金富阳应急灯生产厂家:单病种质量管理——缺血性卒中/脑梗死（一）

单病种质量管理——缺血性卒中/脑梗死（一）(2009-02-28 10:21:08)
第一节      概述
“缺血性卒中/脑梗死质量控制”在卫生部卫医发（2008）27号《医院管理评价指南2008版》和卫生部卫医发（2008）28号《2008---2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》文件中被列入重点工作之一。
缺血性卒中/脑梗死质量控制指标，是以规范临床诊疗行为，促进临床服务质量管理的持续改进为目的。
据卫生部发布的城市医院住院病人前十位疾病构成中脑血管病2006年为第七位，构成4.70%，2007年为第七位，构成5.25%；2007年部分市县前十位疾病死亡率及死因构成中脑血管病为第2位，死亡率111.47/1000000，构成18.04%。
据2003年卫生部国家卫生服务总调查表明，卒中病人的直接住院费用达195.95亿元，加上门诊及自购药费用，卒中病人的直接医疗费用达到374.52亿，占同期我国医疗总费用和卫生总费用的比例分别为6.52%和5.68%。从1993年至2003年间，卒中病人的直接医疗费用年平均增长幅度为18.04%，超过同期GDP增长8.95%的幅度。
在我国，卒中每年的新发病例为250万，而每年死于卒中的病例为150万，这意味着每12秒有一个中国人死于卒中，而在有幸存活的患者中，2／3留下了不同程度的残疾。该疾病严重危害到了中老年人的健康和生活质量，且目前有日益年轻化的趋势，加上其具有高发病率、高死亡率和高复发率的“三高”特点，无疑已成为全世界范围内一个重大的公共卫生问题，其直接和间接的医疗花费以及由此造成的人财物损失也给世界各国带来了沉重的经济负担。
在所有的卒中病例中，缺血性卒中占将近85%的比例。而对于这一严重的疾病除了在缺血发生3小时内静脉应用rt-PA溶栓治疗外，目前尚没有其他循证医学证实有效的方法能够阻止卒中的发生。
《医院管理评价指南2008版》及2008年医院管理年活动方案的重点工作中要求：建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗塞、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。
缺血性卒中／脑梗死质量控制指标解释与分析、计算公式、信息分析流程，主要根据国内外缺血性卒中／脑梗死诊疗指南和质量评价标准及历年北京地区部分三级甲等医院进行定期评价的资料，结合我国具体情况，分述如下。
第二节 缺血性卒中／脑梗死质量控制标准
一、卒中接诊流程
1、  按照卒中接诊流程；
2、  神经功能缺损NIHSS评估；
3、  45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。
二、房颤患者的抗凝治疗。
三、组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）／或尿激酶应用的评估。
四、入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。
五、评价血脂水平。
六、评价吞咽困难。
七、预防深静脉血栓（DVT）。
八、出院时使用阿司匹林或／氯吡格雷。
九、为患者提供：卒中的健康教育。
十、住院24小时内接受血管功能评价。
十一、平均住院日／住院费用。
第三节  质量控制指标之解释与计算公式
一．基本信息
住院号、急诊号、门诊号。
发病时间：年、月、日、时、分。
到达医院急诊／或门诊的时间：年、月、日、时、分。
住院时间：年、月、日、时、分。
出生日期：年、月、日。
既往史：有无卒中病史。
费用支付方式：公费医疗、社会保险、个人自负。
二、评价用的病例ICD-10编码
缺血性卒中／脑梗死：（ICD-10）163。
参考资料
1．  医院管理评价指南2008版，卫生部卫医发（2008）27号文件。
2．  2008—2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案，卫生部卫医发（2008）28号文件。
3．  中国脑血管疾病防治指南，卫生部疾病预防控制局。2007.
4．  中国胆固醇教育计划（第3版）。卫生部疾病预防控制局.2006.
5．  CMS中心／国家医院质量激励示范（HQID）项目概述及一年调查报告结果。美国CMS中心／医院联合评审委员会（JCAHO）。2006年4月。
6．  卒中医疗服务评价手册.美国医院联合评审委员会（JCAHO）.2005
7．  卒中医疗服务评价手册.美国医院联合评审委员会（JCAHO）.2006.
8．  卒中医疗服务评价手册.美国医院联合评审委员会（JCAHO）.2007.
9．  缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治疗指南2008年。欧洲卒中组织（ESO）执行委员会
单病种质量管理——缺血性卒中/脑梗死（二）(2009-03-01 23:45:38)
标签：单病种 缺血性 脑卒中 脑梗死 质量 管理 溶栓 格拉斯哥 杂谈
分类：脑血管病
缺血性卒中／脑梗死质量控制指标
缺血性卒中／脑梗死质量控制指标-1
指标代码：S-1
指标名称：卒中接诊流程。
对象选择：全部缺血性卒中／脑梗死的住院病例。
设置理由
1.《医院管理评价指南》2008版及2008年医院管理年活动方案的重点工作中要求:建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。
2.卒中接诊流程的最佳目标是：卒中患者“绿色通道”的上述服务全部时限目标，为小于60分钟；即是，在患者到达医院急诊在5分钟内见到接诊医师、在10分钟内神经内科医师到达、在45分钟内完成所有必须的检测。
3.尤其是发病3小时之内，符合溶栓治疗指证的急性缺血性卒中／脑梗死患者在“绿色通道”停留时限（从抵达院到用rt-PA的时间）应小于60分钟，争取宝贵的时间窗。
指标类型：过程质量。
表达方式：比率提高。
信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中记录的相关信息（检查报告单与病程记录）。
包括以下3个子项叙述
S-1.1 接诊时间（15分钟内）
设置理由：卒中患者在到达医院急诊15分钟内获得服务（在患者到达医院急诊5分钟内见到接诊医师、在10分钟内神经内科医师到达），由神经内科专业医师／或经卒中技能相关培训的其他医师，提供的神经系统诊疗（记录包括：发病时间。到达医院时间、基础疾病、影响因素、神经系统功能评估的结果）服务。
指标类型：过程质量。
表达方式：比率提高。
信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中记录的相关信息。
分子：患者在“绿色通道”15分钟内获得神经内科／或具有卒中相关技能医师服务的例数。
分母：急性缺血性卒中／脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数。
以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中／脑梗死。
18随以上的住院患者。
时间计算
1. 时间段：到院急诊挂号时间至医师完成接诊时间。
2. 时间计算：接诊时间=医师完成接诊时间-到院急诊挂号时间。
S-1.2 神经功能缺损NIHSS评估
设置理由
1、每一位卒中患者在住院期间都应获得神经功能缺损（美国国家卫生研究院卒中量表）NIHSS评估，至少在到院急时／或入院时和出院前有二次NIHSS评估（或至少有格拉斯哥（Glasgow）昏迷量评分）记录内容可明示，为制定适宜的治疗分案和预测风险以及转归提供支持。
2、对不具备开展“NIHSS评估”资质和条件的医院，可进行格拉斯哥昏迷量表评分，或其他本医院认为2可行的评估评分方法。
指标类型：过程质量。
表达方式：比率提高。
信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历记录中显示有NIHSS评估，或格拉斯哥昏迷量表评分，或其他医院认为可行的评估或评分方法结果。
分子：患者在急诊时／入院时获得神经功能缺损NIHSS评估／或其他医院认为可行的评估或评分方法的例数。
分母：急性缺血性卒中／脑梗死到达医院（急诊科）住院的例数。
以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中／脑梗死。
18岁以上的住院患者。
S-1.3  45分钟内完成头颅CT。实验室检查（血常规。急诊生化、凝血功能检查）、心电图等项检查
设置理由
1、对每一位卒中病人要求医嘱下达后的45分钟内获得医疗技术科室“急诊检查（头颅CT、实验室检查、心电图）”的全部信息。
2、除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学
（CT／MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。
3、对有明确溶栓治疗指证的患者可进行其他相关的检查（如MRA或CTA、超声心动图、胸部X线、血气分析。腰椎刺穿术等）。
指标类型：过程质量。
表达方式：比率提高。
信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中记录的相关信息。
分为以下3个条款叙述
S-1.3a  患者在45分钟内获得神经影像头部CT诊断信息
分子：患者在45分钟内获得神经影像头部CT诊断信息的例数。
分母：急性缺血性卒中／脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数。
S-1.3b  患者在45分钟内获得临床实验室诊断信息
分子：患者在45分钟内获得临床实验室诊断信息的例数。
分母：急性缺血性卒中／脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数。
S1.3c  患者在45分钟内获得心电图诊断信息
分子：患者在45分钟内获得心电图诊断信息的例数。
分母：急性缺血性卒中／脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数。
病例范围
以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中／脑梗死。
18岁以上的住院患者。
时间计算
查验时间是以医嘱下达时间（时、分）至对应的医疗技术科室检查报告单记录的报告时间（时、分）来计算是否时间（45分钟）达标。
1、时间段：医嘱下达时间-获得报告时间。
2、时间计算
（1）时间=获得报告时间-医嘱下达时间。
（2）时间=获得报告时间-急诊时间。
缺血性卒中／脑梗死质量控制指标-2
指标代码：S-2.
指标名称：组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）／或尿激酶应用的评估。
对象选择：全部发病3小时内的缺血性卒中／脑梗死的住院病例。
设置理由
1、卫生部2007你年《中国脑血管疾病防治指南》中提示：已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3小时内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大的改善了生存者的生活质量。
2、  卫生部2007《中国脑血管疾病防治指南》中建议
（1）、对经过严格选择的发病3小时内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rt-PA，无条件采用rt-PA时，可用尿激酶代替。
（2）、发病3至6小时的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。
（3）、对发病6小时以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。
（4）、基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。、
（5）、超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓。
3、  ESO2008年《卒中指南》推荐
（1）、缺血性脑卒中发病3小时内，建议给予静脉rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活物）（ESO:I类证据，A级建议）。
（2）、缺血性脑卒中发病超过3小时后，静脉rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活物）仍有可能有效（ESO:I类证据，B级建议），但不建议常规临床应用。
指标类型：过程质量。
表达方式：比率提高。
信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中，记录有无溶栓治疗适应证与禁忌证和实施重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）／或尿激酶应用评估的记录。
分为以下3个子项叙述
S2.1患者“绿色通道”停留时间。
分子：患者“绿色通道”停留时间小于60分钟的例数。
分母：急性缺血性卒中／脑梗死发病3小时以内到达医院的例数。
S2.2实施静脉rt-PA／或尿激酶应用评估
分子：实施静脉rt-PA／或尿激酶应用评估的例数。
分母：急性缺血性卒中／脑梗死发病3小时以内到达医院的例数。
S2.3应用静脉rt-PA／或尿激酶治疗
分子：应用静脉rt-PA／或尿激酶治疗的患者例数。
分母：发病3小时以内，经评估适合溶栓治疗的急性期的例数。
病例范围
1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中／脑梗死。
2. 18岁以上的住院患者。
未能实施溶栓治疗的原因
1. 有溶栓治疗的禁忌证。
2. 超过溶栓治疗许可的时间窗（发病到医院时间）
3. 患者经济支付能力问题。
4. 患者知情同意问题。
5. 医院管理系统（制度、流程）缺陷。
6. 医院尚未开展卒中溶栓治疗。
7. 其他
缺血性卒中／脑梗死质量控制指标-3
指标代码：S-3。
指标名称：房颤患者的抗凝治疗。
对象选择：缺血性卒中／脑梗死住院患者伴有房颤，无抗凝禁忌证的住院病例。
设置理由
1. ESO2008年《卒中指南》推荐：非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3%-5%大约占血栓性卒中的50%。缺血性卒中患者如果伴有房颤，发病3小时以内，无抗凝治疗禁忌证的急性期的应给予抗凝治疗（口服华法令等）。
2. ESO2008年《卒中指南》推荐：非瓣膜病性房颤的患者，如年龄小于65岁，无血管危险因素，建议服用阿司匹林（ESO:I类证据、A级建议）。房颤患者，如不能接受口服抗凝剂，建议服用阿司匹林（ESO:I类证据、A级建议）。
指标类型：过程质量。
表达方式：比率提高。
信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中记录。
分子：给予抗凝治疗的患者例数。
分母：缺血性卒中／脑梗死住院患者伴有房颤，无抗凝禁忌证的例数。
病例范围
1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中／脑梗死。
2. 18岁以上的住院患者。
缺血性卒中／脑梗死质量控制指标-4
指标代码：S-4.
指标名称：入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。
对象选择：全部缺血性卒中／脑梗死的住院病历。
设置理由
1. 卫生部2007年《中国脑血管疾病防治指南》提示；已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。两个大型研究结果（IST.CAST）显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。
2. 卫生部2007年《中国脑血管疾病防治指南》建议:多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。
指标类型：过程质量。
表达方式：比率提高。
信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中用药的信息，无阿司匹林使用禁忌证患者首选药为阿司匹林，有禁忌证患者可使用氯吡格雷。
分子：入院48小时内使用阿司匹林（无禁忌证）治疗的例数。
分母：住院治疗缺血性卒中／脑梗死的例数。
病例范围
1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中／脑梗死。
2. 18岁以上的住院患者。
除外病例
1. 阿司匹林过敏，尿酸高。
2. 到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血。
3. 华发令或Coumadin作为预防用药。
4. 医师记录有不给予阿司匹林的其他原因。
时间计算
1. 时间段：卒中发病时间—入院时间—口服阿司匹林时间。
2. 时间计算
（1）、阿司匹林时间=口服阿司匹林时间—卒中发病时间。
（2）、阿司匹林时间=口服阿司匹林时间—入院时间。
注释：
（1）“到达医院时分”既是医院诊疗体系接触病人的时间，通常为到达急诊科分诊急诊挂号的时间或急诊当班医师开始接诊病人的时间。
（2）“口服阿司匹林时分”为患者实际口服到阿司匹林时间，而非医嘱下达时间。
特别提示：指南中首选阿司匹林，对于有阿司匹林禁忌证、对阿司匹林过敏、阿司匹林抵抗及有消化道出血的患者使用氯吡格雷。
缺血性卒中／脑梗死质量控制指标-5
指标代码：S-5.
指标名称：评价血脂水平。
对象选择：全部缺血性卒中／脑梗死的住院病例。
设置理由
1. 大量研究已经证实血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与心血管病有密切关系。近期国内外有不少研究表明，应用他丁类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率。有3项关于他丁类药物的大规模二级预防研究（北欧的4S、美国的CARE澳大利亚LIPID试验）显示他丁类药物预防治疗可使缺血性卒中发生的危险减少19%-31%。
2. 缺血性卒中进行血脂水平评价，对LDL＞2.6mol/L,且伴有高血压病、糖尿病等危险因素的患者，应使用他丁类药物进行强化降脂治疗，使LDL降低30%--40%。
指标类型：过程质量。
表达方式：比率提高。
信息采集：追溯性调查住院病历中记录（30日之内），评价血脂水平（结果）记录包括：
1、总胆固醇；
2、甘油三酯；
3、HDL；
4、LDL；
5、糖化血红蛋白（糖尿病患者）。
分为以下2个子项叙述
S-5、1 缺血性卒中患者住院期间进行血脂评价
分子：缺血性卒中患者住院期间进行血脂评价（LDL）的例数。
分母：住院治疗缺血性卒中／脑梗死的例数。
病例范围
1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中／脑梗死。
2. 18岁以上的住院患者。
S-5.2   缺血性卒中患者住院期间使用他丁类药物治疗
分子：缺血性卒中患者住院期间血脂评价异常（LDL＞2.6mol/L）使用他丁类药物治疗的例数。
分母：缺血性卒中患者住院期间血脂评价异常（LDL＞2.6mol/L）的例数。
病例范围
1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中／脑梗死。
2. 18岁以上的住院患者。
单病种质量管理——缺血性卒中/脑梗死（三）(2009-03-03 10:57:38)
标签：单病种 脑梗死 缺血性 脑卒中 医疗 质量管理 健康 杂谈
分类：脑血管病
缺血性卒中／脑梗死质量控制指标
缺血性卒中/脑梗死质量控制指标-6
指标代码：S-6。
指标名称：吞咽困难评价。
对象选择：全部缺血性卒中/脑梗死的住院病例。
设置理由
1、卒中患者入院时45%（30%-65%）存在吞咽困难，其中约一半于发病6个月是仍然不能恢复正常的吞咽功能。43%-54%由吞咽困难的卒中患者出现误吸；在这些患者中，37%进一步发展为肺炎，4%因肺炎而死亡。卒中患者病情越严重，吞咽困难越常见，此外，48%由吞咽困难的急性卒中患者产生营养不良。吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎，避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能。
2、所有卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。吞咽功能应由经适当培训的医护专业人员，在入院24小时内用一种有效的临床方法进行评估。常用的、简单有效的床旁试验为吞水试验，但不采用咽反射，因咽反射不能很好地预测误吸。吞水试验能检查出大部分吞咽困难患者，但可漏诊20%-40%
指标类型：过程质量。
表达方式：比率提高。
信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中吞咽困难评价记录。
分子：在进食、口服药之前进行吞咽困难评价的例数。
分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。
1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中／脑梗死。
2. 18岁以上的住院患者。
除外病例
1. 症状缓解；
2. 患者禁食；
3. 昏迷；
4. 呼吸困难；
5. 医师认可的其他原因。
评定患者吞咽能力常用方法
可应用不同的方法评定患者的吞咽状态，这些方法包括但不局限于：
临床床旁检查                                视频透视
床旁吞咽评估                                食管镜双重对比
床旁吞咽功能评估的简单标准化（SSA）          放射核素研究
简单的吞水试验                              测压法
减压吞水试验                                内窥镜检查
缺血性卒中/脑梗死质量控制指标-7
指标代码：S-7.
指标名称：预防深静脉血栓（DVT）。
对象选择：全部缺血性卒中/脑梗死的住院病例。
设置理由
1. 深静脉血栓形成（DVT）的危险因素，包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。脑卒中后DVT可出现于发病后第2天，高峰在4-7天。有症状的DVT发生率仅有2%。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高。DVT最重要的并发症为肺栓塞（PE），脑卒中后约25%的急性期死亡是由PE引起的。
2. 对于瘫痪程度重，长期卧床的脑卒中患者应重视DVT及PE的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步进行多普勒超声、磁共振显影(,MRI)等检查。
3. 鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长筒袜或者间断应用血栓泵；尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体。
4. 对于由发生DVT及PE风险的或者可预防性地给予药物治疗，首选低分子肝素抗凝治疗，物理治疗（血栓泵/弹力袜）、康复治疗（肢体主动/被动活动）。
指标类型：过程质量。
表达方式：比率提高。
信息采集：追溯性调查病历中，对每一位缺血性卒中患者在病情评估记录内容中，是否需要进行“预防深静脉血栓DVT”应有明确的评估，预防深静脉血栓DVT的措施记录可明示。
分子：入院2天后卧床的缺血性卒中/脑梗死患者实施预防DVT的例数。
分母：入院2天后的缺血性卒中/脑梗死患者的例数。
1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中／脑梗死。
2. 18岁以上的住院患者。
缺血性卒中/脑梗死质量控制指标S-8
指标代码：S-8.
指标名称：出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
设置理由
1. 对于缺血性卒中后的患者，建议使用抗血小板药物治疗。研究证明，缺血性卒中初次发作后早期应用阿司匹林能够显著降低卒中再发的风险。一项欧洲卒中预防试验（ESPS-2,European Stroke Prevention Trial）结果提示,阿司匹林和双嘧达莫释剂的联合应用比单独使用其中一种药物的预防效果更好，且不增加出血等副作用。抗血小板药物的应用，需要根据患者的接受程度及实际情况（包括经济情况等）做出合理的选择。
2. 缺血性卒中的患者出院时，如无禁忌证应继续首选阿司匹林，有禁忌证者可改用氯吡格雷进行二级预防。
指标类型：过程质量。
表达方式：比率提高。
信息采集：追溯性调查住院病历中的出院记录中由继续予阿司匹林或氯吡格雷带药的医嘱记录，进行二级预防的需求。
分子：出院时给予阿司匹林或氯吡格雷抗血栓治疗的例数。
分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。
有使用阿司匹林禁忌证记录的病例除外。
缺血性卒中/脑梗死质量控制指标-9
指标代码：S-9.
指标名称：卒中健康教育。
对象选择:全部缺血性卒中/脑梗死的住院病例。
设置理由：卒中患者的健康教育予康复治疗在脑血管疾病整体治疗中的重要性已被国际公认。
指标类型：过程质量。
表达方式：比率提高。
信息采集：追溯性调查住院病历中实施卒中健康教育记录的信息。
分为以下2个子项叙述
S-9.1   卒中健康教育
1.卒中健康教育在脑血管疾病整体治疗中的重要性已被国际公认。
2.吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素，大量前瞻性研究和病例对照研究结果证实，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度为2.5-5.6.
指标类型：过程质量。
表达方式：比率提高。
分为以下2个条款叙述
S-9.1a    卒中健康教育（危险因素的控制和预防并发症）
信息采集
1. 追溯性调查住院病历中实施卒中健康教育，重点是危险因素的控制和如何预防卒中后的并发症等相关方面记录的信息。
2. 危险因素的控制：例如高血压、糖尿病、高血脂症、吸烟、饮食、体重超重等。
3. 预防卒中后的并发症：例如吸入性肺炎、压力性溃疡、痫性发作、跌倒、尿路感染和尿失禁。吞咽困难和喂食等。
分子：接受卒中教育的患者（家庭成员/陪护人员）例数。
分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。
1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中／脑梗死。
2. 18岁以上的住院患者。
S-9.1b   接受戒烟建议/戒烟治疗
信息采集：对近一年内由吸烟史的患者，应追溯性调查住院病历中接受戒烟的建议或者戒烟治疗的记录。
分子：接受戒烟建议/戒烟治疗的例数。
分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死近1年内由吸烟史的例数。
1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中／脑梗死。
2. 18岁以上的住院患者。
S-9.2   康复评价与实施
设置理由
1、  康复对脑血管病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。
2、  脑卒中患者经康复后，第一年末约60%可达到生活活动自理，20%需要一定帮助，15%需要全部帮助；且30%在工作年龄的患者，在病后1年可恢复工作。
3、  建议将急性卒中患者收住卒中单元以给予多学科协作的富康治疗（ESO:I类证据，A级建议）。
指标类型：过程质量。
表达方式：比率提高。
信息采集：追溯性调查住院病历中康复评价与实施的记录。
分子：进行康复评价、康复训练的患者例数。
对缺血性卒中无禁忌证的患者都需进行康复前评价和康复训练。
分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。
1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中／脑梗死。
2. 18岁以上的住院患者。
缺血性卒中/脑梗死质量控制指标-10
指标代码：S-10.
指标名称：住院24小时内接受血管功能评价。
对象选择：全部缺血性卒中/脑梗死的住院病例。
设置理由：住院24小时内（至少在1周内）接受首次血管功能评价对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度由帮助，指导诊疗活动。
指标类型：过程质量。
表达方式：比率提高。
信息采集：追溯性调查住院病历中住院24小时内（至少在1周内）接受首次血管功能检查时间及临床医师对结果进行评价的记录。
分子：24小时内接受首次血管功能评价的例数。
分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。
1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中／脑梗死。
2. 18岁以上的住院患者。
时间计算
1. 时间计算：入院时间至血管功能检查信息评价时间。
2. 时间计算
（1）、时间1=接受首次血管功能检查时间-入院时间。
（2）、时间2=临床医师对首次血管功能检查信息进行评估时间-入院时间。
特别提示
1. 住院的卒中患者应至少在1周内接受首次血管功能评价，有助于提高诊疗质量。包括常有的有TCD/CTA/MRA等项目，在选用是强调使用性，避免医疗资源的过度使用及患者费用负担增加。
2. 最常用的是经颅多普勒超声（TCD）对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度有帮助。应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义。
3. 对检查结果，医师应及时分析做出评价，用于指导诊疗活动。
单病种质量管理——缺血性卒中/脑梗死（四）(2009-03-04 12:39:53)
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分类：脑血管病
第四节   质量指标评价与分析流程
S-0  一般情况（住院治疗）信息输入

S-1   卒中接诊流程
卒中接诊流程的最佳目的是：卒中患者“绿色通道”的上述服务全部时限应小于60分钟。
分为以下3个子项叙述
S-1.1    接诊时间（15分钟内）
卒中患者在到达医院急诊15分钟内获得服务，由神经内科专业医师/或具有神经系统功能评估技能的其他医师提供的神经系统功能评估（记录包括：发病时间、急诊时间基础疾病、影响因素、神经系统功能评估的结果）的服务。
分子:患者在“绿色通道”15分钟内获得神经内科/或具有卒中相关技能医师服务的例数。
分母：急性缺血性卒中/脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数。

S-1.2神经功能缺损NIHSS评估
每一位卒中患者在住院期间都应获得神经功能缺损NIHSS评估/或GLAS-CO昏迷指数/或其为本医院认可的评估方法。
分子：患者在急诊时/入院时获得神经功能缺损NIHSS评估的例数。
分母：急性缺血性卒中/脑梗死到达医院（急诊科）住院的例数。

S-1.3    45分钟获得医疗技术科室（急诊检查）信息
主要项目是指：
1. 神经影像（头颅CT）。
2. 临床实验室（血常规、凝血功能、急诊生化、电解质）。
3. ECG
以上报告结果时间，在查验的时间是从医嘱下达时间（时、分）至对应的医疗技术科室检查报告单记录的报告时间（时、分）来计算是否时间（45分钟）达标。
分为以下3个条款叙述（S-1.3a至S-.3c）:
S-1.3a   患者在45分钟内获得神经影像（头部CT）诊断信息
分子：患者在45分钟内获得神经影像（头部CT）诊断信息的例数
分母：急性缺血性卒中/脑梗死到达医院（急诊）的例数。

S-1.3b  患者在45分钟内获得临床实验室诊断信息
分子：患者在45分钟内获得临床实验室诊断信息的例数。
分母：急性缺血性卒中/脑梗死到达医院（急诊）的例数。

S-1.3c患者在45分钟内获得ECG诊断信息
分子：患者在45分钟内获得ECG诊断信息的例数。
分母：急性缺血性卒中/脑梗死到达医院（急诊）的例数。

S-2   组织纤溶酶原激活剂（rt- PA）/或尿激酶应用的评估
分子：患者在“绿色通道”停留时间小于60分钟的例数。
分母：急性缺血性卒中/脑梗死发病3小时以内到达医院的例数。
分子：实施静脉rt- PA/尿激酶应用评估的例数。
分母：急性缺血性卒中/脑梗死发病3小时以内到达医院的例数。
分子：应用静脉rt- PA/或尿激酶治疗的患者例数。
分母：发病3小时以内，经评估适合溶栓治疗的急性期的例数。

S-3   房颤患者的抗凝治疗
分子：给予抗凝治疗的患者例数。
分母：缺血性卒中/脑梗死住院患者伴有房颤，无抗凝禁忌证的例数。

抗凝药物选择
① 、华法林（香豆素）；②氯吡格雷；③噻氯匹啶（Ticlid）；④普通肝素IV；⑤其他全量低分子肝素（重组水蛭素）；⑥其他。
S-4  入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗
分子：入院48小时内使用阿司匹林（无禁忌证）治疗的例数。
分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数

S-5   评价血脂水平
分子：缺血性卒中患者住院期间进行血脂评价（LDL）的例数
分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。
分子：缺血性卒中患者住院期间血脂评价异常（LDL>2.6mol/L）使用他 # 类药物治疗的例数。
分母：缺血性卒中患者住院期间血脂评价异常（LDL>2.6mol/L）的例数。
单病种质量管理——缺血性卒中/脑梗死（五）(2009-03-06 10:55:12)
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第四节   质量指标评价与分析流程
S-6  吞咽困难评价
分子：在进食、口服药之前进行吞咽困难评价的例数。
分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。

S-7   预防深静脉血栓（DVT）
分子：入院2天后卧床的缺血性卒中/脑梗死患者实施预防DVT的例数
分母：入院2天后卧床的缺血性卒中/脑梗死患者的例数。

S-8  出院时使用阿司匹林或氯吡格雷
分子：出院是给予阿司匹林或氯吡格雷抗血栓治疗的例数。
分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。

抗血栓药物选择
① 、阿司匹林（ASA）；②ASA/双嘧达莫（阿司匹林和缓释双嘧达莫制剂，Ag-frenox）；③华法林（香豆素）；④普通肝素IV；⑤其他全量低分子肝素；⑥其他。
S-9  卒中健康教育
S-9.1卒中健康教育
S-9.1a  卒中健康教育（危险因素的控制和预防并发症）
分子：接受卒中教育的患者（家庭成员/陪护入员）例数。
分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。

S-9.1b  接受戒烟建议/戒烟治疗
分子：接受戒烟建议/建议治疗的例数。
分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死近1年内由吸烟史的例数。 
S-9.2   康复评价与实施
分子：进行康复评价、康复训练的患者例数。
分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。 
S-10  住院24小时内接受血管功能评价
分子：24小时内接受首次血管功能评价的例数。
分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。

（未完待续)
单病种质量管理——缺血性卒中/脑梗死（六）(2009-03-09 14:33:49)
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第五节量表
美国国立卫生研究院卒中量表（NIH StrokeScale,NIHSS）
项         目
评  分  标  准
1a、意识水平
即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤及绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应。只在患者对有害刺激无反应时（不是反射）才能记录3分
0 清醒，反应灵敏
1 嗜睡，轻微刺激能唤醒，可回答问题，执行指令
2 昏睡或反应迟钝，需反复刺激、强烈或疼痛刺激才有非刻板的反应
3 昏迷，仅有反射性活动或自发性反应或完全无反应、软瘫、无反射
1b、意识水平提问
月份、年龄。仅对初次回答评分。失语和昏迷者不能理解问题记2分，因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能完成者（非失语所致）记1分。可书面回答
0 两项均正确
1 一项正确
2 两项均不正确
1c、意识水平指令
睁闭眼：非瘫痪侧握拳松开。仅对最初反应评分，有明确努力但未完成的也给分。若指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应予适当的指令
0 两项均正确
1 一项正确
2 两项均不正确
2、凝视
只测试水平眼球运动。对随意或反射性眼球运动记分。若眼球偏斜能被随意或反射性活动纠正，记1分。若为孤立的周围性眼肌麻痹记1分。对失语者，凝视是可以测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有其他视力、视野障碍者，由检查者选择一种反射性运动来测试，确定眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，而后能发现部分性凝视麻痹
0 正确
1 部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无强迫凝视或完全凝视麻痹）
2 强迫凝视或完全凝视麻痹（不能被头眼反射克服）
3、视野
若能看到侧面的手指，记录正常，若单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。若全盲（任何原因）记3分。若临死亡记1分，结果用于回答问题11
0 无视野缺损
1 部分偏盲
2 完全偏盲
3 双侧偏盲（包括皮质盲）
4、面瘫
0 正确
1 轻微（微笑时鼻唇沟变平、不对称）
2、部分（下面部完全或几乎完全瘫痪）
3、完全（单侧或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动）
5.6、上下肢运动
置肢体于合适的位置：坐位时上肢平举90度
仰卧时上抬45度，掌心向下，下肢卧位抬高30度，若上肢在10秒内，下肢在5秒内下落，记1—4分。
对失语者用语言或动作鼓励，不用有害刺激。依次检查每个肢体，从非瘫痪侧上肢开始
上肢
0 无下落，置肢体于90度（或45度）坚持10秒
1 能抬起但不能坚持10秒，下落时不撞击床或其他支持物
2 试图抵抗重力，但不能维持坐位90度或仰位45度
3 不能抵抗重力，肢体快速下落
4 无运动
9 截肢或关节融合，解释：5a左上肢;5b右上肢
下肢
0  无下落，于要求位置坚持5秒
1  5秒未下落，不撞击床
2  5秒内下落到床上，可部分抵抗重力
3  立即下落到床上，不能抵抗重力
4  无运动
9  截肢或关节融合，解释：6a左下肢;6b右下肢
7肢体共济失调
目的是发现一侧小脑病变。检查时睁眼，若有视力障碍，应确保检查在无视野缺损中进行。进行双侧指鼻试验、跟膝径试验，共济失调与无力明显不呈正比例时记分。若患者不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合记9分，并解释
0  无共济失调
1  一个肢体有
2  两个肢体有，共济失调在：
右上肢1=有，2=无
9         截肢或关节融合，解释：
左上肢1=有，2=无
9  截肢或关节融合，解释：
右上肢1=有，2=无
9         截肢或关节融合，解释：
左下肢1=有，2=无
9         截肢或关节融合，解释：
右下肢1=有，2=无
8感觉
检查对针刺的感觉和表情，或意识障碍及失语者对有害刺激的躲避。只对与脑卒中有关的感觉确失评分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处【上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部】确定有无偏身感觉缺失。严重或完全的感觉缺失记2分。昏睡或失语者记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应或四肢瘫痪者记2分。昏迷患者（1a=3）记2分
0         正常
1         轻——中度感觉障碍（患者感觉针刺不尖锐或迟钝，或针刺感缺失但有感觉）
2         重度——完全感觉缺失（面、上肢、下肢无触觉）
9语言
命名、阅读测试。若视觉缺损干扰测试，可让患者识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回答。昏迷者记3分。给恍悟或不合作者选择一个记分，但3分仅给不能说话且不能执行任何指令者
0         正常
1         轻——中度失语：流利程度和理解能力部分下降，但表达无明显受限
2         严重失语，交流是通过患者破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，交流困难
3         不能说话或者完全失语，无言语或听力理解能力
10构音障碍
读或重复表上的单词。若有严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度。若因气管插管或其他物理障碍不能讲话，记9分。同时注明原因。不要告诉患者为什么做测试
0         正常
1         轻——中度，至少有些发音不清，虽有困难但能被理解
2         言语不清，不能被理解，但无失语或与失语不成比例，或失音
9  气管插管或其他物理障碍，解释：
11忽视
若患者严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮肤刺激正常，记为正常。若失语，但确实表现为对双侧的注意，记为正常。视空间忽视或疾病失认也可认为是异常的证据
0         正常
1         视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对一种感觉的双侧同时刺激忽视
2         严重的偏侧忽视或一种以上的偏侧忽视；不认识自己的手；只能对一侧空间定位
单病种质量管理——缺血性卒中/脑梗死（七）(2009-03-10 14:26:24)
标签：杂谈
分类：脑血管病
NIHSS卒中量表
姓名：
1.（A）意识水平
清醒，反应明锐     （    ）0
嗜睡               （    ）1
昏睡               （    ）2
昏迷               （    ）3
5a.左上肢肌力
无晃动                 （    ）0
有晃动                 （    ）1
不能完全抵抗重力       （    ）2
不能维持               （    ）3
不能移动               （    ）4
（B）两项提问
均回答正确       （    ）0
答对一项         （    ）1
均回答错误       （    ）2
5b.右上肢肌力
无晃动                 （    ）0
有晃动                 （    ）1
不能完全抵抗重力       （    ）2
不能维持               （    ）3
不能移动               （    ）4
（C）两项指令
均可正确完成     （    ）0
可正确完成一项   （    ）1
均不能完成       （    ）2
6a.右下肢肌力
无晃动                 （    ）0
有晃动                 （    ）1
不能完全抵抗重力       （    ）2
不能维持               （    ）3
不能移动               （    ）4
2. 凝视
正常               （    ）0
侧视动作受限       （    ）1
眼球固定偏向一侧   （    ）2
6b.左下肢肌力
无晃动                 （    ）0
有晃动                 （    ）1
不能完全抵抗重力       （    ）2
不能维持               （    ）3
不能移动               （    ）4
3. 视野
无视野缺损         （    ）0
部分偏盲           （    ）1
完全偏盲           （    ）2
双侧偏盲           （    ）3
7.  肢体共济失调
无                （    ）0
存在于上肢或下肢  （    ）1
存在于上肢或下肢  （    ）2
4. 面瘫
无                 （    ）0
轻微面瘫           （    ）1
部分面瘫           （    ）2
完全面瘫           （    ）3
8. 感觉
正常                    （    ）0
部分缺失                （    ）1
严重缺失                （    ）2
9. 失语
无                  （    ）0
轻度失语            （    ）1
重度失语            （    ）2
完全失语            （    ）3
11.忽视
无                   （     ）0
部分忽视             （     ）1
完全忽视             （     ）2
10. 构音障碍
正常发音            （    ）0
轻度构音障碍        （    ）1
严重构音障碍        （    ）2
得分：
检查者签名：
时间：  年   月   日   时   分
格拉斯哥昏迷量表（Glasgow ComaScale）
检查项目
患者反应
评分
睁眼反应
任何刺激不睁眼
疼痛刺激时睁眼
语言刺激时睁眼
自己睁眼
1
2
3
4
言语反应
无语言
难以理解
能理解，不连贯
对话含糊
正常
1
2
3
4
5
非偏瘫侧运动反应
对任何疼痛无运动反应
痛刺激时有伸展反应
痛刺激时有屈曲反应
痛刺激有逃避反应
痛刺激时能拨开医生的手
正常（执行指令）
1
2
3
4
5
6
注：总分15分，8分或以下为昏迷。