五指山漂流几点开始:妇科第一方---四物汤的临床应用

妇科第一方---四物汤的临床应用

       四物汤为补血代表方剂，主要用于治疗营血虚滞所致的血虚失养，月经不调，及跌打损伤等三个方面的病症。
       四物汤的组成：即当归、川芎、白芍、熟地四味中药组成的基础方剂。四物汤源自《金匮要略》中的芎归胶艾汤，即芎归胶艾汤去阿胶、艾叶、甘草而成。据目前文献而言，四物汤基础方最早见于《仙授理伤续断秘方》。
       功用：补血和血。主治营血虚滞证。主治症状范围较广泛复杂,如心悸失眠,头晕目眩,面色无华，或冲任虚损，妇人月经不调、量少或经闭不行，血瘕块硬,脐腹作痛，或崩中漏下，或妊娠胎动不安，血下不止，及产后恶露不下，舌淡，脉细弦或细涩。
       用量用法：水煎服，每日1剂，早晚分服。
合剂：每次10～15毫升，每日3次。水丸剂：每次3～6克，每日3次；蜜丸剂：每次1丸，每日2次，空腹或饭后用温开水送服。
       临床应用：本方有抗贫血作用，可改善造血功能，增强免疫功能，提高机体耐缺氧能力，抗自由基损伤，延缓衰老。能抑制血小板聚集、抗血栓形成。可抗放射线损伤，抑制肉芽增殖。此外，本方还具有抑制子宫肌活动、补充微量元素、磷脂和维生素等作用。
       本方以甘温味厚的熟地为主，滋阴养血。配伍当归补血养肝，和血调经旧芍养血和营以增强补血之力；川芎活血行气，调畅气血。综合全方，补血而不滞血，和血而不伤血，因此，血虚者可用之以补血，血瘀者可用之以活血，是既能补血养血，又能活血调经的常用方剂。
       1.月经失调用本方加减：生地、川芎各10克，白芍12克，当归、香附各15克，茯苓18克，甘草8克。水煎服，每日1剂。有显著疗效。
       2.痛经用本方加白芷、木香、香附各10克为主，随证加减。水煎服，每日卫剂。有较显著的疗效。
       3.黄体功能不全用本方加味：当归12克，川芎9克，赤白芍各15克，生熟地各15克。水煎，每日1剂，早晚分服，以每个月经周期（20士2日）为1个疗程，经期及妊娠后停服。有较显著的疗效。
       4.功能失调性子宫出血用本方合当归补血汤加减：熟地15克，杭白芍、当归、三七（另冲）各10克，黄芪、贯众炭各30克，益母草各15克为基本方，随证加减。水煎，于每次月经来潮第三日开始服用，连服3～6日，视出血程度而定，每日1剂。
       5.胎位不正用本方去熟地，加白术、茯苓各15克，水煎，每晚服1剂，3剂为1个疗程，服药1个疗程后，每周复查胎位1次，连查2周，转正后再服1个疗程，以巩固疗效。有较显著的矫正胎位作用。
       6.神经性头痛用本方加减：熟地50克，白芍、当归川芎、桂圆肉各15克，牡丹皮、天麻、僵蚕、全蝎、甘草各10克，炒枣仁、石决明各50克，蜈蚣2条。水煎服，每日1剂。
       7.肩周炎用本方加桂枝9克，生姜3片，甘草6克为基本方，随证加减。水煎服，每日1剂。
       8.荨麻疹用本方加减：当归9克，白芍6克，川书3克，生地6克。水煎服，每日1剂，连服3～10剂。
       9.过敏性鼻炎用本方加味：生地24克，当归15克，赤芍15克，川芎6克，苍耳子6克，辛荑9克，徐长卿30克。水煎服，每日1剂，连用1～2个月。
       10.行痹用本方加味：当归10g，白芍10g，生地20g，丹参10g，羌活10g，独活10g，秦艽10g，威灵仙10g，防风10g，寄生10g，续断10g，土茯苓10g，元胡10g,甘草5g，5剂，水煎服，每日一剂。
       11.缠腰火丹用本方加味：当归10g，川芎10g，白芍10g，生地10g，丹参10g，白菊10g，野菊10g，薏苡仁10g，葛根10g(生用)，连翘10g，板兰根10g，黄芩10g，金银花10g，蒲公英10g，丹皮10g，赤芍10g，薄荷10g（后下），元胡10g，甘草5g，5剂，水煎服，每日一剂。嘱其忌食辛辣厚味，禁烟酒及鲤鱼、虾之类发物。
       12.其他病症加减：
若血寒致经期腰腹疼痛，可酌加炮姜、桂枝、吴茱萸、枳壳、香附、桑寄生、续断散寒理气，行血止痛。
若妊娠胎漏，可加阿胶、酒炒艾叶、炙甘草，变为“芎归胶艾汤”。
若血瘀不行，可加丹参、桃仁、红花而逐瘀行血。
若血虚而有郁热，可加黄芩、丹皮。
若气虚而不摄血，可加潞党参、黄芪、白术。
四物汤中加柴胡、人参、黄苓、甘草顾及全面，补虚而健体。
如筋骨痛就是血少而滞，滞而痛，肢节痛，头痛脉弦。
四物加防风、羌活。意在兴太阳经，疏通勿滞。
如上冲心痛，胁下满加木瓜、槟榔。
如腰间痛月经频，脐下痛加芍药、黄芪。
如脐腹绞痛加玄胡、槟榔、苦楝子、炒木瓜。
如经水过多四物汤加黄苓、白术。
如经水少四物汤加葵花、红花。
如气滞气虚四物汤加厚朴、积实。
如经水暴下四物汤加黄苓、十炭。
如经水黑四物汤加大黄苓。
如月经来血块血积四物汤加三棱、莪术、桂枝、三七。
血崩不止四物汤加蒲黄、黄苓。
如月经点滴漏下四物汤加阿胶、艾叶。
如带下四物汤加肉桂、蒲黄、百草霜、防风、羌活、地黄、延胡索。
妇人腹中结块腰腿痛四物汤加桂枝、莪术。
妇人月经不调，四物汤加牛夕、牡丹皮、甘草、莪术。
        此外，本方还常用于治疗坐骨神经痛、产后感染、子宫肌瘤、崩漏、皮肤瘙痒症、变态反应性皮肤病、扁平疣、黄斑出血等病证。
       注意事项：孕妇慎用。阴虚血热之月经过多、胎动漏红则非本方所宜。
       目前临床对四物汤方证本质的整体性概括及补血途径的中医学临床研究则较少见，因而许多临床医生在应用本方时未能准确把握方证，下面拟从方剂辨证的角度探讨四物汤方证本质，为其临床辨证应用提供理论指导。
       一、方证对应的临床意义
　　回顾整个中医学理论体系，从方法学的阴阳五行学说，再到脏腑经络学说，从天人相应的病因发病理论，到四诊合参的诊断理论，从审因论证的辨证观，到因证遣方的治疗观，其中既有哲学的思辩原理，又有对脏腑经络、气血津液的实体考察；既有对人体内外环境及致病因素、发病机理的抽象推理，又有以客体为对象，建立在“有诸内必形诸外”观念上的诊察原理及方法，形成了一整套富有特色的诊察病情，推断病因病理，归纳证候类型，因证选药配方的完整体系。该体系的核心就是“辨出证型，配上方药”。中医学最主要的治疗手段，也就体现在“以方应证”这一终结问题上。可见方证学堪称为中医治疗学的核心体系。方证对应，或称方证相关的理论源自伤寒学派对《伤寒论》经方的应用分析，强调一方对应治疗一证，组方配伍均与证密切相关。方证相应讲究方剂与证候(尤其是主证或特性证候)的丝丝入扣。《伤寒论》方证条文，是对疾病的病因、病机、证候特征及治法方剂，经长期实践、反复验证后，作出的精炼归纳和总结，具有执简驭繁之作用。
       二、四物汤方证的演化与发展
       现存有关四物汤最早的文献记载，见于唐代蔺道人所著的《仙授理伤续断秘方》：“凡重伤肠内有瘀血者用此。白芍药，川当归，熟地黄，川芎各等分，每服三钱，水一盏半，煎至七分，空心热服。”用于治疗跌打损伤，失血瘀血之外伤科病症。追根溯源，古代医家多认为本方“实从《金匮》胶艾汤得来，即以原方去阿胶、艾叶、甘草三味”。仲景经方胶艾汤本为治疗妇人冲任阴血虚损，不能内守而致的多种出血证而设。宋代《太平惠民和剂局方》记载该方有调益荣卫，滋养气血之功，治疗冲任虚损所致的月水不调等妇产科疾病。《圣济总录》谓其治“产后亡阴，血虚汗出不止”。此后历代医家在后世医家对本方在治疗妇人疾病中的运用又多有阐述和发挥，从而成为妇科运用最为广泛的方剂之一，故补称为“妇科圣方”。同时，本方又用于治疗营血虚滞，周身失其濡养的多种病症，如“血虚发热”，“血虚中风”，“失血发厥”等，故《医方集解·补养之剂》称其为治“一切血虚”之方。由上可见，古代四物汤的应用中对方证的认识有一个演化过程，即由外伤瘀血到冲任虚损，再到一切血虚失养。
       三、四物汤方证本质理论探询
       一般教科书中均认为，本方主治证为营血虚滞，症见心悸、失眠，头晕目眩，面色无华，形瘦乏力，妇人月经不调，量少经闭不行，脐腹作痛，舌淡，脉细弦或细涩。故从补血和血立法以治之。中医补血的方法有多种，但最主要的是益精生血和健脾生血两个方面。前者目的在于激活“精生血”的途径；后者则是调顺“水谷生血”之通路。本方以熟地为君，性味甘温，质柔滋润，入肝肾经，长于益精补血。当归补血养肝，和血调经，为臣药。佐以白芍养血柔肝和营，川芎活血行气，调畅气血。故根据以方测证的原则，结合补血治法途径的鉴别，其方证本质可概括为：精血不足，血脉瘀滞。其中包括阴精不足，血虚，血瘀三个成分证候。与其他补血代表方相比，本方的功用及组方配伍特点是：益精生血，补血活血，用药动静结合，补血而不滞血，活血而不伤血。
       四、四物汤类方辨析与应用
       四物汤为补血之基本方，而补血类方不计其数。方剂辨证要求方证对应，但只有仔细辨别其类方方证，才能做到方证准确，从而取得最佳疗效。当归补血汤重用黄芪大补脾肺之气，配以当归和营养血，使气旺血生，故可用于血虚发热，血虚头痛，或疮疡溃后久不愈合者。相比之下，当归补血汤补气以生血，四物汤则重在养阴补血。归脾汤功能益气补血健脾养心，主治心脾气血两虚之心悸怔忡，健忘失眠者，以及脾不统血的各种出血症状。与四物汤相比，归脾汤重在健脾以生血，而四物汤重在补肾以生血，故两方治法属于不同补血途径。现代临床用此三方，虽皆可用于治疗贫血，但四物汤则主要侧重用于骨髓等造血系统功能障碍所致者；归脾汤则主要侧重用于消化系统功能障碍所致的营养不良性贫血；当归补血汤则主要对粒细胞减少性贫血作用较好。这与三方的方证有密切关系。临床循此辨证用方思路，则可方证对应，又病证结合，故佳效可盼。
       五、四物汤引药入血的作用
       四物汤是中医方剂中一个非常独特的基础方剂，其独特之处在于其不仅是治疗一切血分病证通用之方，而且在大方复方中其还具有引领其他中药入血分的特殊作用。即大方复方中的四物汤引药入血的作用类似于某些单味中药的引经作用。通常中医说的引经药是指能引方中诸药以达病所的药物，这种药物除了其本身在方中有基本治疗作用外(也有在某方中“纯粹”只起引经作用的中药,但极其少见)，还有其独特的导向作用，即引领方中其他药物以达病所。比如说在对头痛的中医处方中，可以根据头痛的部位，参照循行路线，选择引经药，可以提高疗效。如：太阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛选用葛根、白芷、知母；少阳头痛选用柴胡、黄芩、川芎；厥阴头痛选用吴茱萸、藁本等。四物汤基础方中的四味中药都与血分密切相关，都属于血分药，整个方剂为治血要剂。四物汤经过某些药物加减后所形成的大方，其大方中的四物汤若视为一个整体的话，则四物汤整体可以视为一味非常独特的血分药，当然四物汤的功用远比单味血分药复杂；但四物汤整个方剂也具有像其他特殊的单味中药那样的“引经”作用，即在含有四物汤的大方中,绝大多数情况之下,四物汤具有引领该大方中其他中药入血分的作用,此时的四物汤具有引药入血的特殊作用。
　 
 附：《医学传心录》中的四物汤加减歌
四物芎归芍地黄，女科诸症最为良，调经养血医虚损，胎产无如用此方。参术茯甘号八珍，气虚血弱称功捷，十全加入桂黄芪，大补真元与血虚。弱加参苏（饮）号补心（汤）①，心虚血少梦中惊，产后感寒宜服此，不须加减妙如神。晡时发热本阴虚，方加知柏可全除②。骨蒸劳热柴（胡）（黄）芪鳖（甲），知母仍须地骨皮。妇人经水适然来，似疟原汤对小柴③。妊娠月水时时下，胶艾添之止漏胎④。经水过期为血少，倍加熟地酒黄芩。经因气阻先为疼，香附莪（术）（三）棱复自行。月经紫黑及先期，方入（黄）芩（黄）连共丹皮。受寒经瘀小腹痛，桃仁乌（药）（香）附莫迟疑。瘦人血枯经水闭，桃仁增入本方治。肥人色谈属瘀痰，配合二陈（汤）为一剂。经水行来太去多，柴胡（黄）芩（黄）连（黄）柏可同科，尤加荆芥（炒黑）升（麻）羌（活）独（活），升提其气自安和。方加（人）参（白）术能安胎，胎痛砂（仁）（紫）苏郁自开。腹大异常胎水病，心胸气逆如鼓硬，鲤鱼汤⑤煎术茯苓，减地芎加姜橘应。胎气不安胸膈胀，枳壳砂（仁）（紫）苏即宣畅。孕妇心烦称子烦，腹（皮）甘（草）栀（子）（黄）柏添为上。川芎（当）归二味佛手散，临产煎服可保生，若是难产生不下，草霜白芷一同行。姜炭善治产后热，辛甘大能补心血，汗多方内减川芎，急服（人）参（黄）芪防风捷。产后血迷成血晕，恶露过多精神困，泽兰（川）芎（人）参（当）归（荆）芥甘（草），散号清魂定血晕。黑神（散）减（川）芎入（官）桂（黑）姜，炙甘（草）炒（黑）豆生蒲黄，净露下胞除腹痛，酒煎童便效非常。产后如何恶露少，若无别病精神好，忽然寒热腹中痛，选用黑神（散）真个巧。产后须当四物汤，大凡初产备焦姜，产后用（白）芍伤生气，腻膈犹嫌熟地黄。肠滑地（黄）（当）归皆可忌，汗多须将川芎去。血虚腹痛（白）芍还加，加减四物（汤）深藏秘。
①四物汤合参苏饮(人参、紫苏、葛根、前胡、半夏、赤苓、枳壳、苦桔梗、陈皮、甘草)名补心汤。②本方加知母、黄柏，名知柏四物汤。③即四物汤合小柴胡汤。④四物汤加阿胶、艾叶，名胶艾四物汤，治崩漏下血。
⑤鲤鱼汤：鲤鱼、白术、茯苓、当归、芍药、橘红、生姜。