湖里工商局电话:安博维显著降低２型糖尿病高血压患者血压和微量白蛋白尿

时间：2005年07月10日10:42     我来说两句(0)

众所周知，糖尿病导致的死亡率很高，尤其是死于心血管病。据报道，2型糖尿病患者死于冠心病的危险与心肌梗死患者相当。随着人群体重的增加，体育活动的减少以及久坐的生活方式的形成，糖尿病发病率迅速增长。最近，ＨＹＤＲＡ研究结果显示，男性糖尿病发病率为18％，女性为14％，而在糖尿病患者中，微量白蛋白尿试验阳性的比例分别为42％和35％。 如何处理这类病人是医疗工作面临的主要挑战之一。
微量白蛋白尿通常定义为24小时尿中白蛋白排出量为（30～299）ｍｇ／ｄ可作为普通人群心血管事件和肾脏事件发生危险增加的预测因素，但其与心血管疾病的关系超过肾脏疾病。几项研究表明，对于1型和2型糖尿病患者，无论是否合并高血压，微量白蛋白尿均与心血管危险增加相关。因此指南推荐，糖尿病患者应常规监测微量白蛋白尿，以便在最早期发现心血管疾病与肾脏疾病。
控制血压是减少靶器官损害的基础，尤其是2型糖尿病患者。对于合并微量白蛋白尿的糖尿病患者，应对血糖、血压采取更积极的治疗措施。ＩＲＭＡ2是特别为评估血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）厄贝沙坦对有微量白蛋白尿的高血压患者的预防作用所设计的试验，这一试验结果明确证实，厄贝沙坦对这类患者有显著益处，因为它可减少糖尿病肾病进展70％。ＩＤＮＴ研究及ＲＥＮＡＡＬ研究也表明，对于已发生明显肾病的患者，ＡＲＢ也能减缓血清肌酐、终末期肾病的进展或死亡。
厄贝沙坦作为抗高血压药物已被欧盟和美国批准用于治疗高血压和糖尿病肾病。德国Ｍａｇｄｅｂｕｒｇ大学内分泌代谢科Ｋｅｈｎｅｒｔ等进行了一项多中心、开放标签、前瞻性观察性研究，在该研究中，2型糖尿病患者从接受各种类型的抗高血压药物改为接受厄贝沙坦，对患者白蛋白排出率随访6个月以上。
该研究共纳入德国全国9838个全科医师诊所的38016例合并高血压的2型糖尿病成年患者（18岁以上），患者中男女比例相当，平均年龄62岁，平均体质指数为28．4 ｋｇ／ｍ2，平均糖基化血红蛋白（ＨｂＡ1Ｃ）为7．2％。平均动脉血压为161／94 ｍｍＨｇ，应用的抗高血压药物按照患者人数依次为ＡＣＥＩ、利尿剂、β受体阻滞剂和钙拮抗剂，接受每日1次厄贝沙坦（安博维）300 ｍｇ、150 ｍｇ或75 ｍｇ单药治疗或接受厄贝沙坦与氢氯噻嗪（ＨＣＴＺ）的复方制剂（安博诺，含ＨＣＴＺ 12．5 ｍｇ）采用Ｍｉｃｒａｌ－Ⅱ半定量免疫法检测糖尿病患者中微量白蛋白尿。将微量白蛋白尿分为阴性、20 ｍｇ／Ｌ、50 ｍｇ／Ｌ和100 ｍｇ／Ｌ几个级别。
血压控制满意
转为厄贝沙坦治疗时，86％的患者接受300 ｍｇ厄贝沙坦作为单药治疗或与ＨＣＴＺ的复方制剂。在整个研究过程中，大多数抗高血压治疗没有改变。研究结束时，患者平均血压为138／83 ｍｍＨｇ，与治疗前相比，血压平均降低23．1／11．7 ｍｍＨｇ；26．9％的患者达到糖尿病患者血压控制标准（根据ＥＳＨ或ＪＮＣ－7标准为＜135／85 ｍｍＨｇ）。表明厄贝沙坦的降压作用较强，收缩压的降低尤具重要意义，因为收缩压对肾脏转归的预测价值大于舒张压。
微量白蛋白尿显著减少
研究开始前，几乎每2例患者中就有1例患者（49．2％）微量白蛋白尿呈现阳性。厄贝沙坦治疗结束后，这一比例降至23．2％（相对危险降低52．8％，Ｐ＜0．05）。蛋白尿患者比例从6．0％降至4．4％（相对危险降低26．7％，Ｐ＜0．05）。治疗前有（微量）白蛋白尿的患者中，81．9％的患者至少改进了1个级别（100 ｍｇ／Ｌ，50 ｍｇ／Ｌ，20 ｍｇ／Ｌ和无微量白蛋白尿），同厄贝沙坦治疗3个月相比，治疗6个月后患者获益更大。患者微量白蛋白尿的减少与性别、体重、糖尿病病程和是否接受胰岛素治疗无关，但血压降低幅度小（＜5／5 ｍｍＨｇ）的患者白蛋白尿降低幅度显著小于血压降低幅度大的患者。
以前接受ＡＣＥＩ的患者也能获益
值得注意的是，以前接受ＡＣＥＩ治疗的患者，改为厄贝沙坦治疗后也能获益，白蛋白尿呈现阳性患者的比例降低了49．6％。ＡＣＥＩ对1型糖尿病患者有肾脏保护作用已得到证实，但在2型糖尿病患者中的作用还有争议。ＡＲＢ与ＡＣＥＩ的肾脏保护作用机制不同，ＡＣＥＩ通过升高缓激肽水平，ＡＲＢ通过刺激血管紧张素Ⅱ受体发挥治疗作用。其他可能的原因包括药理学机制，比如患者对大剂量ＡＣＥＩ耐受性差而用量不足。ＩＣＥ研究表明，新诊断的高血压患者最初接受抗高血压治疗时，厄贝沙坦组患者的依从性优于ＡＣＥＩ组。
耐受性较好
厄贝沙坦无论作为单药治疗还是与利尿剂制成复方制剂，耐受性均较好，不良反应发生率较低，只有147例（0．4％）患者发生了176次不良反应事件，没有1例患者发生低钾血症。以前在初级医疗机构进行的ＡＲＢｓ开放标签观察性研究中，ＡＲＢ引起的不良反应发生率较高，如坎地沙坦单药治疗不良反应发生率为6．1％，缬沙坦单药治疗为2．5％。
这项研究首次在初级医疗机构中证实，ＡＲＢ对2型糖尿病患者有肾脏保护作用，与ＩＲＭＡ－2研究和ＩＤＮＴ研究结果相一致，为厄贝沙坦用于一线治疗提供了循证医学证据。
降低心血管事件发生危险
在对糖尿病患者的治疗中，降压是最重要的干预措施之一，其降低微血管并发症发生率的价值大于降血糖治疗。同时也可以降低大血管并发症发生率和过早死亡率。ＵＫＰＤＳ研究曾表明，平均收缩压每降低10 ｍｍＨｇ，糖尿病病死率、心梗发生危险、微血管并发症或其他糖尿病相关并发症发生危险就降低11％～15％。
但在合并高血压的糖尿病患者中，抗高血压治疗却不充分。在一项初级医疗机构的调查中，只有四分之一的高血压患者血压控制在正常范围。
在德国进行的另一项厄贝沙坦用于合并高血压的糖尿病患者研究中，研究者除了评价厄贝沙坦的降压和肾脏保护作用及其耐受性外，还评价了厄贝沙坦降低心血管事件的作用。
该研究共纳入16600例患者，患者同样接受厄贝沙坦单药或厄贝沙坦与氢氯噻嗪的复合制剂，共3个月。厄贝沙坦的降压作用、降低微量白蛋白尿作用以及不良反应发生率等结果与上述研究结果相一致。
研究者总结分析了重要代谢指标的改变情况，这些指标均为心血管疾病的危险因素。结果显示，研究结束时，所有代谢指标均有改善。研究者对65岁以下的患者，根据ＳＣＯＲＥ评分计算中位10年心血管事件发生危险。治疗前患者平均评分高于中位评分，为心血管高危人群，平均危险为9．8％。
厄贝沙坦治疗后平均绝对危险降低了4．1％（男性降低4．6％，女性降低3．5％），相对危险降低了近一半（42％）。而且事后（ｐｏｓｔ－ｈｏｃ）分析表明，无论患者ＢＭＩ≥30 ｋｇ／ｍ2还是ＢＭＩ＜30 ｋｇ／ｍ2、无论有无微量白蛋白尿，均得到相似结果。由此可见，厄贝沙坦不仅能降低血压，而且能进一步降低心血管疾病的10年发生危险。
小 结
● 合并高血压的2型糖尿病患者接受厄贝沙坦治疗能显著降低血压；
● 以前接受ＡＣＥＩ治疗的患者改为接受厄贝沙坦，也能获益，其肾脏保护作用与全组相当；
● 厄贝沙坦的肾脏保护作用能进一步转化为心血管危险的降低；
● 厄贝沙坦的耐受性好，不良反应发生率低。