04款飞度通病:关于医改的闲话

关于医改的闲话

唐卫准逸句："莫言闲话是闲话﹐往往事从闲话来。

看病难，看病贵成为不可掩饰的事实后，医改就成为最热门的话题。

一些躲在医疗暴利背后的腐败接连报道一点点的露出水面。医患关系紧张，矛盾激化被进一步渲染。导致医生行医如履薄冰，处处提放，小心谨慎，不敢有一点怠慢。从而加剧了看病费用的增加。花同样的钱，看名医去好医院看病成为共识，增加了一些大医院的患者就诊量，造成拥挤。而很多病都不是大病，都是可以在下边医院处理的一般小病，不仅增加了患者的开支，也为一些急需治疗的病人延误了时间和机会。

在商家渗透的医院的环境下，患者成为任意宰割的羔羊，有苦说不出。从而使一些医生不在研究疾病而是专门研究提成的学问。成为黑心医生和披着羊皮的白狼，很多医院的医生医疗水平在迅速下降。让患者更不信任。

今年两会的医改问题上至国务院下到各部委专家，云集了一大帮学者。医改成为利益的争辩焦点，成了各方咬住不放的到口肥肉。却不知道这个肉是来自广大老百姓身上的血！

其实医改改什么？很简单的事，就是让老百姓能看的起病，看的好病。看的起病是少花钱把病治好。是能预防小病不发展成大病，大病能不发展成不能治疗的恶性病。最大可能的还老百姓一个健康的身体和环境。回顾一下这三十年的医改过程。就能看到是怎么回事了。

医改问题应该说一个老话题，因为从1978年经济体制转型开始酝酿到1988年开始出现。启动基因就是国家限制了对医疗事业单位的全额拨款。那时的医改目的是怎么样能搞活医院经济，怎么样能挣钱。医院就作为一个经济实体运营了。到1990年前后，各地卫生管理部门先后出台了医院管理方案，一个目标责任管理，任务指标化解，科室核算经营制度确立和运营。根据这个制度，科室作为一个医院收入的主体，承载着医院收入的大部分。完成了指标有奖金，完不成将给予一定的惩罚，就是扣除绩效工资。这一措施开始实行的时候，大家都为怎么样完成任务动了很大的脑筋：1、要增加患者住院就诊数量，数量越多收入就越高。空床率，周转率都成为一项指标得到了注意。2、要提高收费价格和目录。杜绝跑票漏收，人情方人情药问题开始收口。把该收的没有收的都统计出来，收的少的都加上去。3、医疗科室与医技科室之间，科室与科室之间的合作也开始加强。最直接的就是科室自购一些检查仪器，介绍其他科室医护人员有偿开单提成。因此，医疗目标责任制出台以后，对医院的震动很大，出现了前所未有的一片新气象。好的科室奖金浮出水面，医护人员的利益得到真实的体现。开始重新审视这个目标责任制不仅让每一个医疗工作者动心，也让很多商家看到了门路。

商家进入医院，契机就转嫁到老百姓身上了。这也是那时最时髦的流行语：新经济增长点。为此全国出现了庞大的就业实体，医药代表，医药推销员。他们辗转于医生，医院，药厂之间像地下工作者一样，靠患者的血汗钱养活着。一位具有很高名望的医学专家说，这个实体有2000多万啊，哪能一下子拿掉呢。2000多万，一个人的工资就算是700元，一年需要1680亿元的开销。这些钱是从老百姓身上刮出去的啊！

如果说1988年以前，老百姓还不觉得看病贵，看病难的问题是因为那时药品的廉价和还有一大部分企事业实行的是公费医疗保障制度。廉价的药品保证了医疗秩序的稳定。那时青霉素，链霉素，庆大霉素等常用消炎药都十分畅销。而且还被严格的控制，一般只是肌肉注射。

老百姓看病，都希望医生用一点好药，条件好的能请医生吃一点饭。红包问题，好像是天方夜谭。因为那时没有人会想到红包，医患相处好的就是过年过节的送一些土特产品之类。主要的原因是医疗保障制度，看病花不了几个钱，还不用自己去掏腰包的关系吧。

但是从1988年到1998年期间，情况就出现了重大的变化。首先是国营企业的改制，大批工人下岗。公费医疗已经名存实亡。看病费用大部分由患者承担。同时药商，医疗器械经营商云集医院，药品推销代表，成为红极一时的时髦词汇和职位被好多人羡慕。医学大学生毕业不去做医生而是选择医药代表可以看出这个势头是什么样子的。

商家盯上医院，盯上医生手里的这个笔，手里的那个刀。整个情形就开始发生了质的变化。这就是患者成为一个任人宰割的羊，利润转嫁的受害者。商家看到的是医生的笔，和手里的刀。开药提成，开出多少药医生说了算。用什么样的器械和产品主刀的说了算。这样，在医生身上下功夫就成为商家研究利润的功夫。因此药品回扣从一只几元到几十元，甚至百元的都不在少数。医疗器械和产品回扣从几百到上千都不是问题。医生也从单纯的救死扶伤的良心转变到为了蝇头小利的黑心。成为趁火打劫的帮凶了。

患者有病为把病看好，花多少钱并不在心上。要不是这样不知道能出现什么后果了。关键是花了很多钱看不好病，惹了一肚子气他能不闹吗。这才是医患关系矛盾和紧张的原因所在。两个利益的碰撞必然要发生火花。医院就作为一个矛头焦点了。

医生救治病人本身就是神圣的使命。为了一点私利出卖了良心本身就不合格。一个医生一个好医生应该凭借自己的经验和水平让患者以最快的速度恢复身体，以最少的花费取得最好的效果。让病消失在损害身体健康以前。凭这一点就不能为医院带去利益，因此，医院并不是挣钱的营利机构，而是维护健康的慈善事业。

医院在市场经济中究竟是该营利还是非营利一直在争论。从上边的事实看不就一目了然了吗。这不是制度问题不是你说营利就营利，不营利就不营利的问题。关键在于实质是怎么样让利为民的问题。在市场经济中，讲利益是必然的，这个利怎么去讲才是根本。

在医改征求意见的时候我写过一篇文章。总体思路是这样的，就是要建立同一病种固定收费，医院成本消耗核算的路子。主要宗旨是提高医护人员人的价值。怎么样去体现关键就是要在固定收费与成本核算之间。这个空间有多大，医护人员的价值就有多大。因此，强调医护人员人的价值就是在强调医院这个有着慈善事业维护健康利益的价值有多大。主要体现在这几个方面：1、同一病种的固定收费可以通过核算估计出来，这个估计可以在国家经济允许的范围内做调整，主要表现在患者与医保之间的付费问题。例如，内科住院病人需要的费用可以用统筹法平均值计算，手术科室病人同样可以用这个方法计算。平均值作为一个病人的固定收费的参考点。这个参考点作为医院与劳保部门之间的核算清单。患者付费按照病种付费，治疗什么病按照什么病收钱，固定的收费就是指这个钱包括所有费用总和。而不在为用什么药，床费，护理费区分。这样，患者就没有什么负担了。交够了钱就治疗。例如做一个胃手术，目前大医院，中等医院平均费用是10000元。劳保报销按照药品等项目，承担的是4000元。患者自己要拿出6000元。实行固定收费同样是6000元患者自己拿，其余部分由劳保承担。变化的是医院成本核算，就是以最小物的支出获得最好的治疗效果。人的价值增加了。主要体现在精心护理和精湛的技术和经验上。不该做的不做，不该用的不用。把人的价值体现出来。这个利润空间就是医院的收入而不是物的消耗。从而为医院凝聚力，向心力提供了最大的促进。为医院资产利用提供了最好的利用途径。物的利用率提高降低的就是成本消耗。医院才真正的实现了良性经济循环。在这里药品就不在有他的差价个人谋利空间，因为成本核算限制了医生为提成，个人用药的选择。替代的是最有效的和最经济的药品。2、医院成本核算够医院运营需要吗。完全可以。收治的患者多，床位利用率高，患者定期出院，并发症少，收入就高，成本核算越低差额就越大。对于每一个医护人员讲，经验和技术越高，护理越精心发现的问题防范的意识就强，促使患者早早恢复。这样奖金和工资一样能达到预期目标。3、国家投入的医保随着国家经济的发展比例可以增大，患者固定费用就可以减少。这样看病贵的问题就可以得到解决。

看病难的问题，国家已经开始计划发展社区医院，但社区医院究竟是什么样子的形式好，先不做评论。但是有一点可以提出来，就是社区医院的医生一定是高职称的有名望的医生，他们可以是大医院年龄大的老医生。代表着这个大医院的水平，或者与这些大医院有一定的业务联系。也就是说，社区医院不能是个体诊所的换面，小医院的变种。不这样做，这个社区医院投资只能是打水漂的，还是解决不了看病难的问题。还有一点就是社区医院应该按照管辖的范围建立自己的管辖范围内的居住者医疗档案。计算机在我们国家已经得到了普及，但是有效利用率之低是前所未有的。很多单位只是为了打印材料，写写文字，做个报表。上网的大多数是聊天，游戏。建立社区管辖内的居住者医疗档案，也就是掌握了最基本的健康现状，这些最基本的数据不仅能及时的发现问题，还能为患者省去很多费用，为医院减轻压力。社区医院目的是什么？其实最直接的就是作为健康的第一道围栏，不仅仅是医疗更多的发现。当所管辖的居住者都有医疗档案，各个医院都能成为医疗档案的使用者，那么一个行业的整体约束力就出现了。这就是医疗资源的共享，就能为患者省去重复检查的次数。社区医院作为第一道健康的守护神，在医疗经验和技术上就要有足够的积累。因为居住范围内居民文化素质，社会层次，经济收入的差别导致就医和健康意识的参差不齐。在医疗保健上，症状咨询上，护理建议上都能提出各式各样的问题，这就不是仅仅能够用药，打针能完成的任务。因此重视社区医院，就要提高社区医院的档次，而不是简单的个人诊所换脸。更不是靠医保养活着几个闲人。

尿毒症患者自费集资建立了一个透析室，用最少的费用维持了五年的生命，给很多经济收入低微的患者带去了生的希望。这本来是一件很好的事情，但是不经意被记者曝光之后，北京通州卫生监管部门给取缔了。这一消息在央视被反复的播报。引起了很大的反响。

为此我想到了一件事，就是解放后土地分给了一无所有的农民，当时为了生产，农民自己建立了互助组，取得了生产丰收，这一消息不经意被记者报了上去，毛主席看到了这个消息，乐的睡不着觉。从这里可以看出什么是为民，什么是事事从民着想。

自助医疗应该看做是一个新的合作方式，最少的钱，最有效的治疗是一个最简洁的途径。这个途径应该得到提倡，更应该得到扶持，因为这些患者靠自己不仅完成了四年的生命，也为家里减轻了大量的经济负担。是一件多么好的事情。看着他们笑的样子，每一个有良心的人心里是多么高兴，看到他们无奈的神情每一个中国人心里是什么滋味。

从这个事件上给我们一个启示，就是自助医疗经济上的实惠和实用。