膝骨性关节炎的中医治疗概况

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作者：陈日高，胡一梅，何洪阳

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【关键词】  膝骨性关节炎

　　膝骨性关节炎是中老年人的常见多发病，严重地影响着人们的健康和正常生活。其主要病理改变是关节软骨的退行性变和关节韧带附着处增生形成骨赘，并由此引起的关节疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍。本病属于中医“痹证”、“骨痹”范畴。中医药治疗本病有着一定的优势，现参考近10a文献综述如下。

    1  中药内治法
    
　　祖国医学认为其发病以肝肾亏虚为内因，风寒湿邪侵袭及劳损为外因，瘀血及痰湿为病理产物。肝肾亏虚或气血不足，抵御无力，风寒湿邪乘虚而入，留于关节，痹而不通。或劳力伤损，气滞血瘀，络脉痹阻，关节失于濡养而发病。目前治疗主要从补肾、活血、祛痰三方面着手，动物实验表明补肾活血中药能降低血清、关节软骨及滑膜NO水平，延缓OA的组织学改变进程，抑制本病的发生发展 ［1］ 。通过研究表明活血化瘀治疗能改善骨内血流动力学和血液流变性状态，能显著降低骨髓血的全血黏度、血浆黏度、红细胞压积和血浆纤维蛋白含量从而达到保护关节软骨、防止膝骨性关节炎的目的 ［2］ 。可将其归纳为辨证分型、专方治疗和分期治疗。

    1.1 辨证分型

　　目前临床一般分为气滞血瘀型、风寒湿痹型、肝肾亏虚型3型。不同证型则选用不同方药，气滞血瘀型多选用川芎、牛膝、当归、赤芍、红花、桃仁等活血化瘀药;风寒湿痹型多选用羌活、独活、防己、防风等祛风除湿药;肝肾亏虚型多选用熟地黄、菟丝子、杜仲、山茱萸、狗脊、淫羊藿等补益肝肾、强筋健骨药;临床用药时多以某类药物为主而兼用其他 药物辅助治疗。

    莫少庸 ［3］ 将本病分为4型:肝肾亏损型、气阴两虚型、痰湿型和寒凝瘀阻型，并分别施以加味二仙汤（主药为仙茅、淫羊藿、熟地黄等）、柔阴通痹汤（主药为党参、太子参、石斛等）、祛痰通痹汤（主药为浙贝母、僵蚕、三七等）、加味补阳还五汤（主药为当归尾、桃仁、红花等）治疗本病89例。根据国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》评定疗效。临床治愈39例，好转48例，未愈2例。总有效率97.75%。刘洪旺等 ［4］ 将本病分为3型:气滞血瘀型，治以身痛逐瘀汤加减;寒湿痹阻型，治以当归四逆汤合独活寄生汤加减;肝肾亏虚型，治以六味地黄丸加减。马明明 ［5］ 将本病分为气滞血瘀型、风寒湿痹型、肝肾亏虚型，并分别以理气化瘀汤加减，独活寄生汤加减，六味地黄汤加减治疗98例。其中痊愈66例，占67.3%;好转27例，占27.6%;无效5例，占5.1%。总有效率94.9%。
   
　　1.2 专方治疗 刘坤等 ［6］

　　用补肾活血方治疗本病103例。显效76例，有效20例，无效7例，有效率93.2%。王艳玲 ［7］ 采用补肾活血化痰中药内服并外敷治疗本病128例，痊愈61例，显效38例，好转23例，无效6例，总有效率为95.3%。朱健儿 ［8］ 用加味独活寄生汤治疗本病262例，根据《中医病证诊断疗效标准》确定疗效。显效77例，有效118例，好转55例，无效12例，总有效率为94.7%。许书亮等 ［9］ 用骨炎汤治疗本病158例共224个膝关节，经4周治疗，临床控制者38例，57个膝关节;显效者58例，91个膝关节;有效者45例，56个膝关节;无效者17例，21个膝关节，总有效率达89.2%。严培军等 ［10］ 从痰瘀水论治治疗176例，临床治愈62例，好转106例，未愈8例，总有效率95.45%。

    专方一般有传统经验方和自拟方，传统经验方有独活寄生汤、身痛逐瘀汤、六味地黄汤、当归四逆汤等;而自拟方则更为繁多，不一一列举。但治疗上多以补益肝肾、活血化瘀、祛风除湿等为主，选用药物方面也多着重于此类药物，最具有代表的药物有熟地、续断、菟丝子、杜仲、川芎、当归、赤芍、红花、羌活、独活、防己、防风等。

    1.3 分期治疗 宏树臣 ［11］
 
　　则根据本病病变特点初期重在活血化瘀、通经活络、祛风除湿，方用化瘀定痛汤;中晚期以养血荣筋、补益肝肾为主，佐以温经通络、理气散结之品，方用化瘀温经汤，通过改善血液循环，降低骨内高压而减轻症状。

　　2  中药外治法

    中药外治主要有熏洗法、中药敷贴法、中药离子导入等，通过药物外用达到活血通络、祛风除湿的作用，缓解肌肉和关节韧带的紧张，加速局部血液循环，减轻静脉瘀滞，降低骨内压力，促进关节积液吸收，缓解疼痛和肿胀，从而达到改善关节功能。

    2.1 熏洗法 卢勇等 ［12］

　　运用天龙镇痛浴液（雪莲、丁香、透骨草、白芷、白芥子、天南星、川芎、生姜汁、冰片等）制成酊剂，治疗本病356例（473膝），痊愈212例，显效97例，好转47例，全部有效。姜洪洋等 ［13］ 采用自拟中药方（川乌、草乌、海桐皮、伸筋草、透骨草、白芷等）熏洗治疗本病120例，取得满意效果，总有效率为95%。刘访文 ［14］ 以大黄、草乌、海桐皮、独活、防风等药物熏洗治疗本病136例，痊愈51例，显效67例，好转18例，总有效率100%。

    2.2 中药敷贴法 吴建民等 ［15］

　　自拟二乌南星散（生南星、生川乌、生草乌、独活、冰片等）酒炒外敷治疗本病155例，优128例（82.58%），良15（9.68%），可7例（4.52%），差5例（3.23%），优良率为92.26%。魏会东 ［16］ 用乌鸡膏治疗本病260例，缓解106例，显效87例，有效35例，无效32例，总有效率为87.7%。

    2.3 中药离子导入 刁维珍等 ［17］

　　采用10%乌头酊直流电离子导入法治疗本病1000例，共计1638个膝关节，临床治愈率96.5%。陈利新等 ［18］ 用自拟中药方（生川乌、生草乌、白芷等）经点离子导入治疗本病400例，总有效率98.5%。

　　3  推拿疗法

    3.1  实验研究

　　研究表明膝骨性关节炎患者骨内高压并有软骨退变，手法能改善膝骨性关节炎局部的血液循环，降低骨内压和关节内压，降低全血黏度。对于被动运动和手法防治关节损伤，Salter ［19-20］ 经过长期研究证实早期持续被动运动确可促进软骨的再生和修复，认为关节的反复屈伸运动可刺激软骨组织中未分化的间质细胞向软骨细胞转化，加快软骨组织的修复。王济纬等 ［21］ 前期的研究表明其治疗机制可能是，手法的作用和关节被动活动促进滑液向关节软骨的浸透和扩散，改善组织的营养代谢，有助于改善关节周围的血液循 环，降低骨内压，促进关节周围组织的自身修复。张昊等 ［22］ 采用点揉髌骨上、下、左、右，膝内、外侧间隙等手法治疗实验性家兔膝骨性关节炎，并用扫描电镜观察胫骨内髁关节软骨超微结构的变化，证实手法能减轻软骨退变，有效地防治膝骨性关节炎。
   
　　3.2 辨病施治手法 孙钢 ［23］

　　将辨病施治手法归纳为解除软组织紧张与痉挛手法、止痛手法、松解粘连手法、增加髌骨活动度手法、消除膝关节肿胀手法、修复关节软骨损伤和退变手法等。姚和顺 ［24］ 采用止痛手法循经按摩和痛点按摩。谢利民 ［25］ 采用松解粘连分筋法，包括髌骨两侧分筋法、关节间隙分筋法、股骨髁上分筋法、下风市分筋法消除膝关节周围粘连。李祖谟 ［26］ 采用分筋、理筋手法配合拆剥法，包括拆剥脂肪垫粘连，上下拆剥髌骨及滑膜粘连、左右拆剥髌骨及滑膜粘连，双掌重叠按压髌骨前方手法，通过压力可使髌骨软骨、股骨滑车软骨受到挤压有利于关节软骨营养代谢和修复。杜宁等 ［27］ 采用研髌法来缓解关节软骨退变。消除膝关节肿胀采用捶法 ［25］ ，直推膝关节两侧至踝部10～20次 ［21］ 等。罗俊卿等 ［28］ 通过理筋松肌、松解粘连、滑利关节、扩大关节间隙、弹拨点穴等手法治疗本病426例，隔日1次，10次为1个疗程，治疗1～4个疗程后，优380例，占89.2%;良38例，占8.9%;可8例，占1.9%。黎明等 ［29］ 对105例膝关节增生引起的膝骨性关节炎施行按揉、提拿、点穴等手法治疗，总有效率达到97.1%。

    3.3 辨证施治手法

　　王鹰雷 ［30］ 将本病分为4型:寒湿型、湿热型、瘀滞型、肾虚型。手法在辨病治疗的基础上加减应用。寒湿型与肾虚型患者可加用点压血海、足三里、阳陵泉及内外膝眼。局部无明显肿胀者，其他手法结束后可直擦膝关节内外两侧及患侧涌泉穴。湿热型与瘀滞型患者，可加用五指拿住患侧髌骨做一紧一松上提手法，以患者感到局部酸痛为度，然后双手掌尺侧叩击膝关节内外上下并点压阴陵泉。治疗本病131例，痊愈33例，显效53例，好转37例，无效8例，总有效率94%。吴林生等 ［31］ 将膝骨性关节炎辨证分为7型:①行痹，痛性筋结或索条、疼痛激发点，施以揉、按、推、捋、刮、摩擦等法。②着痹，手法以捏拿揉按肌肉，揉按髌下脂肪及滚法为主。③痛痹，手法以揉拿提捏放松肌肉和松髌法及牵拉扳镇为主。④热痹，此型不用手法。⑤瘀痹，手法以松筋为主，当有交锁时，固定股骨下端，握踝牵引，边牵引，边旋转，边屈伸，同时摇晃、推按以解锁。⑥郁痹，手法以滚压、按拿、推捋、松筋为主。⑦虚痹，手法以滚、按、揉、拿、摩擦为主。

    手法可松解关节部粘连，增强肌腱弹性和关节活动度，减轻骨刺对骨膜的刺激，清除关节内病理产物，延缓或修复关节软骨退变，从而抑制本病的发展。目前在手法使用上辨病施治较辨证施治者为多，为取得更好的治疗效果，手法应该辨证与辨病相结合，整体与局部兼顾。手法种类较多但最终目的是通过其温养筋脉的作用而增加膝关节血液循环和关节液的代谢，促进关节软骨对营养物质的吸收，延缓软骨的进一步退变受损，甚至使其向代偿修复的方向转化，以达到治疗膝骨性关节炎的目标。

　　4  针灸疗法
    
　　目前针灸治疗有传统的针刺、温灸、刺络拔罐等方法，又有结合现代医学成果发展起来的电针。孙学东 ［32］ 采取膝周穴位围刺配合艾灸的方法治疗本病80例，每日1次，10次为1个疗程。经2个疗程治疗，80例中基本痊愈14例，显效44例，有效23例，无效5例，总有效率94.1%。杜引平 ［33］ 认为使用齐刺法能起到良好的活血散瘀、疏经通络的作用，其共治疗50例，其中显效12例，有效31例，无效7例，总有效率86%。奚向东等 ［34］ 报道用膝三针（阳陵泉、阴陵泉、梁丘）配合温灸治疗本病190例，其中治愈81例，显效75例，好转33例，无效1例。认为针刺加温灸能增强散寒除湿温经通络作用。李兰敏等 ［35］ 以内外膝眼、血海、梁丘、鹤顶穴为主穴，足三里、委中、阳陵泉、膝内侧压痛点为配穴，针刺得气后接G6805电针仪，采用连续波或疏密波，每次30min，15次为1个疗程，共治疗165例，其中临床痊愈10例，显效95例，好转55例，无效5例。周光辉 ［36］ 将100例膝骨性关节炎患者分为治疗组、对照组各50例，治疗组采用电针治疗，对照组采用超短波配合中频电疗治疗。结果治疗组治疗后膝痛程度积分、膝关节功能评测与对照组相比均有非常显著性差异（P<0.01），治疗组疗效优于对照组。宋亚光 ［37］ 采取综合疗法治疗本病，用红外灯照射、梅花针快速重叩加拔火罐、委中穴刺络拔罐。隔2～3d1次，3次为1个疗程。结果经1～5个疗程治疗，158只患膝中痊愈38只，总有效率93%。

　　5  讨  论
    
　　膝骨性关节炎是一种病情复杂、病程较长的疾病。由于对本病发生的病因及发病机制缺乏确切认识，因此现代医学的治疗多以治标为主。以传统的金字塔模式为代表，即以患者教育、理疗、职业疗法、减肥、体育锻炼和辅助装置为基础;无效者施以一般镇痛药，再无效者考虑非甾体抗炎药物以至麻醉镇痛药物;内科治疗无效时则考虑外科治疗。本病病变涉及关节内外，关节及周围组织退变导致关节力学平衡失常是病机，而络脉痹阻、关节失于濡养则是本病的实质。本病要防治结合，积极减肥、保暖以减轻关节受损，行自我保健按摩，揉股部肌肉、揉髌骨，掌揉内外侧副韧带等。在治疗时，须根据具体病情具体分析，根据患者特点采取合适的治疗，以达到最佳疗效。中医药治疗本病则形成了明显的特色和治疗系统，采取分期分型、标本兼治、内外结合的系统治疗。中药内治急则治其标，缓则治其本。急发时逐邪祛瘀，辅以扶正。缓解期补肝肾强筋骨，健脾胃充气血，辅以通络。治法以补肾活血、温经散寒、祛风除湿、化痰软坚法为主，剂型以汤剂内服为主。中医外治法有熏洗法、中药敷贴法、针灸、中药离子导入、手法等。熏洗法以通络为主辅以祛邪，可分为祛瘀除湿通络法、散寒除湿通络法、搜风散寒通络法。药物敷贴用于急性期温经散寒、消肿止痛。手法用于亚急性期，温养筋脉、温养关节、松解粘连。辨病施治手法与辨证施治手法相结合。针灸以邻近取穴及温灸为主。同时患者应积极配合功能锻炼。中 医药疗法大多方便易行且价格低廉，不良反应少，可同时对局部及整体进行治疗，很适合膝骨性关节炎的病情特点且便于长期使用。临床应用传统中医方法治疗本病的报道颇多，亦取得明显疗效，但不少报道缺乏严谨的科研设计，表现在疗效评定不统一，回顾性总结多，前瞻性研究较少，随机对照观察研究更少，实验研究亦是如此。今后需要进一步加大科研力度，对疗效评定进行量化、客观化，使之具有科学性、可比性、可靠性。 

　　［参 考 文 献］
     
　　［1］ 杨平林，刘德玉，贺西京，等.补肾活血中药对膝骨性关节炎家兔血清、滑膜及关节软骨一氧化氮水平的影响［J］.中国骨伤，2003，16（11）:667-669

    ［2］ 黄涛，徐传毅，邹季，等.活血止痛汤治疗早期骨性关节炎的实验研究［J］.中医正骨，1999，11（3）:3

    ［3］ 莫少庸.内外合治结合辨证用药治疗膝关节骨性关节炎89例［J］.新中医，2000，32（6）:28

    ［4］ 刘洪旺，刘志刚，孙宝金.退行性膝关节骨性关节病的中医辨证施治［J］.中国骨伤，1997，10（4）:27

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    ［6］ 刘坤，李盛华.补肾活血方治疗膝骨性关节炎103例［J］.河南中医，2004，24（3）:45

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    ［15］吴建民，宋贵杰.自拟二乌南星散酒炒外敷治疗膝关节骨关节病［J］.中医正骨，2000，12（1）:47

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    ［17］刁维珍，毕鸿雁，伊长松.中药离子导入治疗退行性膝骨关节炎1000例疗效分析［J］.山东中医药大学学报，2003，27（3）:199-200

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    ［23］孙钢.膝关节骨性关节炎的手法治疗［J］.中国骨伤，2002，15（5）:318-320

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    ［25］谢利民.张涛研究员治疗膝关节软骨退行性疾病的手法特点［J］.中医正骨，1999，11（5）:51

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    ［30］王鹰雷.推拿治疗膝痛的临床观察［J］.按摩与导引，1996，68（3）:32

    ［31］吴林生，金嫣丽.中药及手法治疗膝关节骨性关节炎121例疗效分析［J］.中医杂志，1993，34（12）:742

    ［32］孙学东.围刺治疗膝关节增生性骨关节病86例［J］.北京中医，1998，17（2）:42-43

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    ［35］李兰敏，张立夫，杨会道.电针治疗中老年骨性关节炎165例［J］.针灸临床杂志，1997，13（10）:27-28

    ［36］周光辉.电针疗法缓解膝关节骨关节炎疼痛的疗效［J］.中国临床康复，2004，8（20）:4082

    ［37］宋亚光.刺络拔罐法治疗老年性膝关节病120例［J］.针灸临床杂志，1999，15（5）:23-24
     
　　（成都中医药大学，四川成都610075）