李娜苦篱笆歌词:保险点评:理赔须知事后给 自我免责无效力
保险点评:理赔须知事后给 自我免责无效力
[字号:大 中 小] 2004-12-06
问题:
一些消费者反映,有的保险公司在签订保单时,只提供保险单,对于《保户理赔须知》、公司理赔规定等在出险后才出示给消费者,并以此为依据少报医疗费。山西省芮城县冯某于2002年6月向××保险公司投保了××全家福保险。理赔时,保险公司才出示《保户理赔须知》,并左扣右减最终只给报销60%的医疗费。江西万载县一消费者投保定期保险,包括附加住院医疗保险,在合同有效期内因病住院,理赔时,保险公司以公司有内部政策性文件为由,拒绝支付大部分医疗费。
条款:
一、××公司××全家福保险条款
第一条:××保险合同(以下简称本合同)由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、被保险人名单、其他书面协议构成。
第三条:保险责任
四、被保险人在乡以上(含乡、镇级)医院治疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,在人均医疗保险金额范围内,按80%的比例给付医疗保险金。
二、保险公司《保户理赔须知》:
3、凡意外事故须到定点医院治疗,请注意以下规定:
(1)门诊处方:常用口服药,每张处方不得超过三天用药,药量依常规药量为标准。输液每张处方依一天量为标准。
(2)住院处方:按医嘱,出院带药不得超过三天量(口服和输液同门诊)。
(3)凡门诊和住院治疗,以普通药品予以报销,高效药、滋补药、保健药、进口药一律不报。
(4)治疗费、检查费中每次Х光检查不超过60元,CT等高精密仪器检查费不予报销。
注:近期不报针剂药、近期不报口服药。
(条款内画线部分为保险公司手写修改)
点评:
1、法律依据:
《合同法》
第四十二条:“当事人在订立合同过程中有下列情形之一,给对方造成损失的,应当承担损害赔偿责任:……(二)故意隐瞒与订立合同有关的重要事实或者提供虚假情况;(三)有其他违背诚实信用原则的行为。”
《保险法》
第十七条:“订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容……”
第十八条:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。”
第一百三十一条:“保险代理人、保险经纪人在办理保险业务活动中不得有下列行为:(一)欺骗保险人、投保人、被保险人或者受益人;(二)隐瞒与保险合同有关的重要情况;……”
《保险公司管理规定》
第六十四条:“保险公司对保险合同中的除外责任条款,退保、退费条款应当采取合理的方式特别提示。”
2、点评意见:
一、保险合同的构成不仅是保险合同条款本身,还包括与保险合同密切相关的其它文件,如:《保户理赔须知》、保险公司理赔规定等,这些文件、规定大多涉及保险人的责任免除,与投保人、被保险人、保险受益人的经济利益直接相关,是出险后理赔的重要依据,在签订保险合同前,保险人必须提供并作明确说明。如事前未出示,或未进行明确说明,根据保险法规定,有关保险人责任免除的条款不产生法律约束力。保险公司在合同之外,强迫消费者接受事先不知道的规定,并据此减免自己的保险责任,违反了合同义务,严重侵犯了消费者的知情权、自主选择权和公平交易权。
二、保险公司及其工作人员隐瞒与保险合同有关的重要情况,不告知投保人《保户理赔须知》等相关规定致使其经济受损的,应负相应的法律责任。
三、在保险实务中,一些保险公司不仅明示保险合同书的构成要件,以显著字体提示涉及双方权利义务的内容,还规定在订立保险合同时,所有保险合同文本及其相关文件(包括《保户须知》、《保户理赔须知》等),只有由投保人签名认可方得生效,这些做法有助于防止保险代理人的隐瞒行为,减少理赔纠纷,应予提倡。