惠泽园二期公租房内景:蠲哮汤治疗支气管哮喘 喘息性支气管炎 咳喘

2008-12-20 16:32:00|  分类： 临床经验 |  标签： |字号大中小 订阅

 一、痰瘀伏肺为哮喘的“凤根”
    后世对哮证“风根”的认识，多推崇朱丹溪“哮喘……专主于痰”之说，在治法上主张“专以去痰为先”。个人认为，痰饮内伏并不是孤立存在的，它与气郁、血瘀往往互为因果，关系非常密切。因为宿痰伏肺，气机郁滞，升降失常，不仅会导致津液凝聚生痰，同时又因气郁痰滞，影响血液运行，出现痰瘀胶结不解的复杂局面。从痰与瘀的关系来说，痰可酿瘀，痰为瘀的基础，而瘀亦能变生痰水，形成因果循环。痰夹瘀血，结成窠臼，潜伏于肺，遂成哮证的“凤根”。如遇气候突变，饮食不当，情志失调及劳累等多种诱因，均可导致肺气宣降失常而引起哮证发作。临床呈现痰鸣如吼，气息喘促，甚则颜面、口唇、肢末青紫等痰瘀气阻见证。若哮证持续不解，呼吸加快，痰液变稠，又易形成“痰栓”，从而进一步加重痰痰气阻的病理变化，出现以肺气上逆为标，痰瘀胶结为本的证候特点。经验证明，在利气祛痰之品中，加用活血化瘀药，常可提高平喘效果。这是因为活血药可助利气祛痰药以达气血畅行，肺络宣通的目的。
    此外，痰疯伏肺不仅是哮证反复发作的“凤根”，而且也是哮证迁延不愈继发肺气肿，甚至是肺心病的重要病理基础。因此，确立痰瘀伏肺为哮证“凤根”的观点，对提高哮证的治疗效果，很有临床意义。
    二、发作期治法及方药
    余认为，哮证发作时，一般多表现为肺实症。反复发作，迁延日久，正气受伤后，常表现为邪实正虚证。但在发作期仍以肺实为主要矛盾，因此主张发作期重在治痰治瘀以平哮。个人经验，治痰治瘀要以治气为先，因为气顺痰易消，气行血亦活，从而达到痰消瘀散的目的。在方药组合上，根据《内经》“肺苦气上逆，急食苦以泻之”的理论，制“蠲哮汤”一方，具有较好的治疗效果。该方组成：
    葶苈子10g  青皮10g  陈皮10g  槟榔10g  大黄10g  生姜10g  牡荆子15g  鬼箭羽15g
    幼儿剂量酌减。水煎服，每日1剂，每剂煎3次，分上、下午及临睡前服用，连服7天。重症哮喘或哮喘持续状态，且体质尚好者，可日服2剂，水煎分4次服。哮喘基本缓解后，改为常规服药法。药后l一3日内，若解痰涎状粘液便，为疗效最佳的标志。哮喘症状完全缓解后，大便自然恢复常态。此方在一般情况下不必加减，如他症明显，可根据辨证酌情加药，如寒痰哮可加于姜、细辛；兼表寒加生麻黄、苏叶；热痰哮加黄芩、鱼腥草；有过敏性鼻炎或其他过敏症状者，加蝉衣、辛夷或白鲜皮、地肤子；大便不畅者，大黄宜生用后下；稀溏者，大黄宜熟用同煎，剂量不减。
    个人经验，哮证发作期即使有虚象，亦不宜急加参、黄芪或熟地之类补益药，谨防气机壅塞，使哮喘证候加重。此方适用于支气管哮喘急性发作或哮喘持续状态，亦可用于喘息型支气管炎急性发作期。凡哮喘痰鸣辘轳，或喘咳胸满，痰多不利等肺气壅实为主要表现者，均可适用。全方着眼于疏利气机，故用葶苈子、青皮、陈皮、槟榔、牡荆子泻肺除壅，唯气顺则痰降，气行则痰消。肺与大肠相表里，哮证病作，多因肺气壅滞而致腑气不通，以致浊气不降而上逆，又加重肺气之窒滞，而使哮喘难以缓解，故方中伍大黄以通腑气，腑气通则肺气自降。鬼箭羽活血祛痰，且具抗过敏作用，与逐破除壅之大黄相配，更能增强行瘀之力。哮证之作，多为外感诱发，伍生姜既可外散表寒，又可内散水饮，且能防葶苈、大黄苦寒伤胃之弊。全方合用，共奏泻肺除变，涤痰祛瘀，利气平喘之功。
    三、缓解期治法与方药
    哮证初发，以脾弱者多见，少年儿童及病后续发者尤为突出。因此，哮证扶正应以扶脾为先，脾气健则肺气充，卫气固则抗御外邪能力增强；脾主运化，脾虚则湿从内生，聚为痰浊，上渍于肺，故实脾又是杜绝生痰之源的关键。哮证未发时强调扶脾，当然不排斥补肾的重要作用，如哮证患者肾虚证候明显，在治疗上又应注意补肾，通过补肾以实脾益肺。哮证肾虚以久哮不愈，反复发作或合并肺气肿者居多。其缓解期亦多为虚中有实，则既有肾失摄纳，又有痰瘀伏肺等虚肺实证候。因此，在扶正过程中，要注意补虚不忘实，扶正不碍邪。力求补而不壅，滋而不腻，寒温适当，药源方便，易于坚持。在反复实践的基础上，制定出“食疗”与“药疗”并重的方法，运用于哮证缓解期的扶正固本，取得了较好的远期疗效。
    1．截哮蛋
    制法：备瓦罐或瓷盆一个，留置健康人或患者自身的24小时尿液，取新鲜鸡蛋7—10枚，先在蛋壳上按顺序编号，然后浸人盛有尿液的容器内，尿液应高出蛋面约半寸左右，每天换新鲜尿液1次，连浸3—5天(夏季3天，冬季5天)即可食用。截哮蛋无特殊异味，患者乐于接受。
    用法：每天早晨按编号顺序，依次取出截哮蛋l一2枚，洗净连壳煮熟，然后去壳空腹食用。每次取出鸡蛋后，应及时补充，并与原序号的尾数相连接。1个月为1疗程，连食3个疗程。
    适应范围：用于哮证服蠲哮汤缓解后的患者。食蛋期间如遇哮证发作，可同时配合蠲哮汤治疗，毋须停食截哮蛋。平时对蛋类有过敏者忌服。
    明·龚廷贤《万病回春·哮吼》记载：“用鸡子(即鸡蛋)一个，略敲碎损，膜不损，浸尿缸内三四日，夜取出煮熟，食之神效。”余认为，鸡蛋经尿液浸泡后，不仅能扶正补益，且有活血化瘀，治嗽疗喘之功能，实属哮证扶正固本的妙方。经临床验证，对青少年哮喘患者的远期疗效较好。
  2．截哮汤方药组成   

    生黄芪一l5g  白术6—10g  防风lO一15g 淮山药15—30g  胡颓子叶10-15几g  牡荆子l0—15g鬼剑羽10—15g
    水煎服．每日1剂。或研末制成蜜丸，每次l0g l日服3次。连服3—6个月。
    一般不作加减，坚持服用全方，必要时可根据辨证酌情加药。如肾气虚者加菟丝子、山萸肉；肾阴虚者加女贞子、胡桃肉；肾阳虚者加巴朝天、补骨脂；痰血证重者加地鳖虫、丹参。
    用于哮证服蠲哮汤缓解后的患者，尤其对中、老年体虚气衰，反复易感者适用。亦可用于喘息型支气管炎缓解期患者。
    本方为玉屏风散的变通方剂。针对哮证患者体虚气衰，易感外邪而设。方中用黄芪补气固表；白术健脾，补中焦以助肺气；防风助黄芪益气御风；怀山药益气补中，滋养肺肾，且有定喘宁嗽之功，与白术相配，增强实脾之力。哮证缓解期，虽虚多实少，但毕竟虚中夹实，痰瘀余邪未尽，遇气候骤变，极易引起病情反复。故伍牡荆子、鬼箭羽、胡颓子叶利气祛痰行破，补中兼疏，以防气机蛮滞，有利于提高扶正固本方药的效果。
    吴某，女，6岁，1977年10月26日初诊。患孩4岁时因外感咳嗽，末彻底治愈而继发哮喘，每遇气候突变、感冒或活动增加均可诱发。发作时以夜间为甚，用氨茶碱、非那根之类药可收暂效。近1年来发作更加频繁，每月数次，常持续数天，并须加服强的松后方能缓解。本次发作已持续5天，中西药均难奏效。证见哮喘持续不解，胸满气急，昼夜不能平卧，喉中痰鸣糖施，汗出透衣，颜面及口唇发绍，肢凉，大便不畅且少，不欲饮食，舌质偏暗，舌苔白黄而腻，脉沉细滑数，两肺满布哮鸣音。西医诊断为支气管哮喘急性发作，中医辨证为痰气哮。给予蠲哮场3剂，每日l剂，水煎服。药后当日哮喘缓解，并解稀便3次，夹有多量痰涎状粘液便。3剂服毕，哮喘未作，听诊两肺哮鸣音消失，大便日解3次，色黄，未见痰状粘液便。继服蠲哮汤3剂。然后每天早晨空腹食截哮蛋2枚，连续食用3个月，其间每月加服围哮汤3剂，并嘱注意适寒温及饮食调理。经追踪观察10年，疗效巩固，发育如常。