英雄荻花圣殿后山成就:体神经_内脏神经反反射弧膀胱功能重建的护理

1手术方法
病人全麻或局麻后取俯卧位，安装尿流动力学监测仪，取腰椎4-5水平正中切口，推开骶脊肌，暴露棘突及椎板，剪掉腰5水平棘突及一侧椎板，纵形剪开硬脊膜，显露支配下肢的体神经及骶2～3神经，挑选电刺激后能引起膀胱压增高的骶神经运动（传出）支剪断，与来自支配下肢的体神经运动（传入）支行远侧端端吻合，用5-0可吸收缝线缝合硬脊膜切口，置橡胶引流管后关闭切口。

2护理

2.1术前护理

2.1.1 心里护理:脊髓损伤或病变病人的康复过程缓慢，而病人抱着较高的期望值来治疗。术前实事求是地向病人讲清手术的预期效果，并向病人及家属说明，术后会有一个相对长的康复训练期，使其理解；让病人观看术后成功实现可控性排尿病人的录像并让他们之间进行交流，使病人树立信心，减轻焦虑、悲观情绪，积极配合治疗。

2.1.2感染的防治:由于病人长期卧床，皮肤受压及排尿障碍，病人入院时可有骶尾部褥疮、骶尾部红肿、坠积性肺炎、泌尿系感染等等情况发生。①褥疮病人用红外线照射，2次/d，每次15～30min，使创面干燥结痂，不受压，并注意加强营养，7～10d褥疮痊愈。骶尾部红肿者，用30%红花乙醇局部按摩，2次/d；每2～3h翻身1次，保持床褥清洁、平整、干燥，3～5 d骶尾部红肿消失。术前彻底治愈骶尾部病变，可预防术中、术后伤口或中枢感染。②肺部感染者，及时应用足量抗生素治疗、雾化吸入，并指导有效咳嗽；泌尿系感染者除抗生素治疗外，鼓励多饮水，以冲洗尿路，如留置持续导尿者，加强引流管护理，5～7d感染均控制。③一般情况好者，术前2d预防性应用抗生素治疗。

2.1.3 术前准备:①完善术前各项常规及相关检查，如尿流动力学、肌电图、肌电生理测试等检查。以了解病人能否耐受手术，能否预期恢复，减少术后并发症。②术前留置双腔膀胱测压管及直肠腹压管，有利于医生术中观察大腿外侧肌群运动情况及逼尿肌收缩情况（逼尿肌收缩=膀胱压-腹内压），从而判明所需吻合的神经。

2.2 术后护理

2.2.1 术后一般护理：术后病人去枕平卧，头偏向一侧。吸氧2L/分，维持8h。24h后改变体位，动作应缓慢，幅度不宜过大，1周后起床活动，防止过度扭动颈部和腰部，防止脊柱扭转。伤口疼痛时，适量应用镇静剂或镇痛剂，以减轻病人的痛苦不适，以利病人休息和入睡。加强基础护理，皮肤护理，保持床单位干燥、整洁。

2.2.2 预防中枢感染：因硬脊膜腔和颅内是相通的，术后严密观察体温及神志的变化。保持伤口干燥，如渗血、渗液多及时更换敷料，严格无菌操作，防止伤口感染。保持硬脊膜外引流装置无菌、通畅，一般保留24h拔除，以减少感染、防止瘘口形成和对硬脊膜的刺激。如病人体温持续升高伴神志改变，应警惕有中枢感染的可能。除应用足量有效抗生素治疗外，可用物理降温，加强营养及护理，控制中枢感染。本组病例未出现中枢感染。

2.2.3 脑脊液漏的观察及护理：严密观察硬脊膜外引流物的颜色、性质及量。如引流管引流出的血性液体中伴有大量清量液体或伤口敷料被清量液体浸湿，则为脑脊液漏。发生脑脊液漏时，立即拔除引流管，询问病人有无头痛，嘱病人平卧以压迫伤口，疼痛时适量使用止痛剂或镇静剂。伤口敷料被脑脊液浸湿，及时更换，加压包扎，以防感染。取头低足高位，减少脑脊液漏。

2.2.4 神经根水肿的观察：术中因神经牵拉、吻合、损伤可致神经根水肿，表现为暂时性的神经功能障碍。术后病人出现下肢肌无力、感觉麻木1例，经脱水、消炎、激素治疗10d后恢复。为加快神经的再生与功能恢复，应用神经营养药物治疗，如维力安（三磷酸胞苷二钠）80～120mg、康诺2支和嘉泰40ml分别加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，连续应用10～20d，加强神经营养，促进神经生长与功能恢复。

2.2.5 持续导尿与间歇导尿的护理指导：由于吻合的神经、神经根需要6个月至1年或更长的时间恢复功能，而病人排尿障碍仍需通过导尿及针刺等方法加以解决。①续导尿者，用0.5%活力术后持碘棉球消毒尿道口，2次/d，保持会阴部及外生殖器清洁、干燥、无分泌物。用1：5000呋喃西林溶液进行膀胱冲洗，1～2次/d，200ml/次。定时更换引流袋，保持无菌及通畅。12d后夹管，定时排尿，2～4h/次，使膀胱保持一定容量，防止挛缩；病人伤口愈合，拆线后可间歇导尿。②间歇导尿。间歇导尿可保持膀胱充盈，预防膀胱内压过高致逆行感染，减少残余尿，降低泌尿系感染的发生。1次/2～4h，不留置导尿管。可指导病人或家属在家中进行。指导病人及家属导尿时，用足量石蜡油润滑导尿管，插入时动作轻柔，以免损伤尿道或反复插管致尿道粘膜水肿。用物可在家进行煮沸消毒。有条件者可定期进行尿常规检查和尿培养。感染者短期应用抗生素治疗。嘱经常服用尿酸化剂，如维生素C 500mg，2次/d，或多吃富含维生素C的水果。

2.2.6 其它并发症的预防：①定时翻身，预防褥疮；②进行肢体的被动运动，防止血栓形成及肺栓塞；③训练排便反射，养成定时排便习惯，预防便秘。

3.出院指导：

嘱病人每3个月复查尿流动力学1次，以了解恢复程度。指导病人每天定时触摸腿部皮肤，寻找最敏感的排尿部位的触摸点，以促进尽早建立可控性排尿功能。并定期电话或E-mail随访。

4. 讨论

对脊髓损伤等病人所致的排尿功能障碍，目前的治疗措施有：间歇导尿；尿道括约肌切开；骶神经前根电刺激等。但疗效均不理想。利用截瘫平面以下的废用神经，选择体神经运动支和控制膀胱、尿道的骶神经传出纤维行端端吻合，神经纤维再生，替代自主神经的交感神经前纤维，形成“皮肤-脊髓中枢-膀胱（直肠）”反射弧。通过刺激体神经感觉纤维分布区域皮肤，体神经运动神经元所产生的神经脉冲可循人工反射通路引发膀胱排尿，从而形成一种新的经皮肤控制的神经反射排尿通路，其疗效肯定。通过护理与指导，使病人顺利渡过手术期，减少并发症的发生；促进膀胱排尿功能尽早建立，提高病人生活质量。