新倩女幽魂结义称号:无痛人流手术培训资料(转载)

应用麻醉镇痛技术施行负压吸宫术
一、人工流产手术
人工流产是指孕早期采用人工方法终止妊娠的手术。根据妊娠子宫大小及其他因素，一般采用负压吸宫术、钳刮术、水囊引产、依沙吖啶羊膜腔内注射引产术及剖宫取胎术。妊娠6~10周多应用负压吸宫法，10~14周可用钳刮术。
（一）吸宫术
病人取膀胱截石位，常规消毒外阴，指诊复查子宫位置、大小及附件情况。窥器扩张阴道后，消毒宫颈及宫颈管，宫颈钳轻夹宫颈前唇，下拉牵引，以探针依子宫方向探测宫腔深度，用宫颈扩张器逐号扩张宫颈内口至比所用吸管大0.5~1号。根据妊娠天数及宫颈口大小选择合适吸管，吸引器压力调至53.3~66.7kPa（400~600mmHg）。依子宫方向将吸管徐徐送入宫腔，达宫底后退出少许。启动负压装置，感觉有负压后将吸管按顺/或逆时针方向旋转，上下移动，待感到有物体流向吸管，同时有子宫收缩和宫壁粗糙感时关闭负压。取出吸管，测量宫腔深度，了解子宫收缩情况。取下宫颈钳，检查宫颈口有否损伤出血，取出窥阴器，结束手术。过滤吸出物检查有否胚胎及绒毛组织，肯定是否宫内妊娠及流产是否完全。
（二）钳刮术
钳刮术手术操作与负压吸宫术相似，钳刮术前尚需做宫颈准备。因妊娠月份偏大时宫颈口扩张程度亦应超过吸宫术，孕龄12周宫颈应扩至10~12号。先用齿钳或吸引头钳进入宫腔穿破羊膜放出羊水，以卵圆钳沿子宫后壁滑入达宫底，后退1~2cm，，在前、后壁或侧壁寻找胎盘附着部位，夹住胎盘使其逐渐剥离，以便胎盘能完整或大块钳出。取胎体时应保持胎儿纵位为宜，避免胎儿骨骼伤及宫壁，如妊娠月份较大，可先取胎体，后取胎盘。胎儿取出后，用中号钝刮匙顺宫壁四周轻轻刮净残留组织，测量宫腔大小，观察有无活动出血和宫缩情况，检查取出的胎块，核对是否完整，结束手术。

二、人工流产的相关生理
支配子宫的内脏神经主要来自T10~12，L1~2交感神经支及S2~4副交感神经组成的盆腔神经丛。交感神经主要分布在子宫底、体，副交感神经主要分布在子宫颈，并在宫颈旁内口处形成宫颈旁神经丛。在交感与副交感神经的传出纤维中同时会有传入的感觉神经纤维，感觉神经末梢在宫颈内口尤其丰富，术中扩张宫颈内口和吸刮子宫壁时均会产生较强烈痛感，同时因交感、副交感神经反射影响病人血压和心率，严重时出现“人流综合征”。人流综合征尚无统一诊断标准，推荐以下方案：A、术中心率降至60次/分以下，或心率下降20次/分以上，伴有恶心呕吐、心慌胸闷、头晕、面色苍白、出冷汗五项中三项以上者；B、术中血压降至80/60mmHg以下，或收缩压下降20mmHg以上且有三项全身反应者；C、术中心电图有异常改变者。
三、人工流产镇痛术
WHO在2000年的安全人工流产技术指南中指出，手术人工流产时应常规使用必要的镇痛措施。人工流产手术相对简单，需时短暂，吸宫术顺利时3~5min内即可结束操作，手术区域位于盆腔和会阴部，对机体的呼吸和循环影响较小。由于这些特点，人工流产的麻醉特别强调安全、快捷、舒适和快速恢复，基本的麻醉方式简要介绍如下。
（一）推荐使用的无痛人工流产术标准麻醉方法和麻醉用药
麻醉方法为静脉全麻。
麻醉用药为丙泊酚复合麻醉性镇痛药（芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼）。
丙泊酚（Propofol）：现已成为该手术的首选全麻用药。蛋白结合率可达95%，血浆清除率1.8~1.9L/min，分布容积722~755L。体内代谢完全而迅速，主要依靠肝代谢。主要副作用为由于血管扩张造成的血压下降，并使心率稍增快；注药后有短暂的呼吸抑制；注射部位在手背和腕部小静脉会出现注射痛。单独应用时前臂静脉注射2~2.5mg/kg诱导时间大约11秒，起效快，诱导平稳，苏醒快而完全，没有兴奋现象，无肌肉不自主运动、咳嗽、嗝逆等副作用，同时有止吐的效果，但没有镇痛效果，因此推荐配伍不同的阿片类药物，剂量略有差别，可以根据手术时间半量追加。
1．配伍芬太尼（Fentanyl）：是该手术的经典用药，镇痛效果确切，芬太尼静脉注射后很快生效，作用持续时间约30分钟。血浆蛋白结合率84%，消除半衰期4.2小时。该药主要副作用为快速静脉注射引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影响通气，且有迟发性呼吸抑制的危险。给药剂量芬太尼1~2μg/kg配伍丙泊酚2~2.2mg/kg给药。
2．配伍瑞芬太尼（Remifentanil）：是一种起效迅速，镇痛作用强的μ阿片受体激动药，依靠血浆和组织中的非特异性酯酶代谢而不依赖于肝肾功能。血药浓度和效应室浓度达到平衡的半时值（t1/2keo）为（1.0±1.1）分钟，时-量相关半衰期（t1/2cs）为3～5分钟，代谢快，体内无蓄积。瑞芬太尼与芬太尼的镇痛效价比为1.345:1。给药剂量瑞芬太尼1.2~1.5μg/kg配伍丙泊酚1.2~1.5mg/kg给药。
3．配伍舒芬太尼：镇痛效价约为芬太尼的5~10倍，作用持续时间约为其2倍。血浆结合率92.5%，清除率12.7ml/kg.min，消除半衰期2.5小时，主要经肝脏代谢，主要的副作用也是胸壁及腹壁肌肉僵硬而导致影响通气，也有迟发性呼吸抑制的危险。给药剂量舒芬太尼0.1~0.2μg/kg配伍丙泊酚2~2.2mg/kg给药。
（二）其他麻醉方式
1．全身用药
通过口服、肌肉给予药物可以缓解受术者精神紧张，提高痛阈，减轻人流不良反应。口服安定峰值作用延迟至1小时后出现，所以不适用于短小手术，一般剂量为0.1~0.3mg/kg，约10mg。或口服咪唑安定0.05~0.15mg/kg，约15mg左右，使病人进入浅睡状态，可消除紧张恐惧且有明显遗忘作用，而对宫缩无影响，但其缺点是无镇痛作用，术中病人可有呻吟体动，由于作用时间较长，醒后常有头晕，短时间内不能离院。术前30min口服或肌注曲马多1~2mg/kg可减轻病人术中疼痛并有效地抑制人工流产不良反应，对宫缩和出血量无影响，但镇痛不全，需时较长和恶心、呕吐等副作用影响了其在临床的广泛应用。辅助其他静脉麻醉方法则需要专业的麻醉医生提供。
2．局部麻醉
人工流产可应用表面麻醉或宫颈旁阻滞麻醉。
（1）宫颈管表面麻醉：1%地卡因药液棉棒插入宫颈管最狭窄处即宫颈内口留置1~2min，具有镇痛和松弛宫颈作用。宫颈表面麻醉能缓解扩宫时的疼痛和全身不良反应，但不能缓解负压吸刮宫时宫体的神经反射症状，由于表面麻醉无法阻断粘膜下层和肌层对压迫牵拉的神经反射，本法存在镇痛效果不满意和不能完全消除人流不良反应的缺点。
（2）宫颈旁神经阻滞：可用1%~2%利多卡因，于宫颈4点、8点距宫颈口外缘0.5cm处进针，两侧分别各注药0.5~1.5ml，可有效消除扩宫痛苦，减少“人流综合征”发生。缺点主要是局部疼痛和不能有效消除宫体、宫底之神经反射。特别注意局部麻醉药误入血管引起的毒性反应。
（3）椎管内麻醉用于人工流产可提供完善镇痛并有效阻滞有害神经反射，但操作技术要求高，有发生并发症危险且术后恢复慢，影响病人离院时间。因此，多用于人工流产复合开腹手术时。
3．全麻方式
提供无痛人流要求选用起效快、苏醒快、镇痛效果好、醒后无不良后遗作用的麻醉药物，目前使用的方法多样，主要有以下几种。
（1）静脉麻醉：氯胺酮1~2mg/kg稀释后静注可提供良好镇痛效果，但仍有少量“人流综合征”发生。肌紧张，呕吐，分泌物增多和兴奋、噩梦是主要缺点。注速过快或用量较大时会发生呼吸抑制。
依托咪酯0.3mg/kg静注，意识消失后开始手术，麻醉效果良好率达90%，不影响宫缩和出血量，术后苏醒快，对术中经过无知晓，但有下肢震颤、咳嗽、呕吐、烦躁不安等药物副反应，辅助应用芬太尼0.1mg静注可减少副反应的发生率，增加麻醉平稳性，但呼吸抑制发生率增加，术后部分病人嗜睡。
（2）吸入麻醉：氧化亚氮（笑气）曾用于人流镇痛，以33%~50%较低浓度与氧气混合面罩吸入，术中孕妇保持意识清醒。氧化亚氮吸入镇痛在我国多由妇产科医生或护士操作，而非专职麻醉医生实施，存在潜在的危险性，且镇痛效果有限，所以不提倡使用。
四、无痛人流术标准麻醉步骤
医院手术室开展无痛人流手术，应满足下列硬件设备标准所列条件。
（一）设备要求
（1）麻醉机
（2）喉镜
（3）人工气道（口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、气管导管等）
（4）供氧设备（中心供氧、氧气瓶、面罩）
（5）吸痰器（或负压吸引器）、吸痰管
（6）心电监护仪
（7）血氧饱和度监测仪
（8）自动测压装置（或血压计）
（9）心脏除颤器
（10）具有术后康复室或术后观察室

（二）必备药品
（1）紧急插管药品
（2）心肺复苏药品
（3）其他治疗药品
如：缩宫素、阿托品、可拉明、肾上腺素、酚磺乙胺（止血敏）、纳洛酮、氟马泽尼、新斯的明、50%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、麻黄素、去甲肾上腺素、地塞米松、硝酸甘油、利多卡因、甘露醇、晶体和胶体静脉输液等。

（三）人员要求
（1）施术医师
1）已取得妇产科或计划生育专业执业医师证书；
2）持有《母婴保健技术考核合格证书》或《计划生育技术服务人员合格证书》；
3）经过参加麻醉镇痛技术培训；
4）副主任医师及以上技术职称的医师。
（2）麻醉医师
1）持有麻醉执业医师证书；
2）3年以上住院麻醉医师并能独立承担全身麻醉；
3）能对受术者进行术中全程监护、术后麻醉恢复期的监护；
4）能独立处置术中、术后突发的麻醉意外的抢救；
5）麻醉医师和施术医师应配合默契、合理减少药物用量、缩短手术时间。
（3）护理人员
1）已取得护士执业资格证书；
2）护理技术操作熟练；
3）能配合施术医师手术操作；
4）能观察受术者的生命体征；
5）熟悉抢救药品的使用；
6）能配合麻醉医师进行急救。

（四）管理要求
（1）具有麻醉意外抢救的应急预案
（2）严格按照《应用麻醉镇痛技术施行负压吸宫术常规》开展服务，并严格进行质量管理

（五）适应证
受术者应同时符合以下三项，即为具有适应证：
1、妊娠10周以内自愿要求终止妊娠和/或因其它医疗原因需终止妊娠且无负压吸宫术禁忌证。
2、自愿要求麻醉镇痛，无麻醉药及全身麻醉禁忌证。
3、符合美国麻醉医师协会（America Society of Anesthesiologist, ASA）制定的“术前病情评估标准”I—II级（见附件）。

（六）禁忌证
受术者符合以下任一项，即为具有禁忌证
    1、各种疾病的急性阶段。
2、生殖器炎症，未经治疗。
3、全身健康状况不良，不能耐受手术和麻醉。
4、有麻醉禁忌证（过敏体质、过敏性哮喘史、麻醉药过敏史）。
5、术前未禁食、禁水。
6、妊娠周数大于10周或估计手术困难。
7、术前两次（间隔4h）测量体温，均在37.5℃以上。
（受术者必须具有适应证且无禁忌证时，才能在门诊接受应用麻醉镇痛技术施行负压吸宫术）

（七）须住院接受手术的条件
合并以下任一高危因素者，须住站（院）接受麻醉和手术：
1、剖宫产术后1年内、哺乳期或长期服用甾体避孕药。
2、生殖道畸形或合并盆腔肿物。
3、子宫位置高度倾屈或宫颈暴露困难。
4、既往妊娠有胎盘粘连出血史。
5、子宫穿孔或宫颈裂伤史。
6、脊柱、下肢、骨盆病变致截石位困难。
合并以下任一高危因素者，应慎行；如受术者自愿选择应用麻醉镇痛技术施行负压吸宫术，建议转至三级甲等综合医院施术：
1、轻、中度心肺疾患如心电图异常、心肺功能不全II级以下。
2、并发其他内科严重器质疾病或出血性疾病。
3、气道异常，估计气道插管困难。
4、异常肥胖，体重指数（BMI）大于35kg/m2。

（八）术前准备
   1、术前麻醉医师须对受术者进行与麻醉相关的病史问诊和体检，进行麻醉前评估并提出麻醉计划。
2、术前受术者须签署负压吸宫术及麻醉知情同意书。
3、对受术者做体格检查、妇科检查、测血压、脉搏、呼吸、体温和体重。
4、须查尿妊娠试验，阴道分泌物检查、血常规、做心电图检查和B超检查。必要时做乙肝表面抗原检查、凝血功能、肝肾功能检查。
5、术前受术者须禁食固体食物（包括牛奶）6小时、禁饮清亮饮料4小时。
6、术前受术者排空膀胱。

（九）麻醉步骤
1、麻醉前建立外周静脉通路。
2、由专业麻醉医师实施麻醉或镇痛。
3、术中持续对受术者的心电图、血压、呼吸、血氧饱和度进行监测。严密观察受术者对麻醉药的反应，根据反应适量使用麻醉药物。术中使受术者持续面罩吸氧，保持上呼吸道通畅。须密切注意呼吸是否抑制，持续监测血氧饱和度，使其维持在93%以上，必要时置入人工气道和辅助呼吸。
4、　要求记录术前、术中及术后的基本生命体征、给药量及麻醉方式，按要求填写麻醉记录单。

（十）麻醉诱导及维持
推荐应用静脉全身麻醉，不推荐吸入麻醉。
静脉麻醉用药：
1）建议静脉麻醉药和镇痛药物联合使用。
2）推荐丙泊酚复合芬太尼或瑞芬太尼或舒芬太尼。
3）不推荐使用氯胺酮、安定和哌替啶。
推荐用法：
瑞芬太尼0.5~1.0μg/kg缓慢静注；
芬太尼1~2μg/kg缓慢静注，由于该药起效较瑞芬太尼慢，要求尽量提
前1分钟给药以发挥最大效能；
舒芬太尼0.1～0.2μg/kg缓慢静注，由于该药起效较瑞芬太尼慢，要求
尽量提前1分钟给药以发挥最大效能；
配伍瑞芬太尼时，丙泊酚静注1~1.25mg/kg；配伍芬太尼或舒芬太尼时丙泊酚静注2~2.5mg/kg。
必要时，根据受术者的意识状态、体动情况及手术时间长短每次可追加丙泊酚20～50mg。

（十一）麻醉后离室标准（指离开手术室进入恢复室的标准）
①意识恢复，定向力恢复，OASS评分达到5分或Aldrete改良评分达9分（见附录）。
②90/60mmHg≤血压≤150/100mmHg。
③60次/分≤心率≤100次/分。
④自主呼吸稳定，脱氧状态下血氧饱和度大于95%，胸廓起伏有力。
⑤出血很少且无活动性出血。
⑥无恶心呕吐。

（十二）安全离院标准
①生命体征平稳1小时以上；
②定向力恢复，意识清晰，可以自行穿衣行走；
③基本无恶心、呕吐、剧痛，无大量出血；
④由负责的成年人陪伴；
⑤离院后出现紧急情况时可双方联系；
⑥经麻醉医师及手术医师认可。

五、麻醉并发症及处理
无痛人工流产手术时间虽然短暂，但由于病人意识消失，各种保护性反射受到抑制。因此术中及术后有发生各种麻醉并发症的可能，要特别注意。
1．呼吸抑制，呼吸暂停：多为一过性呼吸抑制，采用吸氧、面罩加压给氧等方法可以克服，必要时给予拮抗药物或呼吸兴奋剂。
2．恶心呕吐：常用的止吐药有吩噻嗪、丁酰苯类。氟哌利多（0.625~1.25mg静注）、异丙嗪（12.5~25mg静注）、甲氧氯普胺（10mg静注）。昂丹司琼（4mg静注）为5-羟色胺拮抗药，治疗呕吐效果明显，比许多传统抗呕吐药更为有效。
3．胸壁肌肉僵硬：阿片药物注射过快或剂量过大引起，立即面罩加压给氧，若无法通气，立即静注氯化琥珀胆碱注射液或其他快速起效的肌肉松弛剂，再行面罩加压给氧，必要时气管插管正压通气。
4．局麻药物毒性反应：病人可出现中枢神经系统兴奋症状，如耳鸣、精神错乱、多语好动、口舌麻木、头晕及恐惧感，甚至发生惊厥、肌张力增高、肌肉震颤、癫痫样发作。如未及时发现和处理，病人可能转入抑制状态，出现深睡，意识消失和/或呼吸暂停。心血管系统也表现为从兴奋到抑制的状态，易引发心律失常和心血管虚脱。以上情况一旦发现，立即停止给药，保持呼吸道通畅，面罩加压给氧，必要时气管插管和人工呼吸，镇静，抗惊厥稳定循环处理。因长时间惊厥所致缺氧可引起中枢性高热，是缺氧性脑损伤的表现，应按脑复苏处理。
5．反流、误吸：吸入性肺炎可引起支气管痉挛、缺氧、肺不张、呼吸增快、心动过速和低血压。症状轻重取决于吸入胃内容物量和pH值。一般认为pH值小于2.5，误吸胃内容物量大于0.4ml/kg时发生。重在预防，术前要严格禁饮禁食，术中辅助或加压给氧手法要正确，避免将气体注入胃内。诱发因素包括胃流出道梗阻，胃食管返流，小肠梗阻，有症状的裂孔疝，妊娠，重度肥胖，饱食。一旦发生返流应让病人取头低足高位以减少胃内容物被动流入气管。头转向一侧，吸净上呼吸道，气管插管。摄胸片，可使用支气管扩张药。误吸明显应行支气管镜检查，痰液培养使用敏感抗生素。后续观察十分重要。
6．过敏/类过敏反应/过敏性休克：过敏是抗原与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的免疫球蛋白E（IgE）结合而引发，类过敏反应不是由IgE介导的。但均可表现为荨麻诊和潮红、支气管痉挛或气道水肿等，严重时刻引发过敏性休克，表现为低血压和休克及肺水肿。治疗包括①停用可疑过敏源；②吸氧，必要时气管插管给予机械通气；③充分扩容；④使用肾上腺素50～100μg静注、明显的心血管虚脱可加大到0.5～1.0mg，持续低血压可静点维持。也可应用去甲肾上腺素和异丙肾上腺素等；⑤甾体类药物如氢化可的松250～1000mg静注；⑥抗组胺药苯海拉明50mg静注，西米替丁300mg静注等。
7．喉痉挛：喉痉挛多见于麻醉过浅时对气道的刺激，常见的刺激物有分泌物、呕吐物、血液等。声带的反射性关闭导致部分或全部声门梗阻，不严重时表现为喘鸣或鸡叫样呼吸，当全部梗阻则表现为“摆动样”阻塞性呼吸。完全梗阻时麻醉医师无法进行有效通气。治疗方面的原则为加深麻醉，消除刺激，纯氧吸入。如喉痉挛仍未解除，应用面罩持续正压通气，仍无效，应用小剂量肌松。
8．支气管痉挛：常见于药物类过敏反应，也可见于分泌物刺激诱发。表现为特征性喘鸣，呼气困难。治疗原则为加深麻醉，去除诱因，积极治疗。氯胺酮可通过内源性儿茶酚胺释放而使支气管扩张。异丙酚较巴比妥类药更少引起支气管收缩。治疗可用吸入或静脉β2-受体激动剂、抗胆碱药和（或）甾体类药。
9．术后迟发性呼吸抑制：应避免大量应用芬太尼类药物，若发生迟发性呼吸抑制，需面罩持续吸氧或加压给氧，或给与纳络酮等拮抗药物。
10．术中术后心脏骤停：由于病人术中均有心电实时监测，一旦发生可以即刻发现。大多数病人为室颤（VF），在这种情况下，麻醉医生应首先进行2次人工呼吸后进行胸外按压（100次/分），应指导现场人员进行持续有效的胸外按压，按压呼吸比为30:2。同时寻求上级医师的帮助和指导，情况允许尽快建立人工气道（8~10次/分）、电除颤或复率。随时注意血压、大动脉的搏动情况及胸廓起伏、血氧指标等。一旦条件成熟，立即进行高级生命支持。
六、手术相关并发症及处理
无痛人工流产手术要求麻醉医师和计划生育医师紧密合作，麻醉医师应提供有力的术中监测和管理，对人工流产手术可能发生的相关问题要有清醒认识，防止麻醉并发症的出现，遇危急重症需负责抢救。
1．子宫穿孔：需要留观时要注意出血情况，保证充分的液体入量，维持生命体征平稳。需要进一步探查子宫时除上述情况外要尽快建立人工气道，因为手术时间无限期延长，为保证术中呼吸安全首选喉罩气道，一般维持手术麻醉深度病人即可耐受，无需加深麻醉致插管深度。如需进行开腹探查则根据手术室及病人情况，门诊手术室有条件进行开腹手术者行气管插管全身麻醉，需转入中心手术室行手术者可稳定病人体征，进入中心手术室再行气管插管。
2．宫颈裂伤：建立喉罩气道，维持麻醉致缝合完毕。
3．子宫破裂：尽快补液输血，调整麻醉方式保证手术需要。
4．术中出血：充分扩容，合理补液，成分输血。
5．羊水栓塞：紧急气管插管；加强监测，必要时行有创监测；随病程进展反复进行实验室检查；抗过敏、解痉、镇静、抗休克、纠正酸中毒及强心治疗。羊水栓塞随进入病人体内羊水量的不同病情会有较大差别，我们建议不管任何病情，当值麻醉医师都应及时向上级医师报告，并请求上级医师的协助。
6．空气栓塞：虽然少见，但十分严重。要求麻醉医师随时保持警惕，一旦发生，立即气管插管，左侧卧位，对症治疗。
7．人流综合征：无痛人流术中因为患者为全麻状态，该病少见，即使发生，也仅表现为一过性心动过缓，低血压等，主因扩张宫颈时迷走兴奋，麻醉过浅导致，加深麻醉静注阿托品0.5~1mg纠正。