压力容器注册登记流程:医疗保险社会统筹 中国社会保障学会

政策研究文件
“跨境补偿以及提高基本医疗保险
统筹层次方案”
- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
Policy Research Paper
- “Cross Catchment Compensation Schemes And
Raising The Pooling Level Of The Basic Medical
Insurance Schemes: Evidence From Hunan Province”
Policy Research Paper
- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
Evidence From Hunan Province”
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政策研究文件
“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
安德烈·巴纳1
刘新春2
黄结平3
胡伯涛
安德烈·巴纳
刘新春
黄结平
胡伯涛
1中国-欧盟社会保障合作项目医疗保险专家
2DRG研究课题组成员，北京大学附属三院副教授，
3DRG研究课题组成员，北京大学公共卫生学院副教授
缩略语表
BMI 基本医疗保险
BRI 城市居民基本医疗保险
DRG 按病种付费
EUCSS 欧盟与中国社会保障改革合作项目
HIS 医院信息管理系统
LSSB 劳动和社会保障局
MCA 民政部
MI 生育保险
MoH 卫生部
MoHRSS 人力资源和社会保障部
NDRC 国家发展和改革委员会
PLSSB 省劳动和社会保障厅
PTF 项目特别工作组
NRCMS 新型农村合作医疗
SIA 社会保险经办机构
TCM 中药
ToR 参考条款
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政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
目录
1. 摘要 3
2. 欧洲风险分担模式 3
3. 欧盟国家医疗费用支付 9
4. 风险调剂基金——湖南省方针 13
5. 欧盟国家跨境补偿 13
6. 成员国之间的患者流动 14
7. 医疗保险 - 国家层面 28
8. 湘潭市 - 2008年概况 29
9. 湖南省医疗保险情况 29
10. 方法以及计算模式 35
11. 提高湘潭市医疗保险统筹层次带来的影响 37
12. 新管理方式的优缺点（以该方式对医疗保险体系造成的财务影响为依据） 40
13. 新型医保统筹层次模式的行政影响 53
14. 跨境补偿模式的方法和计算模式 53
15. 结论和建议 54
参考书目 56
Policy Research Paper
- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
Evidence From Hunan Province”
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1. 摘要
感谢湖南省社会保障厅与我们密切配合。本项目聘用了来自外国和本地的高级专家，
目的是建立社会统筹机制并吸取欧洲的跨境补偿经验。湖南省厅在国家政策规定的基础
上，做了如下工作：
- 对至外地打工者（如农民工）在其它非“户口”省市获得除基本医疗保险以外的医
疗保健服务的情况进行了调查，并根据欧盟成员国所采取的方案以及湖南省作为国家试点
地区所获得的经验开发出一种新的保障模式；
- 改善至外地打工者（如农民工）在非“户口”省市获得除基本医疗保险服务以外的
医疗保健服务的情况；
- 参考现金账户结算方面的政策方针，制定跨省医疗保险补偿方案或体系，制定报销
程序，提高社会保障水平；
- 在制定政策文件时采纳了垂直统筹、水平统筹以及综合统筹等多个可选项。
但是，我们也遇到了一些问题。例如，人力资源和社会保障部承诺建立的数据库并未
及时到位。主要原因是由于信息的使用必须经过政府批准，而政府对社会统筹的理解并不
到位。
2. 欧洲风险分担模式
欧盟多数成员国的医保体系包含多种资金来源，包括社会医疗保险、税收、私人医疗
保险、医疗储蓄账户以及直接付现支出。前两项是医疗保健服务的最主要资金来源，同时
也说明了各欧盟成员国资金的收入和支出渠道。
在27个欧盟成员国中，我们选取了4个国家，其中两个国家长期以来一直将医疗保险
体系作为医疗保健服务的主要资金来源（德国和荷兰）。而欧盟12个新成员国中，有两个
国家使用社会医疗保险模式的历史平均达到10年（波兰和罗马尼亚）。
下文中，我们将说明风险分担模式的定义以及这种模式在上述4个国家中发挥作用的方
式。
Kutzin认为，资金统筹就是指“代表人民收集和管理预付医疗保健费用”，其优势在
于实现全部人口或某类人群的财务风险共担。由于医疗保健费用不断提高，并且医疗保健
服务的需求通常难以预测，因此在社会医疗保险体系中增加有效的统筹体系是很有必要
的。风险分担模式使需要医疗保健服务的人更有能力负担服务所需费用，并且更能保障他
们及时获得服务。该模式将健康人可得医疗资源优先分配给患者。社会统筹还对实现社会
再分配有好处，因为高收入者需要支付较高金额，从而达到补贴穷人的目的。
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政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
图1：不同健康风险、收入和年龄层之间的交叉补贴
来源：《医疗保健资金筹集过程中的风险分担：医保体系的表现说明了什么》，2004年
换句话说，医疗保健体系所具备的风险分担功能对保证社会分配的公平性和有效性是
有积极意义的。人们对于公平性的需要表明，从整个社会的角度来看，要求每个个体承担
起与自身的医疗保健需求有关的全部风险是不公平的。而该模式在提高社会分配有效性方
面的意义则体现在：风险分担为人民健康和生产效率带来了重大改善，并且同时降低了医
疗保健支出的不确定性。史密斯认为（2004年），风险分担可以分为以下四类：
- 无风险库，每位个体独立承担全部缴费义务；
- 单一风险库，全部缴费义务由国家统一完成统筹；
- 局部风险库，一系列独立风险库（如地方政府或雇主自己建立的风险库）独立运
作；
- 综合风险库，各局部风险库面对任何风险的变化都能够得到补偿。
其中第三种，局部风险库，可能对医疗保健体系带来严重负面影响，因此将各个风险
库整合起来对改善医保体系状况非常重要。
图2：不同类型的风险库之间的关系以及不确定程度表
来源：《医疗保健资金筹集过程中的风险分担：医保体系的表现说明了什么》，2004年
越来越多的证据表明，在其它条件保持不变的情况下，风险分担程度越高的社会保障
体系对提高社会分配的公平性和有效性越有利。实际上，本项目所研究的四个国家近年来
单一风险库
综合风险库
局部风险库
私人保险
直接付现支出
综合性不确定程度
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- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
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都从使用地方或区域性风险库转为使用国家风险库（综合或单一风险库）。
1. 德国是各国家中利用社会医疗保险（SHI）体系作为医疗保健资金来源的历史最长
的国家。社会医疗保险缴费是强制性的，以工资、养老金或失业补贴为计算基数。缴费比
例不受个人健康风险的影响。疾病基金直接从雇主或上文所述的公共机构处收取保险费，
缴费比例由各个基金公司制定，但不受投保者就业状况的影响。
图3：2006年德国医疗保健体系筹资在全部资金来源中所占比例
来源（国家医疗保健账户，经济合作与发展组织数据库，2008年）
1989到1994年间，各社会保险基金只面向养老保险参保人提供风险共担服务，对其他
被保险人不作安排。巴斯和瑞斯伯格认为，在1996年引入基金公司竞争机制之前，德国已
经引入了名为“风险结构补偿方案”（RSCS）的风险调整机制，目的是降低被保险人的收
入差距以及平衡不同年龄、性别以及残疾程度人群的（平均）消费水平。风险结构补偿方
案要求所有社会医疗保险参保人按个人收入的一定比例缴纳保费，2004年该比例为13.5%
左右。被保险人通过各自的疾病基金向该方案缴费，然后该方案再根据不同基金公司社会
医疗保险参保人的风险结构完成资源再分配。通过该方案实现再分配的保费金额占全部保
险费的90%左右，剩余的10%则作为基金专项特殊津贴用于基金管理。该政策取得的主要
成果在于缩小了各基金之间的费率差异，并且减少了疾病基金的数量（从1991年的1209家
减少到2008年的215家）。
2007年，一部以“加强社会疾病保险公司之间的竞争”（GKV-WSG）的法律正式生
效。该法包含以下几个要素：确保全体公民都拥有社会保障；引入一支根据被保险人收入
水平收取保险费、但按照统一标准费率向各医疗保险基金划款的健康基金，以加强医疗保
险基金之间的竞争；通过加强各保险基金以及服务提供者之间的竞争，提高医疗保健服务
的质量和效率；拓宽被保险人加入私人疾病保险体系时的可选择面。
自2009年起，统一的保险费率生效，政府为参保的家庭成员提供医疗保险费用补贴。
保费由新成立的国家健康基金统一收缴，该基金以个人风险计价公式为基础，向每家健
康基金分配资源。新的个人计价公式在性别、年龄的基础上考虑了多达80种慢性病以及
（或）重大疾病的发病率。自2009年起，疾病保险基金在所获资源不足的情况下可以以其
它名目收取保费。由于私人医疗保险方案中引入了基本费率，并且国家要求未购买任何保
险的个人必须选择加入一种保险体系，社会医疗保险基金和私人保险公司之间的竞争关系
地方/特区政府
私人保险
其它
社会保障基金
个人家庭支出
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政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
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被重新定义。
2．荷兰的医疗保健体系也是主要通过社会医疗保险体系融资的。荷兰体系与德国体系
的主要差别在于，在荷兰，私人医疗保险公司才是基金管理者。
图4： 2006年荷兰医疗保健体系筹资在全部资金来源中所占比例
来源（国家医疗保健账户，经济合作与发展组织数据库，2008年）
依据目前使用的医疗保健服务分类方法，保险体系可分为三个组成部分：1、与长期治
疗或高价治疗项目有关的一般及特殊医疗费用法案；2、与必要的医疗治疗有关的医疗保险
法案；3、与其它形式的治疗有关的补充医疗保险法案。
这三个组成部分各有其独特的资金来源：
- 在第一个组成部分（法定缴费额度以应纳税收入为基础计算）中，资金来源为按比
例缴纳的保费、政府基金以及国家基金支付的共付金，国家基金的支付对象为法案规定
（特殊医疗费用法案）某些经济实体。
- 在第二个组成部分中，资金来源有以下两个渠道：共享缴费率，即政府向老年人提
供的转移支付性质的津贴，它是通过国家基金收取、再重新分配给管理基金的专项拨款；
统一缴费率，由管理基金直接收取。共享缴费率对所有参保人保持一致，无论被保险人患
有何种疾病、在哪家基金参保。
- 在第三个组成部分中，资金来源为保费和法定附加费（前者负担的是资金从私人医
疗保险转入疾病基金的费用，以弥补加入疾病基金保障体系的老年人因为需要承担较高缴
费率而导致的损失；后者负担的是实际支出和保费之间的差额）。保费和附加费都由管理
基金直接收取。
基金最终只对总支出的一部分负责。个人计价公式用于完成资金在各疾病基金之间的
再分配，该公式将年龄、性别、社会保障或就业情况、居住地、配药成本小组、诊断小组
（2004年）作为风险调整参数。
1997年，荷兰组建了高风险分担基金，目的是解决各疾病基金之间的成本差异问题，
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私人保险
其它
社会保障基金
个人家庭支出
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- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
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这个问题是由被保险人分布不均匀以及高昂的医疗保健成本引起的。向疾病基金投保全险
需要支付的资金比例从1992年的0%稳步上升至2004年的53%，2004年的缴费公式是年保
险支出的90%，约折合每位被保险人12500欧元以上。
管理基金的数量在过去10年间大幅减少（从1990年的37家减少到2003年的22家），
其原因主要是合并。其中最大的一支基金的参保人数是2002年全部参保人数的15%。
2006年，荷兰医疗保险体系经历了重要改革。为保持该体系的一致性，荷兰从前使用
的部分强制性的双资金来源的体系被私人医疗保险基金管理的完全强制性的统一体系所取
代。
为保证体系的一致性，法规规定全体公民都必须加入基本保险体系。在该体系中，医
疗保险保险人有义务接受所有投保人的申请，并向每位投保人收取同样的名义基本保险保
费。基本医疗保险资金主要来自于名义保费以及与保费有关的收入，后者将以风险调整方
案为依据进行再分配。风险调整方案会对保险人在医疗支出方面出现的可预期差异进行补
偿。被保险人也可以投保额外私人保险，以获取高于附加基本保险以上的服务。但在这种
情况下，保险公司可以拒绝接受申请，法律也不会禁止不同保险公司保费之间出现差异。
医疗保险保险人将通过降低名义保费和改善服务质量相互竞争，他们也会与医疗服务提供
者就治疗服务的价格、质量和数量进行协商。
医疗保险市场上的相互竞争导致了保险公司之间的并购。目前，荷兰医疗保险市场由
四家大企业组成，这四家企业所占的市场份额之和为整个市场的90%，这对未来企图进入
市场造成了阻碍。而且保险人和被保险人之间的信息不对称问题也是导致未来竞争程度降
低的原因之一。
新的基本医疗保险体系（2006年）的关键要素是无索价方案的引入。该方案在两年后
作废，因为事实证明该方案不是一种公平有效的工具，而且管理起来非常复杂。
图5：荷兰医疗保险改革前后的医疗保险机制
私人补充医疗保险
社会医疗保险可选私人医疗保险
长期治疗和高价治疗项目社会保险
自2008年起，该方案被另一项方案取代。此方案对年龄在18岁以上的被保险人设置每
年150欧元的免赔额，且属于强制性规定。医疗保健政策监管机构指出，此工具只会在短期
内导致医疗支出减少。从长期来看，除提高私人保险在全部医疗保健资金来源（或支出）
中所占的比例之外并无其它影响。
3、波兰医疗保健系统在二十世纪九十年代期间主要由国家财政支持。1999年，全民
健康保险法生效并彻底改变了医保体系融资机制。在该法的作用下，主要的资金来源分
成两类。一类是政府国家财政拨款，另一类是医疗保险基金。其中后者为主要资金来源
（2007年占全体公众医疗保健总支出的87%）。
医疗保健体系改革前的荷兰医疗保险体制医疗保健体系改革后的荷兰医疗保险体制
私人补充医疗保险
私人社会医疗保险
长期治疗社会保险
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政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
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图6：2006年波兰医疗保健体系筹资在全部资金来源中所占比例
来源（国家医疗保健账户，经济合作与发展组织数据库，2008年）
在改革初期，根据国家行政区域划分，荷兰成立了16家地区基金（每个地区有一家基
金）。虽然法律对于保险缴费额度以及参保资格和免除条件都有明确规定，各基金会在收
取保费和确定投资方向方面仍然具有自主权。自2003年起，社会保险机构将收取的保费转
交给新成立的国家健康基金（NHF）管理。对于法律规定的保费减免群体（人数众多），
其保费由国家财政直接划拨给国家健康基金管理。为保证获得额外资金，NHF将保险费率
逐年提高0.25%，从2000年的7.5%提高到2007年的9%。对于收缴的保费，NHF使用固定
的计算准则将资金分配给各地区的分支机构管理，该分配准则中包含几条法定标准，如各
地区人口情况、地区间患者流动情况以及各地区所能够提供的高度专业化的医疗服务水平
情况等。
自2008年起，波兰制定了新的医保策略，目的是通过公共医疗保险体系提供一系列必
保性医疗服务，同时引入新的保险体系，用来提供额外的、非必保性医疗服务。据预计，
这种做法未来将扩大医疗保险的覆盖面，同时扩大医保体系的资金来源。
4、罗马尼亚 医疗保健体系的资金来源主要包括法定社会医疗保险体系以及政府预算
两种。二十世纪九十年代，罗马尼亚医保体系与其他社会主义国家一样，采取国家财政预
算统一划拨的方式。在试用了多种融资模式后，罗马尼亚政府在1999年决定采用法定社会
医疗保险模式。
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图7 ：2007年罗马尼亚医疗保健体系筹资在全部资金来源中所占比例
来源（国家医疗保健账户，经济合作与发展组织数据库，2009年）
在之后的三年里，由新成立的地方医疗保险事务所（DHIHs）负责完成保费收缴工
作，并与医疗服务供应方签订合同，规定医疗资金划拨的具体细则。当时，国家医疗保险
事务所（NHIH）已经开始将收缴的部分保费（总资金的25%）用于地方事务所之间的资
金再分配。为了解决资金管理不善的问题，2002年，罗马尼亚成立了统一国家医疗保险基
金。新法令宣布成立专门的国家医疗保险基金（NHIF），并将总保费中用于提供医疗服务
和医药方面保障的资金比例提高到总保费的95%，将储备基金所占比例缩减至1%，将管理
费用所占比例的最高限额缩减至3%。保费缴纳比例降低至14%至13.5%。
被保险人缴纳的保费由各级财政管理部门收缴，保费减免群体应缴纳的保费则由政府
机构代为缴纳（人数众多）。国家医疗保险事务所负责基金管理工作，并根据个人风险计
价公式完成资金在各地区之间的再分配。地方医疗保险事务所主要负责国家医疗保险事务
所分配的资金管理工作。目前需要考虑并有待提高的主要问题包括：提高缴费比率、减少
减免群体人数、改良再分配公式以及向各项医疗服务更加有效地分配资金。
3. 欧盟国家医疗费用支付
1. 简介
人口自由流动（包括工人的自由流动）以及居住地的自由转换是欧盟国家内部四大基
本自由权利之一，其它三者包括服务、商品以及资本的自由流动。
为了推动这种自由权利的发展，欧盟各机构在过去40年内制定了多种多样的法规（条
约、条例、指令）。
关于社会保障问题（如疾病和生育保障），欧盟各机构倾向于建立各成员国社会保障
体系协调机制，而非统一机制。原因之一是欧盟各成员国的社会保障制度之间差异极大。
换句话说，每个成员国可以根据该国法律自由决定哪些公民有资格参保、被保险人在
何种条件下可以获得何种程度的保险利益、这些保险利益如何计算、以及保费如何收取。
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欧共体在法规中建立了共同的规章和准则，以确保不同成员国的法律不会对行使自由
流动权的欧盟公民造成负面影响。举例来说，欧盟需要保证到其他欧盟国家工作和生活的
欧盟公民能够享有与其当前居住国的原有公民同等的待遇。
2. 立法
欧盟国家目前通用的社会保障问题（疾病以及生育保障）协调法规包含以下几部：
- 1408/71号条例目前仍然是社会保障公开协调准则的核心。该法适用于所有与疾病和
生育保障有关的法律，疾病和生育保障各分枝包括：病残救济金、老年收入津贴、遗属抚
恤金、工伤及职业病津贴、失业津贴、家庭补贴及死亡抚恤金。该法同时也适用于一般类
别及特殊类别的缴费型社保方案和非缴费型社保方案。
该法规定，每位公民在同一时间只能受到一个成员国法律的保障（有一种例外情
况），且该公民在从事职业活动的过程中属于被保险人（也有一种例外情况）。该法还规
定，到其它成员国工作的欧盟公民的不同保险期间可以累加，不论该公民在参保的国家居
住还是在参保国以外的国家居住，该公民都可以领取保险金。
该条例经过27次修订，最后一次在2007年。
- 574/72号条例是1408/71号法律的实施条例。该条例规定了每个成员国有资格的从业
机构、必要的文档以及领取保险金时必须履行的手续。该条例还列明了管理程序、医疗检
查程序、以及一个成员国代表其它成员国发放保险金时的支付条件。该法律条文也经过多
次修订。
- 883/2004号新条例生效之后（2010年1月1日之后），将取代1408/71号条例。该条
例规定，居住在一成员国的全体欧盟公民无论国籍，都可以根据该国法律，与该国公民一
样享有同等的权利，承担同等的义务。平等待遇的一般法则在新条例的框架下被扩大了。
该条例的目标是：将用于协调欧盟各成员国社会保障体系的理念、规定和程序合理
化。这部条例带来的改变或改善如下：
- 扩大承保人群以及承保风险范围，从而增加被保险人享有的权利；
- 根据社会保障协调制度，增加保障分枝数目，将退休准备期纳入立法范围；
- 修改失业方面相关法规，允许到其他成员国求职的欧盟公民在一定期间内（一
般三个月，最高六个月）享有领取失业补贴的权利；
- 强化平等待遇一般法则，这一点对于边境工人尤其重要，表现比较明显的是条
例中增加了一条鼓励保险机构酌情考量的法规；
- 强化工人在其他国家领取社会保险金的权利；
- 引入良好管理准则。
其它重要条例如下：
- 189/2003号决定 规定使用欧洲医疗保险卡替代之前使用的表格，该表格是欧盟公民
在任何成员国（而不是主管国或居住国）临时停留期间根据1408/71和574/72号条例申请接
受医疗保健服务时必填的表格。
- 190/2003号决定 的内容涉及欧洲医疗保险卡技术说明。
- 194/2003号决定 的内容涉及1408/71号条例第22条第1款a项i目在欧盟公民停留国的
统一应用。
- 195/2004号决定 的内容是关于1408/71号条例第22条第1款a项i目在孕产期医疗保健
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方面的统一应用。
- 196/2004号决定 根据1408/71号条例第22条第1a款下达。
- 以上全部决定都与欧洲医疗保险卡的发放和使用有关，使用该卡进行申请是欧盟公
民在其他成员国临时停留期间获得有效补贴的普遍方法。
- “患者有权在异国接受医疗保健服务”提案提出的主要原因与欧洲法院的一项判决
有关，该判决涉及到患者在其他欧盟成员国接受医疗服务的权利。此提案的内容包括三方
面：所有欧盟国家医保体系的共同准则、专门的跨国保健机制以及欧盟各国在医疗保健方
面的合作。提案的目的是建立一个通用体制，在该体制下各欧盟成员国可以提供安全、高
质量、高水平的医疗保障服务，并且同时充分尊重各成员国组织和提供医疗（附属及比例
准则）保健服务的权力。
- 申请制定“883/2004号条例实施程序相关条例”的提案的内容与不同国家社会保障
体系之间的协调方法有关，该提案将在2010年1月1日之后生效。
3．承保对象
根据现行法律，欧共体法规规定的承保范围中包含以下欧盟成员国公民：
- 已经根据任一成员国法律加入社保体系的员工或私营业主；
- 公务员；
- 学生或参加职业培训的公民；
- 养老保险参保人，包括在其国家加入欧盟之前就已经投保养老保险的公民；
- 以上公民的家庭成员及遗属，无论国籍。
- 第三国公民：欧共体法规对不属于以上任何一类人群的公民不予承保，特别是那些
未加入或已经脱离国家一般社会保障体系的公民，以及那些与企业员工、私营业主或养老
保险参保人无家庭关系或已经和他们脱离家庭关系的公民。
另外，新条例（883/2004号）将允许全部欧盟公民，无论是企业员工、私营业主、公
务员、学生以及养老保险参保人或非经济活动人口，在整个欧盟范围内保有领取社会保险
金的权利。
4. 服务提供
在欧盟建立跨国医疗保健体制之前，除非两个成员国之间签有双边保障协议，否则在
异国获得医疗保健服务完全是欧盟公民个人的事情。
即使在建立社会保障体系协调机制以后，也有相当大一部分需要在居住国以外的国家
获得医疗保健服务的欧盟公民（如旅游者）必须先支付预付费用，然后再向自己的保险人
申请赔付。
欧盟公民所接受的绝大部分医疗保健服务是由同一个国家的专业人员提供的，这主要
是因为人们通常希望在离家比较近的地方接受服务。但是，随着移居、旅游以及临时去异
国工作或学习的公民人数逐渐增多，原有的“自由流动”理念正在经受考验。
我们发现，需要在国外接受医疗保健服务的主要有以下两类群体：
- 因为各种原因（旅游、探亲、就业、学习）临时在其他成员国居住的欧盟公民，对
他们来讲，能够在临时停留期间接受医疗保健服务是很有必要的；
- 专门去其他成员国寻求医疗保健服务的欧盟公民。
对于第一类人群，他们必须向与其居住国社会医疗保险（国家医疗保险）机构签有协
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议的异国服务提供方出示欧洲医疗保险卡，证明自己有资格获得医疗保健服务。这一类人
在旅居异国期间，有权获得与其母国社保体系所能提供的服务同等的必要医疗保健服务。
对于第二类人群，他们必须在出国之前向本国主管机构申请授权。先决条件是，此项
治疗属于本国医疗服务提供方应该提供的服务项目，但基于对疾病发展情况和未来预测结
果的考虑，在有限时间内无法在本国取得令人满意的治疗结果。
在这方面，欧洲法院希望能够增强人口的自由流动，并建议欧盟公民在其他成员国申
请非住院服务（正规门诊流程），这样就不用事先向本国主管机构申请授权。
关于住院服务，之前提到的授权程序仍然是欧盟公民接受良好服务的保证，并且有利
于各成员国提供、改良和改善该国的住院服务。但是，如果患者在其母国能够及时得到同
等有效的治疗，则其主管机构可以拒绝其授权申请。
5. 资金流
被保险人在异国接受治疗的费用则由两个成员国的主管机构（医疗保险机构）进行结
算，或者以实际开销为基础结算，或者以一年内同类患者的总医疗费用为基数统一收费。
在特殊情况下，两个成员国经过协商可取消医疗费用补偿。
到其他成员国旅游的游客属于例外情况（未经过事先授权）。对于患者要求在门诊完
成的治疗，患者应先支付预付费用，事后该患者的主管机构会根据国内同类服务的标准和
条件对患者进行补偿。
6. 跨国医疗保健服务费用
欧盟对申请下达跨国医疗保健服务有关指令的提案进行了影响力评估，评估结果表
明，至少1%的公众医疗保健支出属于跨国医疗支出。仅2007年，欧盟各成员国的总支出就
达到97亿欧元左右。不同成员国跨国医疗支出所占比例各有不同，这一比例在那些边境地
区人口集中的国家、小国、拥有旅游胜地的国家、偶发罕见疾病的国家以及社会医疗保险
体系中共付金所占比例较高的国家表现更加敏感。
表1：2004年欧盟成员国依据1408/71号条例接受的其他成员国（以及向其他成员国提出
的）索赔请求——总金额及人均金额
国家
其他国家索赔请求（借） 对其他国家的索赔请求（贷）
千欧元% 欧元/人千欧元% 欧元/人
德国295.232 24.20 3.58 154.068 12.63 1.87
荷兰74.006 6.07 4.54 42.651 3.50 2.62
波兰131 0.01 0 218 0.02 0.01
来源：《管理委员会》，2005年
7. 试点国家情况
德国在利用跨国医疗保健服务方面具有很长的历史，因为德国人口众多、经济发达，特
别是那些位于西部边境，与比利时、法国、卢森堡和荷兰接壤的地区。德国基金会与这些地
区的医疗服务供应方签订了专门付款协议，以方便公民获得必要的医疗服务。另外，旅游业
的发展以及欧盟（主要是西班牙）南部国家老龄退休人口的季节性迁徙也对跨国医疗保健服
务的发展起到了推动作用。最近，在2004年以后，德国东部边境与波兰和捷克共和国接壤
地区的跨国医疗活动比较频繁，其中主要原因是这两个国家的牙医收费比较低廉。
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- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
Evidence From Hunan Province”
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荷兰在跨国医疗保健服务方面也有一定的历史，其中最主要的是与比利时和德国之间
的往来。另一个增长较快的部分来自于荷兰老龄退休人口到其他欧盟国家旅游以及季节性
迁徙。
波兰公民在2004年波兰加入欧盟之后开始从跨国医疗服务中受益。在这方面，波兰公
民缺乏与自身权利有关的信息，但波兰政府却没有削减原有法规造成的进入屏障，反而增
加了一些限制性规定，意图减少波兰公民在跨国医疗保健服务方面的消费。
罗马尼亚于2007年加入欧盟，并对本国法规进行了相应调整。虽然罗马尼亚获得了欧
盟的预备接纳基金，准备引入欧盟医疗保险卡，但罗马尼亚政府并不愿意通过大规模的宣
传来推行新体制，而是选择了零散地发布信息。一年之后，罗马尼亚在跨国医疗服务方面
的支出与其他国家相比仍然较少。尽管该国公民和医疗专业工作者仍然缺乏足够的信息，
实际操作中也还存在大量官方干预行为，但至少这方面的活动正呈现出逐步上升的趋势。
4. 风险调剂基金——湖南省方针
根据湖南市政府2008年发布的条例，湖南省于2009年建立了风险调剂基金。每个县
上一年度收到的资金余额的10%都要转交上级机构管理，其中8%由市风险调剂基金管理，
2%由省风险调剂基金管理。市级风险调剂基金用于调整该市的资金风险，而省风险调剂基
金则对全省内的资金起到调整作用。湘潭市根据该原则性条例发布了新政策，并将同样比
例的资金划归风险调剂基金管理。
5. 欧盟国家跨境补偿
在本章中，我们将对欧盟国家的跨境补偿进行探讨，并将欧盟与中国的情况进行对
比，从中发现二者之间的相似点和不同点。
相似点：
·欧盟由27个成员国组成，中国有31个省。
·欧盟各成员国经济发展水平差异巨大，中国各省情况与此类似。
·我们在本文中探讨的两个国家（波兰和罗马尼亚）也同样具有实行计划经济体制的
历史，二者都在大约10年前改为采用社会医疗保险体系。
·罗马尼亚和波兰的社会保险体系最初都由若干医疗保险基金组成。几年以后（平均
3-5年），两国都决定将这些基金整合为一支单一的医疗保险基金，由国家统一管理，以
提高公平性、有效性和可持续性。出于同样的原因，中国也正准备对部分省级基金进行整
合。
·所有欧盟成员国都建立了明确的医疗福利体系，中国也一样。
不同点：
·欧盟的总人口数约为中国人口数的45%。
·本文分析的另外两个国家（德国和荷兰）都在很长时期内将社会医疗保险作为医保
体系的主要资金来源。
·欧盟各成员国都有各自的社会医疗保险体系相关政策，在整个欧盟层面上又建立了
统一协调机制；另一方面，中国在社会医疗保险方面实行统一的国家政策管理，而各省可
以实行差别化政策。
·本文提到的两个欧盟成员国（德国和荷兰）在过去10年内减少了医疗保险基金数
目；而中国的情况正好相反，医疗保险基金的数目有所增加。
·本文所述全部四个欧盟成员国都建立了风险调整机制，而中国的形势却是多家医疗
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政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
保险基金独立并存。但值得一提的是，自2008年起，中国开始了在各省建立风险调整机制
的初步尝试。
·跨境补偿机制在欧盟成员国之间运作良好，但在中国，虽然有一些零散的初步工
作，即使是在各省建立相关法规也还需要一定时间。
各欧盟成员国跨境补偿机制的演变已经进行了40多年，但仍然有改善的空间。关于申
请下达“跨境医疗保健”新指令的提案以及关于申请实施社会保障体系公开协调机制新条
例的提案都得到了有效的执行。基本上，这些条例的目的都是防止欧盟公民在其他成员国
申请医疗保健服务时受到歧视和不公平待遇。
中国的社会医疗保险体系形成相对较晚。并且，医疗保险基金的组织结构和管理方式
决定了要制定统一的跨境补偿政策相当困难。虽然几个省都在尝试解决这个问题，要使所
有被保险人都享有平等的待遇仍然很困难。另外，由于中国人口众多且具有高流动性，同
时各省的经济实力以及同一省内不同地区的经济实力相去甚远，必须首先在省一级建立起
有效的跨境补偿机制，然后再在条件允许的情况下建立全国性跨境补偿机制。
6. 成员国之间的患者流动
在本章中，我们将根据以下体例（以社会保障信息交互系统为基础）对四个欧盟成员
国的医疗保险体系进行调整：
1. 融资机制
- 融资原理/被保险人及雇主缴费额度/政府机构参与
2. 医疗保健
- 基本原理/受益人/强制性保险保费减免/自愿保险/可申报依附者/给付合格期/保险金给
付期
3. 组织机构
-医生批准及费用偿付/医院
4. 理赔项目
门诊治疗
- 选择医生/专家应诊/医生支付/患者支付份额/免除或减少患者支付份额
住院治疗
- 选择医院/患者支付份额/免除或减少患者支付份额
牙科治疗
- 治疗/牙修复体
药品
假体、眼镜、助听器
其它理赔项目
Policy Research Paper
- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
Evidence From Hunan Province”
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案例 1 德国社会医疗保险
1. 融资机制
融资原则—社保缴费（被保险人及雇主）及税收
被保险人及雇主社保缴费
社保缴费费率因被保险人投保的相关疾病基金不同而有所区别（2009年之前）。
2008年的平均费率为15%，其中8%由雇员缴纳，7%由雇主缴纳。每年的应税收入上限是
48,150欧元。
政府机构参与
联邦国家政府按统一费率向疾病基金划拨资金，用于支付各种非保险福利。
2. 医疗保健
基本原则
强制性社会保险体系对企业雇员以及其他符合承保条件的人群制定了应税收入上限，
在收取保费的时候以收入为基数按比例收缴。
受益人
从事有偿工作的雇员以及接受职业培训的个人/实习生/参保时间达到规定年限的养老
保险参保人/领取失业保险金的失业人员/接受庇护性就业的残障人士/接受职业重建的受训
者，如接受青年人服务机构专门就业培训的个人/拥有国家认可的高学历的学生/农民及其
家庭供养者/艺术家和作家/在疾病情况下没有其它申请接受医疗服务权利的人（在一定条件
下）。
强制性保险保费减免
年收入达48,150欧元以上的雇员或处于低收入就业岗位的个人（最高400欧元每月）
可以不参加强制性保险。公务员、地方官员、职业军人以及全职私营业主无须缴纳保险费
（2008年）。
自愿保险
自愿保险参保人必须是曾经有过投保记录的人，此类人在推出强制性保险或家庭保险
后可投保自愿保险。
可申报的依附者
配偶或子女，在无业或处于低收入就业岗位（每月收入不超过400欧元）的情况下，
如未以个人名义投保，也非私营业主，可以申报为依附者。对于子女有年龄限制。
给付合格期
无给付合格期的规定。除外情况：安装假牙者必须满足一定的资格条件（对于一定特
殊人群）。
保险给付期
无限制。当雇员退出保险体系后，保险金一般在其被保险人身份到期时停止发放；有
资格领取保险金的强制性保险参保人可在其被保险人身份到期后一个月内领取。
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- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
3. 组织机构
医生批准及费用偿付
包括地区级和国家级疾病基金医生协会的签约医生、医疗保健中心、医院医生以及特
殊情况下某些医务所。
疾病保险机构向疾病基金医生协会完成医疗费用偿付：偿付费用可以是固定金额，也
可以按每项服务的标准为基础计算，或者对每位医生按统一费率计算，或者将以上方法或
其它方法结合起来综合计算。
疾病基金医生协会将所得医疗费用在签约医生间按一定比例进行分配（薪酬分配比
例）。该薪酬分配比例经疾病基金医生协会以及疾病基金联合会一致同意。
医院
治疗费用由疾病保险基金根据具体病例预算进行支付，不同病例以相关诊断为依据按
统一费率计算（按病种付费）。
4. 理赔项目
门诊治疗
选择医生
患者可自由选择疾病保险基金签约医生。还可以选择加入“家庭医师保健体系”，该
体系向遵守把关规则的患者发放奖金（2004年）。
专家应诊——患者可自由选择签约专家。
医生支付
该体系以实物给付为基本原则。被保险人无需支付费用，由疾病基金医生协会代付。
被保险人可以选择事后偿付。
患者支付份额
患者于每季度初次约见医生的时候支付该季度10欧元的就诊费（某些医疗检查除
外）。患者对辅助医疗项目（如按摩、沐浴或物理治疗）的需求为全部医疗服务的10%，
收费额度为每项10欧元。
免除或减少患者支付份额
儿童无共付金。达到总收入2%以上（慢性病为1%）的共付金可免于支付。另外，早
期检测项目以及奖金体系医疗项目涉及到的共付金可予以一定减免。
住院治疗
选择医院
患者可以自由选择有营业资格的医院。接受入院治疗需得到医生的准许（紧急情况除
外）。
患者支付份额——入住非单人病房接受治疗是免费的，但每天须缴纳10欧元的费用
（最高28天）。
免除或减少患者支付份额
牙科治疗
治疗
被保险人接受必要的牙科保守治疗或手术治疗的费用100%报销，年龄在18岁以下的
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被保险人接受必要的牙齿正畸治疗的费用也是100%报销。面向0-18岁的被保险人提供的
牙病预防服务也已经被纳入保障范围。
牙修复体
自2005年起，被保险人有权获得以诊断结果为依据的固定补贴，额度为联邦联合委员
会确定的固定标准治疗费的50%。牙科保守治疗或牙科造影无须额外缴费。如果被保险人
采取措施保护牙齿，还可以在保险金之外获得20%或30%的奖励。
药品
被保险人支付份额：配药费的10%，最低5欧元，最高10欧元，不超过药品价格，儿
童除外，被保险人超出一定消费额度除外。如果存在固定价格的药品，被保险人应以此价
格为基础付费。如果药品价格超出固定价格，患者除固定的药费以外还必须支付固定价格
与处方药价之间的差价。
在药品价格高于固定价格的情况下，疾病保险基金和制药公司可以协商确定折扣幅
度，以补偿差价带来的额外费用。
非处方药（OTC）不在保险范围内。但有一种例外情况：年龄在12岁以下的儿童出现
发育障碍、且治疗此类重大疾病的标准疗程中必须使用非处方药的，根据同类情况的指导
方针，联邦联合委员会可允许报销。非处方药和改善生活形态类药物应由被保险人自费支
付。某些不经济药物不在保险范围内。
被保险人家庭成员可享受同等待遇。
假体、眼镜、助听器
医疗用品的价格由疾病基金以及医疗服务供应方协商确定。如果医疗用品的数量是确
定的，那么合同总价的上限就确定了。被保险人支付份额：辅助设备价格的10%，最低5欧
元，最高10欧元，不超过产品价格。被保险人超出规定治疗费的10%，另外每张处方支付
10欧元，儿童除外。
助视器仅限儿童、不超过18岁的年轻人、以及有严重视力损伤的被保险人使用。用于
治疗眼部伤害或眼部疾病的视力治疗辅助设备不受此规定限制。
其它理赔项目
疾病保险其它理赔项目：
* 家庭治疗：基本的护理、治疗以及家庭服务。患者支付额度：每年度的前28天支付
日治疗费用的10%，另外每张处方支付10欧元费用，儿童除外。
* 家庭援助：如改变家庭住址或支付家庭服务费用。患者支付额度：10%，最低5欧
元，最高10欧元。最高不超过实际费用。
* 在特殊情况下，急救以及送往医院或医生处接受治疗的费用也在承保范围内。每次
急救患者支付额度：10%，最低5欧元，最高10欧元，但不超过实际费用。
* 流动预防性服务或康复性医疗服务费用；流动预防性服务所涉及的其它费用中（食
宿、看护、运送）应由患者支付的额度为最高每天13欧元，慢性病或婴儿疾病为最高每天
21欧元。
* 预防性服务或治疗服务100%报销，但被保险人应每天支付10欧元的共付金。母婴服
务或被保险人支出费用已超出关键限制除外。
* 医疗机构提供的预防性或康复性服务全部报销，被保险人需每天支付10欧元共付
金。儿童除外。
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- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
案例 2 荷兰社会医疗保险
1. 融资机制
融资原则
《医疗保险法》：缴费人（全部荷兰居民以及在荷兰工作并按工资一定比例缴纳税款
的非荷兰居民）。
《特别医疗支出法案》（重大疾病保险）：缴费人（全部荷兰居民以及在荷兰工作并
按工资一定比例缴纳税款的非荷兰居民）。
被保险人及雇主缴费额度
《医疗保险法》：
被保险人（应纳税收入）年纳税收入上限：31,231欧元。雇员支付7.2%（由雇主返
还），私营业主支付5.1%。养老保险参保人支付一般养老金的7.2%以及工资（如有）或补
充养老金的5.1%。
在缴纳以收入为基数收取的医疗保险费之后，所有年龄在18岁以上的被保险人需要支
付每年1,200欧元的名目保费（人均数额，每个被保险人的实际缴费由其私人医疗保险公司
确定）。
最高强制免赔额为每年150欧元。全科医生提供的服务、产科服务、孕期治疗、以及
儿童牙科服务不设强制免赔额。被保险人可根据《医疗保健津贴法》的规定申请医疗保健
津贴，用于偿付名目保费。申请权视个人收入水平而定。
《特别医疗支出法案》：
被保险人支付比例12.15%，所有居民均需支付。年应税收入上限：31,589欧元。
政府机构参与——无单一、分散的长期医护体系。风险由医疗保险机构承担。
2. 医疗保健
基本原则
全体居民都有义务办理保险。医疗保险政策有两个主要衍生品种：以实物给付为基础
的政策以及以医疗费用偿付为基础的政策。《特别医疗支出法案》引入了重大疾病一般保
险。全体居民都需参保。
受益人
《医疗保险法》和《特别医疗支出法案》：
* 全体居民。
* 因在荷兰就业而应以薪水和工资为基数缴纳税款的非荷兰居民。
强制性保险保费减免——无减免。
自愿保险——《医疗保险法》和《特别医疗支出法案》规定无自愿保险
可申报依附者——无可申报依附者
给付合格期——无给付合格期规定
保险金给付期——无限制
3. 组织机构
医生批准及费用偿付
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全部具有从业资格的医生。
私人医疗保险公司支付费用。每位被保险人应支付的统一费率根据服务清单计算。
医院——国有医院：费率由政府机构制定。
4. 理赔项目
医疗
门诊治疗
选择医生——自由选择医生
专家应诊——通过全科医生接触专家。
医生支付——费用由私人医疗保险公司支付。
患者支付份额
《医疗保险法》：强制免赔。
《特别医疗支出法案》：该法所规定的多数治疗类别都要求年龄在18岁以上的被保险
人支付共付金。
免除或减少患者支付份额——慢性病患者可获得补偿。
住院治疗
选择医院——患者可在医院或经卫生部长批准的医疗机构中自由选择。
患者支付份额——已规定强制免赔额。
免除或减少患者支付份额——慢性病患者可获得补偿。
牙科治疗
治疗
儿童牙科治疗（年龄低于22岁）包括牙病预防和牙齿维护、氟化物涂膜（6岁以上儿
童每年最高两次）、牙周封闭治疗以及手术治疗。成人牙科治疗包括安装假牙以及专家手
术治疗。
牙修复体——假牙：患者支付额度为25%。
药品
已登记的被保险人可进行药品选择。实物给付。被保险人有权选择质量较好的药品组
合，而无需支付额外费用。另外，也可由私人医疗保险公司根据药品组合分类、按标准剂
量药品组合的一般均价选取药物并支付费用，这种情况下被保险人需支付额外费用。
假体、眼镜、助听器
需事先获得医疗保险机构的批准。无共付金，以下情况除外：
* 矫形鞋：年龄低于16岁以下的被保险人每双需支付57.50欧元的共付金；年龄在16岁
及16岁以上的被保险人每双需支付115欧元。
* 助听工具：年龄在16岁及以上的被保险人应视其年龄和助听工具的价格支付476欧元
至657.50欧元不等的共付金。
其它理赔项目
《医疗保险法》规定的其它理赔项目：
- 全科医生及辅助治疗/产科治疗/配药服务/专科医疗服务/医疗设备/特殊患者运送服务
/孕期治疗/听力中心提供的服务/基因检测中心提供的服务/门诊血液透析/慢性复发性呼吸系
统疾病治疗/复健/避孕/心理咨询服务。
《特别医疗支出法案》规定的其它理赔项目：
- 一般看护与治疗/盲人和弱视患者治疗/有学习障碍的患者治疗/母婴医疗保健服务/其
它治疗服务。
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案例3 健康保险 - 波兰
1. 融资机制
融资原则 - 参保人缴费和税收
参保人及其雇主缴费 - 参保人缴费：工资总额的9.0%，上不封顶。
公共机构参与某些医疗服务费用直接由国家财政拨款。
2. 医疗保健
基本原则
国家已为参与经济活动的人口（雇员和个体经营者）和移民设立强制性社会保险计
划。
受益人：
- 雇员和个体经营者/养老金领取人员/失业救济金领取人员/职业康复计划参加人员/农
场主和农场工人/高校学生/社会保障金领取人员/参保人家庭成员。
强制性保险保费减免 --- 无例外
自愿保险
强制性健康保险未覆盖的人员可参加自愿参加健康保险，费率为国家平均工资的
9.0%。 根据强制保险计划有关规定，自愿参见健康保险的人员有权享受该保险的全部福利
待遇。
可申报依附者
- 配偶/十八岁（全职学生为26岁及26岁以下）以下的孩子（合法的、不合法的、过继
和领养的）/参保人家庭维持的家长（除非他们单独购买了保险，因而不依赖于参保人）。
给付合格期 - 无周期要求
保险待遇享用时限 - 无限期，只要领取人在国家健康基金保持登记状态即可。
3. 组织机构
医生批准及费用偿付
国家健康基金与医生签订合同。
保险金支取按人头计算，收取费用由双方共同协商制定。
医院 — 国家健康基金合同医院 — 公立和私立医院。
4. 理赔项目
临床治疗
门诊治疗
选择医生
参保人员可在国家健康基金地方基金合同制全科医生处进行自由登记，每年允许更改
两次。
专科医生的选择
参保人员可选择合同制健康中心任何专科医生，选择没有限制。如需看其他医生，需
要全科医生转诊推荐。
医生支付 - 采取实物福利制度
患者支付份额
由全科医生进行基本治疗或全科医生转诊推荐专科医生进行基本治疗，参保人员无
需付费。基本医疗范围由卫生部制定，基本医疗范围以外的所有医疗全部交由私人医生进
行。
免除或减少患者支付份额 - 无例外或减免
住院治疗
选择医院
参保人员可自由选择合同医院。对于住院患者，国家已经制定了住院转诊制度（转诊
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通知需要由合同医生开出）。
患者支付份额 - 无需缴纳费用
免除或减少患者支付份额 - 无需缴纳费用
牙科治疗
治疗
卫生部制定官方名单中涵盖的基本治疗及使用材料对所有参保人员均免费。
牙修复体 - 牙修复体的成本费用由健康保险支付，每5年可进行修复一次。
药品
官方药品目录将各类药品分为三个大类：
* 基本药品：统一价格（患者支付固定价格 - 最高为患者最低工资的0.5% - 具体由卫
生部核定）；
* 特殊性额外药品：由参保人支付价格的30%至50%；
* 其它药品：由参保人员100%支付价格。
患者在医院使用的药品全部免费。
假体、眼镜、助听器
此类设备的成本及参保人员的缴费费率由卫生部核定。参保人员可免费或半免费（每
隔3-5年一次）购买修复体、助听器和轮椅。眼镜架和眼镜片价格的30%至50%需由参保
人员支付。
其它理赔项目
- 儿童定期体检/患者到治疗中心的交通免费（在一定的条件下，比如进行处方治疗或
患者为低收入群体）/低收入人员资金援助，家庭治疗费用免费。
案例4 健康保险—罗马尼亚
1. 融资机制
融资原则 - 健康保险强制性缴纳
被保险人及雇主缴费额度
雇主——雇员总收入的5.5%。
雇员——应纳税总收入的5.5%，无最高限额。
私营业主：申报纳税收入的6.5%，无最高限额
失业人员：6.5%。无最高限额。
公共组织的参与
国家财政代表部分参保人员缴纳，缴纳比例为某些人群的国家最低工资总额2倍的
6.5%。
* 现役军人/工伤或职业病休假人员/育儿假期人员/失业救济津贴领取人员、最低收入保
障受益人员、退休金领取少于应税基数的人员/服刑人员和居留者/回国人员或驱逐人员或仍
处身份确认期间的人口贩卖受害者。
2. 医疗保健
基本原则
* 参保人员可自由选择医疗保健机构及健康保险机构。
* 对健康保险基金的管理采取分权和自治管理模式。
* 国家对所有居住公民采取强制缴费制度，参保人享受一揽子基本医疗服务。
* 社会健康保险制度业务活动透明。
* 医疗保健机构签约健康保险机构采取自由竞争方式。
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受益人
所有罗马尼亚公民、在罗马尼亚居住人员、合法的欧盟公民、签有国际社会保障协议
的其他居民。
强制性保险例外人员
* 18岁和18岁（对在校学生、学徒工和无收入人员，年龄延长至26岁）以下的少年儿
童/属于儿童保护制度管理的无收入来源的26岁以下年轻人/受特殊法律保护的人员/无收入
来源的残疾人员/国家健康计划登记的无收入来源的人员/无收入来源的怀孕妇女或刚生育的
妇女。
自愿保险
- 罗马尼亚境内注册的外国使领馆外交人员/临时居住于罗马尼亚境内未持有长期居
住签证的外国居民或无国籍人员/居住于国外的罗马尼亚公民。
可申报依附者
下列自己无收入来源的被赡养家庭成员：妻子、丈夫和/或父母。
限定期间 - 自首次缴纳健康保险费用之日起。
保险待遇享受周期 - 根据国际法律，只要证明确为参保人员或无需证明显而易见的，
即可享受。
3. 组织机构
医生批准及费用偿付
医疗保健机构的医生必须是内科医师协会的会员；医疗保健机构必须由国家评估委员
会评估合格才能入选社会健康保险制度。
费用偿付
家庭医生：按“人头”和提供免费服务/流动专科医生：提供免费服务/医院及医院流动
诊所专科医生：实行工资制
医院
罗马尼亚卫生部授权/推荐并与社会健康保险制度签约的公立或私立医院。
4. 理赔项目
医疗
门诊治疗
选择医生 - 每个参保人员必须自由选择一名家庭医生并在该医生处登记，登记6个月
后可更换医生。
专科医生
家庭医生转诊患者，可自由选择专科医生。在下列情况下无需转诊：急诊/部分长期病
症/家庭计划/替代药品。
医生费用偿付
对签约医生实行实物支付制度，治疗费用由健康基金承担。患者仅对治疗标准之上的
特殊需求/手术费用支出。
患者支付份额 - 无其它直接支付费用
免除或减少患者支付份额 - 无
住院治疗
选择医院
在家庭医生或专科医生的推荐下，患者可自由选择医院。急症患者可直接住院。
患者支付份额
住院标准高于社会健康保证制度标准规定的和/或标准服务目录规定的非标准性服务，
由患者缴纳费用。
免除或减少患者支付份额 - 不适用
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牙科治疗
治疗
根据社会健康保险基金所列目录：
* 18岁以下少年儿童及特殊法律保护群体，治疗费用100%报销。
* 18岁以上参保人员报销40%-60%。
* 牙科急诊，参保人员报销100%。
牙修复体
社会健康保险基金报销部分丙烯酸牙修复体。
* 特别法律保护人员100%报销
* 18岁以上参保人员报销40%- 100%。
药品
健康保险基金报销支付的药品分为三类：
* A类：指导价格的90%。
* B类：指导价格的50%。
* C类：
* C1：指导价格的100%。
* C2：全额支付（国家保险制度）
* C3： 儿童、怀孕妇女、刚生育的妇女以及其它特别人员如战争幸存者、在囚政治犯
或其他全部或部分失去工作能力的人员，指导价格100%报销。
假体、眼镜、助听器
参保人员根据医生医疗处方有权享受一系列的医疗器具 - 眼镜除外。此外，还要求参
保依据每年核定的医疗器具价格表缴纳费用。
其它理赔项目
- 18岁以上的参保人员有权享受每年一次的健康体检，预防发病和死亡重大后遗症的
产生/某些疾病的急症服务（包括交通）/康复服务和水疗（无需或由参保人员共同支付 ）/
家庭医疗保健服务
对欧盟部分社会健康保险制度将依据如下标准对之进行评估
- 疾病基金数量/疾病基金管理/疾病基金责任/人员覆盖/参保人员选择自由度/保费统筹
部门/缴费费率/保费/保费统筹机制和范围/不同基金之间缴费的重新分配/福利待遇/组织和
保险公司设置/保险公式和疾病基金之间的合同关系/共付金/患者享受医疗的有效性（公平
性）/有效性/质量/可持续性。
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政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
变量德国荷兰波兰罗马尼亚湖南湘潭
疾病基金数量215个（2008
年），呈下降趋势
12个1个1个 150个 （城镇职工
基本医疗保险计划
+ 城镇居民基本医
疗保险计划）
6个（城镇职工基
本医疗保险计划
＋城镇居民基本
医疗保险计划）
疾病基金管理主要为自我管理自我管理共同管理/国家介
入管理
共同管理/国家介
入管理
共同管理/国家介入
管理
共同管理/国家介
入管理
疾病基金责任内部：客户和保险
委员会
外部：卫生部、联
邦联合委员会
内部：客户和保
险委员会
外部：荷兰健康
保险监督委员
会、卫生部
内部：保险委员
会
外部：卫生部、
议会
内部：保险委员
会
外部：卫生部、
财政部和议会
人员覆盖率社会健康保险：
90.9%；个人健康
保险18.2%；（9.1
初级/替代和9.1 辅
助性/补充性）
总计：98.5%
公共：75.6%
私人（辅助性/补
充性）：92%
理论上 ~100% ~ 90% 50% 80%
参保人员选择范围广泛/某些服务可
在公共和私人部门
之间选择
广泛非常有限无非常有限非常有限
保费缴纳统筹部门医疗基金健康保险基金社会保险机构财政管理局地方
办事处及地方健
康保险公司（个
体从业人员）
单位、社区、学校单位、社区、学
校
缴费费率/保费公共融资计划
- 雇员/退休金领
取人员：工资总额
的8% （最多每年
48000欧元。
- 雇主/退休基金：
7%。
- 依附者作为初级
SF成员自动成为被
保险人。
- 失业人员：失业
救济金 %。
其它人员由政府根
据人头支付固定保
费。
如果统筹费用不
足，SF可能征收额
外的名义性保费。
私营健康保险：与
风险相关的保费
- 公务员
- 个体从业人员
- 高收入者
法定健康保险：
- 雇员：雇主支
付年度应税收入
中，前30000万
欧元的6.5%，雇
员依据雇主支付
的收入金额支付
税负。
- 个体从业人
员：与收入有关
缴费的4.4%。
18岁及18岁以下
的少年儿童保费
由政府支付。
私人健康保险：
参保人员自愿缴
纳，不受约束。
对缴费支付的部
分例外人员，政
府给予保费补
贴。
- 雇员：缴费基
数的9%，其中
7.75%可从收入
税中抵扣。
-雇员/个体从业
人员/养老金领取
人员；
- 工资、独立业
务、农业、租
赁、退休金以及
储备金红利和
利息等总收入的
5.5% 。
如果家庭农业性
收入低于国家最
低工资总额，没
有接受任何社会
保障津贴，则其
缴费费率的计算
按照国家最低工
资总额三分之一
适用 5.5%的缴费
费率。
雇主：5.2%
对缴费支付例外
的部分人员政府
对给予补贴。
城镇职工基本医疗
保险计划：
雇主：6% - 7%
雇员：2%
（统筹基金和个人
账户相结合）
城镇居民基本医疗
保险计划
自我缴纳和政府补
贴相结合
城镇职工基本医
疗保险计划
雇主：为雇员缴
纳6%；为退休人
员缴纳4%
雇员：2%（（统
筹基金和个人账
户相结合）
城镇居民基本医
疗保险计划
自我缴纳和政府
补贴相结合
统筹机制和统筹范
围
基金负责归集保
费，所有保费由国
家健康基金统筹。
缴费由中央统一
归集。
缴费由中央（国
家健康基金）统
一归集。
缴费由中央（国
家联合健康保险
基金）统一归
集。
各保险归集地区自
行统筹，基金独立
运营。
各保险归集地区
自行统筹，基金
独立运营。
基金缴费重新分配各种资源依据改良
后的个人风险计价
公式分配给各疾
病基金。风险调节
公式的等级为由中
等-到高等。
资源在各保险公
司间分配，分配
原则依据复杂的
风险矫正论人计
价公式进行。风
险调节公式等级
为由中等-到高
等。
资源分配给各地
区的分支机构，
所依据的分配原
则是使用了一种
计算方法。该计
算方法综合考虑
了几条国家法律
规定的标准，如
地区人口趋势、
患者跨区流动、
高度专业化服务
的水平。
资源按照个人风
险计价公式分配
给个地区分支机
构。风险调节公
式等级为由中等-
到高等。
无无
Policy Research Paper
- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
Evidence From Hunan Province”
25
保险待遇社会健康保险福利
待遇包括：
-预防性服务
-门诊和住院病人
治疗
-精神健康治疗
-牙科治疗
-处方药
-医疗救助和康复
服务
统一福利待遇包
括：
-医疗门诊病人治
疗（全科医生、
其它专科医生和
接生员）
-住院病人治疗
-牙科治疗
-医疗救助
-药品
-孕妇治疗
-救护车及患者运
输服务
-医务辅助人员治
疗
法定额外医疗费
用包括：
-慢性病和精神健
康治疗服务（包
括家庭治疗和治
疗院）。
保险福利待遇包
括：
- 健康服务，即
旨在预防疾病、
挽救、康复或提
升健康水平的活
动或其它因治疗
而引起的理疗活
动；
- 孕妇医疗保健
待遇包括临床药
品（含与医学治
疗有关的整形和
辅助材料）；
- 附加待遇即：
24小时的食宿待
遇或日健康治疗
中心和医疗运输
服务；
国家还制定了
“非理赔项目”
目录，即公共基
金不予支持的系
列医疗保健待遇
目录。
保险福利待遇包
括：
部分预防性服务
门诊和住院治疗
部分牙科服务
药品
医疗救助
救护车和患者运
送服务
家庭治疗
康复服务
“非理赔项目”
即公共基金不予
支持的系列健康
治疗。
统一保险福利待遇
包括
门诊治疗（仅对特
殊疾病而言）
住院治疗
医疗救助
药品、医疗服务和
“三种目录”中规
定的医疗材料。
组织和医疗保健机
构设置
门诊治疗：
患者可自由选择医
生
不存在由登记人员
分配诊治医生现
象。
首选模式：家庭医
师治疗方式
住院治疗
-患者可自由选择
医院
门诊治疗：
患者可自由选择
医生
严格由登记人员
分配诊治医生。
住院治疗：
-患者可自由选择
诊治医院
门诊治疗：
患者可自由选择
医生
存在由登记人员
分配诊治医生现
象。
住院治疗：
-患者可自由选
择诊治医院
门诊治疗：
患者可自由选择
医生
随着转诊制度的
实行，存在选择
性登记人员分配
诊治医生现象；
住院治疗：
-患者可自由选择
诊治医院
门诊治疗：
-患者可自由选择医生
-随着转诊制度的实行，存在选择性登
记人员分配诊治医生现象。
住院治疗：
-患者可自由选择诊治医院
医疗保健单位和疾
病基金的合同关系
门诊部：
医生的治疗费用按
照治疗时间和具体
疗程组合计算。
每年，地方医师协
会均要与疾病基金
就支付总额一事进
行谈判协商。
住院部
实行预付费用制度
（按病种付费）
门诊部：
医生与私人健康
保险公司谈判签
署合同。全科医
生的费用按诊疗
次数和按人头支
付。
其它专科医生的
费用按照服务内
容支付，上有最
高限额/工资。
住院部：
医院制定预算使
用的公式是固定
床位费、患者数
量和持牌专科医
生数量外加一个
系数的方法。
或者
采取预付费用办
法（DTC - 诊断
和治疗相结合）
不同医疗保健单
位和健康保险基
金之间是一种合
同关系。
门诊部
全科医生按诊治
人头收取费用，
不同年龄组收费
各不相同；
其它专科医生的
费用按照患者流
量协议规定支
付。
住院部
预付费用制度
（按病种付费）
不同医疗保健单
位和健康保险基
金之间是一种合
同关系。
门诊部
全科医生按诊治
人头收取费用，
不同年龄组及不
同服务疗程收费
各不相同。
其它专科医生的
费用按照患者流
量协议规定支
付。
住院部：
预付费用制度
（按病种付费）
医疗保健单位和疾病基金之间是一种
合同关系。
门诊部：
部分疾病收取固定费用
住院部：
采取服务决算、事后付费和预付费制
度（有限）。
26
政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
共付金共付金缴纳比例一
般仅限于家庭收入
的2%，对长期病
症为1%。
门诊部
医生看病、牙医出
诊、治疗和医疗救
助收费为固定费用
住院部
按每位患者每天收
取固定费用。
成人每年最多可
免除150欧元的费
用。
如果平均固定保
费超过其家庭收
入的5%，政府
对低收入人群提
供“健康治疗津
贴”，
共付金支付水平
是有限的，而且
取决于参保人的
收入，这是主要
原因。
共付金支付的种
类：
- 慢性病医疗治
疗中心和治疗院
食宿费用以及24
小时健康治疗服
务所需的康复设
施费用。
- 基本药品和药
房自制药品实行
统一价格；对依
据处方提供的辅
助性药品支付
价格的30% 或
50%；
- 辅助检查统一
价格；
-整形外科器械
以及医生诊断需
要医疗救助的全
部或部分费用；
- 在健康治疗机
构无需进行紧急
治疗的，或无需
继续进行治疗
的，支付救护车
运输费用。
共付金支付的种
类：
-高于处方药指
导价格的，支付
高出价格10%或
50%。（根据药
品目录规定）
- 整形外科器械
以及医生诊断需
要医疗救助的全
部或部分费用
- 康复服务固定
费用。
- 长期治疗费用
- 健康保险基金
不能全额支付的
部分流动救护服
务。
各保费归集区共付
金支付比例和最高
价格存在差别。
三年以上共付金支
付比例为27.33%。
起付线：300
-900 /每次住院
“三种目录”
（医疗、服务、
医用材料共付
金：10-50%。
高于起付线以上
的共付金支付比
例：5%-15%
（统筹基金支
付的费用）；
6-% - 8% （重
病基金支付的费
用）。
最高支付限价：
3万元（统筹基
金）15万元（重
病基金）
2008年的共付金
比例为：32%。
患者便利（公平） - 参保人比例极
高；
- 共付金水平低；
- 医生的地理分布
不均，特别是全科
医生在新L?nder
（联邦）地区和某
些农村地区人数偏
少。
- 参保人比例极
高 （仅有1.5%的
人口没有参保，
而且主要是外来
移民）。
- 共付金支付水
平低。
- 强制性基本保
险套餐包括基本
性治疗治疗，对
此保费不允许采
取不同的费率。
- 在所有参保人
中，最低收入人
群医疗治疗未能
满足需要的自我
报告率是最高
的。
- 由于各医疗保
健单位专业不
同，彼此之间在
治疗水平和质量
方面存在这些微
小的差异，但是
在地区之间，不
存在较大的差
别。
- 人口和医疗保
健服务覆盖率
高。
-在医疗治疗便
利性（缺乏一定
数量的专科医生
和设备）上各地
差别巨大。
- 医疗治疗不能
满足需要的自我
报告率比欧盟平
均水平高三倍。
- 因共付金水平
和使用私营医疗
保健服务对弱势
群体构成不利影
响，自掏腰包支
付医疗保健费用
的比例偏高。
人口和医疗保健
服务覆盖率相对
较高。
- 某些少数民族
地区和一些边远
地区因缺乏一定
数量的专科医生
和设备，医疗治
疗便利性上存在
这很大的差别。
- 不论参保人财
政状况如何，健
康计划惠及每个
人。
医疗保健服务覆盖
率提高；
人口覆盖率提高；
医疗治疗质量和地
区间（边远地区）
差别巨大；
共付金支付水平下
降，但仍然处在高
位；
存在医疗治疗不能
满足需求的自我报
告现象；
跨境偿付问题需要
解决；
因各医疗保险计划
和统筹基金水平不
同，参保人获得的
待遇相差很大；
公平问题需要解
决。
人口覆盖率提
高；
在医疗治疗质量
和地区间（边远
地区）存在巨大
的差异；
共付金比例高于
省平均水平；
积极调查不同归
集地区交叉支
付补偿问题，并
且取得了一些成
效；
因各医疗保险计
划和统筹基金水
平不同，参保人
获得的待遇相差
很大；
公平问题需要解
决。
Policy Research Paper
- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
Evidence From Hunan Province”
27
有效性- 专利药和通用药
实行指导价格，除
非药品有明显的额
外医疗作用；
- 药品成本效益；
- 按病种付费。
- 协调控制各保
险公司彼此之间
的竞争，同时运
用业绩指标，指
导收入业绩和透
明度；
- 对保费支出广
泛研究，英明决
策，促进费用的
合理使用；
-运用若干制度性
措施保证处方合
理；
-诊断和治疗相结
合。
- 药品成本效益
高；
- 按病种付费。
-对补偿药实行指
导价格；
-按病种付费；
-运用制度性措施
确保处方合理。
质量结构性质量：
- 对所有医疗保健
单位实行质量管理
制度；
-继续对所有医生
实施强制性医学教
育；
- 对药品和疗程实
施健康技术评估；
- 实行电子健康保
险卡制度。
过程和结果质量：
- 对所有医院实行
法定质量报告制度
结构性质量：
-依据强制性持续
医疗教育结果，
对专科医生实行
重新登记/核定；
-制定专业人员所
有临床大纲；
- 由专业机构安
排现场同行评
议。
过程和结果质
量：
-指标和同行评
议。
- 为促进医疗保
健质量提高，政
府已经制定了三
个优先发展目标
（提高透明度和
可测量度、提升
患者和客户影响
力、提供患者安
全水平）
结构性质量：
-独立认证
依据已公布标准
-制定国家指导
大纲
-对药品和疗程
实施健康技术评
估
过程和结果质
量：
结构性质量：
-对所有检验室和
造影室实行质量
管理制度
- 继续对所有医
生实施强制性医
学教育
-过程和结果质
量：
- 对所有医院实
行法定质量报告
制度
可持续性自今年开始，实行
统一缴费费率。
缴费实行新的全国
健康基金统筹，根
据风险矫正人头均
摊分配公式分配给
各个医疗基金。新
的人头费用分配公
式，除了考虑性别
和年龄外，还考虑
了多达80种慢性和
/或重病。
对人员年龄老化
对医疗保健制度
的影响重视不
够。但是，为解
决未来可能的可
持续性发展问
题，放开了医疗
保健采购市场，
此外，政策重在
进一步解决预防
和革新问题，以
控制未来医疗保
健的成本。
- 缴费费率由
2009年的7.5%
提高到2007年的
9%。
- 制定了新的医
疗保健服务机构
管理法规，对健
康保险制度进行
了改革。
- 计划投资采购
现代医疗设备，
确保资助水平保
持在合适的水
平。
- 采取措施吸引
留住专业人才。
罗马尼亚医疗保
健支出远远高于
欧盟平均水平，
这一点使得其财
务可持续性大打
折扣。
人口发展趋势及
保费缴纳人口数
量减少对基金的
财务能力构成威
胁，因此使用由
私人保险机构提
供的补充性疾病
保险可能是一种
解决方案，但是
能够具有这样能
力的仅限于高收
入人群。
人员年龄老化对制度的抗风险能力构
成威胁。金融危机引发的高失业率有
可能减收保费收入，并进而促使基金
规模下降。尽管总量平衡有余，但基
金彼此之间相互依靠，2009年以前没
有设立风险调节基金。
2009年，制定了提高统筹水平和建立
风险调节基金的政策。这一政策对提
高基金的可持续发展能力也许会有一
定的帮助作用。
28
政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
风险统筹合并安排成功指标
变量德国荷兰波兰罗马尼亚湖南湘潭
保险覆盖率很高很高高相对较高中 - 高 中 - 高
保费水平（各
基金间存在差
异）
直到去年以
前，保费水平
差异很大。今
年以来，因实
行了法定健康
保险制度，对
保费进行了统
一。
总的保费允许
存在15-20%
的差异。
辅助性保险覆
盖率在不同疾
病基金间存在
着差异。
无无
保险额外政府
补贴方面存在
着差异。
不同基金间差
异极大。
不同基金间差
异极大。
医疗治疗内容
（不同基金间
差异）
除极个别的例
外情况（水
疗、替代治
疗）以外，不
存在差异
各基金之间不
存在差异
无无差异率高
- 不同基金间
（横向对比）
- 基金内部
不同管理层面
之间（纵向对
比）
差异率高
- 不同基金间
（横向对比）
- 基金内部不
同管理层面之
间（纵向对
比）
质量 - 公平
性、便利性、
有效性和可持
续性
无差别无差别无差别无差别有差别 （无到
中等）
有差别 （无到
中等）
使用者费用
（不同基金间
差异
所有基金相同所有基金相同无无差别较大
-不同基金间
（横向对比）
- 基金内部不
同管理层面之
间（纵向对
比）
差别较大
- 不同基金间
（横向对比）
- 基金内部不
同管理层面之
间（竖向纵向
对比）
7. 医疗保险 - 国家层面
制度或计划
中央政府和湖南省人力资源和社会保障厅于上世纪九十年代末出台基本医疗保险制
度。该制度分为两个主要组成部分，即城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民医疗保险制
度，其中城镇职工基本医疗保险制度于1998年开始实行，而城镇居民医疗保险制度直到
2007年才开始实行。对居住于农村地区的居民和农民，政府（卫生部）于2003开始试点推
行“新型农村医疗合作制度”，2008年在全国推广执行。
保险覆盖范围
至2008年末，新型农村医疗合作制度覆盖农民8.15亿，覆盖率为91.5%； 基本医疗
保险制度覆盖人口3.18亿，覆盖率为74%，其中覆盖职工和退休人员1.18亿， 城镇居民2
亿。
医疗保险支付比例
2008年医疗保险的平均支付比例为：基本医疗保险制度70%、城镇居民医疗保险制度
50%和新型农村医疗合作制度 38%。
基金的运作（基本医疗保险制度）
基本医疗保险基金的运作原则如下：
- 以收定支，量入为出。
- 收支平衡，略有结余。
- 在此原则下，至2008年末，基本医疗基金结余32.46亿元，其中住院基金21.17元，
个人储蓄账户12.9亿元。基金间相互独立。
Policy Research Paper
- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
Evidence From Hunan Province”
29
8. 湘潭市 - 2008年概况
财政状况
2008年实现GDP 65.476亿元人民币，比上年增长13.8%，高于湖南全省平均1个百分
点。人均GDP实现23672元人民币。
湘潭市财政收入4.877亿元人民币，比上年增长27.3%。城镇居民人均可支配收入达到
14377元人民币，比2007年增长15.2%。农村居民人均纯收入达5980元人民币，比上年增
长16.4%。
人口
人口自然增长率为4.54%。至2008年末，全市有人口293.99万，比2007年增长12900
人。
就业和失业情况
2008年末，全市就业人口18万，比上年增长6.15万人。2008年，有2.48万下岗职工实
行了再就业。全市登记失业率为4.2%。
社会保险和医疗保健
至2008年末，全市有医疗保健机构991家，提供床位9506个，拥有各类医护人员1.2万
人，其中4992人为持牌医生，3609人为注册护士。
社会保障
为受灾人口下拨社会保障特别救济金3500万元人民币；为生活在贫困线以下的城市和
农村居民拨付最低生活津贴总计12亿元人民币。
9. 湖南省医疗保险情况
1、总体情况（至2008年末）
截至2008年末，湖南全省参加医疗保险人数为1322万人，其中参加城镇职工基本医疗
保险人数682万人，参加城镇居民基本医疗保险人数为640万人。全省所有14个市和122个
县实行了城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度，在职职工与退休人员
的比例为2.3 ：1， 比2000年的 3.18:1大幅下降。2006年至2008年，保险基金的收入平均
每年增长23.45%，同期，保险基金的支出平均增长为23.35%。累计余额如下：
统筹基金结余969.8亿元，其中住院基金结余539.8亿元（占结余总量的55.57%），
个人医疗帐户429.9亿元（占结余总量的44.33%）。 共付金比例从34% （2000a）下降到
27.33% （2008a）。2008年，住院率为10.53%，远远高于全国平均数。过去几年，人均
住院医疗支出小幅稳步增加。
医疗保险存在的主要问题如下：
（1）统筹基金余额量大，共付金比例仍然很高，参保人员资金负担过重；
（2）统筹水平过低，全市所有县及某些地区仍然保持独立统筹，抗风险能力仍然很
差。同时，这种情况也对公民接受跨境医疗保健服务造成了阻碍。
30
政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
（3）医院门诊费用主要由个人医疗帐户支付。多数情况下，个人医疗账户余额不足，
患者不得不自掏腰包解决。
（4）医疗保健支出主要进入三级甲等医院。
2. 基本医疗保险制度
对城镇职工基本医疗保险制度，我们从三个层面进行分析，即省级、市级和县级三个
层面；对城镇居民基本医疗保险制度，仅在市级层面进行分析。
总体情况
湖南省于1999年开始实行城镇职工基本医疗保险制度，不久之后，就在全省范围内平
稳推开。至2008年末，参加城镇职工基本医疗保险制度的人口达682万人。城镇职工基本
医疗保险制度统筹在全省范围内分三个层次，即省级、市级和县级/区级三个层次。最近几
年，某些地区取消了区级统筹；目前，湖南全省有统筹区域约150个。至2008年末，省政
府制定了一个四年计划，目的是将市县统筹全部提高到省统筹。
为解决在一定情况下（如因疾病暴发,导致医疗支出意外大幅度增加）资金不足的问
题，有必要设立一种缓冲基金。
湖南医疗/工伤/孕妇保险服务局承担两方面的工作，一方面负责监督和指导，另一方面
对国有企业职工及其退休职工承担保障作用。关于第一方面的工作，省医疗保险管理局负
责对市级医疗保险管理局采用的业务程序进行检查，同时还负责收集整理14个市的统计数
据。各市县负责各自管理区域内的政策制定、基金收缴和基金分配等工作。
统筹基金缴纳和分配比较
统筹基金由政府企业作为用人单位和职工共同缴纳，退休职工个人不需缴纳。根据最
新规定，目前统筹基金缴费比例为用人单位6% ~ 7%，职工2%。
表2： 省、市、县统筹基金缴费费率
缴纳对象省级统筹市级（湘潭） 县级（湘潭）
用人单位7%
在职职工：6%
退休职工：4%
在职职工：6%
退休职工：4%
职工2% 2% 2%
保险制度规定，每年用人单位将一定比例工资打入职工的个人储蓄账户，这一比例
省、市、县是相同的。
表3： 省、市、县个人储蓄账户分配比率
参保人分组省/市/县
45岁以下0.7%
45岁以上1.2%
退休职工3.4%
保险待遇方面，基本医疗保险覆盖住院和部分门诊服务费用。每一日历年度，省级统
筹基金仅需支付一次起付费，但多数市、区(县)统筹基金则根据住院次数支付，即每次住院
都需支付一定比例的起付费。
Policy Research Paper
- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
Evidence From Hunan Province”
31
表4： 省、市、县统筹基金起付线水平
医院等级省级市级（湘潭） 县级（湘潭）
A- 三级900 900 1050
B- 二级600 700
840 （县外）
/600 （县内）
C- 一级300 500 500
二次住院0 300/次首次抵扣的50%
对起付线以上的部分，由保险基金和患者共同负担，但每一日历年度设有一个最高限
额。 患者支付内容如下：
表5： 省、市、县统筹基金起付线以上部分患者自付比例
省级市级（湘潭） 县级（湘潭）
一级医院二级医院三级医院
E P E P E P E P E P
0~10 000 5% 4% 9% 5.4% 12% 7.2% 15% 10% 20% 20%
10 000-
最高
3% 2.4% 5% 3% 8% 4.8% 8% 5% 15% 10%
最高80 000 30 000 22 000
超过最高限额的，由“重病共付金”支付，“重病共付金”亦设有支付上限。超过上
限的部分，由患者自行负担。
表6： 省、市、县重大疾病患者自付比例
省级市级（湘潭） 县级（湘潭）
80 000~ 200 000 30 000~ 150 000 22 000~ 100 000
共付金共付金共付金
80 000~
200 000
6%
30 000~
50 000
8%
20 000~
50 000
10%
50 000~
150 000
6%
50 000~
80 000
8%
80 000~
100 000
6%
200 000~ 100% 150 000~ 100% 100 000~ 100%
门诊费
多数情况下，门诊费从患者个人储蓄账户上支出或患者自掏腰包解决。有些疾病的门
诊费由城镇职工基本医疗保险支付。染患这类疾病的患者需要履行若干程序，保险基金才
予以支付。比如城镇职工基本医疗保险，将部分疾病分成ABCDEF等若干类，共付金和共
同保险支付比例如下：
32
政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
表7： 省级门诊费共付金支付比例
疾病类别参保人类别共付金支付比例共同保险支付比例最高限额（人民币）
A类 （癌症、肾移
植、肾衰竭）
10% 90% 3500-5500元/月
B类 （糖尿病或高
血压并发症等）
职工25% 75%
5000元/年
退休人员20% 80%
C类 （肝炎等）
职工25% 75%
4000元/年
退休人员20% 80%
D 类
职工25% 75%
3000元/年
退休人员20% 80%
E 类
职工25% 75%
2000元/年
退休人员20% 80%
F类（精神分裂
症）
职工25% 75%
80元/月
退休人员20% 80%
湘潭市在此类别下共有20种疾病。一年中，患者医疗费总额300元以下部分需要自行
负担，超过300元的部分由社会统筹依据住院共付金支付比例负担。如湘潭县，在此类别
下，仅有18种疾病。
2.1.4 公务员
任职机构为其额外支付工资7%的社保缴费的公务员可领取特殊津贴。支付此项缴费的
公务员可领取免赔部分的补贴，以及住院费的共付金部分。门诊治疗费用也可领取补贴。
表8： 省级、市级以及县级公务员额外缴费比率以及补贴比率
省级市级（湘潭） 县级（湘潭）
额外缴费比率7% 3% 2%
免赔补贴60% 200元
第一次住院：
100-200元
第二次住院：
50-100元
住院费共付金补贴比
率
（1）三项列表中的治
疗项目：95%~100%
95-100%
（2）非三项列表中的
项目，但经管理部门
批准的：60-95%
（3）非三项列表中的
项目，且未经管理部
门批准的：0%
** 补贴比例根据公务
员任职的部门和头衔
确定
Policy Research Paper
- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
Evidence From Hunan Province”
33
2.2 城镇居民医疗保险方案
2007年成为城镇职工基本医疗保险试点的城市包括长沙、常德、湘潭以及平江县。到
2008年底，湖南全部14个市以及122个县都实施了城镇居民基本医疗保险方案，640万城镇
居民成为被保险人。缴费人为儿童和18岁以下的青年、60岁以上的老人、以及其他失业人
员。自2009年起，大学生群体也被纳入保险范围。
资金筹集是在市一级完成的。由政府和居民分别缴费。儿童和18岁以下的青年每年支
付60-80元的费用，18岁以上的成年人每年支付200-300元的费用。政府面向不同群体提
供不同的补贴额度。根据湖南省政府公布的城镇居民基本医疗保险指导方针，各市县都视
自身情况分别进行了调整。
以下表格中显示的是城镇职工基本医疗保险原则，以湘潭市为例。
表9：湘潭市城镇职工基本医疗保险保费缴纳标准
居民类别群体类别自付保费政府补贴年总保费
儿童及18岁以下
的青年
正常人20 80 100
最低生活保障人群10 90 100
残疾人10 90 100
其他失业人口
正常人150 90 240
最低生活保障人群60 180 240
残疾人60 180 240
60岁以上的老人
正常人80 160 240
最低生活保障人群60 180 240
残疾人60 180 240
表10：湘潭市住院治疗的起付线、医疗保险支付和患者自付标准
医院类别起付线医疗保险支付患者支付
A- 三级700 45 % 55%
B- 二级400 55% 45%
C-一级200 70% 30%
D- 社区医疗服务中心或诊所100 75% 25%
针对每年的住院治疗费用只设单一起付线。表2所示的共付方案中，失业者和老年人每
年的最高支出限额为30,000元，儿童和青少年每年最高支出限额为70,000元。保持原有保
险方案不变的缴费人，其共同保险比率有所提高（每年2%，最高10%）。
药物、治疗以及服务项目依据湖南省基本医疗保险“三项列表”的规定。在治疗项目
发生在湘潭市以外的医院的情况下，可以提高共同保险比率（20%）。
一些门诊治疗项目如结核病、糖尿病、冠心病等都包含在城镇居民基本医疗保险方案
中。这些治疗项目的年度免赔额为500元，剩余的门诊医疗费用中共同保险共同保险所占
比率为60%。另外，城镇居民基本医疗保险方案对于儿童及青少年住院医疗费的赔付率为
50%，对于无第三方责任事故引起的门诊费用的最高赔付额为1000元。
跨境偿付。
湖南省医疗保险局发布的全省统计数据显示，共有180,000位被保险人（总人数的
34
政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
3%）在其参保地区以外的地点生活或工作，其中60%是养老保险参保人。在参保地区以外
接受医疗服务的被保险人有20,000人，占接受医保服务的被保险人总数的5%。有四类情况
会导致被保险人接受跨境服务：（1）转入更加专业的医疗机构；（2）到参保地区以外的
医院求医；（3）在参保地区以外的地点工作；（4）公务出差途中出现紧急事故。每个医
疗保险管理机构都针对跨境医疗服务制定了专门规章。患者必须遵守一定的管理流程，并
额外支付20-30%的共付金。多数情况下，患者必须支付全部医疗费用，且偿付期相对比
较长（1个月到1年）。因此导致了几方面问题：复杂的流程以及需要额外支付的共付金成
为了患者就医的巨大屏障和沉重负担，并且医疗费用与参保地区同等条件下医疗费用相比
较高；出现了一些欺诈案例，给管理带来了困难。目前，湘潭市和永州市建立了联合市政
信息系统，从而减少了事故发生率。
表11：省内跨境住院治疗费用及境内住院治疗费用比较表（2003年至2007年）
年度跨境住院治疗费用境内住院治疗费用
2003 5668.24 8542.38
2004 6504.80 8167.21
2005 10771.53 8131.67
2006 10786.17 8257.72
2007 11459.50 8026.99
图8：省内跨境住院治疗费用及境内住院治疗费用比较图（2003年至2007年）
表12： 省级、市级以及县级患者额外支付比例
医院类别省级市级（湘潭） 县级（湘潭）
城镇职工基本医疗
保险
城镇职工基本
医疗保险
城镇居民基本
医疗保险
城镇职工基本
医疗保险
城镇居民基本
医疗保险
A- 三级雇员：20%
养老保险参保人：
15%
10%
20%
10%
B- 二级0 0 20%
C- 一级0 0
接受医疗保健服务
医疗保险管理机构与医院、社区医疗服务中心、诊所以及药店签订了协议。患者可以
自由选择签约医疗保健服务提供方。湖南省的情况和中国其它各省的情况类似。被保险人
就算是小病也希望到更好的医院，如二级或三级医院就医。其中的原因比较复杂，最根本
的原因就是“三级医院转院体制”很难实现。
11459.50
8026.99
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
11000
12000
2003 2004 2005 2006 2007
异地住院定点医院
Policy Research Paper
- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
Evidence From Hunan Province”
35
5. 偿付机制
医院偿付机制是以药品及服务三项列表中规定的医疗费为基础的。签约医院可以采用
综合解决方式：前瞻性付费以及按病例付费只对部分案例适用。对于省级医疗保险，疾病
可分为几类，如常见病、肿瘤、重大疾病等。病例的平均数量是预先确定的（病例平均医
疗费用也是如此），医院每年应保持收支平衡。就湘潭市保险体系来说，其偿付机制主要
采用总费用前瞻性支付方式，保险机构以各医院上一年度住院患者数量以及总医疗费用为
基础制定医院年度预算，并将预算额度平均分成12份按月支付。如果实际医疗费用超过年
度预算，保险机构将根据资金余额决定是否对医院进行偿付。
关于医疗保健服务提供方的账单核查，保险机构每年委派一支专家小组对选定的医院
账单样本进行检查。至于日常检查，保险机构人员会从信息系统中随机选取一些病例，如
果发现有问题，就会到医院进行进一步核实。
10. 方法以及计算模式
研究方法
为了从省级管理角度提高湘潭市的保险资金量，从资金结构角度出发，我们必须考虑
以下三种管理模式：
- 垂直管理模式——在这种模式下，来自市级（县级市）和区级（低于市级的管理级
别）健康基金都在市级统一汇总。该模式仅适用于城镇职工基本医疗保险方案，因为城镇
居民基本医疗保险方案建立时即为市级管理；
- 水平管理模式——在这种模式下，来自城镇职工基本医疗保险体系和城镇居民基本
医疗保险体系的保险资金都在市级进行管理；
- 综合管理模式——这里所说的综合管理模式即相当于水平管理模式，因此我们后面
会使用这一术语来替代水平管理模式。
在垂直管理模式下，不同的年龄群体缴费比率是不同的（如省平均缴费比率、省级最
高缴费比率等），这样做的目的是对资金的财务效应进行量化分析。同时，还要在考虑未
来人口预计增长速度以及60岁以上人口增长率的前提下，对未来5年、10年以及15年的结
果进行预测。其它将在计算公式中引入的变量包括预计失业率以及私营业主占总人口的预
计比率。
最为重要的是，在预测未来资金支出增长幅度的过程中，我们可以对资金收益的风险
弹性进行评估。
在综合管理模式下，我们需要在资金充分融合后对一些指标进行分析（资金收益整体
质量、人均资金收益等），并对融合后的资金弹性进行评估。
计算模式
在进行数据处理和上文描述的数据分析之前，我们必须建立湘潭市特有的资金收益计
算模式。
城镇职工以及养老保险参保人基本医疗保险资金收益计算模式
根据城镇职工以及养老保险参保人基本医疗保险融资政策体系的规定，不同年龄群体
36
政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
以各自上一年度的工资收入为基础缴纳一定比例的保费。保险机构收缴的资金总额如以下
公式所示：
或
在该公式中，Re指的是城镇职工以及养老保险参保人基本医疗保险缴费的总资金收
益。
I指的是每个年龄群体的工资总额（或养老金）。
I 指的是每个年龄群体的平均工资（或养老金）。
P指的是每个年龄群体缴纳的保费在工资中所占比例。
M指的是每个年龄群体的职工（包括公务员）数量。
I指的是每个年龄群体的序号，以实际融资政策规定为依据设定。
从这个计算模式中，我们可以发现，筹集资金的规模主要取决于三项要素：第一个要
素是不同年龄群体的工资总额（或养老金），第二个要素是每个年龄群体的职工数量，第
三个要素是每个群体的缴费额占工资额的比例。随着基本医疗保险范围的进一步扩大，被
保险人的数量也相对趋于稳定。工资总额受到社会经济形势变化的影响，如经济危机；全
体被保险人的平均工资额下降，保险缴费资金收益也可能受到影响。缴费额占工资额的比
例是一个相对灵活的工具，保险政策制定者会根据本年度的资金运作情况以及工资总额的
变化情况对下一年度的缴费比率进行调整。
城镇居民基本医疗保险资金收益计算模式
根据城镇居民基本医疗保险融资政策体系规定，不同类型的居民须承担不同的缴费额
度，接受不同标准的财政补贴。保险机构收缴的资金总额如以下公式所示：
在该公式中，Rr指的是城镇居民基本医疗保险缴费的总资金收益。
M指的是每个群体的居民数量。
S指的是每个群体的不同缴费标准。
F指的是每个群体的不同财政补贴标准。
I指的是不同群体的序号，以实际融资政策规定为依据设定。
从公式中可以看出，筹集资金的规模主要取决于三项要素：第一个要素是保险方案
Σ
=
= ×
i 1,2, ,n
i i I p
e R
Σ
=
= × ×
i 1,2, ,n
i pi
e i R I m
Σ
=
= × +
i n
r i i i R m S F
1,2, ,
( )
Policy Research Paper
- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
Evidence From Hunan Province”
37
所覆盖的各群体人数，第二个要素是每个群体的缴费标准，第三个要素是每个群体的财政
补贴标准。由于城镇居民基本医疗保险试点工作于两年前开始，被保险人的数量仍有望增
加。在制定不同缴费标准时需要考虑被保险人的承受能力，同时参考其他保险方案的缴费
标准。虽然财政补贴标准受到各级政府部门财政实力的限制，该标准未来仍然会逐步提
高。
必要数据
为便于计算，我们收集了湘潭市2008年大量基本医疗保险运作数据。这些数据包含以
下几方面：
- 城镇职工基本医疗保险各年龄段参保群体年均收入；
- 城镇职工基本医疗保险各年龄段参保群体缴费人数；
- 城镇职工基本医疗保险各年龄段参保群体缴费比率；
- 城镇居民基本医疗保险各参保群体缴纳保费金额；
- 城镇居民基本医疗保险各参保群体缴费人数，等；
- 湘潭市下属各行政区域医保缴费以及不同资金类型的医保缴费在湘潭市医保缴费总
额中所占比例；
- 不同资金类型的医保缴费可承保的医疗服务的数量和价格以及药品的数量；
不同资金类型的医保缴费可承保的医疗服务及药品中需要患者共同支付的比例。
11. 提高湘潭市医疗保险统筹层次带来的影响
计算模式中所使用的核心数据如下表所示：
表13： 城镇职工和养老金领取者的基本医疗保险数据
地区年龄组别年平均工资缴费人数缴费费率
湘潭市
年龄≤45岁
17468.60
19941.86
64100
19159
5.3%
45~60岁
21031.23
27414.47
28057
7918
4.8%
年龄>60岁
13275.44
20105.64
67427
10616
0.6%
湘乡
年龄≤45岁
13284.63
15947.46
21042
1073 5.3%
45~60岁
16641.25
20960.61
7574
428
4.8%
年龄>60岁
14794.74
19538.44
15673
362
0.6%
韶山
年龄≤45岁
10469.09
9836.54
3813
1220
5.3%
45~60岁
14589.78
14686.66
1290
441
4.8%
年龄>60岁
15388.53
13487.78
1875
355
0.6%
38
政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
岳塘
年龄≤45岁
16408.13
20000.38
3100
879
5.3%
45~60岁
21206.14
25690.31
1240
471
4.8%
年龄>60岁
18027.4
20177.99
1798
504
0.6%
雨湖
年龄≤45岁
15911.93
19958.32
5947
895
5.3%
45~60岁
17536.17
25196.39
2945
563
4.8%
年龄>60岁
15531.31
20656.19
3753
681
0.6%
说明：（1）本章中全部原始数据来自湘潭市医疗保险局。（2）全部数据皆为2008年
数据。（3）在年平均工资和缴费人数两列中，第一行的数据是普通职工和养老保险参保人
的数据，第二行市公务员群体的数据。（4）缴费比率指的是每个群体以工资为基数向统筹
基金缴费的比率。例如，年龄在45岁以下的职工的个人保险缴费进入其个人储蓄账户，而
该职工的雇主须为其缴纳的费用则分成两份，其中0.7%进入个人储蓄账户，5.3%进入统筹
基金。
图9：湘潭（市级）参保人员的年龄结构
图10： 湘潭每个区级医疗保险基金的参保人员比例
湘潭市级
雨湖
岳塘
韶山
湘乡
湘潭
年龄<45岁 45~60岁 年龄>60岁
湘潭 湘乡 韶山 岳塘 雨湖
Policy Research Paper
- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
Evidence From Hunan Province”
39
表14： 城镇居民基本医疗保险数据
人口类型
缴费标准
缴费人数
个人缴费政府缴费
普通学生和儿童30 40 88535
普通无业居民180 60 234801
普通60岁以上老年人100 140 19752
接受最低生活保障或患有重度残疾的
学生和儿童
20 50 12705
接受最低生活保障或患有重度残疾的
无业居民（包括60岁以上老年人）
60 180 0
资金收益初步计算结果
垂直管理模式
城镇职工和养老保险参保人基本医疗保险数据
使用该计算模式，我们可以得到湘潭市全部区县的资金收益。结果如表15所示。
表15： 湘潭市所有区中城镇职工和养老金领取者的基本医疗保险统筹基金收入
模式1 单位：人民币
地区年龄≤45岁45~60岁年龄>60岁合计人均收益
湘潭市 79595577.85 38742767.69 6651387.40 124989732.95 633.57
湘乡15722280.88 6480574.49 1433705.25 23636560.62 716.48
韶山2751718.61 1214286.40 201849.93 4167854.94 646.37
岳塘3627613.46 1842995.98 255497.83 5726107.28 512.15
雨湖5962020.04 3159820.23 434135.23 9555975.50 463.40
合计 107659210.80 51440445 8976575.64 168076231.29 610.74
注：不包括湘潭县（缺乏数据）
根据表15中数据显示，湘潭市城镇职工和养老保险参保人基本医疗保险统筹基金总收
益为168,076,231.29元。
城镇居民基本医疗保险数据
使用计算模式得到的结果如下表所示。
表16： 湘潭城镇居民基本医疗保险资金收益
单位：人民币
人口类型资金收益
普通学生和儿童6197450
普通无业居民56352240
普通60岁以上老年人4740480
接受最低生活保障或患有重度残疾的学生和儿童889350
接受最低生活保障或患有重度残疾的无业居民（包括60岁以上老年人） 0
合计68179520
根据表16数据显示，湘潭市城镇职工和养老保险参保人基本医疗保险资金总收益为68,179,520
元。
40
政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
表17： 湘潭市两种保险方案省级综合统筹结果
保险方案被保险人数量
资金总收益
人民币元
人均资金收益
人民币元
城镇职工和养老保险参保
人基本医疗保险
275199 168076231.29 610.74
城镇居民基本医疗保险355793 68179520 191.63
综合统筹630992 236255751.29 374.42
根据表17数据显示，湘潭市参加基本医疗保险的城镇职工和养老保险参保人以及城镇
居民总人数达到630,000人（不包括湘潭县参加基本医疗保险的城镇职工和养老保险参保
人）。统筹基金总收益接近2.4亿人民币，人均资金收益为374.42元。
12. 新管理方式的优缺点
（以该方式对医疗保险体系造成的财务影响为依据）
本研究的目的是：在运用两种管理模式（垂直管理模式和综合管理模式）将全部基本
医疗保险筹资资金整合成一支基金之后，对该基金的财务稳定性和风险弹性进行分析，并
出于维护基金安全运营的目的，以分析结果为依据对未来资金收集政策可能发生的调整进
行预测。
在下表中，我们对湘潭市实行的省级医疗保险资金统筹的方法进行了SWOT分析。
优势
-方案已经制定完成；
-保险方案之一（城镇职工基本医疗保险）已经
在省级完成整合；
-省级员工已经过培训；
-信息及IT系统已经就位；
-资金实现正收益；
-长期来看具有较强稳定性
-更加合理的收益分配
-有机会通过职工为家人购买的“附加保险利
益”获得更多资金；
-管理流程简化；
-允许个人申请附加保险，既可以为家人投保，
也可以额外增加保险项目
劣势
-不同医疗保险基金之间缺乏一致性；
-不同医疗保险基金之间缺乏适当的沟通；
-缴费比率不同；
-共同金比率不同；
-医疗保险基金并非主要以人为本，而是以体
系为本；
-对资金收集和分配缺乏足够的分析；
-对于资金整合所产生的影响缺乏科学的预
测；
-新条例实施后可能会遇到困难，主要原因有
几点，包括：管理费用的分配、保险机构重
组等。
机会
-能够获得省政府及其它级别政府对省级资金整
合的支持；
-公众对提高公平性的支持；
-医疗保险专业人员对于资金整合及其结果的理
解和支持；
-城镇职工基本医疗保险体系、城镇居民基本医
疗保险体系以及医疗保险体系共用同一个数据
库以及“三项列表”，共用同一个操作平台，
内容更为广泛、更加方便操作使用的网络系统
已经建成。
-被保险人需要获得更加平等的保险利益以及更
好的医疗保健服务；
从管理角度来看，被保险人了解提高统筹层次
的好处，知道这样做可以降低资金风险、提高
各保险方案的公平性。
威胁
-可持续性
-各级政府对省级以下的资金管理结构缺乏支
持或不支持；
-省内各地区经济实力存在差距；
-如果将保险金发放级别由低向高调整，可能
会导致医疗费用支出增加；
县级被保险人更加便于获得高成本医疗服
务，可能会导致医疗费用支出增加。
Policy Research Paper
- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
Evidence From Hunan Province”
41
垂直管理方式
职工及养老保险参保人医疗保险方案
模式1——省级医疗保险资金统筹
优势
-用于医疗服务的资金总量增加
-5支基金的人均资金收益之间的差距缩小
劣势
-为了保证省级资金再分配的资金充足性，人均资金收益出现轻微下降
模式2——市级医疗保险资金统筹，全部职员（不考虑年龄）按单一费率缴纳保费
（5.3%）
如果我们将年龄在45-60岁之间的职员的缴费比率从4.8%提高至5.3%，其它组保持不
变，则结果如表18所示。
表18： 湘潭市所有区中城镇职工和养老金领取者的基本医疗保险基金收入的变化
单位：人民币
地区年龄≤45岁45~60岁年龄>60 合计
湘潭市79595577.85 42778472.66 6651387.40 129025437.92
湘乡15722280.88 7155634.33 1433705.25 24311620.47
韶山2751718.61 1340774.56 201849.93 4294343.10
岳塘3627613.46 2034974.73 255497.83 5918086.02
雨湖5962020.04 3488968.18 434135.23 9885123.44
合计107659210.84 56798824.46 8976575.65 173434610.95
注：不包括湘潭县（缺乏数据）
图11： 人均收益模式1和模式2——对比
合计
雨湖
岳塘
韶山
湘乡
湘潭
人均收益模式2 人均收益模式1
42
政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
由于年龄在45-60岁之间的职工仅占全部被保险职工的18.51%，增加这部分人群的缴
费比率对增加总资金收益作用有限，绝对值仅增加了5,358,379.66元，即总值的3.19%。从
五个筹资地区来看，年龄在45-60岁之间的职工缴费比率的提高在雨湖区和岳塘区产生的
影响最大。
优势
- 提高资金总收益
- 增长率较低（0.5%），应该不会对该缴费人群（年龄在45-60岁之间）造成沉重负
担。
劣势
- 资金收益增长率较低。
- 由于资金仅有少量增长，应该不会对保险利益造成巨大影响。
模式3——市级医疗保险资金统筹，全部职员（不考虑年龄）按平均单一费率缴纳保费
（5.05%）
如果我们将年龄在45岁及以下的职员以及45-60岁之间的职员的缴费比率调整到平均
5.05%，其它组保持不变，则结果如表19所示。
表19： 湘潭市所有区中城镇职工和养老金领取者的基本医疗保险基金收入的变化
单位：人民币
地区年龄≤45岁45~60岁年龄>60 合计
湘潭市75841069.46 40760620.18 6651387.40 123253077.04
湘乡14980663.86 6818104.41 1433705.25 23232473.52
韶山2621920.56 1277530.48 201849.93 4101300.97
岳塘3456499.62 1938985.36 255497.83 5650982.81
雨湖5680792.68 3324394.21 434135.23 9439322.11
合计102580946.18 54119634.63 8976575.65 165677156.46
注：不包括湘潭县（缺乏数据）
图12： 人均收益模式3和模式1——对比
合计
雨湖
岳塘
韶山
湘乡
湘潭
人均收益模式3 人均收益模式1
Policy Research Paper
- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
Evidence From Hunan Province”
43
我们将年龄在45岁及以下的职员以及45-60岁之间的职员的缴费比率调整到平均
5.05%之后，资金总额仅发生了少量改变。从五个筹资地区来看，全体职工缴费比率的统
一同样在雨湖区和岳塘区产生的影响最大。比较不利的一点是，湘潭市在省级统筹中的人
均收益额会降低，虽然我们前面提到的两个区的人均收益增长迅速。对于模式2和模式3来
讲，很明显模式2在可持续性方面更有优势。
模式4a和模式4b——根据养老金领取者不同缴费费率（在职职工平均个人缴费比率的
1/3和1/2）计算出的所有市级医疗保险基金，在职职工的平均个人缴费比率保持不变。
如果仅提高养老金领取者的缴费比率，而保持其他缴费群体的缴费比率不变，其结果
如表20所示。
表20： 湘潭市所有区中城镇职工和养老金领取者的基本医疗保险基金收入的变化
单位：人民币
地区
模式4a：平均个人缴费比率的1/3
（1.6%）
模式4b：平均个人缴费比率的1/2
（2.6%）
年龄>60岁总收入年龄>60 总收入
湘潭市17737033.07 136075378.62 28822678.75 147161024.29
湘乡3823214.00 26026069.38 6212722.76 28415578.13
韶山538266.49 4504271.49 874683.05 4840688.05
岳塘681327.55 6151937.00 1107157.28 6577766.72
雨湖1157693.95 10279534.22 1881252.67 11003092.94
合计23937535.07 183037190.71 38898494.49 197998150.13
注：不包括湘潭县（缺乏数据）
提高1/3个人平均缴费比率使总体的医疗保险基金收入增加8.9%，提高1/2个人平均缴
费比率使总体的医疗保险基金收入增加17.8%。个人平均缴费比率为5.05%。
图13： 人均收益模式1、模式4a和模式4b——对比
合计
雨湖
岳塘
韶山
湘乡
湘潭
人均收益模式4b 人均收益模式4a
人均收益模式1
44
政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
模式中，市级人均收益将从611元增加到665元，各自达到719 RMB能够使整合基金更
加具有持续性。但是有一个问题值得注意，韶山和湘乡地区的人均收入相对与模式1来说会
出现急剧下降。
优势
- 将极大地增加基金总额。
- 能提升基金的风险弹性。
限制
- 会成为低收入养老金领取者的负担。
模式5——同模式1，模式5考虑了人口增长以及60岁以上人群比例的因素，对未来5
年、10年和15年进行了预测，
2008年，湘潭有275,199人能够享受城市职工和养老金领取者基本医疗保险，其中60
岁以上103,044人，60岁以下172,155人。两者比率为0.6：1。参保人数量如下表所示：
表21：未来15年的缴费人数预测
年度2008 2014 2019 2024
年平均增长率-
0.55%
（2009~2014）
0.50%
（2014~2019）
0.38%
（2019~2024）
湘潭市参保总数275199 284406 291588 297170
注：不包括湘潭县（缺乏数据）
假设其他变量保持不变，2014年60岁以上人口和60岁以下人口的比率是0.7：1，
2019年即为0.8:1，到了2024年，这个比率将达到0.9：1，那么基金的变化如下表22所
示：
表22：湘潭市城镇职工和养老金领取者的基本医疗保险基金收入的变化
单位：人民币
年度年龄≤45岁45~60岁年龄>60岁合计
2008 107659210.84 51440445.00 8976575.64 168076231.29
2014 104621606.44 49989052.76 10201777.78 164812436.99
2019 101304489.72 48404107.46 11289510.59 160998107.78
2024 97809922.47 46734374.87 12262580.15 156806877.49
注：不包括湘潭县（缺乏数据）
随着人口老龄化的发展趋势，市级医疗保险基金总额会逐年减少，尤其是湘潭市和湘
乡区，它们的人口老龄化程度最明显，因此受到的影响将会最为严重。
模式6——同模式2，模式6对今后5年、10年和15年进行了预测，考虑了人口增长以及
60岁以上人群比例的因素。
在这个模式中，我们将年龄45岁到60岁的职工的缴费比率从4.8%增加到5.3%，其他
群体缴费比率保持不变。根据《联合国世界人口》对未来15年人口增长率的预测，我们假
设其他变量保持不变，2014年60岁以上人口和60岁以下人口的比率是0.7：1， 2019年即
为0.8:1，到了2024年，这个比率将达到0.9：1，那么基金的变化如下表23所示：
Policy Research Paper
- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
Evidence From Hunan Province”
45
表23：湘潭市城镇职工和养老金领取者的基本医疗保险基金收入的变化
单位：人民币
年度年龄≤45岁45~60岁年龄>60 合计
2008 107659210.84 56798824.46 8976575.65 173434610.95
2014 104621606.44 55196245.76 10201777.78 170019629.98
2019 101304489.72 53446201.99 11289510.59 166040202.30
2024 97809922.47 51602538.92 12262580.15 161675041.54
注：不包括湘潭县（缺乏数据）
同样的，基金收入将会随着人口的老龄化而逐年减少。
模式7——同模式3，模式7对今后5年、10年和15年进行了预测，并考虑了人口增长因
素以及60岁以上人群的比例。
在这个模式中，我们将小于45岁以及45岁至60岁之间的职工的缴费比率调整到平均的
5.05%，其他群体的缴费比率保持不变。假设人口数量的变化和模式5以及模式6一样，那
么基金变化如下表所示：
表24：湘潭市城镇职工和养老金领取者的基本医疗保险基金收入的变化
单位：人民币
年度年龄≤45岁45~60 年龄>60 合计
2008 102580946.18 54119634.63 8976575.65 165677156.46
2014 99686625.01 52592649.26 10201777.78 162481052.05
2019 96525976.05 50925154.73 11289510.59 158740641.37
2024 93196246.88 49168456.89 12262580.15 154627283.93
注：不包括湘潭县（缺乏数据）
模式8——同模式4，模式8对今后5年、10年和15年进行了预测，考虑了人口增长以及
60岁以上人群比例的因素。
在这个模式中，我们假设人口增长比率和模式6及模式7一样，养老金领取者的缴费增
加1%到2%，其他变量保持不变，那么基金变化如下表所示：
表25： 湘潭市城镇职工和养老金领取者的基本医疗保险基金收入的变化
单位：人民币
年度个人平均缴费比率的1/3（1.6%） 个人平均参保比率的一半（2.6%）
年龄>60 总收入年龄>60 总收入
2008 23937535.07 183037190.71 38898494.49 197998150.13
2014 27204740.75 181815399.96 44207703.72 198818362.92
2019 30105361.58 179813958.76 48921212.57 198629809.75
2024 32700213.75 177244511.08 53137847.34 197682144.67
注：不包括湘潭县（缺乏数据）
四个模式（模式5到模式8）都有相同的模式，那就是在职人口数量稳步减少而老年人
口数量逐渐增加。长远看来，虽然各个缴费群体的缴费都会所有增加，这种模式还是会对
基金的可持续性造成额外的负担。
个体经营比例
在湘潭，能够享受城市职工和养老金领取者基本医疗保险的个体经营者数量很少，因
46
政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
此上面的模式并没有考虑他们。根据经济合作与发展组织概况2009：经济、环境和社会统
计的数据，中国近年来的个体经营占全部经营方式的50%。假设湘潭的个体经营比例与全
国比例相同，那么湘潭市的个体经营者数量即为137,600人。个体经营者的缴费比率是其年
均收入的5%。如果所有的个体经营者都缴费，结果如下表所示：
表26： 将湘潭市所有市区的个体经营者计算进来之后基本医疗保险基金收入的变化
单位：人民币
地区个体经营者
职工年平均工资
人民币
来自于个体经营者的基
金收入
人民币
总收入
人民币
湘潭市98639 16323.28 80505600.80 205495333.75
湘乡23076 14393.05 16606701.09 40243261.71
韶山4497 12552.73 2822481.34 6990336.28
岳塘3996 17851.76 3566781.65 9292888.93
雨湖7392 16177.25 5979111.60 15535087.10
合计137600 — 109480676.47 277556907.76
注：不包括湘潭县（缺乏数据）
如果在现有湘潭市享受基本医疗保险的城市职工和养老金领取者外再加上137,600人个
体经营者，那么基金总收入就会增加大约1.1亿人民币。
失业率
湘潭的工业发展较为成熟，但是易受全球经济状况的影响，这种影响会反映在失业率
上。在下表中，我们会将职工数量增加或减少5%，结果如下所示：
表27： 湘潭市所有地区职工人数变化所导致的基本医疗保险基金收入变化
单位：人民币
地区减少5% 增加5%
湘潭市120606253.48 129373212.42
湘乡23636560.62 23636560.62
韶山4167854.94 4167854.94
岳塘5528205.02 5924009.54
雨湖9181265.00 9930686.01
合计163120139.05 173032323.52
注：不包括湘潭县（缺乏数据）
城镇居民医疗保险计划
模式9——市级城镇居民基本医疗保险基金考虑了人口增长因素以及60岁以上人群的
比例，对今后5年、10年和15年进行了预测。
表28： 未来15年参保人数预测
年度2008 2014 2019 2024
年均增长率- 0.55%
（2009~2014）
0.50%
（2014~2019）
0.38%
（2019~2024）
湘潭市参保总数355793 367697 376982 384199
Policy Research Paper
- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
Evidence From Hunan Province”
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表29： 湘潭市城镇居民基本医疗保险基金收入的变化
单位：人民币
年度学生和儿童失业人员60岁以上老人合计
2008 7086800 56352240 4740480 68179520
2014 7223097 57436032 6046297 70705426
2019 7230584 57495574 8189436 72915594
2024 7223170 57436618 10005962 74665750
优势
- 参保人数的增加可能会提高基金总收入。
劣势
- 增加的儿童及失业人员数量和老人数量之间不平衡，这会对基金结构产生消极影响。
模式10——市级基金考虑了参保人员不同类别的保费中的一些变量。
表30： 湘潭城镇居民基本医疗保险基金收入的变化
单位：人民币
类别
保费增加50% 保费增加100%
保费总收入保费总收入
学生和儿童105 10630200 140 14173600
失业人员36084528360480 112704480
60岁以上老人3607110720 480 9480960
总计- 102269280 - 136359040
优势
- 保费增加会使基金总收入增加。
劣势
- 增加自付保费和政府津贴会导致一些问题：沉重的个人经济负担或某些当地政府的
财政压力。
模式11——市级基金对对今后5年、10年和15年进行了预测，考虑了人口增长以及65
岁以上人群比例的因素和保费中的变量（保费增加50%或100%）
表31 湘潭市城镇居民基本医疗保险基金收入的变化
单位：人民币
年度学生和儿童失业人员60岁以上老人合计
2008 10630200 845283607110720 102269280
2014 10834645 86154049 9069445 106058138
2019 10845877 8624336012284154 109373391
2024 10834755 86154928 15008943 111998626
表32 湘潭市城镇居民基本医疗保险基金收入的增长数据
单位：人民币
年度学生和儿童失业人员60岁以上老人合计
2008 14173600 112704480 9480960 136359040
2014 14446193 114872065 12092593 141410851
2019 14461169 114991147 16378872 145831188
2024 14446341 114873237 20011923 149331501
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政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
从上面三个表格中，我们可以得出结论，增加城镇居民的保费更能保证基金的稳定
性，值得注意的是，这笔基金的人均收益比职工/养老金领取者计划的人均收益少五倍。
优势
- 增加保费能够增加基金总收入。
劣势
- 增加自付保费和政府津贴会导致一些问题：沉重的个人经济负担或某些当地政府的
财政压力。
混合统筹方法
模式12——来自市级城镇职工医疗保险制度和市级城镇居民医疗保险制度的医疗保险
基金收入合并起来。
优势
- 市级统一基金比单个地区或城镇居民医疗保险制度具备更好的财务稳定性，但是不
如市级城镇职工医疗保险制度中统一基金的财务稳定性好。
- 来自城镇居民医疗保险制度的人均收益将会翻番。
- 单一的大型统筹基金具有更好的风险弹性。
- 更容易针对风险做出调整。
- 使所有参保人员得到的利益相同能够提高制度的公平性。
劣势
- 该模式最主要的限制是使城镇职工基本医疗保险制度的人均收益下降一半。
- 城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的缴费费率相差甚远。
- 以目前的情况来看尚无法实施。
模式13——组合
如果改变城镇职工基本医疗保险的缴费费率，而不改变城镇居民基本医疗保险的缴费
费率，则结果如下所示：
图14： 不同模式的人均收益
Policy Research Paper
- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
Evidence From Hunan Province”
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图15： 2014年、2019年和2024年混合统筹模式预测
图16：2014年、2019年和2024年混合统筹模式预测──人均收益
优势
- 基金合并后的保费总额增加。
- 基金合并后的人均保费增加。
劣势
- 未来职工人数有减少的趋势，为了保证基金的稳定性，需要提高缴费费率。
- 未来人均收益有减少的趋势。
湘潭城镇职工基本医疗保险资金的风险弹性测试。
表33：湘潭市所有区中城镇职工和养老金领取者的基本医疗保险统筹基金支出
单位：人民币
地区
个人缴纳
基金支付合计
抵扣额共付金支付
湘潭市16300739.31 32700457.01 83111407.99 132112604.31
湘乡3448298.65 9033838.87 22548430.71 35030568.23
韶山321000.00 1025392.74 2863327.72 4209720.46
岳塘747878.18 1541448.01 3948819.42 6238145.61
雨湖930274.91 2014901.52 4767385.89 7712562.32
合计 21748191.05 46316038.15 117239371.73 185303600.93
注：不包括湘潭县（缺乏数据）
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政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
我们对市级统筹后额度较少的韶山城镇职工基本医疗保险资金，以及在收入和支出上
与韶山相近的湘乡城镇职工基本医疗保险资金进行风险弹性测试。
表34：韶山城镇职工基本医疗保险资金风险弹性测试
收入（人民币）
支出
结余（人民币）
住院病人数量住院病人人均支出合计（人民币）
4167854.94
659 4344.96人民币2863327.72 1304527.22
增加10% 增加10% 3464626.54 703228.40
增加20% 增加20% 4123191.92 44663.02
增加25% 增加25% 4473949.56 -306094.62
表35： 湘乡城镇职工基本医疗保险资金风险弹性测试
收入（人民币）
支出
结余（人民币）
住院病人数量住院病人人均支出合计（人民币）
23636560.62
6052 3725.78人民币22548430.71 1088129.91
不变增加3% 23224883.63 411676.99
不变增加4% 23450367.94 186192.68
不变增加5% 23675852.25 -39291.63
表36： 市级统筹后的城镇职工基本医疗保险资金风险弹性测试
收入（人民币）
支出
结余（人民币）
住院病人数量住院病人人均支出合计（人民币）
168076231.29
28994 4043.57 117239371.73 50836859.56
增加15% I增加15% 155049069.11 13027162.18
Increasing 15%增加15% 增加20% 161790332.99 6285898.30
增加20% 增加20% 168824695.29 -748464.00
从表13到表15，我们看到，虽然韶山的城镇职工基本医疗保险资金总额较少，但是其
风险弹性较高。
资金收入与支出的对应变化
如下图所示：
Policy Research Paper
- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
Evidence From Hunan Province”
51
住院病人数量增加
15%，住院病人人
均支出增加15%：
155049069.11
住院病人数量增加
15%，住院病人人
均支出增加20%：
161790332.99
住院病人数量增加
20%，住院病人人
均支出增加15%：
161790332.99
住院病人数量增加
20%，住院病人人
均支出增加20%：
168824695.29
住院病人数量增加
30%，住院病人人
均支出增加30%：
198134538.22
住院病人数量增加
40%，住院病人人
均支出增加40%：
229789168.59
住院病人数量增加
50%，住院病人人
均支出增加50%：
263788586.39
45－60岁的缴
费比率从4.8%
上升至5.3%：
173434610.95
45－60岁和年
龄<45岁的缴费
比率为5.05%：
165677156.46
退休金领取者
人数增加1%：
183037190.71
退休金领取者
人数增加2%：
197998150.13
个体经营者人数
增加137600
职工人数
减少5%：
163120139.05
职工人数
增加5%：
173032323.52
2014年：
164812436.99
2019年：
160998107.78
2024年：
156806877.49
结余
收入
支出
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政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
提高混合统筹水平的效果
对湘潭市城镇居民基本医疗保险基金收入变化的预测和风险弹性测试
湘潭市城镇居民基本医疗保险计划刚刚启动，因此其覆盖面还不大，大学生和其他群
体还没有纳入计划覆盖范围。因此我们预计基金收入在今后会有所增长。另外，政府着力
增加了津贴费用（例如普通学生和儿童的津贴标准每人增加到80元），这样就使得普通学
生和儿童的个人保险缴费增加了30元/人，这也有助于基金收入的增加。假设基金收入不
变，我们就能增加基金的支出来确定基金规模来增加风险弹性。在这里，门诊病人的支出
因为很小没有计算在内。
表37： 湘潭市城镇居民基本医疗保险基金风险弹性测试
收入
（人民币）
支出
结余（人民币）
住院病人数量住院病人人均支出总计（人民币）
68179520
25253 1296.82人民币32748500 35431020
增加20% 增加20% 47157840 21021680
增加40% 增加40% 64187060 3992460
增加50% 增加50% 73684125 -5504605
混合统筹结果
表38： 湘潭市两个市级保险计划的混合统筹结果
保险计划参保人数基金总收入（人民币） 基金人均收益（人民币）
城市职工和养老金领取者
基本医疗保险
275199 168076231.29 610.74
城镇居民基本医疗保险355793 68179520 191.63
合计630992 236255751.29 374.42
表38显示，享受城市职工、养老金领取者以及城镇居民基本医疗保险的人数已经上涨
到630,000人（其中不包括湘潭县享受城市职工和养老金领取者基本医疗保险的人数）。统
筹基金总收入接近2.4亿人民币，基金人均收益为374.42元人民币。
合并后的风险弹性测试
表39： 湘潭进行混合统筹之后的风险弹性测试
收入
（人民币）
支出
结余（人民币）
住院病人数量住院病人人均支出总计（人民币）
236255751.29
54247 2764.91 149987871.73 86267879.56
没有变化或增加50% 增加50%或没有变化224981807.60 11273943.70
没有变化或增加60% 增加60%或没有变化239980594.77 -3724843.48
增加25% 增加25% 234356049.58 1899701.71
在和城市职工及养老金领取者基本医疗保险合并之后，城镇居民基本医疗保险的风险
大为减少。湘潭市市级基金在经过巩固之后能够抵消其他领域的基金风险。更高水平上的
基金统筹有助于分散基金风险，更好地保持基金的安全运作。
Policy Research Paper
- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
Evidence From Hunan Province”
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13. 新型医保统筹层次模式的行政影响
垂直统筹
如果湘潭市政府（比如医疗保险局）决定整合职工福利基金和养老金，为确保改革政
策的顺利实施，它必须充分考虑各项必要措施，确保医疗保险基金的公平、有效和可持续
发展。
在政策调整的新形势下，政府必须增加市级医保统筹机构的职工人数（包括培训、能
力建设），减少低层管理人数，为医保统筹人员从县级/地区层次向市级层次转移提供可
能。此外，医保基金的各个管理层还将增加新的职责。
医疗保险基金的管理模式将发生改变，地区和市级层次之间将出现不同的权力关系。
为应付管理模式改革过程中出现的问题，有效的管理技巧将变得至关重要。
医保基金中将有特定比例的资金用于支付低层基金管理机构的管理成本。
医疗保险局应该考虑在市级统筹层次的基础上，建立按人头付费的风险调整机制，同
时参与省级层次的风险调整基金的统筹工作。
针对医保基金可能出现财政赤字的情况，医疗保险局必须采取相应措施，比如财政支
持或者追加保险。
多层次统筹
计划小组认为医疗保险实现市级多层次统筹的做法在目前尚不可行，因为这两种计划
在许多方面都存在不同，比如缴费率、补偿金额以及两种基金的国家税收数额。
该任务在执行过程中（6个星期）受到了计划小组和医疗保险基金管理小组的交互作
用，由此不难看出，医保体系本身对改革存在抵触影响，要寻找有效途径解决这一难题还
有待时日。
此外，医疗保险基金的市级管理部门必须积极采取各种必要措施推进政策改革，以确
保新的医疗保险基金统筹模式实现公平、有效和持续性发展。
以上提到的垂直统筹存在的其他管理问题，比如人员配置、基金管理、能力建设、按
人头付费的风险调整机制等等），在多层次统筹模式下同样适用。
14. 跨境补偿模式的方法和计算模式
数据
- 2008年湘潭市接受医保定点医疗机构之外医疗服务的参保人数，及其占总参保人数
的比例。
- 这些参保人员额外缴纳的医疗费用（他们在定点医疗机构接受相同医疗服务必须缴
纳费用之外的费用）
- 每人每年在定点医疗机构之外享受医疗服务的平均成本；
享受跨境医疗服务的类型：
- 不在患者医保定点医疗机构之内、但仍在湘潭市内享受的医疗服务（在湘潭市指定
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政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
- 欧盟经验及湖南医疗保险案例研究
医疗机构之外享受医疗服务的参保人当中占据相当比例）；
- 在湘潭市外，湖南省境内享受的医疗服务（在湘潭市指定医疗机构之外享受医疗服
务的参保人当中占据相当比例。）
- 在湖南省外、中国大陆境内享受的医疗服务。（在湘潭市指定医疗机构之外享受医
疗服务的参保人当中占据相当比例）
湘潭市针对跨境医疗服务的政策
医疗保险参保人必须依照特定程序进行申请，比如填写登记表格，在定点医疗机构之
外寻求医疗服务之前还要得到相关机构的批准。此外，参保人如果要在指定医疗机构之外
的医院接受医疗服务还需要支付额外的费用，大约为10%-20%。鉴于湘潭市已经建立了综
合保险信息网络（相同的“三个目录”，和五大定点医疗机构相同的信息操作平台），参
保人通过医疗保险卡可以在市内任何指定的医保医院接受医疗服务，所以这里不存在提前
支付医疗费用或者报销的问题。但是，如果患者要在湘潭市外寻求医疗服务，他们必须事
先支付全部医疗费用，然后再进行医保报销。
湘潭保险局目前推出了一套新的管理模式，也就是所谓的长株潭模式，其主要构想是
在长沙指定两、三家医院，实现湘潭保险局和指定医保医院之间的信息链接，通过网络完
成医疗费用的结算。其他政策还包括，加强跨境医疗支出中的体检程序，继续推进重病和
医疗费用高的案例，与参保人的用工单位，而不是参保人自己进行结算。
模式类型
在获得要求的数据后，下列模式必须接受测验和审查：
- 原始模式：
- 由个人和医保基金机构联合支付额外费用的模式；
- 唯一需要个人单独缴费的是定点医疗机构可提供的、非紧急的医疗治疗费用，其他
由基金经办机构提供支持。
- 患者支付和参保人在指定医疗机构享受医疗服务相同费用的模式；
为了确定跨境医疗补偿的更有效的方法，湘潭市健康保险局需要提供更加详实的资
料。
15. 结论和建议
湖南省推出该计划的主要目的是测试医疗保险体系的可能性和适用性，实现更有力的
基金整合，确保跨境医疗补偿机制的更加公平合理。为了实现这些目标，计划小组在报告
的第一部分，对四大欧盟成员国（德国、荷兰、波兰和罗马尼亚）的社会医疗保险体系与
湖南省湘潭市的医疗保险计划进行了对比分析。第二部分，计划小组提议对统筹方法和不
同的医保模式进行测试，确定通过垂直、水平和联合模式整合统筹基金的方式提高统筹层
次的方法是否对医疗服务的可持续性、公平性、有效性和质量产生积极影响。同样的方法
也适用于跨境医疗报销。
从理论和实践角度而言，众所周知，统筹基金的整合度越高，患者在医疗保健支出方
面的不确定性就越低。从这个角度来说，本文提到的所有欧盟国家不管是国家层次的单一
统筹模式（波兰和罗马尼亚）、还是综合的风险分担统筹模式（德国和荷兰），都在积极
设法整合统筹基金。以上四个欧盟国家在采用不同风险调整机制的基金之间，建立了缴费
分配和再分配机制。值得一提的是，虽然以上四个欧盟国家的健康体系的主要资金来源都
Policy Research Paper
- “Cross Catchment Compensation Schemes And Raising The Pooling Level Of The Basic Medical Insurance Schemes:
Evidence From Hunan Province”
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是法定的医疗保险（占据60%-75%），但是其他因素分别所占的比重（政府、个人医疗保
险和现金支出）将直接影响参保人享受医疗服务的公平性、有效性和质量水平。现金支付
的比率越高，公平性就越低，医疗保健体系的整体效率也会越低。
本文介绍了大量风险统筹整合安排方面的成功指标，并且指出不同基金间指标差异
越小（覆盖人群、保险费、各项医疗福利，质量以及用户收费），基金整合的成功率就越
高。与湖南省湘潭市的形势相比，四个欧盟国家在这些指标方面已经取得了良好效果，而
湘潭市医疗保健基金之间的这些相关指标都存在很大程度的可变性。
至于共同点，我们可以看到本文提到的两个欧盟国家，波兰、罗马尼亚与中国在卫生
体系的组织和功能方面具有相同的发展历史，而且都在10年前开始向社会医疗保险体系转
化。
在中国，中央和地方政府加大工作力度，积极满足社会发展和居民的需求。中国当前
的医疗保健工作已经取得不少进展，同时也面临许多亟待解决的问题，其中的核心问题表
现为提高参保人的公平性和统筹基金的可持续性。湖南省的医疗保险形势体现了全国医疗
保险的水平：覆盖不同人群的不同医保计划，多种统筹层次，相互独立的基金数量日益增
加，福利水平不同，共同缴费的额度较高，跨境报销问题，以及基金的潜在高风险问题等
等。
解决这些问题的途径有很多，其中一个实用方案就是提高垂直统筹或者水平统筹的层
次。我们对市级层次整合基金可能产生的影响做出了很多假设，这些都是以湘潭市医保统
筹层次的数据分析结果为基础的。此外，湘潭市统筹基金趋势的预测结果对我们确定整合
基金未来的运作模式及其未来对不同风险的适应能力也提供了前车之鉴。根据报告中提到
的欧盟国家的成功经验以及湘潭调研的结果，我们可以得出以下结论：
1）提高统筹层次有助于增强基金的风险管理，促进其可持续发展。
2）虽然还有待更加深入的研究，但是提高垂直统筹层次是当前最适当的举措。
3）提高水平统筹层次在未来可能不太实际，主要原因在于各项计划的管理存在差异；
4）事实证明，提高统筹层次对解决跨境补偿问题具有关键作用；
5）提高统筹层次有助于解决人口老龄化和医疗需求增长的相关问题；
6）提高统筹层次需要建立有效的风险调整机制；
7）最后但是同样重要的是，提高统筹层次将有助于实现医保服务的公平性、有效性和
高质量水平。
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政策研究文件“跨境补偿以及提高基本医疗保险统筹层次方案”
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State other than the competent State or the State of residence
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(i) of Council Regulation (EEC) No 1408/71 in the Member State of stay
DECISION No 195 of 23 March 2004 on the uniform application of Article 22(1)(a)(i) of
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childbirth
DECISION No 196 of 23 March 2004 pursuant to Article 22(1a)
COMMON POSITION (EC) No 4/2009 adopted by the Council on 17 December 2008 with a
view to the adoption of Regulation (EC) No …/2009 of the European Parliament and of the
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