分励辅助是什么意思:石家庄市医疗责任保险实施细则(试行)

石家庄市医疗责任保险实施细则(试行)

为加强医疗责任风险管理，发挥保险经济赔偿及风险管理职能，保障医患双方合法权益，促进社会和谐稳定，根据卫生部、国家中医药管理局和中国保监会《关于推动医

疗责任保险有关问题的通知》（卫医发[2007]204 号），司法部、卫生部和中国保监会《关

于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》（司发通[2010]5 号），《石家庄市医疗纠纷预防和

处置暂行办法》，制定本实施细则。

一、组织及职责

（一）成立石家庄市医疗责任保险工作联席会议（以下简称联席会议）。成员由市卫生局代表、医疗机构代表、保险经纪公司代表组成，联席会议负责医疗责保险的组织、实施和协调工作。

（二）全市各级各类公立医疗机构，应当参加医疗责任保险，非公立医疗机构可以自愿参加医疗责任保险。

（三）石家庄市、县两级成立医疗纠纷人民调解委员会(以下简称“医调委”），分别负责市区和各县（市）医疗纠纷的人民调解工作，接受当地司法行政部门的业务指导。

（四）被确定承担石家庄市医疗责任保险的保险公司应派理赔专员积极参与医疗纠纷调解，并按照调解协议进行赔偿处理。

二、医疗责任保险的实施

（五）保险人是指通过招投标方式确定承保医疗责任保险的保险机构。

（六）被保险人投保的医务人员在诊疗护理活动中因下列原因造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据保险合同的约定负责赔偿。

1.被保险人投保的医务人员因执业过失造成患者人身损害；

2.保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等；

3.被保险人投保的医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者人身损害；

4.被保险人投保的医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中未依法向患者说明病情和医疗措施，或在未向患者或其近亲属（不宜向患者说明的情形下）说明医疗风险替代医疗方案等并取得其书面同意的情况下实施手术、特殊检查、特殊治疗，造成患者人身损害；

5.被保险人因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷造成患者人身损害；

6.被保险人投保的医务人员因医疗意外造成患者人身损害；

7.被保险人外请的医务人员因执业过失造成患者人身损害。

（七）石家庄市医疗责任保险期限为1 年，到期续保。

（八）石家庄市医疗责任保险实行期内索赔制。

1.期内索赔制是指保险责任的承担以索赔发生为基础，凡在保险期限内及追溯期内发生诊疗活动，并在保险有效期内提出索赔的，保险人予以负责。

2.本保险追溯期从首次投保合同生效之日起算，连续投保的最长不超过3 年。

3.凡受害人提出索赔请求，必须在追溯期内接受诊疗且在保险有效期内首次提出。诊疗发生在追溯期之前，保险人不予负责；首次投保合同生效之日前提出索赔，保险人也不予负责。

（九）赔偿限额是指保险人承担赔偿责任的最高限额。分为医疗机构全年累计赔偿限额、医务人员每次事故赔偿限额、法律费用赔偿限额、医疗机构医疗意外全年累计赔偿限额、医务人员医疗意外每次事故赔偿限额。

（十）免赔额是在保险合同中约定由被保险人自行承担的一定金额。

（十一）医疗责任险保费的确定采取市场化运作，保险人应遵循“保本微利，费率动态调整”之原则。续保时，保险人将根据各医疗机构上年度保险赔付情况进行浮动调整。

（十二）石家庄市医疗责任保险包括主险和附加险。主险即必保项目，附加险即可选择投保项目，鼓励各级各类医疗机构投保附加险。

（十三）附加险是指医疗机构在投保医疗责任险的基础上，根据自身经营管理需要投保的其它险种。附加险包括附加医疗机构场所责任保险、附加医务人员遭受伤害责任保险。医疗机构场所责任保险是指医疗机构因公共设施、场所存在缺陷或管理、使用过失5等造成第三者人身伤害或财产损失而应承担的民事赔偿责任的保险。医务人员遭受伤害责任保险是指医疗机构的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理活动中，因产生医疗纠纷而遭受患方的故意伤害，造成其人身伤害或财产损失，依法应由医疗机构承担民事赔偿责任的保险。

三、医疗纠纷调解与赔偿处理

（十四）医疗纠纷调解遵循双方自愿原则。医调委在开展医疗纠纷调解工作时应征得医患双方同意，由医患双方提出申请。

（十五）发生医疗纠纷后，医疗机构应及时向当地卫生行政部门报告，启动医疗纠纷处置预案，并按下列程序处置：

1.及时组织医院专家会诊，将会诊意见告知患者或者患者近亲属；

2.在医患双方当事人共同在场的情况下，按《医疗事故处理条例》规定封存现场实物及相关病历资料；

3.患者在医疗机构内死亡的，按规定将尸体移放太平间或殡仪馆。医患双方不能确定死因或对死因有异议的，按《医疗事故处理条例》规定进行尸检；

4.医疗纠纷索赔金额2 万元以上的，公立医疗机构不得自行协商处理，应当告知患者及其近亲属可到当地医调委调解或者向卫生行政部门申请医疗事故争议行政处理，也可向人民法院提起诉讼。

（十六）医疗纠纷发生后，根据患方索赔金额和案件初步认定分别进入以下赔偿处理程序。

1.医患双方协商程序

（1）事实清楚，法律责任明确、属于保险责任事故的医疗纠纷且患者索赔金额在2万元（含）以下的案件适用本程序。

（2）医疗纠纷发生后，医疗机构应及时通知保险公司参与医疗纠纷调解，医患双方达成和解赔偿协议的，应当制作调解协议书，由双方当事人签名、盖章或者按指印。

（3）保险公司按照和解赔偿协议在10 个工作日内向医疗机构或患者支付赔款。

（4）医患双方不能达成和解赔偿协议的，医患双方当事人可申请医调委调解，也可以向卫生行政部门申请医疗事故争议行政处理，或者向人民法院提起诉讼。

2.医调委调解程序

（1）患方索赔金额在2 万以上的案件，以及对纠纷成因、责任分担、损失认定存在争议的医疗纠纷案件适用本程序，公立医疗机构不得自行协商处理。

（2）医调委对当事人提出的医疗纠纷调解申请，符合受理条件的，应当在3 个工作日内予以受理；不符合受理条件的，不予受理，书面通知当事人并说明理由。

医调委受理调解申请后，应当告知双方当事人在调解活动中享有的权利和

承担的义务。

（3）医调委受理医疗纠纷调解申请后，医患双方当事人可在医调委调解员名单中各自指定一名调解员,并共同指定一名首席调解员组成医疗纠纷调解小组进行调解;医患双方当事人未指定调解员或者无法共同指定首席调解员的,由医调委代为指定；当事人对调解员提出回避要求的，应当予以更换。双方当事人可以委托律师和其他代理人参与调解活动，委托代理人参与调解活动的，委托人应当向医调委提交授权委托书。

（4）医调委应当自受理医疗纠纷调解申请之日起7 个工作日内，分别向双方当事人了解相关事实和情况，并根据当事人的要求，组织调查、核实、评估。需要进行医疗事故技术鉴定的，应当告知双方当事人申请医疗事故技术鉴定。在医疗纠纷调解过程中，医患双方当事人应当向医调委提供病历、诊疗资料、鉴定结论等证据、证明材料。

（5）经调解解决的医疗纠纷，医调委应当制作调解协议书。调解协议书由双方当事人签名、盖章或者按指印，经调解人员签名并加盖医调委印章后生效。依法达成的调解协议，双方当事人应当自觉履行。

（6）医调委应当自受理调解申请之日起30 个工作日内调结。因特殊情况需要延长调解期限的，经双方当事人同意，可以再延期30 个工作日；超过期限仍未达成调解协议的，视为调解不成。医患双方当事人可以向卫生行政部门申请医疗事故争议行政处理或向人民法院提起诉讼。

（7）医疗责任保险机构应当积极参加医疗纠纷调解，并协助医调委做好医疗纠纷的受理、调查、评估及理赔等工作。

（8）经医患双方当事人协商一致的协议、医调委调解达成的调解协议，应当作为医疗责任保险承保机构的理赔依据。医疗责任保险承保机构应当依据保险合同约定的保险责任，自申请理赔之日起10 个工作日内支付赔偿金。

3.非调解程序

医疗纠纷当事人不同意调解的，可向卫生行政部门申请医疗事故争议行政处理，或向人民法院提起诉讼，保险公司将根据行政处理结果或法院判决书作为理赔依据。

四、医疗责任风险防范

（十七）医疗机构应当安排接待场所，配备专门人员接受患方咨询和投诉。

（十八）保险人应当定期组织投保医疗机构进行风险知识培训，提高医疗服务行业风险预防、控制意识。

（十九）投保医疗机构应当按照有关法律、法规和规章的规定，建立健全医疗安全责任、医疗质量监控和评价、医患沟通、医疗事故责任追究等制度和医疗纠纷处置预案。

（二十）卫生行政部门、医疗机构、保险人、保险经纪机构等相关部门应当开展风险防范研讨，探索提高医疗服务质量，提升医疗技术水平，从源头上减少医疗纠纷的有效方法和途径。

五、法律责任

（二十一）医疗机构及其医务人员应当本着诚实信用原则，履行保险合同约定的各项义务，积极配合医疗纠纷调解工作。在调解工作中发生弄虚作假等欺诈行为，或者拒不配合医疗纠纷调解工作的责任单位和相关责任人应依法给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（二十二）保险公司应当严格按照保险合同诚信经营，保证投保人和保险人之间信息对称，确保医患双方合法权益不受侵犯。对故意刁难、乱赔错赔等行为，应当及时纠正，并承担相应后果。

附图一：医疗纠纷调解理赔处理流程图

附图二：医疗纠纷非调解理赔处理流程图

石家庄市医疗责任保险实施细则(试行)

为加强医疗责任风险管理，发挥保险经济赔偿及风险管理职能，保障医患双方合法权益，促进社会和谐稳定，根据卫生部、国家中医药管理局和中国保监会《关于推动医

疗责任保险有关问题的通知》（卫医发[2007]204 号），司法部、卫生部和中国保监会《关

于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》（司发通[2010]5 号），《石家庄市医疗纠纷预防和

处置暂行办法》，制定本实施细则。

一、组织及职责

（一）成立石家庄市医疗责任保险工作联席会议（以下简称联席会议）。成员由市卫生局代表、医疗机构代表、保险经纪公司代表组成，联席会议负责医疗责保险的组织、实施和协调工作。

（二）全市各级各类公立医疗机构，应当参加医疗责任保险，非公立医疗机构可以自愿参加医疗责任保险。

（三）石家庄市、县两级成立医疗纠纷人民调解委员会(以下简称“医调委”），分别负责市区和各县（市）医疗纠纷的人民调解工作，接受当地司法行政部门的业务指导。

（四）被确定承担石家庄市医疗责任保险的保险公司应派理赔专员积极参与医疗纠纷调解，并按照调解协议进行赔偿处理。

二、医疗责任保险的实施

（五）保险人是指通过招投标方式确定承保医疗责任保险的保险机构。

（六）被保险人投保的医务人员在诊疗护理活动中因下列原因造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据保险合同的约定负责赔偿。

1.被保险人投保的医务人员因执业过失造成患者人身损害；

2.保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等；

3.被保险人投保的医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者人身损害；

4.被保险人投保的医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中未依法向患者说明病情和医疗措施，或在未向患者或其近亲属（不宜向患者说明的情形下）说明医疗风险替代医疗方案等并取得其书面同意的情况下实施手术、特殊检查、特殊治疗，造成患者人身损害；

5.被保险人因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷造成患者人身损害；

6.被保险人投保的医务人员因医疗意外造成患者人身损害；

7.被保险人外请的医务人员因执业过失造成患者人身损害。

（七）石家庄市医疗责任保险期限为1 年，到期续保。

（八）石家庄市医疗责任保险实行期内索赔制。

1.期内索赔制是指保险责任的承担以索赔发生为基础，凡在保险期限内及追溯期内发生诊疗活动，并在保险有效期内提出索赔的，保险人予以负责。

2.本保险追溯期从首次投保合同生效之日起算，连续投保的最长不超过3 年。

3.凡受害人提出索赔请求，必须在追溯期内接受诊疗且在保险有效期内首次提出。诊疗发生在追溯期之前，保险人不予负责；首次投保合同生效之日前提出索赔，保险人也不予负责。

（九）赔偿限额是指保险人承担赔偿责任的最高限额。分为医疗机构全年累计赔偿限额、医务人员每次事故赔偿限额、法律费用赔偿限额、医疗机构医疗意外全年累计赔偿限额、医务人员医疗意外每次事故赔偿限额。

（十）免赔额是在保险合同中约定由被保险人自行承担的一定金额。

（十一）医疗责任险保费的确定采取市场化运作，保险人应遵循“保本微利，费率动态调整”之原则。续保时，保险人将根据各医疗机构上年度保险赔付情况进行浮动调整。

（十二）石家庄市医疗责任保险包括主险和附加险。主险即必保项目，附加险即可选择投保项目，鼓励各级各类医疗机构投保附加险。

（十三）附加险是指医疗机构在投保医疗责任险的基础上，根据自身经营管理需要投保的其它险种。附加险包括附加医疗机构场所责任保险、附加医务人员遭受伤害责任保险。医疗机构场所责任保险是指医疗机构因公共设施、场所存在缺陷或管理、使用过失5等造成第三者人身伤害或财产损失而应承担的民事赔偿责任的保险。医务人员遭受伤害责任保险是指医疗机构的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理活动中，因产生医疗纠纷而遭受患方的故意伤害，造成其人身伤害或财产损失，依法应由医疗机构承担民事赔偿责任的保险。

三、医疗纠纷调解与赔偿处理

（十四）医疗纠纷调解遵循双方自愿原则。医调委在开展医疗纠纷调解工作时应征得医患双方同意，由医患双方提出申请。

（十五）发生医疗纠纷后，医疗机构应及时向当地卫生行政部门报告，启动医疗纠纷处置预案，并按下列程序处置：

1.及时组织医院专家会诊，将会诊意见告知患者或者患者近亲属；

2.在医患双方当事人共同在场的情况下，按《医疗事故处理条例》规定封存现场实物及相关病历资料；

3.患者在医疗机构内死亡的，按规定将尸体移放太平间或殡仪馆。医患双方不能确定死因或对死因有异议的，按《医疗事故处理条例》规定进行尸检；

4.医疗纠纷索赔金额2 万元以上的，公立医疗机构不得自行协商处理，应当告知患者及其近亲属可到当地医调委调解或者向卫生行政部门申请医疗事故争议行政处理，也可向人民法院提起诉讼。

（十六）医疗纠纷发生后，根据患方索赔金额和案件初步认定分别进入以下赔偿处理程序。

1.医患双方协商程序

（1）事实清楚，法律责任明确、属于保险责任事故的医疗纠纷且患者索赔金额在2万元（含）以下的案件适用本程序。

（2）医疗纠纷发生后，医疗机构应及时通知保险公司参与医疗纠纷调解，医患双方达成和解赔偿协议的，应当制作调解协议书，由双方当事人签名、盖章或者按指印。

（3）保险公司按照和解赔偿协议在10 个工作日内向医疗机构或患者支付赔款。

（4）医患双方不能达成和解赔偿协议的，医患双方当事人可申请医调委调解，也可以向卫生行政部门申请医疗事故争议行政处理，或者向人民法院提起诉讼。

2.医调委调解程序

（1）患方索赔金额在2 万以上的案件，以及对纠纷成因、责任分担、损失认定存在争议的医疗纠纷案件适用本程序，公立医疗机构不得自行协商处理。

（2）医调委对当事人提出的医疗纠纷调解申请，符合受理条件的，应当在3 个工作日内予以受理；不符合受理条件的，不予受理，书面通知当事人并说明理由。

医调委受理调解申请后，应当告知双方当事人在调解活动中享有的权利和

承担的义务。

（3）医调委受理医疗纠纷调解申请后，医患双方当事人可在医调委调解员名单中各自指定一名调解员,并共同指定一名首席调解员组成医疗纠纷调解小组进行调解;医患双方当事人未指定调解员或者无法共同指定首席调解员的,由医调委代为指定；当事人对调解员提出回避要求的，应当予以更换。双方当事人可以委托律师和其他代理人参与调解活动，委托代理人参与调解活动的，委托人应当向医调委提交授权委托书。

（4）医调委应当自受理医疗纠纷调解申请之日起7 个工作日内，分别向双方当事人了解相关事实和情况，并根据当事人的要求，组织调查、核实、评估。需要进行医疗事故技术鉴定的，应当告知双方当事人申请医疗事故技术鉴定。在医疗纠纷调解过程中，医患双方当事人应当向医调委提供病历、诊疗资料、鉴定结论等证据、证明材料。

（5）经调解解决的医疗纠纷，医调委应当制作调解协议书。调解协议书由双方当事人签名、盖章或者按指印，经调解人员签名并加盖医调委印章后生效。依法达成的调解协议，双方当事人应当自觉履行。

（6）医调委应当自受理调解申请之日起30 个工作日内调结。因特殊情况需要延长调解期限的，经双方当事人同意，可以再延期30 个工作日；超过期限仍未达成调解协议的，视为调解不成。医患双方当事人可以向卫生行政部门申请医疗事故争议行政处理或向人民法院提起诉讼。

（7）医疗责任保险机构应当积极参加医疗纠纷调解，并协助医调委做好医疗纠纷的受理、调查、评估及理赔等工作。

（8）经医患双方当事人协商一致的协议、医调委调解达成的调解协议，应当作为医疗责任保险承保机构的理赔依据。医疗责任保险承保机构应当依据保险合同约定的保险责任，自申请理赔之日起10 个工作日内支付赔偿金。

3.非调解程序

医疗纠纷当事人不同意调解的，可向卫生行政部门申请医疗事故争议行政处理，或向人民法院提起诉讼，保险公司将根据行政处理结果或法院判决书作为理赔依据。

四、医疗责任风险防范

（十七）医疗机构应当安排接待场所，配备专门人员接受患方咨询和投诉。

（十八）保险人应当定期组织投保医疗机构进行风险知识培训，提高医疗服务行业风险预防、控制意识。

（十九）投保医疗机构应当按照有关法律、法规和规章的规定，建立健全医疗安全责任、医疗质量监控和评价、医患沟通、医疗事故责任追究等制度和医疗纠纷处置预案。

（二十）卫生行政部门、医疗机构、保险人、保险经纪机构等相关部门应当开展风险防范研讨，探索提高医疗服务质量，提升医疗技术水平，从源头上减少医疗纠纷的有效方法和途径。

五、法律责任

（二十一）医疗机构及其医务人员应当本着诚实信用原则，履行保险合同约定的各项义务，积极配合医疗纠纷调解工作。在调解工作中发生弄虚作假等欺诈行为，或者拒不配合医疗纠纷调解工作的责任单位和相关责任人应依法给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（二十二）保险公司应当严格按照保险合同诚信经营，保证投保人和保险人之间信息对称，确保医患双方合法权益不受侵犯。对故意刁难、乱赔错赔等行为，应当及时纠正，并承担相应后果。