有小朱点，脉细，拟归脾汤法化裁：

党参25，黄芪15，苍白术各9，当归12，炙甘草6，茯苓15，远志9，佛手片6，炒枣仁20，丹参15，白芍15，熟地15，砂仁（后下）3。

七剂后几乎无效，诉有时觉口中不消化气息，舌淡胖苔中后白腻，此脾虚夹滞，非心脾两虚也，拟资生丸法化裁：

党参20，苍白术各9，当归12，炒甘草3，茯苓15，佛手片6，炒枣仁20，丹参15，白扁豆12，陈皮6，砂仁（后下）3，山药15，桔梗6，炒山楂12，炒麦芽12，藿香9，黄连2，蔻仁（后下）3。七剂。

大效，每晚九、十点钟能觉困倦，酣然入睡。现仍在继续调理中。

病案９：参苓白术散治疗疲倦

赵某，女，25岁，护士，虚浮貌。之前有痛经史，经服用四逆散合归芍散已缓解。现容易感冒，脸上色斑较多，眼袋较大，日间易困倦，饮食睡眠可，大便一天3～4次，不成形，舌胖大齿痕明显，苔薄，脉细滑。拟参苓白术散法化裁：

党参25，茯苓18，苍白术各12，山药30，白扁豆12，陈皮6，炒甘草3，生、熟苡仁（各）15，桔梗6，生黄芪15，防风6，砂仁（后下）6，黄连2。

服半月后精神转佳，虚浮略减，舌胖大齿痕略敛，边有小朱点，脉如前，前方去黄连，加丹参15，桑白皮20，菟丝子12。继续服用。

经方辨治皮肤病医案三则

熊兴江

（中国中医科学院广安门医院心内科，100053）

[摘  要]在方证对应原则指导下，运用柴胡桂枝汤、桂枝汤、麻黄连翘赤小豆汤治疗慢性荨麻疹，麻黄杏仁薏苡甘草汤治疗皮肤瘙痒症取得一定疗效。

[关键词]荨麻疹；皮肤瘙痒症；桂枝汤；麻黄连翘赤小豆汤；麻杏薏甘汤

现行临床对皮肤病的认识大多限于一种常规套路、范式，论病因病机大多是脏腑失调、气血失和、经络不畅、六淫外感，具体如肝经湿热、肾阳亏虚、气滞血瘀、血热生风、血虚生风等，治疗上大多采用对应病机的方药，如龙胆泻肝汤、血府逐瘀汤、犀角地黄汤、消风散等。我们发现，久经临床验证的经方在教材中却不常见，其原因大致有二，一是经方结构严谨奇特，往往补虚泻实，寒热并用，与现行归纳的病机很难完全对应；二是经方治病还有一种特殊的辨治用药思路——方证对应，即面对任何专科疾病，都从整体出发，根据患者表现出的症状体征，考虑使用直接对应的相关方药，如病在太阳考虑桂枝汤、麻黄汤、葛根汤，病在阳明考虑承气类方，病在少阳考虑小柴胡汤，少阳阳明同病考虑大柴胡汤、小柴胡加石膏汤，病在太阴考虑理中汤，病在少阴考虑麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、真武汤，病在厥阴考虑乌梅丸、当归四逆汤、柴胡桂枝干姜汤，夹有痰饮考虑茯苓类方、半夏类方，夹有瘀血考虑桂枝茯苓丸、当归芍药散等。正因如此，可能致使这些好方很难写入教材供大家运用参考。笔者根据方证对应的诊疗原则，在学习运用经方的基础上，尝试将之运用于皮肤疾病的治疗，兹列举验案三则以供同道参考指证。

1.慢性荨麻疹

张某某，男，41岁。2010年6月7日就诊。

主诉：皮肤红斑瘙痒时作2年。患者于2年前吹空调时发现全身瘙痒难忍，随即出现片状红斑，大小不等，形状各异，持续1小时之后能自行消失，不遗留任何痕迹，局部皮肤无色素沉着，曾于某医院就诊，诊断为“急性荨麻疹”，予抗组胺药口服及类固醇类西药外用（具体不详），疗效不明显，仍然反复发作，每当上班进气温低的环境（如开空调的地铁、室内等）即发作。经人介绍前来就诊，刻下症见：四肢、后背有片状红斑，边界清楚，剧烈瘙痒伴有针刺样感觉，划痕症阳性，无发热、呕吐、腹痛、腹泻，晨起口苦，口不干渴，咽痒，平素容易出汗，胃纳正常，睡眠可，二便可，舌淡红，苔薄腻微黄，左脉浮弦，右脉浮弱，重按则减。西医诊断：慢性荨麻疹；中医诊断：瘾疹；辨证：太阳少阳合病，风邪袭表，兼有表虚。治法：祛风解表，调和营卫，和解少阳。拟柴胡桂枝汤原方，处方：柴胡15g，黄芩10g，制半夏10g，党参10g，生姜3厚片，红枣5枚（切开），桂枝10g，白芍10g，生甘草6g，3剂，水煎服，日1剂。

二诊（6月11日）：服药期间在地铁上发作一次，持续半小时自行消失，口苦明显好转，出汗仍多，舌脉同前。再拟桂枝汤原方调和营卫，处方：桂枝10g，白芍10g，生甘草6g，生姜3厚片，红枣5枚（切开），3剂，水煎服，日1剂。

患者共服桂枝汤10剂，症状明显缓解，期间仅于空调房间中呆4小时而发作一次，后再未发，出汗明显减少，随访至今一直未发。

按：荨麻疹间断性发作，类似于柴胡证的“往来寒热”，也属于一种“往来”，且晨起口苦，脉浮弦，故病在少阳；平素容易汗出，这是“桂枝体质”的特征，兼有身痒，脉浮弱，重按则减，病在太阳，故诊断为太少合病，药后症减。二诊柴胡证减，故单用桂枝汤和解。值得注意的是，一般认为桂枝汤证的出汗是凉汗，但临床所见并非完全如此，笔者反复询问该患者，出汗后并无畏风发凉感。可能提示汗后不凉也是桂枝证，但一般需要排除桂枝的禁忌症方能安全使用。

2.小儿慢性荨麻疹

徐某某，男，10岁。2010年2月10日就诊。

主诉：皮肤痒疹时作5年。患者5年前开始出现全身瘙痒，伴见片状红斑，持续半小时左右自行消失，当时未予重视，后反复发作并逐渐加重，每当洗脸、洗澡后，所接触刺激的皮肤随即出现苍白的水肿样风疹块，边缘红晕清晰可见，入夜瘙痒尤甚，难以入眠，必须反复抓挠，某医院诊断为“慢性荨麻疹”，予西药及养血祛风止痒中药口服（具体不详），疗效不明显。经人介绍前来就诊，刻下症见：头面、四肢及后背抓挠后立刻出现风疹块，剧烈瘙痒，夜间加重，出汗较少，运动后身痒加重，但汗后痒减；晨起干呕，口气重，从2岁起即严重口干，欲饮冷食凉，吃饭、喝粥时亦需大量饮水，胃口极好，挑食，只吃荤食，不爱吃水果蔬菜，睡眠差，夜间痒醒；大便干燥，气味重，2至3日一行，小便黄；舌淡红，苔薄白，脉沉。西医诊断：慢性荨麻疹；中医诊断：瘾疹；辨证：阳明热盛。治法：清热生津止痒。拟白虎汤加减，处方：生石膏30g，知母15g，炒山药30g，蝉蜕10g，生甘草6g，3剂，水煎服，日1剂。

二诊（2月13日）：药后身痒轻微减轻，口干渴饮依旧，拟用《外科正宗》消风散疏风养血，清热除湿，处方：荆芥10g，防风10g，蝉蜕10g，苦参10g，苍术10g，知母10g，生石膏45g，牛蒡子6g，通草10g，当归10g，生地25g，生甘草6g，5剂，水煎服，日1剂。

三诊（2月20日）：患儿服第一剂药后2小时即面红、出汗、呕吐，后每天如此，患者坚持服完电话复诊，刻下症见：胃纳大减，不欲食荤，饮水减少，身痒依旧，舌苔白厚腻微黄。拟六君子汤合保和丸加减，处方：党参15g，炒白术10g，茯苓15g，生甘草6g，陈皮15g，制半夏10g，神曲15g，山楂10g，炒谷芽10g，炒麦芽10g，5剂，水煎服，日1剂。

四诊（3月1日）：药后胃口好转，饮食增加，舌苔转薄白。拟麻黄连翘赤小豆汤加减，处方：生麻黄4g，连翘10g，赤小豆10g，杏仁10g，生甘草6g，生姜3厚片，红枣5枚（切开），5剂，水煎服，日1剂。并鼓励患者运动出汗。

3剂药后患者皮肤瘙痒及抓痕均有明显改善，后一直以本方为基本方进行调理，痒甚则加蝉蜕10g，胃纳少兼见舌苔厚腻则加半夏10g，苏叶10g。患者坚持服本方4月（后两月为一剂药分两天喝），皮肤瘙痒及风疹块消失，抓痕只遗留轻微痕迹，口干渴欲饮冷好转七成，睡眠正常，大便通畅，每日一行。鼓励患者改变饮食结构，多食蔬菜水果，备数剂中药家中，瘙痒加重时临时服用，目前仍在进一步随访中。

按：该患者病情极其顽固，可能与其长期荤食致使胃热炽盛有关。初诊时予白虎汤山药代甘草加蝉蜕清热祛风以试探，药后初见成效；鉴于初诊用大剂量石膏有效，遂于二诊时放胆改用白虎汤的变通方消风散以疏风养血，清热除湿，不料病轻药重，粗疏偾事，药后患者呕吐格拒不纳，可能因方中药物剂量过大，且苦寒败胃，中焦阳气受损，导致腐熟水谷功能下降有关；三诊时用六君子汤益气健脾补气，合保和丸健胃消食，消补兼施，胃气得复；四诊时吸取二诊教训，重新辨别方证，考虑到发作时风疹块的形态特征及皮肤划痕症阳性，且该患者出汗较少，汗后瘙痒减轻，认为中医辨证属表闭不开，兼有湿热不除，表里同病，胃热炽盛。《伤寒论》、《金匮要略》中治疗湿邪在表的方剂有麻杏薏甘汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻黄加术汤等，至于具体选择哪一张方子则是辨方证的基本功。麻杏薏甘汤原文主治“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”，风湿袭表是其病机关键；麻黄连翘赤小豆汤原文主治“伤寒瘀热在里，身必黄”，表有湿热是其病机关键；麻黄加术汤原文主治“湿家身烦疼”，表有风寒湿邪是其病机关键。综合比较分析，可能麻黄连翘赤小豆汤更适合该患者的病情，且方中麻黄开表闭，合杏仁、甘草成三拗汤开宣肺表，连翘清上焦表热，赤小豆利湿。药后病情缓解明显，嘱咐患者合理饮食食养善后。

3.皮肤瘙痒症

徐某，男，58岁。2010年2月14日就诊。

主诉：头皮瘙痒伴脱屑3年。患者3年前开始出现头皮剧烈瘙痒，不停抓挠，头屑多，每天洗头亦不能止痒，后于当地医院就诊，诊断为“瘙痒症”，予复方酮康唑等外用，疗效不显。患者生活、工作极受影响，为之苦恼抑郁，经人介绍前来就诊。刻下症见：头皮瘙痒，头屑多，体格壮实，皮肤发黄，面色暗红，头面略显油光，睡觉打鼾，不容易出汗，胃纳可，睡眠好，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉。西医诊断：皮肤瘙痒症；中医诊断：痒风；辨证：血热风燥，兼有湿热。治法：养血祛风，清热除湿。拟消风散原方，处方：荆芥10g，防风10g，蝉蜕10g，苦参15g，苍术10g，知母15g，生石膏30g，牛蒡子10g，通草10g，当归15g，生地25g，生甘草6g，3剂，水煎服兼外洗，日1剂。

二诊（2月17日）：电话复诊，药后头痒依旧，大便变稀，每日3至4次，舌脉未见。百思不解遂向老师请教，老师说可能是麻杏薏甘汤证。拟麻杏薏甘汤原方，处方：生麻黄6g，杏仁10g，炒薏苡仁30g，生甘草6g，5剂，水煎服，日1剂。

3剂药后头痒止，头屑明显减少，患者间断服药4月（一剂药分两天喝）停药，头痒基本未作，头屑极少，新增夏天容易出汗，头晕，记忆力下降。

按：只有皮肤瘙痒而无原发性皮肤损害者即为瘙痒症，全身均可发生，尤其以面、背、四肢为多。该患者皮肤瘙痒发生在头皮，用去脂、拮抗真菌等治疗未见好转，及至就诊时并无太多症状可辨，遂按血热风燥等套路论治，用消风散后出现腹泻症状，提示药过病所，寒凉伤脾。欧阳卫权老师建议用麻杏薏甘汤一试，药后止痒迅速，说明方证对应。复习文献，黄煌教授提出的“麻黄体质”特征有：患者体格粗壮，面色黄暗，皮肤干燥且较粗糙；恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多；身体沉重，反应不敏感。咽喉多不红，舌体较胖，苔白较厚，脉浮有力；多见于体格壮实的中青年和体力劳动者^[1]。该患者体格壮实，皮肤发黄，面色暗红，不容易出汗，可能就是一种“麻黄体质”；头皮瘙痒，头屑多为风邪在表，是麻黄药证之一；头面略显油光，可能是表有湿邪，为薏苡仁药证之一。患者服药4月后新增夏天容易出汗，头晕，记忆力下降，可能与过用麻黄、天气炎热及年龄有关。

4.结语

方证对应诊疗模式是以症状体征为治疗用药靶向。在某些疾病中，固定的症状体征也常规律性地出现于某种体质类型中，临证时可以直接针对体质用方；某些症状体征是确诊某疾病的特征症和必见症，临证时可以直接抓住该特征症而针对疾病用方^[2]。因此，“方证”中的“证”包括症状体征、体质和疾病三方面内容。皮肤病的治疗大致也有这样的规律，案一患者容易出汗，排除石膏证、桑叶证、大黄证等常见方证药证，就应当高度怀疑桂枝证，实践表明该患者是较典型的“桂枝体质”，案三患者可能是“麻黄体质”，不再赘叙。另外，本文所举验案只是疾病方证规律的冰山一角，慢性荨麻疹、皮肤瘙痒症在疾病层次上是否也有一定的方证规律可循，值得做进一步归纳总结。

参考文献：

[1]      黄煌．张仲景50味药证[M]．北京：人民卫生出版社．1998：38．

[2]      王阶，熊兴江．方证对应特征探讨[J]．中医杂志，2010，51（3）：200～203．

柴胡加龙骨牡蛎汤方证运用体悟

熊兴江

（中国中医科学院广安门医院心内科，100053）

[摘  要]柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，其方证实为小柴胡去甘草汤证，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎和铅丹药证。根据方证对应原则，临证运用本方治疗精神分裂症、小儿抽动症、小儿抽动秽语综合症等取得一定疗效。

[关键词]柴胡加龙骨牡蛎汤；方证；精神分裂症；儿童多动症；小儿抽动秽语综合症

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条，即“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，方药组成有：柴胡、黄芩、人参、半夏、生姜、大枣、桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹。该方可以和解少阳、重镇安神，原文主治伤寒误下，损伤正气，导致邪热内陷，弥漫全身，形成表里俱病，虚实互见的变证。临床多将本方运用于癫痫、精神分裂症、神经官能症、癔病、抑郁症、焦虑症、躁狂症、高血压病、动脉硬化症、冠心病、脑震荡后遗症、脑出血后遗症、血管神经性头痛、失眠、膈肌痉挛、慢性疲劳综合症、更年期综合征等，笔者现将对本方证的认识及临床运用体会简述于下。

1.方证发微

在《伤寒论》中，识别本方证的关键指征为“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”，其中尤以“胸满烦惊”为辨证要目，即患者往往表现为胸膈胁肋部位的胀满、憋闷、呼吸不畅，或常欲叹息、烦躁易怒，甚至躁动不宁，容易惊悸、惊惧、惊恐、噩梦等。另外，本方证的一个典型体征就是“胸腹动证”（见吉益东洞《类聚方》本方条下）^[1]，尾台榕堂在《类聚方广义》中注解本方时也提出，本方主治“小柴胡汤证而胸腹有动，烦躁惊狂，大便难，小便不利者”^[2]。矢数道明先生认为本方为治疗实证的处方，其方证主治介于大、小柴胡汤方证之间，方证常常表现为胸胁苦满，心下部有抵抗或自觉膨满，脐上动悸，因腹主动脉跳动亢进所致之腹部上冲感，心悸亢进，不眠烦闷，易惊，焦燥易怒，易动感情，善太息，甚则出现狂乱、痉挛等，小便不利，大便偏秘。另外，该方证还可表现为一身尽重，动作不灵活，难以转侧，身动乏力，浮肿麻痹^[3]。

历代医家多将本方用于神志异常类疾病，如癫狂、痫证等。如徐灵胎在《伤寒论类方》中点评：“此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效。”^[4]《餐英馆疗治杂话》中也说：“此方用于痫症及癫狂，屡屡得效。当今之病人，气郁与肝郁者十有七八。肝郁者，为痫症之渐，妇人肝郁与痫症尤多。”^[3]尾台榕堂认为本方可以治疗“狂证，胸腹动甚，惊懼避人，兀坐独语，昼夜不寐，或多猜疑，或欲自死，不安床者”，“痫证，时时寒热交作，郁郁悲愁，多梦少寐，或恶接人，或屏居暗室，殆如劳瘥者。狂、痫二证，亦当以胸胁苦满、上逆、胸腹动悸等为目的”，“癫痫，居常胸满上逆，胸腹有动，每月及二三发者，常服此方不懈，则无屡发之患”^[2]。现在多将本方运用于精神、神经系统疾病。

从构成本方的药证来分析，不难发现，本方证实为小柴胡去甘草汤证，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎和铅丹药证。胸满闷憋胀是柴胡证之一，典型者还可见到口苦、咽干、目眩、往来寒热、默默不欲饮食、心烦喜呕等小柴胡汤证。除胸胁部位的不适外，还常见身体侧面、腹股沟等“柴胡带”的病变。南京中医药大学黄煌教授总结提炼的“柴胡体质”亦有助于本方证的判断，即外观体形中等或偏瘦，面色微黯黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽，肌肉比较坚紧；舌质不淡胖，舌苔正常或偏干，脉象多弦细；主诉以自觉症状为多，对气温变化的反应敏感，或时有寒热感，情绪波动比较大，食欲易受情绪影响，胸胁部时有气塞满闷感，或有触痛，四肢常冷；女性月经周期不齐，经前多见有胸闷、乳房胀痛结块，伴烦躁、腹痛腰酸、经血黯或有血块^[5]。小便不利，伴心腹部位的上冲、悸动感为桂枝、茯苓药证；谵语、大便秘结为大黄药证；噩梦纷纭，惊悸不宁，癫狂，躁动，汗出等为龙骨、牡蛎药证，且脐下动悸为龙骨主治，而胸腹动悸为牡蛎所主治^[1]。

2.病案举隅

2.1精神分裂症

   范某，女，36岁，初诊日期：2010年2月18日。

患者于1月前因与丈夫吵架后夜间外出受惊，回家即妄见妄闻，不欲见阳光，白天睡觉亦关门窗，伴莫名惊慌恐惧、烦躁不安、彻夜不寐，精神亢奋、不饥不食，神志淡漠，行为怪异；大便干燥，数日不通，月经尚正常。曾于当地精神病院就诊，诊断为“精神分裂症”，具体处方不详，家属拒绝入院。家人见其不大便，给予香油灌服，大便渐通，神志渐清，但仍然莫名烦躁。刻下症见：面色萎黄，神志淡漠，欠清晰，时有莫名惊恐，自觉生活无趣；头目昏沉，时有头痛；入睡极难，容易早醒，每天最多睡2 h，严重时彻夜不眠；晨起口苦，口干不欲饮水，无食欲，胸闷憋气；大便2日1行，略有干燥，小便黄，月经正常；舌淡红、苔薄白，脉沉弦，重按少力。西医诊断：精神分裂症；中医诊断：癫狂、不寐；辨证：肝火扰心，心神不宁。治法：和解少阳，清肝泻火，镇心安神。拟柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减，处方：柴胡18g，黄芩15g，制半夏10g，党参15g，生姜3厚片，红枣5枚（切开），生龙骨45g，生牡蛎45g，桂枝10g，茯苓30g，生大黄15g，酸枣仁30g，知母15g，川芎10g，生甘草6g。3剂，水煎服，每日1剂。

二诊（2月22日）：3剂药后电话复诊，患者药后睡眠明显改善，神志转清晰，莫名惊恐减少；每夜可睡约4 h，睡眠梦多；头昏头胀头痛减轻，胃口好转，思饮食；舌脉未见。嘱患者原方再进10剂。

三诊（3月5日）：服药14剂后，诸症好转明显，神志清晰，惊恐失眠消失。刻下：面色萎黄，情绪低落，自觉生活无趣；晨起口微苦，时有胸闷，饮食无味；每夜可睡6 h以上，多梦；舌质略红、苔薄白，脉浮弱。拟丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减，处方：牡丹皮6g，栀子6g，柴胡10g，当归15g，白芍药10g，炒白术10g，茯苓30g，生甘草6g，薄荷6g（后下），酸枣仁30g，川芎10g，知母10g。3剂

按：该患者发病之初妄见妄闻、惊慌恐惧、烦躁不安、彻夜不寐，为典型的烦惊、惊狂、卧起不安、独语如见鬼状，可能属瘀热互结、少阳阳明同病，为桃核承气汤证。经家人用香油灌服后，症状好转，神志渐清，大便渐通，提示方证已经转变。及至患者就诊时，症见神志淡漠、自觉生活无趣、无食欲，类似于少阳证之“默默不欲饮食”；胸闷憋气、时有莫名惊恐、入睡极难、早醒，为“胸满烦惊”；面色萎黄、脉搏少力，可能与素体脾弱，气血亏虚以及长期谵妄不寐有关；惊恐不寐为龙骨、牡蛎药证；患者久病消耗，近于虚劳状态，即“虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之”；另，方中加甘草，即合桂枝甘草龙骨牡蛎汤、茯苓桂枝甘草大枣汤之意，且桂枝甘草龙骨牡蛎汤原文主治“火逆下之，因烧针烦躁者”，茯苓桂枝甘草大枣汤原文主治“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚”，均有平冲定悸安神作用。药后神志状况改善明显，说明方证合拍。三诊时虚象渐显，方证已由柴胡加龙骨牡蛎汤证转变为丹栀逍遥散证，自当方随证转。

2.2儿童多动症、小儿抽动秽语综合

  王某，男，9岁。初诊日期：2010年6月1日。

患者躁动伴睡眠惊恐3年余。家长于3年前发现患儿注意力不集中，躁动不安，右侧面颊肌肉抽搐，不自主做挤眉弄眼动作，手中持物玩耍不停（包括刀、针等锐器），曾于当地医院就诊，诊断为“儿童多动症”，予中西药物治疗，服祛风解痉（含乌梢蛇、全蝎等）中药数剂疗效不明显。刻下症见：坐立不安，手足躁动不停，乏力，走数百米即疲倦不支，休息后缓解，脾气急躁；头目不清，平素经常流大量鼻血，沾湿衣被，晨起口苦，口干欲饮冷，刷牙恶心，咽干，胸闷憋气明显，时常叹息；胃纳差，入睡困难，早醒，噩梦，每晚有人陪伴后方能安然入睡；手足心奇热，冬天睡觉脚亦不覆被；大便略干，小便黄；舌淡红，苔薄白，左脉弦滑，右脉少力。西医诊断：儿童多动症、小儿抽动秽语综合症；中医诊断：痉证、不寐；辨证：少阳阳明合病，肝火扰心，心神不宁，气津亏虚。治法：和解少阳，清解阳明，清肝泻心，益气生津。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加石膏，处方：柴胡12g，黄芩12g，制半夏10g，党参15g，生姜3厚片，红枣5枚（切开），生龙骨30g，生牡蛎30g，桂枝5g，茯苓30g，生大黄10g，生石膏30g，生甘草10g。3剂，水煎服，每日1剂。嘱患者做心电图、脑电图检查。

二诊（6月6日）：药后电话复诊，患者躁动减少明显，能安静看电视或学习1 h，右侧面颊肌肉抽搐未作；惊惧噩梦消失，自行入睡；胸闷憋气、乏力、口苦、口干饮冷消失，刷牙不恶心；纳增，体力增，大便畅；但新增咽部堵塞感；舌脉未见。拟上方去大黄，加厚朴6g、苏叶10g，并嘱患儿家长若大便稀则生石膏减至15g，若口干渴、便秘则生石膏加至45g，再进5剂以巩固疗效。

患者共服用汤药20余剂，诸症大减，鼻衄未作，小动作基本消失，注意力集中，可安静看书2 h；停药后面颊肌肉抽搐发作1次，持续半小时后消失。后嘱咐患者每周服2剂中药以巩固疗效，目前仍在进一步随访中。

按：患者一侧面颊肌肉抽搐为少阳经循行部位，为柴胡带的病变，其不适主诉均为典型少阳经柴胡药证，不再赘述；躁动不安，睡眠噩梦惊惧，为龙骨、牡蛎药证；容易大量流鼻血，口干欲饮冷，手足心奇热为石膏药证；乏力明显，脉搏少力，可能与少阳阳明火热耗气伤阴有关，为党参药证。值得注意的是，虽然患者阳明热盛证明显，但舌质不红，舌苔不黄，可能提示舌红苔黄并非柴胡加龙骨牡蛎汤方证以及石膏药证的必见指征。

3.结语

神志异常类疾病多是心神受扰、魂神不宁的反应，在古代医籍中主治此类疾病的方剂大多含龙骨、牡蛎、桃仁等，可能与龙骨“味甘平，主心腹鬼注，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，症瘕坚结，小儿热气惊痫”作用有关（《神农本草经》）。此类疾病在《伤寒论》和《金匮要略》中就有大量记载，其常用治疗方剂有桃核承气汤、抵挡汤、抵当丸、承气类方、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂甘枣汤等。

而面对一神志异常的患者，具体判断识别其方证则是中医师的临证功夫。按方证分，柴胡加龙骨牡蛎汤方证关键为“胸满烦惊”，桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证关键为心悸、汗出、烦躁，桂枝加龙骨牡蛎汤方证关键为桂枝体质伴见容易遗精、出汗、腹泻等精微不固症状；茯苓桂枝甘草大枣汤方证关键为脐下悸动不安或主诉小腹丝丝凉气上冒；桃核承气汤方证关键为少腹急结，其人如狂；抵当汤方证关键为其人发狂，少腹硬满，小便自利，脉沉结；抵当丸方证关键为少腹满，小便利；小柴胡汤方证关键为发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状；承气类方方证关键为不大便，日晡潮热，独语如见鬼状。我们认为，只要能深刻领会“胸满烦惊”这一关键指征，同时掌握小柴胡汤证、柴胡体质、龙骨牡蛎药证辨证要点，把握少阳阳明合病、肝火扰心、心神不宁的病机，见证施治，有是证用是方，治疗神志异常类疾病及其他疾病一定能取得满意疗效。

参考文献：

[1]吉益东洞、邨井杶．类聚方、药征及药征续编[M]．北京：学苑出版社，2008：42，199，201．

[2]尾台榕堂．类聚方广义[M]．北京：学苑出版社．2009：92～93．

[3]矢数道明．临床应用汉方处方解说[M]．北京：人民卫生出版社．1983：127～130．

[4]徐灵胎．徐灵胎医学全书．北京：中国中医药出版社．1999：180．

[5]黄煌．张仲景50味药证[M]．北京：人民卫生出版社．1998：81．

温经汤、竹皮大丸治验

冯学功

（北京市中西医结合医院，100039）

病案1-2：温经汤治疗腹胀

钟某，女，29岁。主诉腹胀1年。

初诊（2010年1月4日）：1年前无明显诱因出现腹胀，有时觉腹部拘急不适，肠鸣，矢气多。大便尚正常。患者曾习医数年，为全科医学毕业生，曾用多种理气类中成药，并多次服中药汤剂治疗，症状均无明显好转。刻诊：腹胀，肠鸣，午后面赤发热，有时心慌，脾气暴躁，眠可，纳可，二便调。形体偏瘦，面白，腹部未触及包块。平素手足发凉，虽仅初冬，耳部已生冻疮，经常出现口腔溃疡，月经基本正常。舌淡红，苔薄白，脉弦细。辨证为虚寒挟瘀，治以温经汤。

处方：当归15g，白芍15g，川芎10g，桂枝10g，吴茱萸6g，炮姜10g，党参10g，半夏10g，丹皮10g，麦冬20g，阿胶10g，炙甘草6g。日1剂，水煎服，3剂。

二诊（2010年1月7日）：腹胀大减，大便略溏，午后发热也减，脉弦。药证相符，加健脾化湿之品，击鼓再进。

处方：当归15g，白芍15g，川芎10g，桂枝10g，吴茱萸6g，干姜10g，党参10g，半夏10g，丹皮10g，麦冬20g，阿胶10g，茯苓30g，白扁豆15g，杜仲10g，炙甘草6g。日1剂，水煎服，5剂。

三诊（2010年1月13日）：腹胀缓解，大便正常，午后热感明显减轻。病情向愈，上方7剂，以善其后。

窦某，女，71岁。主诉腹胀3个月。

初诊（2010年3月18日）：患者素有失眠旧疾，有时彻夜难眠，经中药汤剂调理后基本缓解。近3月来腹胀，嗳气不多，进食尚可，无恶心呕吐，体力好，大便通畅。有时生气，但与腹胀无明确关系。查腹胀，未扪及包块，腹部超声也未发现明显异常。舌淡苔白，脉沉弦细。辨证属肝郁气滞为患，以疏肝理气为法，处以八味解郁汤加味。

处方：柴胡12g，白芍12g，枳实12g，川朴12g，清半夏15g，云苓30g， 砂仁10g ，陈皮30g，苏梗10g，炙甘草6g。日1剂，水煎服，7剂。

二诊（2010年3月25日）：药后腹胀不减，舌淡苔白，脉沉弦细。除腹胀外，患者面部皮肤粗糙干涩明显，形体较瘦。温经养血活血为法，处以温经汤。

处方：当归15g，白芍12g，桂枝10g，吴茱萸6g，川芎10g，丹皮10g，麦冬30g，党参10g，阿胶10g （烊化），清半夏12g，炙甘草6g。日1剂，水煎服，3剂。

三诊（2010年4月5日）：腹胀缓解，皮肤外观干涩同前。嘱停药观察。

按：温经汤见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》，其方证为：暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥。黄煌教授等所著《经方100首》中认为：温经汤中有桂枝汤、麦门冬汤、胶艾汤、桂枝茯苓丸、吴茱萸汤、炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤的痕迹，系这些方剂合并化裁而来，故可治内有久寒，血虚血瘀诸证。其体质多形瘦面白，平素怕冷，皮肤粗糙，方证中腹满应是按之软而无力，亦无包块等。上述两例患者均因腹胀明显就诊，行气治疗无效，查腹部并无明显包块。例一年轻形瘦肤白，平素手足发凉，虽仅初冬，耳朵已生冻疮，素有虚寒明显。午后面赤发热，有瘀血征象；例二除腹胀外，面部皮肤粗糙干涩为明显特征，应属血虚血瘀，肌肤失养之象。因均符合温经汤方证的特征，故处以该方获显效。

病案3：竹皮大丸治疗轰热汗出

杨某，女，53岁。主诉轰热汗出2个月。

初诊（2010年7月4日）：2个月前出现轰热汗出，活动量稍大即感周身轰热，汗出沾衣，次数频繁，每日早晨起床过程中即开始发作，深以为苦。病后曾服坤宝丸及中药汤剂治疗，效果不显。50岁绝经，当时无特殊不适。1年半前因下腹痛，检查示多发子宫肌瘤，遂行子宫全切术，术后恢复尚好。刻诊：轰热汗出，心烦，口干，有时手足麻木，纳可，无呕恶，眠可，二便调。舌淡红苔白，脉弦。阴血不足，虚热上冲。安中降逆清热为法，处以竹皮大丸。

处方：生石膏30g，竹茹15g，白薇15g，桂枝10g，炙甘草6g，大枣10g。7剂，颗粒剂，水冲服，日1剂。

二诊（2010年7月12日）：轰热汗出显著减轻，心烦缓解，仍有口干，咽部不适，偶有手足麻木，舌淡红苔白，脉弦。上方有效，加利咽之品继服。

处方：生石膏30g，竹茹15g，白薇15g，桂枝10g，桔梗10g，僵蚕10g，木蝴蝶10g，葛根30g，薄荷10g，炙甘草6g，大枣10g。7剂，颗粒剂，水冲服，日1剂。

三诊（2010年7月19日）：轰热汗出缓解，咽干减轻，乏力，颈部不适，有时手足麻木，有颈椎病史，舌略暗，苔白腻，脉弦。益气养血活血通络为法，黄芪桂枝五物汤加味治之。

处方：生黄芪30g，桂枝10g，白芍10g，鸡血藤30g，葛根30g，桃仁10g，红花10g，皂角刺15g，丹参30g，石斛30g，牛膝30g，赤芍15g，生苡仁30g，炙甘草6g，生姜10g，大枣10g。7剂，颗粒剂，水冲服，日1剂。

按：竹皮大丸出自《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》：“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”该方由生石膏、竹茹、桂枝、白薇、甘草、大枣六味药组成，有安中清热降逆之效，原本用于治疗妇人哺乳期中，乳汁去多，阴血不足，中气亦虚，胃中有热上冲，烦乱呕逆诸证。偶然机会听一好经方者告知，竹皮大丸治疗更年期综合征有良效，遂有意试之。本例患者有经血过多及手术史，现轰热汗出明显，心烦，咽干，可知阴血不足，虚热上冲内扰为患。竹皮大丸诸药相合，有清热安中降逆之效，用于轰热汗出，药证合拍，故收佳效。此后又用该方治疗多例轰热汗出者，效果明显。药虽简单几味，疗效却毫不逊色于坤宝丸等治疗此类病证的常规药物，值得同道一试。

经方实验录

邹毅成

（广东省佛山市第一人民医院ICU，528000）

本人一介小西医，从事危重医学，却于临床上发现西学存在极大局限，故而自学中医，从张锡纯到郑钦安到黄煌教授，逐渐有所得，但终究是半路出家，没有成熟经验可谈，只能够将最近的几个成功医案写下来，权当贻笑大家。

病案1-3：葛根汤、桂枝加附子汤、大青龙汤治疗发热

某日晚，友人致电与我，其儿10月大，发热一天，于西医院查血常规白细胞低，点滴后热稍退，但顷刻又高烧至39℃。 余询之，精神如何？诉不振；口渴否？不欲饮水；大小便如何？大便多次，稀烂，小便清长。《伤寒论》云：“太阳与阳明合并，必自下利，葛根汤主之。”遂短信之：葛根9g，麻黄1g，桂枝3g，白芍3g，炙甘草1g，生姜3片，红枣6枚（去核）。第二天来电，欣喜异常，诉服药后有小汗，热退至37℃，精神好转，胃纳改善，喜喝水。用否再吃？余考虑热尚未退至正常，嘱继续服用。第二剂后来电，小孩脸部出现鲜红皮疹，严重否？再询之，诉体温已经正常，胃纳好，大小便正常。余心喜之，安慰其曰：出疹是好事，排毒罢了，再服一剂。第三剂后短信诉再无发热，红疹逐渐消退，感谢云。

余之堂弟，发热两天，全身乏力于昨晚来求治。曾于西医院吊针，不效；也吃了几剂中药，无非是清除湿热之品，亦无任何效果。诉打针后出了大汗，现全身乏力，腿有抽筋，不渴，纳差，不欲饮食，大便烂。视其穿厚衣，唇青紫，脉弦数（正发热39℃），舌淡，苔薄白。余询之，现出汗否？其妻抢答，动则出汗，吃半个馒头就全身大汗。其父责前医曾开党参等热药，要求开寒凉中药退烧云。余叱之，前医滑石、大黄尚不够寒凉否？仲圣云：“太阳病发汗，遂漏不至，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸，桂枝加附子汤主之。”遂与桂枝15g，赤芍15g，炙甘草6g，生姜10片，红枣12枚去核，制附片6g，并且与5%糖盐水静滴。滴完针已经凌晨1点，来电云：“仍发热39度，是否要服解热镇痛药退烧？”余否之，要其速服中药。今早致电：用否再吊针？余问其尚发热否？答之36.7℃，肌肉酸痛消失，胃纳稍有好转，无动则发汗。嘱再服一剂，以巩固疗效。下午致电询其状况，诉已精神抖擞，胃纳大开。

某同事,畏寒发热乏力一天求余诊治。诉昨头痛发热，服消炎镇痛药无效果。见其履厚衣仍诉寒冷，口渴欲饮。问其睡眠，诉心烦难以入睡。大小便、月经皆正常。舌干红，少苔，脉沉紧。余问诊后已成方在胸：此表寒里热，大青龙汤也！遂书大青龙原方与之。刚才值班相见，感激之情溢于言表：服先生之方，价廉效佳。吾5时服用，半刻出微汗，已无畏寒矣。众人皆谓西医治感冒速效，中医乃慢郎中，此实属偏见！若方证相应，中药效若桴鼓。惜今人离道日远，医道更是衰落。吾辈当奋起直追，誓还古中医之本来面目！

病案4：黄连阿胶汤治疗小儿鼻衄

最近治一12岁男孩，鼻衄一月，西医诊为鼻黏膜损伤，要手术电凝止血，家人惧怕，遂来求治。其人稍瘦，睡眠不塌实，便秘，有口渴，舌干红，尖有芒刺，根黄腻胎，脉细数。考虑：少阴病，心中烦，不得卧；邪火内攻，热伤阴血。与黄连阿胶鸡子黄三剂。后致电，鼻血已止，大便通畅，感谢云。

病案5：真武汤治疗肾结石致肾衰

三天前，村里的一位结石患者来咨询。其左肾萎缩，右肾多发结石，急性肾功能衰竭，在外院住院了两个星期，反复碎石，输尿管放了双J管，出院后还反复腰痛，恶心，呕吐，纳差，小便频数色淡白，夜尿极多，口渴喜热饮。现在验尿有白细胞，看泌尿科门诊，考虑有泌尿系统感染，要求其住院消炎治疗。查体见脸色黝黑，贫血貌，神疲懒言，畏寒肢冷。舌胖淡白，脉细弱。考虑少阴病，肾阳虚弱，水饮为病。我建议其不住院，与真武汤三剂，并嘱晚上服用金匮肾气丸。三天后致电，诉精神胃纳明显好转，夜尿减少，化验肾功能有好转。但其女儿却十分担心，把他送到广州住院。听到这个结果我只能苦笑了。唉，药医不死病，佛度有缘人啊！

桃核承气汤治验皮肤病6则并方证探讨

潘永年

（江苏省吴江市中医医院，215221）

关键词：桃核承气汤；皮肤病；治验；方证

桃核承气汤出自著名《伤寒论》之太阳病篇（中篇），是一首下瘀血的良方。皮肤病大多有发病广、缠绵难愈的特点。笔者以为究其因，最根本在于见皮治皮，未能审证求因。近3年来运用桃核承气汤，原方治愈6例皮肤顽症，兹报告如下。

病案1：斑秃

2008年夏秋，女，26岁，会计。夏季来诊。脱发10年。少年发病求医史复杂。历经诸多中药西药外用药，究竟未愈。见中等身材，营养良好，肤白而干，面有泽，头顶和枕部发稀疏明显，发质黑泽，梢无分叉，头皮无红斑丘疹等，指尖欠温，舌体稍大，无齿痕，无淤点，苔白。左天枢穴区内侧压迫痛明显。月经准时但伴痛经，经量中等，有少量紫块。胃纳可，无口苦、口干、恶心，排便紧，夜寐安。该脱发案辨证要点：1）病位在头，在血之余的发。2）体质状态为营养可，肤白而干，面泽，指尖欠温。3）舌象无胖嫩，滑苔无淤点，左天枢穴区压痛。4）痛经，无口苦口干，排便紧，夜寐安。考虑淤血作祟，处桃核承气汤原方：桃仁10g，桂枝12g，生大黄6g，芒硝4g（后溶），炙甘草6g。在服第二周时出现黑便，带少量新鲜血，否认消化道溃疡和肛管病史。其曾恐惧，但还是坚持服完二周药，药后脱发区新发迅速长出，未出现既往用药中先长后脱的情况，守方一周后处桂枝汤间断服用3月全愈，左天枢穴区压痛消失，随访4个月未出现反复。

病案2：男型早秃

2008年夏秋，男，31岁，电子厂管理。初秋来诊。脱发3年。3年来不明诱因出现顶发稀软，发际上移，伴痒。未治疗。否认家族史。见中等身材，营养良好，肤色苍而干，面有泽，头顶发稀软，两额角尤为显著，发黑泽，梢无叉，脂溢不多，头皮无红斑丘疹等，指温，舌老色紫红，苔白。左天枢穴区压痛强阳性。平素脾气暴，胃纳可，无口苦口干恶心，二便畅，子时后入睡。该脱发案辨证要点：1）病位在头，在血之余的发。2）体质状态为营养可，肤色苍而干，面泽，指温，脾气暴。3）舌老色紫红，苔白，左天枢穴区压痛强阳性。4）胃纳可，无口苦口干，二便畅，子时后入睡.。考虑淤血作祟，处桃核承气汤原方：桃仁10g，桂枝6g，生大黄3g，芒硝4g（后溶），炙甘草3g，并嘱早睡以养气血。二周后发明显长出，头痒止，左天枢穴区压痛减弱。守方三月基本全愈，左天枢穴区压痛隐约，随访3个月未出现反复。用药方法为每2-3天一剂。用药过程中无便血。

病案3：慢性荨麻疹

2009年秋，女，39岁，工人。初秋来诊。慢性荨麻疹3年。3年来不明诱因全身出现游走性红色风团，痒居，风团在24小时内自隐不遗痕迹。否认消化道溃疡、甲亢、假体植入等。见中等身材，营养良好，肤色苍而不干，面有泽，指温，舌老，两边前二分之一色紫红，苔白，脉浮有根。皮疹见躯干四肢有散发红色风团，线状抓痕。月经准时但伴痛经，经量中等。胃纳可，无口苦口干恶心，排便紧，夜寐安。该案辨证要点：1）病位在表，皮疹见红色风团，非白非紫红。2）体质状态为营养可，肤色苍而不干，面泽，指温。3）舌老，两边前二分之一色紫红，苔白，脉浮有根。4）痛经，无口苦口干，排便紧，夜寐安。初考虑外有寒，血有淤热，处麻黄连翘赤小豆汤：生麻黄6g（先煎去沫），连翘10g，赤小豆30g，杏仁10g，桑白皮10g，生姜3片，炙甘草3g，7剂。药后4天痒止风团隐。再诊：效而守方一周。不料，越服皮疹越多，痒依旧。三诊：查苔变薄白，舌两边前二分之一色紫红不褪， 按左天枢穴区压痛明显，考虑淤血作祟，处桃核承气汤原方：桃仁10g，桂枝6g，生大黄6g，芒硝4g（后溶），炙甘草6g，5剂。两剂后痒止风团隐。四诊：舌边紫红褪去三分之二，左天枢穴区压隐痛，守方十剂，每二天一剂，全愈。随访4个月未出现反复。

病案4：左肩胛下慢性皮炎

2010年初春，女，46岁，太湖之滨农民。左肩胛下斑块痒反复4年，诱因不明，身体健康，便畅。叠经外用多种软膏，口服抗过敏药，局部熏蒸不愈。中等身材，结实，面容黄红隐隐，唇暗红，手足粗壮、温暖，局部见鸡蛋大小肥厚斑块，色微红，舌质老，色红，苔白而干，左天枢穴区压轻隐痛，处桃核承气汤原方：桃仁10g，桂枝12g，生大黄6g，芒硝4g（后溶），炙甘草6g，5剂。五天后丈夫来转方，述痒大减，原方再进5剂。

病案5：左小腿慢性皮炎

2009年冬，女，47岁，工人。左小腿中段外侧直径7cm范围暗红色斑块3年反复不愈，皮肤外伤史。便结，3-4天一行。中等身材，偏胖而结实，面红唇暗，腹大而有弹性，舌质老，色暗红，苔白而干带微薄黄，处桃核承气汤原方：桃仁10g，桂枝12g，生大黄6g，芒硝4g（后溶），炙甘草6g，5剂。五天后面诊，述痒止，便畅，日一行，皮损处只有色素沉着，原方再进7剂。三诊：见色淡有淡粉色而停药，愈。

病案6：黑甲

2010年3月末，女，54岁。因双手指甲黑线半年求治。身体健康，便畅，平素脾气暴躁，身体结实，面红声亮，唇暗红，舌质老，色暗红，苔白带微薄黄，左天枢穴区压痛，拇食中环指为主纵行均匀黑线，处桃核承气汤原方：桃仁10g，桂枝12g，生大黄6g，芒硝4g(后溶)，炙甘草6g，5剂。五天后面诊，笑谈而入，述色去过半，便依旧。查果然色退明显，原方加大黄3g，再进5剂。

讨论：

1、桃核承气汤首见于《伤寒论》太阳病篇109条：（1）太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。（2）其外不解者，尚未可攻，当先解其外。（3）外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（桃仁50个，大黄4两，桂枝2两，炙甘草2两，芒硝2两）

2、该条从排列来看是论述太阳病的变证的，第（1）说太阳病经证表邪没有外解反而入里，病位按条文说是在太阳府膀胱，但根据其后的证候“其人如狂，血自下”，和膀胱腑这个津液之都水液代谢障碍后致五苓散证、猪苓汤证相去太远，当然表邪入里化热可以损伤膀胱腑之络脉而出血，但处方也应是上述二苓方的加味方，而不是桃核承气汤。再一个“狂”是个神志异常，在《伤寒论》中常见到阳明病里热、里实热导致热浊气上干，有谵语发狂等等。第三个问题是血从哪里下，尿道、阴道、还是肛门？如是膀胱腑之络脉而出血，理应从尿道出，如在大肠则血从肛门出，如热入子宫则血从阴道出。第（2）是说如表里并病，只要没有三阴寒证，先解表后治里。第（3）接（2）说表解后辨证治疗里证之“少腹急结”，首先少腹位置一般指脐下或脐下两旁，急和缓相对，结是郁极不通，这四字提示的是医者触诊，是客观体征。条文说用攻下法，可选桃核承气汤。该方从结构来看是阳明方调胃承气汤加化瘀的桃仁、通阳的桂枝，起到中逐瘀血里热作用，下口理应是肛门。从生理上说膀胱、子宫、直肠比邻，是否可能在三者里热和瘀血互结时都现桃核承气汤证，而邪从肛门出为多见，因为阳明为三阳之底线。

3、从我的临床体验看，桃核承气汤方证是阳明病方，且少腹急结的位置在左天枢穴附近，手感为中度抵抗感，同时患者有轻度痛苦貌。

柴胡类方的应用体悟

周捷

（句容市人民医院，212400）

柴胡类方是指以柴胡为主药所构成的一类方剂。经方中柴胡类方包括大、小柴胡汤，柴胡加龙骨牡蛎汤，四逆散等。近年来我们按照体质辨证和方证辨证相结合的方法运用柴胡类方，在临床治疗上取得了较好的疗效，现简要介绍如下。

病案1：大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗高血压性心脏病

患者，女性，72岁，因“活动性心慌、胸闷两年加重一个月”来诊。患者既往有“高血压病”病史，平时口服“开富特”治疗。两年前始出现活动性心慌、胸闷，近一个月来症状较前加重，有活动后气喘、夜间阵发性呼吸困难。在我院查心脏彩超示：左室舒张末期内径50mm, 左室收缩末期内径32mm，左房内径37 mm，室间隔厚度12mm，左室后壁厚度12mm，EF0.66，左室后壁心包腔内探及4mm无回声暗区。患者体胖，面黯红，腹部按压较充实，双下肢较干燥，平时有便秘史，舌红，苔白，脉弦滑。诊为胸痹。证属水瘀互结，胸阳不振。方选大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。处方：柴胡 12g，制大黄6g，枳壳10g，黄芩10g，半夏10g，赤白芍各15g，桂枝10g，茯苓30g，丹皮10g，桃仁10g，泽泻20g，干姜6g，红枣20g。十四剂，常法煎服。患者半月后来诊，诉活动性心慌、胸闷较前明显改善，便秘好转，原来时欲叹息的症状也没有了，其子诉其最大变化是会笑了。复查心脏彩超示：左室舒张末期内径44mm, 左室收缩末期内径27mm，左房内径33mm，室间隔厚度9mm,左室后壁厚度9mm,EF0.68，左室后壁心包腔内探及3mm无回声暗区。原方续服。

按语：患者既往有高血压病史，结合其心脏彩超检查明确诊断为高血压性心脏病，慢性心功能不全。患者体格健壮，腹部按压较充实，重按之下有压痛，有便秘，符合黄煌教授所述大柴胡汤体质。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》曰：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”故选大柴胡汤为主方。患者面色黯红，下肢皮肤干燥，便秘，舌红，结合其有高血压病史，加用桂枝茯苓丸活血化瘀。经治疗患者症状改善较明显，复查心脏彩超示心脏结构也发生了改变，其治疗效果是意想不到的，令做彩超的医生也大为惊讶。

病案2：柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤治疗室性早搏

患者，女性，65岁，因“发作性心慌、心悸伴失眠一月余”来诊。患者一个月前受惊吓后始有心慌、心悸，呈发作性，伴有失眠，入睡较为困难，每夜只能睡两三个小时，醒后不易再睡，且有便干。在我院内科查心电图示频发室性早搏，予“稳心颗粒、慢心侓”等治疗后症状无改善，患者甚为苦恼。视其人体瘦，面白，舌淡，脉弦。诊为心悸。证属气郁血虚。方选柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤主之。处方：柴胡12g，半夏20g，党参15g，黄芩10g，茯苓20g，桂枝10g，制大黄6g，龙骨20g，牡蛎20g，酸枣仁30g，知母10g，川芎10g，甘草5g，干姜3g，红枣20g。十四剂，常法煎服。患者半月后来复诊，诉心慌、心悸好转，睡眠改善。复查心电图示正常。

按语：患者为一退休教师，平时多思尚虑，此次因受惊吓后发病，表现为心慌、心悸、失眠。《伤寒论·太阳病篇》曰：“伤寒八九日，下之，胸满、烦、惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”方选柴胡加龙骨牡蛎汤解郁除烦。患者有面白，体瘦，舌淡，苔白等肝血不足之证，加酸枣仁汤养心肝之血。患者经治疗后取得了较为满意的疗效。

病案3：小柴胡汤合当归芍药散治疗经期延长

患者，女性，34岁，因“经期延长二十天约三年”来诊。患者近三年来每月行经后月经淋漓不净，持续约二十天左右。曾在妇科就诊，妇查示子宫后位，告知其无好的治疗方法，患者甚为苦恼。诉每次行经前有双乳房胀痛，双下肢浮肿及有发胀感。视其人体型中等，面稍黄，现正值经前期，双下肢有浮肿，舌淡，苔薄白，脉细弦。诊为经期延长。证属气滞血虚。方选小柴胡汤合当归芍药散主之。处方：柴胡10g，半夏10g，党参15g，当归10g，芍药10g，茯苓20g，白术10g，泽泻20g，川芎10g，甘草3g，干姜6g，红枣20g。十五剂，常法煎服。患者半月后来复诊诉服药七剂即经净。嘱其下个月月经来前原方续服。后来患者来告知服上药后月经已正常，但感觉人比以前消瘦，予查甲状腺功能全套示甲状腺功能亢进，患者要求西药治疗，即给予他巴唑口服治疗。

按语：患者既往有经期延长病史三年，每月行经经期都在二十天左右，符合小柴胡汤往来反复的特点。且经前有乳胀，乳房位于黄煌教授命名的“柴胡带”上，适用于柴胡剂治疗。患者月经淋漓不净，伴有双下肢浮肿、发胀，经云：“血不利则为水。”结合其舌、脉，辨知有血虚水盛。故选用小柴胡汤合当归芍药散治疗，经治后疗效较为满意。后来患者查出有甲状腺功能亢进，考虑患者经期延长与甲状腺功能亢进有关，但患者未使用抗甲状腺药物治疗而月经正常，说明小柴胡汤合当归芍药散对甲状腺功能亢进的治疗是有作用的，可惜的是患者后来换用了西药治疗，未能观察到患者服用中药后甲状腺功能指标的变化情况。

以上数案均为使用柴胡类方所治病例。柴胡类方是以柴胡为主药所构成，代表方为小柴胡汤，既往认为此类方剂具有和解少阳，调畅气血等作用。我们按照体质辨证和方证辨证相结合的原则应用于临床，取得了较好的疗效，也不断拓展了柴胡类方所主治疾病的范围。

八味解郁汤四案

林健祥

（广东省江门市新会人民医院中医科，529100）

病案1：肠易激综合征案

赵某某，男，61岁，退休干部。体型偏瘦，肤色黄暗，肌肉结实，单眼皮。2010年6月17日来诊。主诉：反复脐周疼痛约10年来诊。病史：患者约10多年前开始出现脐周疼痛，呈阵发性隐痛，每天排烂便2至3次，排便后腹痛加剧，后逐渐减轻。胃纳可，长期失眠，每晚服用安定片可入睡。诉曾行胃镜、结肠镜检查，“均未见异常”。曾在消化内科治疗，予以口服奥美拉唑片、丽珠肠乐胶囊、莫沙必利片等治疗，症状仍反复。患者来诊时诉脐周隐痛，每天排烂便2至3次，排便后腹痛加剧，口稍干。患者很注意自已的身体情况，经常上网浏览相关医学知识，阅读相关书籍。舌质老淡红，苔薄黄腻。双脉弦滑。

西医诊断：肠易激综合征。处方：八味解郁汤加公英、薏苡仁。

柴胡15g，白芍15g，枳壳15g，甘草10g，法夏15g，厚朴15g，茯苓15g，苏梗15g，干姜5g，大枣20g，公英20g，薏苡仁30g，7剂。

服上方后腹痛症状减轻，后继续以八味解郁汤为基础方，稍作加味，共治疗约1个月，症状缓解。

病案2：高血压病、神经症案

刘某某，女，56岁，农民。体型偏胖，双眼皮。2009年6月26日初诊。主诉：反复胸闷不适，上腹部感觉有气上冲感约1个月。病史：有高血压病史1年，但没有规则服药治疗。约1个月前，患者出现胸闷不适，上腹部感觉有气上冲至咽喉部，伴咽喉阻塞感。伴睡眠欠佳。患者在当地予以静滴抗生素治疗，但症状未能缓解。患者来诊时颇为焦虑，反复诉说病情，详细描述不适症状。体查：Bp：160/92mmHg，心肺听诊未见异常，腹部软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。舌淡胖，苔薄白。左寸关弦细，尺稍沉、细；右关尺沉细。

西医诊断：1、高血压病2级（中危）；2、神经症。处方：

1、厄贝沙坦氢氯噻嗪片，口服，每次2粒，每天1次。

2、八味解郁汤加党参。

柴胡15g，白芍15g，枳壳15g，甘草10g，法夏15g，厚朴15g，茯苓15g，苏梗15g，干姜5g，大枣20g，党参20g，5剂。

服上方后症状明显好转。Bp：136/80mmHg。上方再进5剂，患者诉已无不适。停服中药，每天服厄贝沙坦氢氯噻嗪片。患者定期取药，诉心情较前舒畅，血压稳定，无不适。

病案3：慢性胃炎案

林某某，女，36岁，银行职员。体型中等，双眼皮。2009年6月20日初诊。主诉：反复剑突下胀痛约2年，加重1个月。病史：患者约2年前开始出现剑突下胀痛，偶有恶心，大便正常。遇上不开心之事症状加重。开始服用雷尼替丁胶囊、铝碳酸镁片等胃药症状好转，停药后容易复发。1个月前，再次出现剑突下胀痛，伴恶心感，睡眠欠佳，服用奥美拉唑胶囊、铝碳酸镁片未能好转，胃镜检查提示浅表性胃炎。患者对病情反复颇为担心，无奈之下而来诊，试试中医治疗。腹诊：腹肌稍紧张，剑突下轻压痛，无反跳痛。舌淡红，苔薄白，脉弦细。

西医诊断：慢性胃炎。处方：八味解郁汤。

柴胡15g，白芍15g，枳壳15g，甘草10g，法夏15g，厚朴15g，茯苓15g，苏梗15g，干姜10g，大枣20g，7剂。

    患者复诊，症状减轻，上方再进7剂。

病案4：睡眠障碍案

梁某某，女，62岁，退休干部。体型偏瘦，双眼皮。2010年5月20日初诊。主诉反复胸闷、入睡困难约3个月。病史：患者诉既往体健，约3个月前，因家中有事不顺心，后来出现胸闷不适感，躺在床后常约1至3个小时才能入睡，睡眠浅，易醒。易出现疲倦感。曾服“安定片”，服后睡眠好转，但次日精神不振。患者停服安定片而来诊，要求中医治疗。舌淡红，苔薄白，脉细弱。处方：八味解郁汤合酸枣仁汤。

柴胡15g，白芍15g，枳壳15g，甘草10g，法夏15g，厚朴15g，茯苓15g，苏梗15g，干姜5g，红枣20g，酸枣仁30g，知母10g，川芎10g，茯苓30g，炙草10g，5剂。

    二诊：诉胸闷减轻，睡眠较前改善。服上方约1个月，患者诉心情舒畅，睡眠已明显好转，停服中药。

思考：八味解郁汤是黄煌老师的经验方，《经方使用手册》中对该方有较详细的论述。本方常用于柴胡体质和半夏体质的结合体质，柴胡脸、半夏眼的较多。患者常伴不同程度的精神症状如：失眠、焦虑、抑郁、对周围事物过于敏感，对身体出现的症状过于关注。临床观察，很多慢性病患者都不同程度上伴有精神症状，八味解郁汤在临床应用的机会也很多。八味解郁汤是常用的调神用方，常需与温胆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤鉴别。八味解郁汤体质状态尚可，不会太虚弱。其中“郁”是特点。八味解郁汤是柴胡体质和半夏体质的结合体质，而温胆汤是半夏体质。结合临床特点，八味解郁汤有抑郁的特点或者有抑郁的倾向，而温胆汤则主诉繁多，但没有抑郁的倾向。柴胡加龙骨牡蛎汤以柴胡体质多见，是抑郁证的专方，体质较好，以胸满、烦、惊为临床特点。调神是临床中的常用方法，这三张方都是常用方，能准确运用，往往可收良效。

黄煌教授“方-病-人”学说临床运用

杨杰

（江苏省铜山县中医院内科，221106）

黄煌教授是当代的经方学家，对经方在各种疑难杂病的治疗及各种体质的调理方面，积累了丰富的经验，并总结出了“方-病-人”学说。作为黄老师的师承弟子，我虽然跟随老师的临床时间不长，已经深感老师此一学说的提出，对中医学子的临床入手，对广大经方爱好者的经方实际运用，以及以后的进一步提高等，都具有莫大的实际指导价值。现不惴浅陋，略举近来学用黄煌教授“方-病-人”学说的部分实例，以于大家交流学习。

病例1：大柴胡汤合柴胡加龙骨牡蛎汤治疗反流性胃炎

一住院病人，50岁，女性，因反流性胃炎久治不愈而住院治疗观察，给予奥美拉挫、吗丁啉及清除HP三联疗法等，治疗效果欠佳。时诊见伴有失眠，大便干，3日一行。舌暗苔腻，脉弦。上腹部肌紧张。黄师有大柴胡汤治疗反流性胃炎的经验讲授，结合刻下的症状，给予大柴胡汤合柴胡加龙骨牡蛎汤，3剂后，睡眠改善明显，胃部返流症状亦随之好转，继予该方治疗观察，一周后症状消失而出院。

病例2：黄芪桂枝五物汤合当归芍药散治疗汗出乏力

本院一职工，女性，40余岁，因汗出乏力半年来诊。前曾多方治疗未能收效，刻下经常汗出，动则尤甚，并时感肢体乏力，头晕懒动，饮食尚可。近20余日大便溏薄，日3行左右。月经量少已有数年。舌体略大，色淡红，苔薄，脉细缓。形丰肤白，腹部按之柔软膨松，无弹性。双下肢不肿。当时头脑中立刻闪现出了黄老师经常提到的“黄芪体质”、“黄芪腹”的概念，遂依据老师的“方-病-人”学说，予黄芪桂枝五物汤合当归芍药散加葛根，一剂即收显效。

病例3：竹叶石膏汤合炙甘草汤治疗肺癌脑转移低热不退

郭某，男，76岁，因肺癌脑转移住院已月余，一直低热，傍晚及入夜明显，用抗生素及退热药等乏效。刻诊：慢性消耗体质，形销骨立，多卧床，行走需家人扶持，言语不能，饮食少进，睡眠欠佳。大便周余一行，多需用开塞露始下。舌红瘦小苔无，脉细数。黄老师在“方-病-人”学说中明确提出，对慢性恶病质，可以给予炙甘草汤、薯蓣丸运用，先留人后治病。近来随老师临床，见老师多配合相应的食疗措施，进一步加强调体的作用，可从老师对此类病人的思路入手。于是，予竹叶石膏汤合炙甘草汤合方，三剂后，患者体温平稳，饮食增加，大便畅，约2、3日一行。唯舌苔方面变化不大，此与体质有关，当需长期调理始可改善。嘱继续药食调理。

病例4：大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗慢性阻塞性肺病急性发作

张姓住院病人，男性，65岁，因COPD急性发作住院，予呼吸机吸氧、抗感染、止咳化痰平喘等治疗，血氧饱和度一直低下，考虑配合中医药治疗。时见：形体壮实，面色偏黑，口唇紫暗。自述胸腹部饱胀甚，心烦易躁，口中干苦，饮食少思，小便黄，大便干结，3、5日一行。舌暗红有瘀斑，苔厚腻微黄，脉弦滑数。腹部肌紧张，按之不适感。下肢皮肤干，略见静脉曲张。运用老师“方-病-人”学说，予大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。三剂后，诸症即有改善，尤觉腹部饱胀明显缓解，饮食渐增，精神转佳。患者自述，前此亦曾因此病而数次住院治疗，均无此次治疗效果之好之快，看来中医药确有用处。继服一周后即基本恢复而出院。

总结：

“方-病-人”学说是黄煌教授多年来研究和运用经方经验的总结提炼，对广大的中医临床工作者尤有帮助。这个学说，黄老师又称之为“方证三角”，方，是开出的药方，是治疗疾病的工具。而方药的具体选择确定，则需要依靠“病、”“人”来完成。病，具体来说，就是传统和现代医学能够明确判定、症状群多较为稳定的病种。人，是指各个患者的具体体质状态和个性体征，包括精神、神经、心理等诸多方面。对人的调理治疗，和现代医学比较，传统的中医学具有极大的潜在优势，值得大家进一步加强重视和研究。黄师的体质调理实践就是最好的明证。

本文中所举的几例都是比较典型的，例1主要是学习运用了黄师“方-病-人”学说中的“方病”来选方用药，例2则是据“方人”的运用，即依据“黄芪体质”大方向决定，而例3、例4是“方病人”学说的“病人”交互运用的体现。其实，在以病为主定方时，人的因素也具有很大价值，只是主次的关系不同罢了。观前辈中医的医案，他们也大都对此运用娴熟，只是没有把这个明确提出来罢了，我们各位搞临床的，也都是在有意无意中运用着这一学说，黄师则是通过多年的研究，明确把“方-病-人”学说提炼了出来，更加方便大家对中医的学习、临床和提高，对继承发扬中医学及对经方的研究，其作用都是不可估量的。希望我们能在黄师的带领下，进一步将“方-病-人”学说发扬光大。当然，对一些不太典型、明晰的病例，如能够结合传统的六经辨证等研究，可能会有助于“方-病-人”学说进一步的总结和提高，促进“方-病-人”学说的更加完善。

学习运用经方点滴体会

陈建芳

（宜兴市人民医院，214200）

我用经方时间不长，但自从学习经方以来，正在逐渐从习用时方转为学用经方，下面仅将学习运用经方的几个病案记录如下：

一、小柴胡汤治疗月节律性畏寒发热

患者丁某，女，27岁，2010年3月24日初诊。末次月经1月23日，量少，3天干净，无腹痛。近2月来，每至23日左右出现畏寒发热，但无月经来潮，昨天起又出现此症，故来就诊。查B超子宫、附件无明显异常，舌薄白。以小柴胡汤合四物汤治之。处方：柴胡12g，黄芩10g，姜半夏12g，党参10g，生姜6g，红枣10g，炙甘草6g，当归10g，川芎6g，炒白芍10g，生地10g，4帖。

3月29日复诊，药后畏寒发热除，后服调经药至4月14日月经来潮，再未出现周期性畏寒发热之症。

二、小柴胡汤治疗日节律性畏寒

患者杜某，女，47岁，2010年1月26日初诊。近一周来患者每至临睡前畏寒，不发热，清晨汗出，腰痠乏力，夜寐欠安，小柴胡汤加味治之。处方：柴胡12g，黄芩10g，姜半夏12g，党参10g，生姜6g，红枣10g，炙甘草6g，怀牛膝10g，续断10g。7帖。

2010年2月2日复诊，诉药后临睡前畏寒等症均除。

三、小柴胡汤加减治疗感冒发热

    1、患者杨某，男，12岁，2009年9月21日初诊。上午8点左右体温38·6°C，稍咳，无痰，无其他症状。诉昨天打球后饮较多酸奶，晚上稍有干咳，体温正常。以往感冒咳嗽迁延难愈，曾经输液7天仍咳，故今想用中医治疗。舌苔薄白，脉略数。拟小柴胡汤合麻杏石甘汤加味治之。处方：柴胡12g，黄芩10g，法半夏6g，生姜6g，红枣10g，甘草3g，炙麻黄6g，杏仁10g，生石膏30g先煎，苏叶10g，桑叶10g，白前10g，前胡10g，炒枳壳6g，陈皮6g，炙紫菀10g，款冬花10g，4帖。因为是免煎剂，嘱1帖药冲好分2次服，1天服3次，即1天服1帖半药。药后观察：中午1点T39·3°C，下午6点T38·4°C，晚上7点左右呕吐一次，第2天晨T37·5°C，晚上37°C。以往感冒咳嗽输液多天而难愈，本次仅发热稍干咳，服药2天，发热退，咳嗽除。

2、患者杨某，男，21岁，2010年7月22日初诊。中午T38·1°C，发热不畏寒，咽红疼痛，音略哑，头昏，鼻塞涕清时稠，微咳，痰少难咯，舌苔薄白，拟小柴胡汤加减。处方：柴胡20g，黄芩15g，法半夏10g，甘草6g，生姜5g，连翘20g，栀子10g，防风10g，荆芥10g，牛蒡子10g，杏仁10g，桔梗6g，僵蚕10g，赤芍10g，白前10g，2帖。

2天前因咽喉异物感、充血，西医配阿莫西林，嘱停服阿莫西林，中午配以上中药，下午2点左右开始服中药，至傍晚6点多共喝3次，体温未退，嘱再服一次中药，并避风。至晚上8点多微汗，T37·4°C，临睡前再服一次中药，第2天晨热度退净，咽已不痛，偶咳，嘱服完第2帖药。

本案患者就诊前2天，自觉吃饭时饭粒呛入气管，故咽喉有异物感，五官科医生查无异物，咽喉有点红，嘱服阿莫西林，至2天后中午出现发热咽痛音哑等症，患者自诉很难受，要求用中药治疗，下午服药后不久，虽然体温未降，但自我感觉比服中药前舒服多了，尤其是咽部，语音已正常，疼痛基本消除。

由此可知，小柴胡汤加减用于感冒，可以激发机体的免疫功能，提高抗病能力，很快控制症状加重，并缩短病程。以前也用小柴胡汤治疗感冒，可能是柴胡、黄芩剂量太轻了，效果不很好，学习《药证与经方》后，根据病情，加重柴胡、黄芩，退热明显。

四、黄连阿胶汤治疗尿血

患者杨某，女，35岁，2009年10月21日初诊。今天突然出现尿赤，伴腰痛，小腹微胀急，尿频不痛。尿常规：蛋白+++，隐血++++，镜检红血球++++，B超：双肾、输尿管、膀胱无明显异常。舌薄白。黄连阿胶汤治之。处方：黄连3g，黄芩10g，白芍40g，阿胶12g另烊，生地黄40g，桑叶40g，玄参10g，丹皮6g，白茅根30g，小蓟草15g，瞿麦10g，萹蓄10g，生黄芪30g，陈皮6g，3帖。第2天尿常规：蛋白+，隐血++，第3天尿常规：无异常。

五、黄连阿胶汤治疗崩漏

1、患者欧某，女，43岁，2010年5月12日初诊。今年4月20日月经来潮，至今共22天一直淋漓不净，挟血块，伴腹痛，昨天夜间共起床5~6次，量多如冲。患者型体壮实，腹壁厚实，有抵抗感，体力劳动者，大便干结，舌苔薄白，脉沉弦。拟泻心汤合黄连阿胶汤加味。处方：制大黄6g，生大黄6g，黄芩10g，黄连3g，阿胶9g另烊，白芍40g，桑叶40g，生地30g，炮姜6g，炙甘草6g，失笑散10g，6帖。5月18日复诊，药后曾腹痛，排出较多血块，量多如冲，二天后量减少，刻下仍有极少量出血，腹痛止，拟上方去生大黄、桑叶、炮姜、炙甘草、失笑散，加益气养血善后调治。处方：黄芩10g，黄连3g，止大黄6g，生地30g，白芍20g，阿胶6g，熟地10g，丹皮12g，女贞子10g，墨旱连10g，黄芪10g，陈皮6g，7帖。5月26日三诊，阴道出血已止，惟觉心慌，拟桂枝甘草汤合四物汤加制大黄、失笑散善后调理。

2、患者张某，女，46岁，2009年9月15日初诊。患者原来月经正常，因眼眶周围色素沉着，服温补中药调理，后出现月经十多天一潮，且淋漓不净十多天，量多。末次月经8月30日，至今时崩时漏，已半月，挟血块，伴腹痛，怕热，大便不爽，舌偏红，脉滑，来就诊前已在他处服中药无效。拟益气摄血，凉血止血治之。处方：生黄芪30g，生地20g，阿胶6g，玄参10g，白芍40g，桑叶40g，黄芩10g，丹皮12g，失笑散10g，山药10g，山萸肉6g，地榆炭10g，藕节炭10g，陈皮6g，6帖。9月17日，服药3帖，昨晚量多，因怕出血更多，药未服完即来复诊，考虑清热不足，拟上方去黄芪、山萸肉、失笑散加重桑叶、白芍、生地，并加泻心汤合黄连阿胶汤治之。制大黄12g，黄芩10g，黄连6g，白芍50g，桑叶50g，生地50g，阿胶6g，玄参10g，丹皮12g，山药10g，藕节炭10g，地榆炭10g。三帖药服完，阴道出血止，患者感头昏眼花，以益气养血调冲善后。

经方治疗手足麻木一案

孙可望

（江苏省中医院推拿科，210029）

患者，女，65岁，2010-02-29初诊。右侧半身麻木及无力2月，腰痛。体偏瘦，面白偏暗，精神欠振，眼睑下垂，双目无神，言多而重复，胆小。怕冷，失眠，纳谷不香，二便尚调。舌淡红，苔薄白，寸关脉细弦，尺脉沉。多方求医无效。既往07年脑梗病史。

西医检查：颅脑CT平扫：未见明显异常，颈椎CT平扫：C4-5椎间盘轻度突出。腰椎CT平扫：腰椎退变。肌电图：C7-T1神经元性损害。

处方：四逆汤合四逆散合麻黄附子细辛汤加减。

附片10g，干姜10g，炙甘草10g，柴胡10g，党参15g，半夏10g，陈皮10g，肉桂枝各10g，炙麻黄6g，细辛6g，白芍30g，枳壳20g，7剂，水煎服，每日1剂。。

2010-03-09复诊 右侧半身麻木无力明显缓解。

治疗思路：

西医：从影像学资料及患者症状分析，患者既往07年脑梗，此次发病仅2月，且颅脑CT未见异常，当排除脑部病变。颈椎及腰椎CT均见异常，但与患者体征不符，因椎间盘突出导致神经受压出现麻木无力，神经阶段分布明确，且极少单侧肢体同时出现。

中医：患者体偏瘦，面白偏暗，言多重复，胆小，结合舌脉，可看做柴胡与半夏合并体质，患者单侧肢体麻木无力，首先想到从四逆散证论治，虽四逆散所论四逆多指四肢厥冷，但病机乃是阳气失于调达，无以到达四末，此病机亦可导致麻木。另患者精神不振，尽显疲态，怕冷，当属少阴证，予四逆汤主之，提供阳气之源，麻黄附子细辛振奋阳气，党参、陈皮和中理气，腰痛辅以肉桂枝。

用药体会：本案思路以四逆汤提供阳气之源，四逆散将阳气运达四末为初衷，一为发动机，一为传送器，后观用药思路，亦可视为附子理中汤合四逆散加细辛。

郑钦安在《医法圆通》中论及麻木时提及“手指麻木一证，属脾气不能充周者多，外感者少，兼痰湿亦多，不外温中行气为主，如归脾汤加天麻、半夏，六君、四君加附、桂、香、砂，建中汤倍桂、附加香附、当归之类。所以此案若视为脾胃中阳不足，运化失司，以附子理中温脾肾之阳以提供阳气之源，四逆散合细辛为传送器当更为合适。

临床中患者因颈肩腰腿痛出现麻木甚多，西医观点为压迫神经致，本例麻木区域并没有明显的神经阶段分布特征，如果出现麻木区域神经节段分布特征明显，中医治疗是否依然灵验，还需大量临床病例实践。

医案两则

高格非 

（上海江南造船集团职工医院，200434）

病案1：小柴胡汤合温胆汤治疗外伤头痛

尹先生，48岁，江苏太仓人，2010-06-07初诊。体瘦面黄黯，精神紧张，痛楚呻吟，患者儿子搀扶进入诊室诉：两月前外伤后整个头部疼痛时轻时重，夜不安眠，精神疲惫，怕风、风吹则全身精神紧张，舌红黄白腻苔，脉弦。处方：柴胡10g，黄芩10g，姜半夏60g，党参12g，枳实10g，竹茹10g，茯苓12g，陈皮10g，大枣3g，生甘草5g，生姜6g，七帖。

2010-06-14复诊：头疼减轻，睡眠稍好，舌淡白腻苔，左脉弦细右脉濡缓。处方：柴胡10g，黄芩10g，姜半夏60g，党参12g，大枣3g，生草6g，陈皮10g，苍术30g，厚朴15g，茯苓20g，生姜6g，七帖。服用第二帖药时，患者来电诉：药后一小时头痛剧烈，几乎不可忍受，药是否还要继续服用，我说无妨，药没有问题。一周后患者未来复诊，电话探访，诸证痊愈，现已上班工作。

体会：未识黄师之前，从不敢用大剂量的半夏，今用之良效，黄师所言不虚，大剂量的半夏果有镇痛作用。后我用半夏最大量至120克，用于失眠、精神分裂证均有不错的效果。

病案2：柴胡桂枝干姜汤合泽泻汤治疗眩晕症

周先生，57岁，江南造船厂职工，2010-07-09初诊。体型中等，面黯，头晕四五年，现腰间两股气如水波浪上冲至头顶，眩晕，后脑胀不可忍，仰卧位时头晕尤甚不可忍受，俯卧位则症状减轻。眠差，胃脘不适。有胆汁反流、胆囊切除、肾囊肿等病史。舌黯胖大，舌面满布裂纹，薄黄苔，脉弦缓。处方：党参15g，生黄芪15g，制附子10g，白芍20g，茯苓12g，白术12g，生姜10g，葛根60g，七帖。

7月15日复诊：下肢较前有力，头晕无好转，眠差，需服一粒安定才能入睡，胃痞不适，舌脉未转。拟方：柴胡10g，黄芩10g，天花粉15g，生牡蛎30g，干姜10g，桂枝10g，制附子10g，大枣5g，炙甘草6g，葛根60g，七帖。

7月22日三诊：下肢更有力，下午4到5点时腰间两股气流上冲头顶，开始头晕甚，心烦，胃痞不适。处方：7月15日方加枳实10g，白术10g，茯苓30g，七帖。

7月29日四诊：下午三点左右开始头晕加重，下肢又稍软，胃痞不适，舌黯边齿痕，白腻苔中见黄腻，脉弦数。处方：柴胡24g，黄芩10g，天花粉15g，生牡蛎30g，干姜10g，桂枝10g，制附子10g，大枣5g，炙甘草5g，葛根60g，枳实30g，白术10g，泽泻30g，七帖。

8月5日五诊：头晕大减，脚有力，胃痞不适好转，背部脊椎两侧两股气流并做一股气从脊柱上向上冲，力量较前轻，睡眠不好，脉弦缓，舌如故。处方：上方加茯苓神各15g，七帖。

8月12日六诊：头晕继减，以前气是从腰间往上冲，现在是腰部与颈部的中点处往上冲，下肢又稍软，胃脘又感不适，心下闷，舌脉未转。7月29日方加鹿角15g，川椒6g，七帖。

8月20日七诊：服上方一帖后头晕加重，胃脘不适加重，电话求助。嘱把川椒拿掉，幸好川椒是患者自备的，未与它药相混。减川椒后头晕减，胃脘不适稍好，现气是从第七颈椎处往上冲，头晕继减，补诉烧菜时热气扑面立感头晕脚软，睡眠仍不好，胃脘仍不适，舌脉未转。守上方减川椒，加煅瓦楞子15g，七帖。

按：此案仍在治疗中，是先后经手上海数位名医治疗无效的病案，曾托人找某位挂号费200元的名医治疗一年余无寸功，附名医的基本处方：五灵脂12g，羌活9g，炙甘草9g，炙黄芪9g，川牛膝12g，红花9g，天麻12g，地龙9g，白芍12g，当归9g，半夏9g，乳香9g，秦艽9g，荆芥12g，蔓荆子12g，桃仁9g，石菖蒲18g，川芎12g，防风12g，柴胡9g，地黄9g，党参12g，黄精12g，香附12g。患者完全丧失了信心，经本院打扫卫生的阿姨介绍来我处抱着试试看的心态就诊，经我治疗后虽未痊愈，但是症状减大半，患者重燃对生活的信心。

体会：

1、治疗此案过程我联想到《临证指南医案》痉厥门、《临证指南医案》肩臂背痛门。于是判断本案应是叶士所谓的“肾厥”，但是又不是叶氏案中纯阳虚的“肾厥”，而是寒热错杂的，故选用了柴桂姜汤加附子。本案加川椒意在合上叶氏方的意思，可是头晕反加重，原因在于加川椒后改变了原方的寒热比例及结构。

2、柴桂姜汤合枳术汤、泽泻汤，尤其是加入泽泻后眩晕大减，临床治疗眩晕泽泻汤不可小视。

附录：

《临证指南医案》痉厥门：某，二九，肾厥，由背脊而升。发时手足逆冷，口吐涎沫，喉如刀刺。盖足少阴经脉上循喉咙，夹舌本，阴浊自下上犯，必循经而至。仿许学士意，通阳以泄浊阴耳。炮附子、淡干姜、川椒、胡芦巴、半夏、茯苓。姜汁泛丸。

《临证指南医案》肩臂背痛门：孙，二四，肾气攻背，项强，尿频且多。督脉不摄，腰重头疼，难以转侧。先于通阳，总许学士法。川椒炒出汗三分、川桂枝一钱、川附子一钱、茯苓一钱半、生白术一钱、生远志一钱。凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉主病，治在少阴。从腹而上者治在厥阴。系冲任主病，或填补阳明，此治病之宗旨也。

中医儿科病案五例

张军 

（安徽省和县沈巷镇南埂街道南埂医院，238271）

病案1：射干麻黄汤治疗咳嗽

周××，男，5 岁，安徽省和县沈巷镇四连行政村大周村人。2010年5 月3日初诊。刺激性呛咳月余，痰少近无，无发热恶寒，咽红充血。鼻流清涕，自汗纳差，舌淡苔白，便结脉数。血检无异常。连用抗生素二周无效。辨证：脾虚肺热，肺失宣降。治法：开宣肺气，降逆止咳。处方：射干麻黄汤化裁。

射干6g，炙麻黄6g，款冬花6g，法半夏6g，陈皮6g，紫菀6g，前胡6g，五味子3g地龙6g鱼腥草9g桑白皮9g干姜4g。

疗效：二剂咳止，调理二周而愈。

病案2：理中丸治疗腹泻

孙××，女，8月，安徽省和县沈巷镇沈巷村人，2010年7月21日初诊。腹泻二月余，无发热恶寒，体白胖，喜出汗，时值暑月，每日腹泻4-5次，水样夹杂不消化物，便时不哭闹，精神可。辨证：脾虚湿盛。治法：健脾化湿。处方：理中丸化裁。

干姜6g，党参6g，陈皮6g，法半夏6g，茯苓9g，炒白术9g，苍术6，绿茶9g，乌梅3枚。

效果：一剂泻止。

病案3：自拟热痹方治疗右髋关节肿痛

鲍××，男，11岁，安徽省和县沈巷镇南埂村人，2010年6月9日初诊。右髋关节肿痛不能行走一天，髋关节前侧压痛，腹股沟饱满，被动曲伸髋关节加重疼痛。WBC：18.2×10⁹/L。舌红苔少，脉数口渴。辨证：湿热阻滞。治法：清热祛湿，活血通络。处方：自拟热痹方。

生石膏20g，桂枝9g，忍冬藤20g，制川乌9g，木瓜9g，汉防已9g，秦艽9g，怀牛膝15g，薏仁米40g。

效果：三剂痛止肿消，调理一周。

病案4：导赤散加味治疗口舌破溃

李××，男，3岁，家住安徽省和县沈巷镇邮政局宿舍。2010年舌尖及口唇破溃六天，流涏，哭闹不安，不能进食。经输液治疗（用药不详）无效。电话求治。辨证：心脾积热。治法：清心火泻脾热。处方：导赤散加味。

生石膏20g，知母6g，薏仁米30g，生甘草10g，竹叶6g，木通3g，生地12g，黄连4g，茯苓6。

效果：二剂痛止疮消，未尽剂。

病案5：小青龙加石膏汤治疗毛细支气管肺炎

张××，男，8 月，安徽省和县沈巷镇百旺社区，2010年8月4日初诊。患儿出生仅八个月，因“毛细支气管肺炎”在南京儿童医院住院二个半月。家长代诉，从来没听过孩子呼吸不带痰声。刻诊：患儿黑胖，口角流涏。咳、喘、痰皆剧。其声如沸粥。便结脉数，舌淡苔少，不发热，精神可。辨证：寒热错杂，饮邪束肺。治法：散寒蠲饮，泻热降气。处方：小青龙加石膏汤化裁。

炙麻黄6g，桂枝6g，炒白芍9g，干姜6g，细辛3g，法半夏6g，生甘草3g，五味子3g，生石膏15g，鱼腥草6g，梨皮30g，川贝母3g，冰糖20g，加水另煎，不拘时饮。

效果：三剂后咳喘皆平。仍余喉间痰鸣，便结溲赤。

二诊：自拟清肺化痰饮，此方可治疗急性支气管炎后期啰音不除。

陈皮6g，法半夏6g，紫菀6g，桔梗6g，桑白皮9g，苦杏仁9g，鱼腥草6g，黄芩9g，银花6g，川贝母4g，梨皮30g，冰糖20g，服法如前。

效果：一剂后痰声即无，但患儿腹泻较剧，嘱一剂服三天。

健步五根汤在皮肤科的临床运用

胡秋伟

（安徽省亳州市华佗中医院，236807）

健步五根汤是四味健步汤合凉血五根汤合方，由怀牛膝、白芍、丹参、石斛、白茅根、瓜蒌根、茜草根、紫草根、板蓝根9味药组成，主要适用于血热发斑，热毒阻络所引起的各类皮肤病，尤其在下肢皮肤病辨证论治中，颇有效验，现举例介绍如下。

病案1：过敏性紫癜

王某，男，12岁，学生，2010年3月10日初诊。患者系双下肢针尖样瘀点半月余，病程中无发热，无咽痛，无腹痛及关节疼痛，局部无明显自觉症状，纳食可，二便调，舌质稍红，苔薄白，脉细数。既往体健，无药物及食物过敏史。实验室检查：血、尿常规，血凝未见明显异常。皮损辨证：瘀点位于小腿伸侧，摸之不碍手，压之不褪色。中医诊断：葡萄疫。西医诊断：过敏性紫癜。予以四味健步汤合凉血五根汤加减：怀牛膝15g，白芍15g，丹参10g，石斛15g，白茅根20g，瓜蒌根10g，茜草根10g， 紫草根10g，板蓝根15g，大小蓟各10g，藕节炭15g，五剂，并嘱其多休息，少运动，饮食清淡，避免接触诱发本病的食物及药物。服药五天后，瘀点全部消失，为进一步巩固疗效，效不更方，再进五剂，分十日服完后痊愈。

病案2：结节性红斑

    李某，女，25岁，护士，2010年5月16日初诊。患者五天前在无明显诱因下出现双小腿伸侧对称性疼痛性结节，伴有轻度膝关节疼痛，无发热，无头痛，无咽痛，纳差，偶有恶心呕吐，二便可，舌质红，苔薄白，脉滑微数。既往体健，无药物及食物过敏史，无传染性疾病，已怀孕三月。实验室检查：血、尿常规，血凝、生化全套，、各项病毒系列检查均未见明显异常。皮损辨证：结节位于小腿伸侧，鲜红色稍隆起皮肤，疏散分布，如蚕豆大小，自觉疼痛，压之更甚。中医诊断：瓜藤缠。西医诊断：结节性红斑。予以四味健步汤合凉血五根汤加减口服，配合如意金黄散外敷。怀牛膝15g，白芍20g，丹参10g，石斛20g，白茅根30g，瓜蒌根10g，茜草根10g， 紫草根10g，板蓝根15g，炙甘草10g，丹皮10g，白术15g，黄芩10g，五剂，并嘱其多休息，少运动，抬高下肢，饮食清淡。二诊：结节疼痛明显好转，颜色已转为暗红色，运动后关节疼痛明显，予以上方加伸筋草20g，忍冬藤20g，鸡血藤20g，七剂后痊愈。

病案3：下肢丹毒

李某，女，16岁，学生，2010年3月20日初诊。患者左下肢水肿性红斑2天，病程中无发热，无咽痛，纳食可，二便调，舌质红，苔白腻，脉细数。既往有足癣病史三年余，无药物及食物过敏史。皮损辨证：小腿伸侧大片水肿性鲜红斑，境界清楚，压之皮肤红色减退，放手又显红色，表面紧张光亮，触之灼热，伴有轻度压痛。实验室检查：血常规中白细胞轻度升高，其他各项未见明显异常。中医诊断：流火。西医诊断：下肢丹毒。予以四味健步汤合凉血五根汤加减口服，配合如意金黄散外敷：怀牛膝30g，白芍20g，丹参10g，石斛20g，白茅根30g，瓜蒌根10g，茜草根10g，紫草根10g，板蓝根30g，忍冬藤30g，黄柏10g，苍术10g，生苡仁20g，五剂，并嘱其多休息，少运动，抬高下肢，饮食清淡。二诊：红斑明显好转，颜色已转为暗红色，无压痛。效不更方，再进十剂而愈。

病案4：色素性紫癜性皮肤病

张某，男，65岁，退休教师，2010年1月22日初诊。患者双侧踝部胡椒粉样瘀斑一月余，局部伴有轻度瘙痒，纳食可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。既往体健，无药物及食物过敏史，实验室检查：血、尿常规，血凝未见明显异常。皮损辨证：瘀斑位于踝关节周围，形态不规则的针头大小红点，似弥漫胡椒粉样点状损害，摸之不碍手，压之不褪色，并伴有色素沉着。中医诊断：血风疮。西医诊断：色素性紫癜性皮肤病。予以四味健步汤合凉血五根汤加减口服，配合汉方紫云膏外用：怀牛膝30g，赤白芍各20g，丹参10g，石斛20g，白茅根30g，瓜蒌根10g，茜草根10g，紫草根10g，板蓝根30g，桂枝10g，茯苓15g，桃仁10g，丹皮10g，七剂。二诊：红点样损害已逐渐退色，周围留下色素沉着斑。嘱其继续坚持服药，原方不变，二十剂后痊愈。

病案5：淤积性湿疹

修某，男，62岁，农民，2010年6月5日初诊。患者右下肢瘙痒性红斑两月余，局部痒甚，纳食可，二便调，舌质红，苔黄腻，脉滑数。既往有冠心病六年，下肢静脉曲张二十余年。实验室检查：血、尿常规、血凝未见明显异常，彩超示右下肢静脉小血栓。皮损辨证：皮损位于右小腿下三分之一内侧皮肤上，暗红色斑块，表面潮湿糜烂，伴有明显渗出，无压痛。中医诊断：湿毒疮。西医诊断：淤积性湿疹。予以四味健步汤合凉血五根汤加减口服，配合止痒洗剂（院内制剂）外用：怀牛膝30g，赤白芍各20g，丹参20g，石斛20g，白茅根30g，瓜蒌根10g，茜草根10g，紫草根10g，板蓝根30g，制水蛭10g，忍冬藤30g，黄柏10g，苍术10g，生苡仁20g，三七粉5g冲服，七剂。二诊：局部红斑瘙痒好转，渗出消失，皮损干燥脱屑。继续用前方口服，并配合汉方紫云膏外用。嘱其继续坚持服药，十五剂后痊愈。

体会

健步五根汤是四味健步汤合凉血五根汤合方，其中四味健步汤系现代著名经方家黄煌教授经验方，该方由怀牛膝、白芍、丹参、石斛四味药物组成，功能强筋骨，活血化瘀，常用于治疗下肢无力、疼痛并见瘀血证者，常用量为怀牛膝15-60g，白芍或赤芍10-60g，丹参10-30g，石斛10-30g。凉血五根汤系中医皮肤科泰斗赵炳南经验方，该方由白茅根、瓜蒌根、茜草根、 紫草根、板蓝根五味药物组成，功能凉血活血，解毒化斑，常用于治疗一切红斑类皮肤病的初期。因为根性下沉，所以本方以治疗病变在下肢者为宜，常用量为白茅根30-60g，瓜蒌根15-30g，茜草根10-15g，紫草根10-20g，板蓝根10-30g。综上所述，二方合用，共奏清热解毒利湿、活血化瘀通络之功，临床主要用于治疗皮肤病中的血管炎一类疾患，或表现有血瘀症状的慢性皮肤病，只要辨证准确，运用合理，均能达到良好疗效。

“有是证，用是方，用是药”是运用经方辨证的关键。但是皮肤科疾病治疗不仅要方证，药证辨证，还需结合局部皮损辨证（皮损形态、颜色、大小、部位），方能丝丝入扣，效如浮鼓。

以上囿于个人之见，不妥之处，尚祈赐正。

阳和汤合五苓散治疗阴疽验案三则

盖发新 

（安徽省亳州市华佗中医院内科，236807）

阳和汤出自王维德《外科全生集》，本方由熟地黄、鹿角胶、炮姜、麻黄、肉桂、白芥子、生甘草组成，具有温阳补血、宣通血脉、散寒祛痰之功，用于治疗阴疽之证，犹如离照当空，阴霾自散，可化阴凝而使阳和，故以“阳和”名之，临床上用此治疗阴疽，疗效确切。

五苓散出自张仲景《伤寒论》，本方由茯苓、泽泻、猪苓、白术、桂枝组成，原治太阳表邪未解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，遂成太阳经腑同病之蓄水证，具有利水渗湿，温阳化气之功效，临床主要用于治疗水湿内停之水肿等疾病。笔者以阳和汤合五苓散合方治疗阴疽证，每收到满意疗效，举病案如下：

病案1：脉管炎

张某，男，80岁，农民，2008年7月23日初诊。患者左下肢肿胀疼痛三月余，在市人民医院诊断为脉管炎，其住院治疗近一月余，效果不佳。遂来我院门诊求中医治疗，刻下：左下肢肿胀沉重疼痛，步履不便，纳差，小便不利，大便每日三次，便溏。舌质淡苔薄白，脉沉细。中医诊断：阴疽。予以阳和汤合五苓散加制附片治疗，方药如下：熟地30g，肉桂10g，生麻黄10g，鹿角胶10g（另烊），白芥子10g，姜炭20g，生甘草10g，猪苓20g，泽泻30g，白术20g，茯苓30g，桂枝20g，制附片60g，三剂。二诊：左下肢肿胀疼痛大减，二便正常，纳食可，效不更方，再进五剂巩固治疗，随访至今未见复发。

病案2：糖尿病足

李某，女，78岁，农民，2009年6月8日初诊。患者右下肢肿胀疼痛半月余，既往有糖尿病病史十年余，已在我院内分泌科住院治疗半月，疗效不佳，要求门诊中医会诊治疗。刻下：右下肢肿胀疼痛，皮肤暗红，第二足趾溃疡伴有明显渗出，头晕乏力，口干，纳食差，二便可。舌质淡苔薄白，脉沉滑。中医诊断：阴疽。予以阳和汤合五苓散加减治疗，方药如下：熟地20克，肉桂10克，鹿角胶10克（另烊），白芥子15克，姜炭15克，生甘草10克，猪苓15克，泽泻15克，白术15克，茯苓20克，桂枝15克，白芨15克，金银花30克，玄参30克，制附片60克，五剂。二诊：右下肢肿胀疼痛大减，第二足趾溃疡已无渗液，原方再进十剂，右下肢肿胀疼痛消失，溃疡愈合后出院。

病案3：下肢静脉粥样硬化

马某，男，58岁，农民，2010年6月15日初诊。患者全身浮肿，尤其下肢肿甚三月。既往有高血压病，高脂血症2年余，下肢彩超示：下肢静脉粥样硬化。刻下：双下肢肿胀，行走困难，头晕乏力，舌质淡苔薄白，脉浮滑。中医诊断：阴疽。予以阳和汤合五苓散加减治疗，方药如下：熟地20g，肉桂10g，生麻黄10g，鹿角胶10g（另烊），白芥子15g，姜炭15g，生甘草10g，猪苓15g，泽泻15g，白术15g，茯苓30g，桂枝30g，制附片60g，炮甲珠10g，三剂。二诊：诸症大减，继续再服25剂后痊愈。

体会：阴疽病发生因素是寒邪侵袭络脉，气血运行不畅，血遇寒则瘀滞不通。四肢为诸阳之末，得阳气而温，用阳和汤能温阳补血，散寒通滞。近代外科名家马培之尝谓：“以阳和汤治阴疽，无出其右，用之得当，应手而愈。”本方加五苓散或附片、细辛等意在增强温阳散寒之力；添以丹参、穿山甲等逐瘀通脉，从而使寒气得散，瘀滞得消，络脉畅通，疾病乃愈也。

黄芪桂枝五物汤在推拿科的临床运用

陈俊祥 

（安徽省亳州市华佗中医院推拿科，236807）

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，本方由黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣五味药物组成，旨在温通阳气，调和营卫，阳气通、营血调则痹自消。在推拿科临床治疗中用黄芪桂枝五物汤加上活血化瘀、通经止痛之品，治疗颈肩腰腿痛屡用屡效，现举验案三则以飨同道。

病案1：神经根型颈椎病

石某，男，52岁，农民，2009年4月18日初诊。患者颈部僵硬疼痛伴右上肢麻木一月余。体型中等偏瘦，劳累后易出汗，右上肢怕冷明显，肩背部酸痛不适。舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。体格检查：可见右侧颈部肌肉痉挛，头偏向右侧，臂丛神经牵拉实验阳性，压头实验阳性。X线平片示：颈椎生理弯曲消失，椎体前后缘骨质增生。初步诊断：神经根型颈椎病。予以黄芪桂枝五物汤合桂枝加葛根汤加减口服，并配合推拿治疗。药物如下：生黄芪30g，桂枝15g，白芍20g，炙甘草10g，葛根15g，丹参15g，红花10g，羌活10g，威灵仙10 g，细辛3g，鸡血藤20g，生姜6片，大枣10枚，五剂。口服五天后，诸症明显好转，原方再进五剂后痊愈。

病案2：肩周炎

杨某，女，55岁，教师，2010年3月05日初诊。患者左上肢疼痛一周余，体型偏胖，易出汗，左上肢怕冷明显，晚上需放温水袋保暖，肩关节周围持续酸痛，抬举上臂或旋转上臂时，可出现一种针刺样剧痛，以夜间尤甚。穿衣梳头都感困难。舌质暗淡，苔薄白，脉沉。体格检查：左侧斜方肌痉挛，肩关节外展、外旋、后伸活动受限，摸背试验阳性。X线平片未见明显异常。初步诊断：肩周炎。予以黄芪桂枝五物汤加减口服，并配合推拿治疗。药物如下：生黄芪30g，桂枝15g，白芍15g，生姜6片，大枣10枚，附片10g，姜黄10g，五剂。二诊：左上肢怕冷疼痛明显好转，上方再续十剂后痊愈。

病案3：腰椎间盘突出症

张某，男，63岁，农民，2009年1月9日来诊。患者一月日前因受凉出现腰部剧烈疼痛伴左下肢麻木疼痛，跛行，伴有下肢无力。舌淡苔白，脉浮数。体格检查：直腿抬高试验60度，加压试验（+）。左小腿外侧皮肤感觉麻木不仁。腰椎MRI显示：L4-5椎间盘突出（中央偏左）。初步诊断：腰椎间盘突出症。予以黄芪桂枝五物汤加减口服，并配合推拿治疗。药物如下：生黄芪30g，桂枝15g，白芍20g，炙甘草10g，怀牛膝30g，当归10g，独活15g，丹参20g，土元15g，伸筋草15g，桑寄生20g，生姜6片，大枣10枚，水煎服。5剂后自觉腰痛腿麻明显减轻，仍有畏寒。上方加制附片10g，继续服用10剂，诸证皆除。

体会：颈肩腰腿痛是老年常见病，由于气血虚弱，复又感受风寒，阳气被遏，经络痹阻引起的疼痛。推拿科治疗颈肩腰腿痛主要以推拿手法治疗为主，推拿是以解痉止痛，疏筋活络、理气活血、理筋整复为原则，主要在于解除肌肉痉挛，扩大椎间孔及椎间隙，恢复椎体正常的生理曲度，缓解对神经根、血管的刺激，增加局部血液供血，促进病变组织的修复。经方黄芪桂枝五物汤具有补气益血、温通经脉的功能，本方虽为血痹而设，但在临床中注意随证加减，抓住方证相应，药证相符原则，即可收到立杆见影的功效，较单纯手法治疗明显提高疗效，缩短病程。可见推拿与经方结合治疗颈肩腰腿痛，是通过不同的作用途径相辅相成，共同提高了治疗效果，值得推广普及。

经方治疗肠道病三例

何运强

（河北省河间市精诚门诊，062450）

肠道一病，病因复杂，症情多变。笔者以前治疗此病疗效不佳，自从学习黄煌老师经验以后，发现经方治疗该病方药简洁，效果迅速，诚谓捷径。

病案1：五苓散治疗急性肠炎

安某某，男，20岁。身材胖大，泄泻不止一周，日泻五六次，大便呈水样，伴肠鸣，无发热，无呕吐，无腹痛，大便无脓血。腹诊无抵触和压痛。舌苔白而微腻，右关脉滑。处方：茯苓60g，肉桂10g，泽泻30g，白术20g，猪苓20g，五剂，水煎服。结果：其父告知，药进三服即愈。

五苓散治疗洞泻是黄师借鉴经方大师曹颖甫的经验。黄师多用此方治疗夏季常见的急性肠炎，肝炎或肝硬化所致的腹泻。老师经验：该方应用的体质一般偏于肥胖或强壮，面色多黄白，或黄暗，一般无油光。其表现多为水样泄泻，次频无度，甚或空洞无物，多伴有肠鸣漉漉，小便不利，渴欲饮水等症。久用抗生素而不见效者用此方效佳。上例泄泻病人我即学黄师用法，果然收效迅速。

病案2：温经汤治疗胃肠功能紊乱

患者王某某，女，56岁。一年前患痢疾半个月,此后每排大便即腹部隐痛,肛门坠胀，伴乏力心悸，眠差，喜暖，无腹泻便秘等症。西医诊断为胃肠功能紊乱。舌淡苔白，脉象沉弱。我初辨为补中益气汤证：黄芪25g，党参20g，白术15g，陈皮10g，当归10g，陈皮10g，升麻6g，柴胡6g，甘草6g，五剂,水煎服。药后无效。再据睡眠不好，情绪烦躁，投以柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡12g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，茯苓20g，桂枝10g，大黄3g，龙骨30g，牡蛎30g，甘草6g，七剂，水煎服。药后复诊依旧无效。思忖再三，转从体质辨证。认为此患者当为温经汤体质，遂以温经汤治疗：吴茱萸10g，肉桂10g，半夏10g，麦冬10g，丹皮10g，党参20g，阿胶10g，当归10g，白芍12g，川芎10g，生姜3片，甘草6g，七剂，水煎服。药后无腹痛，坠胀大轻，效不更方，守方再进七剂，结果再无任何不适。

本案患者西医诊断明确，但治疗乏术，无奈转求中医治疗。我初辨为中气不足，予以补中益气汤，结果无效。又依据失眠、烦躁等精神症状用柴胡加龙骨牡蛎汤，孰料又是无功。无奈撇开方证转从体质辨证。根据恩师黄煌教授的经验，该患者应属温经汤体质。其体质表现多为：羸瘦，肌肉松弛，腹壁薄而无力。唇干，肤色黄暗，毛发干枯易落等证。故毅然以温经汤投之，结果收到了满意的疗效。通过本案失败和成功两方面的经历，给人教训和启示是深刻的，那就是临床诊断时切忌总是着眼于病人的表面症状，而忽视了病人的整体状态和基本矛盾。也再次体现了体质辨证在临床中的简捷和实用。

病案3：八味解郁汤治疗肠易激惹综合症

孙某某，男，56岁。泄泻腹痛半年，伴眠差腹胀乏力，每因寒凉或恼怒时加重。大便日三到五次，大便常规未见异常，某医院诊为肠易激惹综合症。予以苯乙哌啶，附子理中丸等药治疗乏效。舌质淡，脉沉弦。处方：柴胡12g，白芍18g，枳壳12g，半夏20g，厚朴10g，茯苓30g，苏梗10g，干姜10g，红枣20g，甘草6g，五剂，水煎服。药后腹痛无，大便次数减少，睡眠好。续服五剂，药后大便日一次，成形。

肠易激综合症临床以腹泻腹痛出现者为多，往往西医疗法不佳。中医把此病归属于泄泻范畴，按传统脏腑辩证慢性泄泻有脾虚者、肾虚者、肝郁乘脾，黄师对于肝郁乘脾型泄泻多用四逆散合半夏厚朴汤。对于证见腹泻腹痛，伴有精神变化者疗效很好。笔者应用体会，用此方要抓住病人的柴胡体质。病情随情绪波动而加重，脉弦为辨证要点。对于病人出现的喜暖怕冷之证，不要以为是阳虚所致，此多为气滞阳郁。阳虚者脉象多沉弱。刘草窗之痛泻要方似无此方方证明确，照顾全面。

经方验案二则

袁建国

（浙江省温州市永嘉袁建国诊所，325000）

病案1：大柴胡汤治疗急性胰腺炎

朱某，女，70岁。2009年5月无明显诱因突发上腹部剧烈疼痛伴恶心呕吐，在 ××医院门诊诊治，经血常规及B超检查没有发现明显异常，以腹痛待查、急性胃炎给予补液、抗炎等对症治疗，3天后病情加重而来就诊。患者有高血压、高脂血症、脑血栓病史，经我治疗如今行动如常。刻下：身高约170cm，体重约70kg。肤色暗黄，急性痛苦面容，间有呻吟，神疲。诉上腹部持续剧烈疼痛，有阵发性加剧，疼痛连及左腰背部，有带状的紧束感，恶心，偶尔呕吐痰涎，轻微腹胀，无恶寒发热，口干口苦，小便可，大便秘结不通6天。查体：体温36.8℃，血压148/85mmHg。心肺（-），大腹便便，上腹部明显压痛，腹肌紧张，反跳痛（+），肠鸣音减弱。NS（-）。下肢静脉曲张，舌红苔黄腻，根部厚，脉沉弦细。诊断：1.腹痛待查；2.急性胰腺炎（水肿型）。治疗：少阳阳明合病，治宜大柴胡汤。

柴胡15g，黄芩10g，姜半夏10g，枳实20g，白芍30g，大黄20g（后下），川楝子10g，元胡10g，生姜10g，大枣20g，2帖。

复诊：药后疼痛时而稍减，但无明显好转，大便未解，原方大黄增至50g，元明粉10g，1帖。

复诊：诸证未减，大便未通。原方枳实30g，大黄80g，元明粉15g，1帖。

复诊：药后腹泻3次，气味秽臭，痛随利减。原方大黄减量为10g，续服3帖。

复诊：腹痛已除，腹泻日2—3次，精神体力逐渐好转，舌苔转白，根薄。嘱少量进流食。大柴胡汤原方少量3帖以善其后。

注：患者在诊治期间因饮食不进，始终配合西药补液，电解质，维生素。

按：根据患者典型临床表现诊断为急性胰腺炎（水肿型），大柴胡汤方证也比较明确。但患者的便秘始终是一个关键问题，治疗急腹症通降胃气是重要手段，能直接除癥结，挫病势，颇有直捣黄龙之快。此患者大胆果断的应用大剂量的大黄是取得疗效的关键之一，否则秽浊内蒸，变证迭起，坐失良机，无异养虎贻患。

病案2：猪苓汤合栀子柏皮汤治疗肾结石

我小姨，30岁。有甲亢、子宫肌瘤史。中等身材，偏胖，肤色黄白。突发腰痛，尿频，尿痛，血尿经化验及B超检查提示：尿路感染，肾结石，0.9×1.0 cm。医生给予抗感染治疗，说这么大的结石药物无能为力，必须要碎石甚或手术治疗。她们家人甚为惧怕，即来电话询问与我。我说这么大的结石药物确实也很难治疗，不过可以试试，真的不行再采取其他办法。询之除尿路刺激征及白带增多，偏黄外，其他并无不适。遂处方：猪20g，茯苓20g，滑石30g，阿胶10g，泽泻20g，黄柏10g，炒栀10g，黄芩10g，5帖。药后诸证若失。改方为：猪苓15g，茯苓15g，滑石24g，阿胶10g，泽泻15g。另外，鸡内金250g磨成粉，每次吞服6g，一日2次。当服到24帖的时候，突然小腹部耻骨上出现阵发疼痛。尿道口有阻塞感，尿急。来电询之是何原因，我当时考虑两个原因：1.尿路感染；2.结石已经下来，刺激尿道。让她去验下小便，做个B超看看。大约过了2个小时症状消失。B超提示结石已经消失。

按：此例属于典型的尿路结石，并发尿路感染，诊断明确。我即采取黄煌老师的经验，用猪苓汤。因有明显的尿路感染症状，带下黄，故加黄柏、炒栀、黄芩，此即对病用药。鸡内金磨粉吞服对结石属传统用药，效果亦为可靠。不过这么大的结石用猪苓汤20多帖即能下来真的使我惊叹，经方的魅力又一次得到证明。

经方验案五则

刘毅

（湖北省老河口市中山路刘毅诊所，441800）

病案1：麻黄连翘赤小豆汤治疗顽固皮肤病

郑××，女，22岁，郑家营 ，2010-7-1初诊。皮肤瘙痒4年，现左侧委中穴腘窝处现多处抓痕，皮色淡红，表面湿润，右侧颈部亦有皮损，皮痒，抓破后已结痂，夜间尤甚，10点躺在床上直到凌晨2、3点方能入睡，烦痒难耐。左小腿麻木微肿。苔薄黄，脉弦细滑。此疾已成她的一块心病，造成比较强烈的自卑心，甚至达到惧怕交异性朋友的地步。治宜疏肝祛风化湿止痒。处方为：

柴胡18g，黄芩12g，半夏10g，人参16g，炙甘草10g，生姜20g，大枣15g，桂枝15g，白芍15g，赤芍15g，苍术15g，黄柏12g，薏苡仁20g，益母草20g，地肤子15g，紫草12g，蝉蜕10g，乌梢蛇15。

2010-7-13复诊：现晚上11点-1点痒甚，左腿腘窝严重，腘窝内侧亦痒，抓破流淡黄色粘液，皮色发红，皮发硬，结痂，口干口粘，痒甚则心烦难忍，舌红苔根部厚微腻，大便一次。月经此次提前，有少量血块。食可，出汗多。脉弦细微滑数。小便不黄。腰平躺时痛。 考虑上次治疗效果不佳，改变思路，月经有血块，证明体内有瘀，流黄色渗出液，脉滑数，烦躁，皮色发红考虑体内有热，瘀热互结，用麻黄连翘赤小豆一试：

麻黄15g，连翘15g，赤小豆30g，桑白皮15g，杏仁15g，大枣15g，炙甘草10g，柴胡12g，黄芩12g，天花粉15g，赤芍15g，土茯苓30g，黄柏15g，石膏30g，黄芪20g，苍术15g，丹皮15g，苦参15g，防风12g，青蒿20g，益母草20g，7副。

2010-7-26三诊：服上方后皮疹效果奇好，皮疹已完全消失，现仅有皮色发暗，色素沉着，脉缓和，舌红苔白，夜间能安然入睡，已不再烦躁。效不更方，继服7剂巩固疗效。近日余在闹市偶遇其母，诉其精神极佳，在家时常低吟哼曲，身体皮肤已完好如常人，其母倍感感激。

按：《内经》：“诸痛疮疡皆属于心。”《伤寒论》：“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”《本经》青蒿“主疥瘙痂痒恶疮，留热在骨节间”。《本经》黄芪主“大风癞疾。”《本经》益母草主“瘾疹痒，可作浴汤”。 《本经》石膏主“皮肤热，又为发斑，发疹之要品”。

病案2：黄连汤合理中汤治疗腹泻

董××，女，48岁，邻居，2010-7-2初诊。腹泻1天，昨日因食用八成熟的蒸面出现腹泻不止，输液一次效欠佳，现在肠鸣，恶心，脐周胀痛，截止当晚已经下利8次，水样便，嗳气，舌红，苔薄白，无胃口，脉滑沉。

半夏10g，黄连15g，干姜15g，白术15g，大枣6g，肉桂15g，旋覆花15g，代赭石5g，人参15g，生姜20g，炙甘草15g，丁香8g，木香8g，3副。

按：《伤寒论》：“伤寒若吐，若下，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。”“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”黄连汤在临床上我使用的频率比较高，通常把这个药方抓好，用煎药机熬好，打成200ml/袋的容量备用。凡是遇到因为饮食不结（节）引起的上呕吐，中腹痛（胃痛或者脐周痛），下腹泻的症状，一般服用3袋就会痊愈，比西医输液治疗速度快很多。

病案3：人参白虎汤治愈小儿发热案

陈××，男，8个月，秦集。2010-8-3初诊。昨天下午7时电话诉：发热3天，经输液后热退，但药力一过则发热继续，3天来一直反反复复，家属着急万分。现烦躁不宁，体温38.5℃，无流涕，无咳嗽，口渴喜饮，小便色黄，自汗出。考虑为阳明经证，遂开方：

石膏30g，知母15g，炙甘草10g，葛根15g，人参12g，糯米1两，一副。

嘱其买药后先用清水泡半小时，煮开后再文火熬40分左右，观其米熟即可关火泌药。一次灌服3-5勺，2小时灌服一次。

今天中午电话回访：家属高兴万分，诉服完药后不过3分钟左右孩子烦躁顿失，随即安然入睡，大约40分钟后体温缓慢降低，2小时后体温即恢复正常，截止到今天中午也没有出现前几天的“服西药热退，药力一过则热势反弹”的现象。

世俗常说“西医像兔子一样跑的快，中医像乌龟一样是慢郎中”。其实“龟兔赛跑，不一定谁先到终点”，仲师所说的“覆杯而愈”乃不欺余也。

病案4：柴胡桂枝汤治愈偏头痛

刘小敏，女，48岁，环卫局，2010-8-1初诊。右侧偏头痛半年，伴右侧颈部活动不利，右侧腋前按之有颗粒状淋巴增生，无乳房胀痛，舌红苔白根部滤泡增生，余可，脉弦滑。太少两感，少阳经脉瘀滞不通兼痰湿内阻，通少阳经脉，化瘀软坚，散结止痛。

柴胡20g，黄芩12g，半夏12g，人参18g，生姜15g，大枣15g，炙甘草12g，桂枝15g，白芍15g，赤芍15g，葛根50g，川芎18g，蔓荆子15g，天麻12g，夏枯草30g，玄参15g，贝母15g，牡蛎25g，郁金12g，7副。

服完后疼痛若失，精神转佳，腋前淋巴增生消失。

按：1.少阳太阳合病，柴胡桂枝汤主之；2.头痛经验方：葛根、川芎、蔓荆子、天麻，四药根据病变部位用量适当加减，效果确切，不管何种头痛均可用之。

病案5：瓜蒌瞿麦丸治愈尿痛案

吴××，男 ，46岁，鲍河 ，2010-7-11初诊。尿痛半月，半月前因劳累过度后饮酒出现尿痛，服用氟哌酸等西药效果欠佳。现尿急，尿频，少腹酸胀微冷感，伴饮水量多，口渴，小便色白，舌红苔白微腻，脉滑缓。治宜温阳化气，生津渗湿，用瓜蒌瞿麦丸加减。

天花粉15g，瞿麦20g，茯苓25g，山药25g，附子10g，金钱草30g，车前草20g，鱼腥草30g，乌药15g，5副。

服药后口渴感消失，尿频、尿急、尿痛感全部消失，病去痊愈。

按：《金匮要略》：“小便不利，有水气，其人若渴，瓜蒌瞿麦丸主之。”临床上我用此方一般抓住三点：一是口渴；二是小便不利（包括尿頻、尿急、尿痛、尿不尽、尿无力）；三是辨证为阳虚。有则放胆用之。