盒式期权成本:不同血液净化方法对慢性肾衰竭患者血清中分子毒素清除的比较

不同血液净化方法对慢性肾衰竭患者血清中分子毒素清除的比较

[摘要] 目的 比较不同血液净化方法对慢性肾衰竭维持性血液透析患者血清中分了毒素的清除。方法 慢性肾衰竭维持性血液透析患者36例，随机分为3组：HP+HD组，接受树脂吸附联合血液透析治疗；HDF组，接受血液透析滤过治疗；HD组，接受血液透析治疗；治疗前后测定血清PTH、视黄醇结合蛋白等，观察8周治疗后，3组患者皮肤搔痒、骨关节疼痛症状改善程度。结果 HP+HD组治疗后血清PTH从(185.59±63.25)ug／L降至(109.72±50.11)ug／L，治疗前后比较差异具有显著性(P<0.01)；视黄醇结合蛋白从(96.67±38.16)mg／L降至(63.34±31.38)mg／L，治疗前后比较差异有显著性(P<0.05)。HDF组治疗后PTH从(178.89±64.93)ug／L降至(125.48±61.24)ug／L，治疗前后比较差异有显著性(P<0.05)。而视黄醇结合蛋白从(88.59±34.93)mg／L降至(71.48±36.24)mg／L，治疗前后比较差异无显著性(P>0.05)。HD组患者治疗后血清PTH从(186.08±52.09)ug／L降至(169.60±71.24)ug／L，视黄醇结合蛋白为(89.08±42.49)mg／L及(89.66±38.04)mg／L，治疗前后差异无显著性(P>0.05)。4周治疗后，HP+HD组原有皮肤搔痒或骨关节疼痛7例患者，症状均明显改善；HDF组血液透析滤过组6例有3例症状改善，HD组8例无1例改善。结论 ①树脂吸附能有效清除血清iPTH及视黄醇结合蛋白；对皮肤瘙瘁或骨关节疼痛症状均有明显改善；②血液透析滤过对分子质量相对较小的iPTH有一定的清除效果，对分子量较大的视黄醇结合蛋白清除效果不显著；对皮肤搔痒或骨关节疼痛症状均有一定的改善作用；③血液透析对血清PTH及黄醇结合蛋白无清除作用。

[关键词] 慢性肾衰竭：血液透析：血液透析滤过：树脂吸附；中分子毒素

    血液透析(hemodialysis，HD)治疗尿毒症的疗效是肯定的。血液透析和腹膜透析(peritoneal Dialysis，PD)对小分子物质的清除率虽高，但不能有效地降低周围神经病变发生率，慢性’肾功不全患者临床表现的严重性与患者血液中分子物质浓度有关，为此，我们比较了不同血液净化方法对慢性’肾衰竭维持性血液透析患者血清中分子毒素的清除效果，现将结果报道如下。

1 材料和方法

1.1研究对象

收集年龄在18~70岁且无严重心脏病，肝脏疾病及其他严重的慢性疾病合并严重感染的终末期肾衰竭维持性血液透析患者共36例，其中男性15例，女性2l例，平均年龄(44.1±22.9)岁(22~70岁)，平均肾小球滤过率(5.70±6.46)ml／min(0.20～15.82ml／min)，平均血液透析时间(24.0±33.4)月(4～l10月)，每周透析2～3次，每次4h，其中原发病为慢性肾小球肾炎13例，高血压肾病8例，糖尿病肾病4例，梗阻性肾病5例，尿酸性肾病3例，多囊肾1例，系统性红斑狼疮2例。

1.2实验分组

    上述36例患者均接受包括饮食控制，血液透析治疗，促红细胞生成素和降压等治疗，而后分为3组，接受树脂吸附联合血液透析治疗组(以下称HP+HD组)l1例、接受血液透析滤过治疗组(以下称HDF组)13例，接受血液透析治疗组(以下称HD组)12例。

1.3方法

1.3.1甲状旁腺激素(iPTH)检测 每组患者均在透析前后检查，用放射免疫法测定，中国协和医药科技有限公司提供，美国DSL公司生产。

1.3.2视黄醇结合蛋白(SRBP)检测[1] 每组患者均在透析前后检查，用生化分析仪比色测定(上海德波生物技术研究所终点法试剂盒)。

1.3.3其他实验室指标测定 检测患者治疗前后下述指标：K、Na、Cl、Ca、白蛋白、球蛋白、肌酐、尿素氮、C一反应蛋白、血常规。

1.3.4观察连续8周治疗后，3组患者皮肤瘙痒、骨关节疼痛症状改善程度。

1.3.5治疗方法 HP+HD组，其中吸附器串联在透析器之前，吸附器采用珠海丽珠公司HA一130中性大孔树脂吸附器，容量为65ml，比表面积为1000~1500m2／g，血液透析器采用普通醋酸纤维素透析器CA-170(美国百特)，血流量为250~300ml／min，每次吸附时间2.5h，吸附器取下后，继续血液透析至4h。HD组，治疗时间为4h，透析器采用普通醋酸纤维素透析器CA一170(美国百特)。HDF组，治疗时间为4h，透析器采用高通透性三醋酸透析器CT一190(美国百特)，血流量为250~300ml／min，置换液速度为50ml／min。上述治疗均应用碳酸氢盐缓冲液，透析液速度为500ml／min，血液吸附，血液透析和血液透析滤过均采用普通肝素抗凝。

1.3.6统计学方法 使用采用Stata统计学软件包处理，其中计量资料用(±S)表示，组问比较使用t检验，计数资料使用x2检验，检验水准为双侧a=0.05。

表1  3组患者的一般情况的对比

指标

年龄

男性

女性

透析时间

(月)

GFR

(ml/min)

RBC

(x1012/L)

Hb

(g/L)

WBC

(x109/L)

Plt

(x109/L)

ALb

(g/L)

Scr

(umol/L)

CRP

(mmol/L)

HP+HD组

50.12±

15.60

5

6

30.10±

38.45

6.32±

8.55

3.19±

0.60

91.67±

18.43

5.03±

1.68

158.1±

30.59

34.21±

3.83

809.6±

258.5

4.83±

4.52

HDF组

48.11±

13.95

5

8

25.24±

33.63

8.39±

9.34

3.45±

0.46

93.09±

17.84

5.39±

3.33

161.9±

72.21

37.00±

2.60

890.1±

387.0

4.23±

4.33

HD组

52.05±

11.88

5

7

28.12±

40.02

7.87±

6.77

3.07±

0.66

92.67±

16.69

5.63±

2.12

175.2±

34.05

35.38±

3.39

850.7±

321.4

4.55±

471

  注：HP+HD组与HDF组相比P>0.05，HP+HD组HD组相比P>0.05，HDF组与HD组相比P>0.05

2 结果

2.1 基线资料

    从表1可见，3组患者在年龄、性别构成、透析时间、血常规、血脂水平、毒素水平、肾功能、CRP等基线资料大致相同，统计学上差异无显著性(P>0.05)，即具有可比性。

2.2 3种血液净化方式对iPTH及sRBP的清除

2.2.1 血液吸附联合血液透析组 从表2和表3可以看出，该组患者经过血液吸附后，血iPTH从(185.59±63.25)ug／L降至(109.72±50.11)ug／L，而sRBP从(96.67±38.16)mg／L降至(63.34±31.38)mg／L，治疗前后比较差异有显著性(P分别<0.01和0.05)。

2.2.2 血液透析滤过组 从表2和表3可知，经过血液透析滤过治疗后，血PTH从(178.89±64.93)ug／L降至(125.48±61.24)ug／L，治疗前后比较差异有显著性(P<0.05)。而sRBP从(88.59±34.93)mg／L降至(71.48±36.24)mg／L，治疗前后比较差异无显著性(P>0.05)。

2.2.3血液透析组 从表2和表3可知，经过普通血液透析后，血iPTH从(186.08±52.09)ug／L降至(169.60±71.24)ug／L，而sRBP透析前后分别为(89.08±42.49)mg／L及(89.66±3804)mg／L，治疗前后比较差异无显著性(P>0.05)。

表2  3组治疗前后iPTH(ug/L)

  组别

治疗前

治疗后

P值

HP+HD组

185.59±63.25

109.72±50.11

0.005

HDF组

178.89±64.93

125.48±61.24

0.041

HD组

186.08±52.09

169.60±71.24

0.647

表3  3组治疗前后sRBP(mg/L)

  组别

治疗前

治疗后

P值

HP+HD组

96.67±38.16

63.34±31.38

0.034

HDF组

88.59±34.93

71.48±36.24

0.232

HD组

89.08±42.49

89.66±38.04

0.972

2.2.4自觉症状的改善 4周治疗后，HP+HD组原有皮肤瘙痒或骨关节疼痛7例患者，症状均明显改善；HDF组血液透析滤过组6例有3例症状改善，HD组8例无l例改善

2.3不良反应

    在血液吸附联合血液透析治疗过程中，有2例患者在治疗lh出现了轻微畏寒，未予特殊处理町以好转。所有患者耐受性良好，不良反应轻微，无l例患者因严重的不良反应而退出实验。

3 讨 论

    随着血液透析尿毒症毒素成分及相应生物效应日趋明确，对于患者的治疗已经从维持患者生命发展到提高患者生存质量的高度。普通透析(HD)已经不能满足临床医生对尿毒症患者的治疗需求。清除尿毒症毒素的体外净化治疗已经从维持患者生命发展到提高患者生活质最，并正常回归社会的高度。

    从血液透析和腹膜透析的临床观察，认为引起尿毒症的毒性本源物质是所谓“中分子物质”(middle molecuIe subStanceS，MMS)。血液透析和腹膜透析对小分子物质的清除率虽高，但不能有效地降低周围神经病变发生率[2]，慢性肾功不全

患者临床表现的严重性与患者血液中分子物质浓度有关，并与病程呈线性关系[3]。通过血液透析器不断改进和完善，血液滤过、血液灌流等血液净化治疗新技术得以广泛开展。中分子假说的正确性通过大量临床实践和研究巳被证实。

    目前已知分子质量555.0D～3.2KD中分子毒素共22种，均为多肽或细胞因子，如终末期糖基化产物(AGEs，MW2 000~6000)，β2-微球蛋白(β2一MG，MW12 000)，iPTH(MW9 000)，肾素及血管紧张素(MW4 000)等，同时也含瘦素(LePtin，

MW 16KD)和sRBP(MW21.2KD)[3]。AGEs增高是心脏病致病的独立因素，Leptin积累是尿毒症维持性透析患者终末期营养不良及食欲不振的原因，β2一MG积累导致淀粉样变及腕管综合征，PTH积累导致肾性骨病，异位钙化，肾素积累导致顽固性高血压等。这些毒素在体内呈多室分布，高通量透析器能够不同比例的部分清除，HDF优于HD[4]，但常规血液透析清除速率远小于其产生速率，透析后血浆中水平仍很高，而血液吸附清除效率远大于常规血液透析及HDF。

血液灌流(HemopufuSion，HP)方法作为清除血中病理性中分子物质具有独到之处，HP常用的吸附剂有活性炭和吸附树脂，选用人工合成高分子吸附材料～大孔吸附树脂，其主要优点是可以设计合成出特定的孔径、孔分布和较高的比表面积，从而具有较高的吸附选择性。但血液灌流能清除肾衰竭患者体内代谢产物，但不能清除水、电解质、尿素等。血液透析只是起到排泄部分代谢产物和水分，以及调节电解质和酸碱平衡的作用，依靠血液透析起不能达到正常人的生存质量的。因此目前探讨的组合型人工肾就是血液透析结合树脂吸附(血液灌流)，利用优势互补的两种不同的血液净化方式全面清除终末期肾病的代谢废物、毒物、致病因子以及调节水、电解质的传递和平衡，从而达到内环境的平衡。对提高尿毒症生活质量，减少病死率可能有重要意义[3]。组合型人工肾(HD+HP)可缩短患者总的治疗时间，提高其生活质量及生存率；组合型人工肾(HD+HP)能改善神经传导速度，减轻瘙痒和缓解心包炎，并可治疗周围神经病变，改善高凝状态[5];组合型人工肾(HD+HP)还能明显缩短尿毒症心包炎的恢复时间，减少透析次数。血液滤过在理论上比血液透析较接近人体肾脏的生理功能，通过对流转运来排除废物和水分(超滤)，同时还要输入体内一些成分近似于细胞外液的液体，对中分子物质的清除率明显高于血液透析[6]。但血液滤过长期应用存在哪些缺点，尚需进一步证实，也不会完全取代常规血液透析。对尿毒症毒素的清除率：HD+HP>HP>RAD(生物人工肾)>HDF>HF>HD，作为组合型人工肾(HD+HP)已经成为清除尿毒症毒素的首选治疗方式。

本文对比研究结果显示：①树脂吸附能有效清除血清PTH及视黄醇结合蛋白；对皮肤瘙痒或骨关节疼痛症状均有明显改善；②血液透析滤过对分子量相对较小的iPTH有一定的清除效果，对分子量较大的视黄醇结合蛋白清除效果不显著，对皮肤瘙痒或骨关节疼痛症状均有一定的改善作用；③血液透析对血清iPTH及视黄醇结合蛋白无清除作用。

参考文献

1 王蕾，庄亦晖，高锋.血清视黄醇结合蛋白在肾脏疾病中的应用.检验医学，2004，19(2)：8992

2张正秀，刘高伦，何洪斌.尿毒症瘙痒临床与治疗初探.中国血液净化.2004，3(12)：677—688

3李洪，黄烈诚.尿毒症毒素研究进展与血液吸附的再应用.中国血液净化.2004，3(8)：454—457

4王成，娄探奇，唐骅，等.常用血液净化方法对维持性血液透析患者血清甲状旁腺素的清除效果.中华急诊医学杂志.2005，14(1)：61-63

5 任万军，李燕，刘子栋.血液灌流、血液透析滤过治疗尿毒症性周围神经病的疗效观察.中国血液净化，2004，3(11)：590—594

6丁峰，顾勇，林善琰.联机血液透析滤过治疗的新进展.肾脏病与透析移植杂志，2000，9(5)：467