cpu超频温度极限:新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材 中医儿科学 主 编 汪 受 传(四)

第三节  呕    吐

    呕吐是因胃失和降，气逆于上，以致乳食由胃中上逆经口而出的一种病证。古人将有声有物谓之呕，有物无声谓之吐，有声无物谓之哕。因呕与吐常同时出现，故多称呕吐。本证发病无年龄及季节限制，但临床以婴幼儿和夏秋季节为多见。引起呕吐的原因较多，凡感受外邪，内伤乳食，卒受惊恐，以及其他脏腑疾病影响到胃的功能而致胃气上逆时，均可发生呕吐。本病经积极治疗，一般预后良好；但若呕吐严重则可致津液耗伤，日久可致脾胃虚损，气血化源不足而影响生长发育。

呕吐可见于西医学的多种疾病过程中，如消化功能紊乱、急慢性胃肠炎、消化性溃疡、胆囊炎、胰腺炎、胆道蛔虫、急性阑尾炎、肠梗阻、幽门痉挛、先天性肥厚性幽门狭窄等消化系统疾病；病毒性肝炎、秋季腹泻、流行性脑脊髓膜炎等急性传染病；上呼吸道感染、肺炎、中耳炎、败血症等感染性疾病，以及中枢神经系统疾病、各种代谢紊乱、前庭功能异常、药物或毒物刺激等而影响胃功能时，均可发生呕吐。

本节所述者，主要是消化功能紊乱所致呕吐，至于由其他原因所致者，则应详查病因，明确诊断，区别对待。切勿盲目施治，贻误病情。

    【病因病机】

引起小儿呕吐的原因很多，临床常见者有外邪犯胃、乳食积滞、胃中积热、脾胃虚寒、肝气犯胃等，病变部位主要在胃，亦与肝脾二脏密切相关。其基本病理改变为胃失和降，气机上逆。诚如《幼幼集成·呕吐证治》所言：“盖小儿呕吐有寒有热有伤食，然寒吐热吐，未有不因于伤食者，其病总属于胃。”脾胃同居中焦，脾主运化水谷精微，其气以升为主；胃主受纳腐熟水谷，其气以降为顺，二者脏腑相配，纳运相得，升降相因，共同完成水谷的消化吸收及精微输布。若脾胃不和，升降失司，胃气上逆，则生呕吐；肝主疏泄，助脾胃之纳化，若肝气失和，横逆犯胃，胃失和降，亦致呕吐。

1.外邪犯胃  小儿脏腑娇嫩，肌肤薄弱，若调护失宜，六淫之邪乘虚而入，客于胃肠，扰动气机，胃失和降，则上逆作呕。其中以外感风寒、暑湿犯胃所致者最为常见。正如《古今医统? 幼幼汇集?呕吐门》说：“卒然而呕吐，定是邪气客胃腑，在长夏暑邪所干，在秋冬风寒所犯。”

    2．乳食积滞  小儿胃小而弱，容物不多，功能亦属不足，且小儿智识未开，乳食不知自节，若喂养不当，乳食过多，或进食过急，较大儿童恣食肥甘厚味、生冷难化食物，使乳食停留，蓄积中焦，脾胃失健，气机升降失调，胃气上逆则生呕吐。故《素问?脉解篇》曰：“所谓食则呕吐者，物盛满而上逆，故呕也。”

    3．胃中积热  胃为阳土，性喜清凉，如乳母喜食辛辣炙煿之品，乳汁蕴热，儿食母乳，致热积于胃；或小儿过食辛热、膏粱厚味，或乳食积滞化热，热积胃中；或感受暑热、湿热之邪，邪热蕴结。热积胃中，胃热气逆而呕吐。故《医宗金鉴?幼科心法要诀?呕吐门》曰：“热呕之证，或因小儿过食煎煿之品，或因乳母过食厚味，以致热积胃中，遂令食入即吐。”如热病之后，或过食香燥，耗伤胃阴，亦致胃失濡润，胃失和降而致呕吐。

4．脾胃虚寒  先天禀赋不足，脾胃素虚，中阳不振；或乳母平时喜食生冷寒凉之品，乳汁寒薄，儿食其乳，脾胃受寒；或小儿恣食生冷瓜果，寒积于胃；或患病后苦寒克伐太过，损伤脾胃，皆可致脾胃虚寒，中阳不运，胃气失于和降而呕吐。故《诸病源候论?呕哕诸病》曰：“呕吐者，皆由脾胃虚弱，……胃内有久寒则呕而吐。”

5．肝气犯胃  较大儿童如遇环境不适，所欲不遂，情志失和，或遭受打骂，郁怒忧虑，均可致肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，气逆于上而呕吐。亦可因肝胆热盛，火热犯胃，致突然呕吐。故《景岳全书·呕吐》说：“气逆作呕者，多因郁怒致动肝气，胃受肝邪，所以作呕。”若小儿心虚胆怯，素蕴痰热，偶然跌扑惊恐，一时气血逆乱，痰热上涌，亦可发为夹惊呕吐。《小儿卫生总微论方·吐泻论》说：“心热则生惊，故睡卧不安而神不宁也，心神不宁则气血逆乱而吐也。”

    以上诸因既可单独致病，也可相兼为患，其病位总不离胃。胃气受损，失于和降为发病关键。至于颅内压增高、心肾等全身性疾病致呕吐者，也是他脏之病扰乱脏腑气机，致胃气上逆而生呕吐。

    【临床诊断】

    1．诊断要点

    （1）有乳食不节，饮食不洁，情志不畅等病史。

    （2）乳食水液等从胃中上涌，经口而出。

    （3）常伴嗳腐食臭，恶心纳呆，胃脘胀闷等症。

    （4）重症呕吐者，有阴伤液竭之象，如饮食难进，形体消瘦，神萎烦渴，皮肤干瘪，囟门及目眶凹陷，啼哭无泪，口唇干红，呼吸深长，甚至尿少或无尿，神昏抽搐，脉微细欲绝等症。

    2．鉴别诊断

    （1）溢乳：又称漾奶。为小婴儿哺乳后，乳汁自口角溢出，但别无所苦，纳食如常。这是由于小婴儿胃小且发育不健全，贲门括约肌松弛，如哺乳过量、过急，吞咽过多空气所致，并非病态。如改进哺乳方法，或随着年龄的增长，可逐渐自愈。

    （2）其他疾病：小儿呕吐，可见于多种疾病，如先天性畸形、各种急腹症、颅脑疾病、药物、食物中毒等，应注意鉴别。

    【辨证论治】

    1．辨证思路  本证辨证应以八纲辨证结合脏腑辨证，根据病史、病程、呕吐特点及伴随症状，以分清虚、实、寒、热、食积、气郁、外感、内伤等。实证呕吐多见于体壮脉实儿，发病急，病程短，吐声响亮，吐物量多，味多酸腐，有感邪、伤食、情志刺激等诱因，伴邪实、形实之征象。其中呕吐突发，身伴表证者，多为外邪犯胃；吐物酸腐，吐后觉舒，伴脘腹胀满者，多为伤食；若食入即吐，气热臭秽者，多属胃热；吐物酸苦，嗳气频频，精神郁闷者，为肝气犯胃。虚证呕吐多见于体弱、久病儿，起病缓，病程长，吐声微弱，吐物量少，时作时止，有体虚、形神不足之见证。如食久方吐，吐物清冷味淡，夹不消化食物者，多为脾胃虚寒；若热病之后，时作干呕，口干咽燥者，则属胃阴亏虚。然虚、实、寒、热之间，并非一成不变。实证失于调治，可转化为虚证；虚证复受外邪、食积、气郁等所伤又可致虚实夹杂。寒吐日久化热，可变为热吐，热吐久不愈也可伤阳而形成寒热错杂之证。此外，小儿因体属稚阴稚阳，如暴吐不止，津液大伤，气随液脱，可致阴竭阳脱，发生厥逆虚脱变证；如久吐不止，脾胃虚损，气血耗伤，则可延为疳证。

    2．论治方法  呕吐病机总属胃失和降，胃气上逆。因其致病原因复杂，故和胃降逆仅为治标之法。临证时，应同时审因论治，祛除病因以治本。外邪犯胃呕吐者宜疏解表邪；食积呕吐者宜消食导滞；胃热呕吐者宜清热和胃；脾胃虚寒呕吐者宜温中散寒；肝气犯胃呕吐者宜疏肝理气，各证均参以和胃降逆，并同时注意饮食调护，方能标本兼治，以获良效。呕吐严重者，可配合针灸、推拿等；有阴竭阳脱之变者，应及时给予液体疗法救治。若因误食毒物、药物引起呕吐者，切忌见吐止吐，应帮助患儿将有毒之物尽快排出，以保全生命。

    3．证治分类

（1）外邪犯胃

证候  卒然呕吐，吐物清冷，胃脘不适或疼痛，伴发热恶寒，鼻塞流涕，全身不适，舌淡红，苔白，****红，脉浮紧。

辨证  本证由外感风寒，内客胃腑所致，以卒然呕吐，吐物清冷，伴发热恶寒等肺卫表证为特点。若夏秋感暑湿之邪呕吐者，则呕恶频频，胸脘满闷，伴发热汗出，烦躁口渴，舌红苔白或黄腻等。

治法  疏风散寒，化湿和中。

方药  藿香正气散加减。常用药：藿香、苏叶、白芷、生姜疏风散寒，理气化湿；半夏、陈皮、丁香、厚朴燥湿理气，和胃降逆止呕；茯苓、白术、大枣、甘草健脾和胃。

风寒偏重加荆芥、防风、羌活辛温解表散寒；夹有食滞，腹胀嗳腐，加焦山楂、神曲、麦芽消食导滞；木香、枳壳、大腹皮理气除胀；发热口苦咽干加柴胡、黄芩清解少阳。

暑湿犯胃呕吐者，治以清暑化湿，和中降逆，方选新加香薷饮加减。常用药：香薷、藿香、荷叶解表祛暑，化湿和中；厚朴、半夏、竹茹燥湿和胃，降逆止呕；扁豆芳香化湿，健脾和胃。银花、连翘清热解暑，辛凉解表；芦根清热生津，清胃止呕；黄连苦寒燥湿，清热除烦。浊气犯胃呕吐而见胸闷恶心，苔浊垢腻，加玉枢丹辟秽止呕；

    （2）乳食积滞

    证候  呕吐乳食，吐物为酸臭乳块或不消化食物，不思乳食，口气臭秽，脘腹胀满，吐后觉舒，大便秘结或泻下酸臭，舌质红，苔厚腻，脉滑数有力，****紫滞。

    辨证  本证有乳食不节史，以呕吐酸腐不化乳块或不消化食物，伴脘腹胀满，吐后觉舒为特征。若胃寒而兼伤食者，呕吐物酸臭不明显，苔多白腻；若食滞蕴而化热，可见面赤唇红，口渴，烦躁，舌红苔黄诸症。

    治法  消乳消食，和胃降逆。

方药  伤乳用消乳丸加减。常用药：麦芽、神曲、山楂消乳化积；香附、砂仁、陈皮理气止吐；谷芽、甘草和中。

伤食用保和丸加减。常用药：焦山楂、神曲、鸡内金消食化积导滞；莱菔子、陈皮、法半夏理气降逆止呕；茯苓健脾渗湿；连翘清解郁热。

    频繁呕吐者，可加少许生姜汁以降逆止吐；若大便秘结者，加大黄、枳实以通下导滞；唇舌淡，肢凉，胃寒者，去连翘，加丁香、白豆蔻、干姜温胃降逆；食滞化热，面赤唇红，加竹茹、黄连清胃止呕；腹胀重加枳实、槟榔理气行滞除胀；因食鱼、蟹而吐者，加生姜、紫苏解毒；因肉食而吐者，重用山楂消肉食之积；因米食而吐者加用谷芽；因面食而吐者重用莱菔子消面食之积。

    （3）胃热气逆

    证候  食人即吐，呕吐频繁声响，吐物量多臭秽，气热喷人，口渴多饮，面赤唇红，或伴发热，烦躁不安，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数，****紫滞。

    辨证  本证因热积胃中，胃热气逆而呕吐，以食入即吐，呕吐频繁，吐物气热臭秽，伴全身里热炽盛证候为主要特点。胃热炽盛，呕吐频剧者，易于损伤阴津。

    治法  清热泻火，和胃降逆。

    方药  黄连温胆汤加减。常用药：黄连清胃泻火；陈皮、枳实理气行滞；半夏、竹茹降逆止呕；茯苓、甘草和胃。

兼食积者加神曲、山楂、麦芽消食化积；大便秘结，脘腹胀满加生大黄，或合大承气汤通腑泄热；口渴唇干加麦门冬、天花粉养胃生津；呕吐频繁加生代赭石降逆止呕。

如胃热久吐，胃阴耗伤，胃失润降，致呕吐反复或时作干呕，口干咽燥，不欲进食，大便干结，舌红少苔，脉细数，方选益胃汤加石斛、竹茹、天花粉、炙批杷叶滋阴养胃，降逆止呕。久病体虚，气阴不足，胃中虚热上逆呕哕者，可选橘皮竹茹汤或竹叶石膏汤。

    （4）脾胃虚寒

    证候  起病缓慢，病程较长，食久方吐，时作时止，食少不化，吐物多为清稀痰水或乳食残渣，色淡少味。伴面色苍白，精神疲倦，四肢欠温，腹痛绵绵，得温较舒，大便稀溏，舌淡苔白，脉迟缓无力，****淡。

    辨证  本证因禀赋不足，大病久病，脾胃虚寒，中阳不运，胃气通降无力，致乳食不化，痰食停蓄，久而上逆发生呕吐。以食后良久方吐，吐物不化，清稀色淡少味，伴见全身脾胃虚寒，中阳不振之证为特点。

    治法  温中散寒，和胃降逆。  

    方药  丁萸理中汤加减。常用药：党参、白术、甘草健脾益胃，补养中气；干姜、丁香、吴茱萸温中散寒，降逆止呕。

    纳呆，食而不化，加神曲、山楂、麦芽消食开胃助运；腹痛绵绵，四肢欠温，加附子、肉桂、高良姜温阳祛寒；大便稀溏，加山药、薏苡仁、茯苓健脾渗湿止泻。

   （5）肝气犯胃

    证候  呕吐酸水或食物，嗳气频频，每因情志刺激加重，胸胁胀痛，精神郁闷，易怒多啼，舌边红，苔薄腻，脉弦，****紫。

    辨证  本证因情志因素致病，肝气横逆犯胃，胃失和降而呕吐。以嗳气吐酸，胸胁胀痛，遇情志刺激加重为特点。如肝郁化热，可有烦躁，面赤，口苦咽干，舌红苔黄诸症。

    治法  疏肝理气，和胃降逆。

方药  解肝煎加减。常用白芍缓肝急；苏叶、苏梗疏肝气；砂仁、厚朴调理脾胃气机；陈皮、法半夏降逆止呕。

胸胁胀痛加柴胡、川楝子、郁金疏肝理气止疼；肝火犯胃烦躁呕吐，用左金丸合四逆散清肝泄热，和胃降逆；火热伤阴，加北沙参、石斛清养胃阴；呕吐苦水者加柴胡、黄芩、竹茹清利肝胆，和胃止呕。

如暴受惊恐后，呕吐清涎，睡卧不宁或惊惕，心神烦乱，哭闹不安，乃惊后气机逆乱，横逆犯胃所致，方选定吐丸加减。常用药：丁香、全蝎、半夏、大枣、磁石、茯神等，以镇惊安神，平肝和胃。

    【其他疗法】

    1．中药成药

（1）玉枢丹：每服＜3岁0.3g，4～7岁0.6g，1日2次。用于外感呕吐。

（2）藿香正气液：每服5～lOml，1日2～3次。用于暑湿呕吐。

（3）保和丸：每服6～9g，1日2～3次。用于伤食呕吐。

（4）牛黄清胃丸：每服1丸，1日2次。用于胃热呕吐。

（5）香砂养胃丸：每服3g，1日2～3次。用于脾胃虚寒呕吐。

（6）舒肝丸：每服1/2～1丸，1日2次。用于肝气犯胃呕吐。

    （1）鲜地龙数条。洗净撒上白砂糖，化为糊状，加面粉适量，合成药饼，贴敷双涌泉穴，用布包扎。1日1次。用于胃热呕吐。

（2）大蒜5个，去皮捣烂，吴茱萸(研末)l0g。共拌匀，揉成壹角钱硬币大小的药饼，外敷双足心。1日1次。用于脾胃虚寒。

（3）大葱、胡椒、吴茱萸各适量，共捣烂，炒热敷于脐部，纱布覆盖，胶布固定。每日1次。用于胃寒呕吐。

（4）胡椒10g，绿茶3g，酒曲2个，葱白20g。共捣成糊状，分贴于中脘、膻中、期门穴。每日１次，每次6～12小时。用于肝气犯胃呕吐。

    3．推拿疗法

    （1）运板门，清补脾经，运内八卦，揉中脘，分腹阴阳，揉足三里，推天柱骨，横纹推向板门，揉右端正。用于伤食呕吐。

    （2）清脾胃，清大肠，退六腑，清天河水，推天柱骨，横纹推上板门、推下七节骨。用于胃热呕吐。

（3）补脾经，揉外劳宫，推三关，摩、揉中脘，横纹推向板门，掐、揉右端正，推天柱骨，掐揉拇腮。用于胃寒呕吐。

（4）揉小天心，清肝经，掐五指节，分手阴阳，补脾经，运内八卦，推天柱骨，横纹推向板门，揉右端正，按揉百会。用于惊恐呕吐。

4．针灸疗法

    （1）体针：取中脘、足三里、内关。热盛加合谷，寒盛加上脘、大椎，食积加下脘，肝郁加阳陵泉、太冲。实证用泻法，虚证用补法。1日1次。

    （2）耳针：胃、肝、交感、皮质下、神门。每次2～3穴，强刺激，留针15分钟。1日1次。

5．火丁疗法  医生用右手戴消毒手套，食指指头上蘸少量冰硼散，伸人患儿口腔内，快速地按压在患儿舌根部的“火丁”(悬雍垂对面的会厌软骨)上，按后取出，1小时后方可进食。尤适用于婴儿吐乳。

6.西医治疗

（1）病因治疗：明确诊断，对先天畸形、药物中毒、急腹症、颅脑病变、传染性疾病等所致呕吐，及时给予对因、对症治疗。外科急腹症有手术指征者应手术治疗；感染性疾病给予抗感染治疗；颅内高压者应给予脱水降压治疗；消化功能紊乱者可给予胃肠动力药或胃肠黏膜保护剂等。

（2）一般治疗：呕吐重者可暂时禁食6～8小时，少量多次给予含糖口服液，(氯化钠0.25％、氯化钾0.15％，加糖服用)，以30～50ml/Kg频服，在6～8小时内服完。婴儿禁食后给予母乳或稀牛乳，3～4日后恢复正常乳量，液量不足时加含糖口服液。幼儿及儿童禁食后，渐予半流质饮食3～4日后渐恢复正常饮食。

（3）对症治疗：爱茂尔每次1～2ml肌注，对神经性呕吐、晕车晕船、胃肠障碍引起的呕吐有较好疗效。胃复安0.2～0.3mg/Kg/次，饭前半小时口服、肌注或静点，有镇吐及胃排空作用。氯丙嗪0.5～1mg/kg/次肌注，镇静止吐，用于各种疾病和药物引起的呕吐。维生素B₆50～100mg/次，肌注或静点。对药物等引起的呕吐有较好疗效。胃肠动力药吗丁啉0.3mg/Kg/次，1日3次，于饭前15～30分钟服用。吐重者可给予吗丁啉栓每次1～2枚，每日2～3次。有较好止吐作用。亦可应用H₂受体阻滞剂，西咪替丁20～40mg/kg/天，分2～4次口服或静点，以减轻胃酸过多对胃黏膜的刺激。重度呕吐常有脱水、电解质、酸碱平衡紊乱，应静脉补液，以纠正脱水。

    【预防与调护】

    1．预防

    （1）新生儿、婴儿哺乳不宜过急，以防空气吞入；哺乳后，将小儿竖抱，轻拍背部至打嗝，使吸人的空气排出，然后再让其平卧。

    （2）“乳贵有时，食贵有节”。小儿乳食物宜清淡、营养丰富，定时、定量，忌恣食生冷、肥甘、煎炸、炙煿、辛辣的食物、饮料等。

    （3）注意饮食卫生，不吃腐败变质食品，预防食物及药物中毒。

    2．调护

    （1）专人护理，安静休息，消除恐惧心理。呕吐时取坐位或侧卧位，以防呕吐物吸人气管。

    （2）呕吐较轻者，可进少量易消化流质或半流质食物；较重者应暂禁食，用少许生姜汁滴人口中，再用少量米汁内服，必要时补液治疗。

    （3）服用中药时宜少量多次频服，以不引起呕吐为度。药液可浓缩，冷热适中。热性呕吐者药液宜冷服；寒性呕吐者药液宜热服，避免病邪与药物格拒加重呕吐。呕吐重者，可用中药保留灌肠。

【文献摘要】

《诸病源候论?小儿杂病诸候?呕吐逆候》：“儿啼未定，气息未调，乳母忽遂以乳饮之，其气上逆，乳不得下，停滞胸膈，则胸满气急，令儿呕逆变吐。又乳母将息取冷，冷气入乳，乳变坏，不捻除之，仍以饮儿，冷乳入腹，与胃气相逆，则腹胀痛，气息喘急，亦令呕吐。又解脱换易衣裳，及沐浴露儿身体，不避风冷，风冷因客肌肤，搏血气则冷，入于胃则腹胀痛而呕吐也。”

《小儿卫生总微论方?吐泻论》：“吐逆早晚发热，睡卧不安者，此惊吐也。心热则生惊，故睡卧不安而神不宁也，心神不宁则气血逆乱而吐也。”

《活幼心书?明本论》：“诸吐不止，大要节乳，徐徐用药，调治必安。”

《万氏家藏育婴秘诀?呕吐》：“小儿呕吐有三因，因热因寒因食停；药食难尝成格拒，吐多清水是虫名。”

《幼幼集成?呕吐证治》：“大凡呕吐不纳药食者，最难治疗。盖药入即吐，安能有功？又切不可强灌，胃口愈吐愈翻，万不能止。予之治此颇多，先将姜汤和黄土作二泥丸，塞其两鼻，使之不闻药气，然后用对症之药煎好，斟出澄清，冷热得中，口服一口即停之半时之久，再服一口又停止良久，服二口停之少顷，则任服不吐矣。”

    【现代研究】 

（1）药效学研究：邱赛红研究吴茱萸汤能明显抑制硫酸酮灌胃引起的家鸽呕吐，止吐作用以吴茱萸最重要，配伍生姜则加强，最佳组成为原方四药皆用。^［1］隋艳华等研究证实小半夏加茯苓汤不仅能对抗硫酸酮引起的家鸽呕吐，且能抑制中枢兴奋，调整猫在体胃肠功能，减少胃肠黏膜的刺激，保护胃肠黏膜等。^［2］

（2）辨病论治研究：吕雪卿自拟降逆通幽汤（半夏、陈皮、竹茹、代赭石、厚朴、生姜、党参、茯苓、泽泻、桃仁、红花、山楂）据情加减，治疗小儿先天性肥厚性幽门狭窄57例，治疗30天后痊愈32例，有效21例，无效４例。^[3]廖久兴用吴茱萸汤（吴茱萸、党参、生姜、大枣）加减治疗神经性呕吐68例，全部有效。^[4]

（3）多种疗法研究：董永军等用胶布贴仁丹敷于双侧内关、足三里穴，以指尖按压令其得气，早晚各1次，治疗神经性呕吐30例，一周后呕吐消失28例，2例6天后呕吐减轻。^[5]李江用捏脊法从长强到大椎来回10次，使局部皮肤潮红，后颤揉脾俞12分钟，每日1次，治疗小儿呕吐98例，1～3次即愈者94例，总治愈率100%。^[6]刘红敏等用维生素B₆足三里穴位注射，每日1次，两侧交替，6日为1疗程，治疗顽固性呕吐62例，总有效率96.7%。^[7]

参考文献

[1]邱赛红，窦昌贵．吴茱萸汤温胃止呕作用的实验研究．中药药理与临床，1998；14（3）：9．

[2]隋艳华，邱德文，李江，等．小半夏加茯苓汤止吐作用的实验研究．中国中医基础医学杂志，1998；4（3）：26．

[3]吕雪卿．降逆通幽汤治疗小儿先天性肥厚性幽门狭窄．河南中医，1997；17（5）：296．

[4]廖久兴．吴茱萸汤加减治疗小儿神经性呕吐68例．湖南中医杂志，1996；12（5）：22．

[5]董永军，肖志俊，景秀珍．药压治疗神经性呕吐30例．中医外治杂志，1996；（5）：28．    卷？

[6]李江．捏脊法治疗小儿呕吐98例小结．按摩与引导，1989；（5）：17．                   卷？

[7]刘红敏，刘淑华．穴位注射治疗呕吐．山东中医杂志，1995；14（3）：137．

第四节  腹    痛

腹痛是小儿时期常见的一种临床证候，以胃脘以下、脐之四旁以及耻骨以上部位发生疼痛为主要症状。疼痛发生于胃脘以下、脐部以上部位者为大腹痛；发生于脐周部位者为脐腹痛；发生于小腹两侧或一侧者为少腹痛；发生于脐下腹部正中者为小腹痛。

腹痛一词，始载于《内经》，但作为独立病名而明确定义者，则见于明·秦景明《症因脉治·腹痛论》：“痛在胃之下，脐之四旁，毛际之上，名曰腹痛。”因腹内有肝、胆、脾、肾、大肠、小肠、膀胱等脏腑，且有手、足三阴，足少阳、阳明经以及冲、任、带等经脉循行，故凡外感、内伤等因素影响上述脏腑经脉功能，致气机郁滞，经脉不通者，均可发生腹痛。后世一般将腹痛分为寒、热、虚、实四类，较易掌握。

本病可发生于任何年龄与季节，年长儿多能自诉腹部疼痛，婴幼儿往往不能正确表达，常以无故啼哭为临床表现。诚如《古今医统·腹痛》所言：“小儿腹痛之病，诚为急切。凡初生二三个月及一周之内，多有腹痛之患。无故啼哭不已，或夜间啼哭之甚，多是腹痛之故。”

腹痛属现代医学的一种常见症状，可由多种疾病引起，临床大致可分为内科性与外科性疾病两大类：内科性疾病包括：①腹部脏器功能性病变或器质性病变，如再发性腹痛、急性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、痢疾、肝炎、胰腺炎、胆道疾病、伤寒、急性肾盂肾炎、肠道寄生虫病、腹膜炎等；②腹外脏器病变或全身性疾病，如大叶性肺炎、胸膜炎、心肌炎、神经根炎、败血症、过敏性紫癜、荨麻疹、精神性腹痛、腹型癫痫、卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等。外科性疾病包括：肠梗阻、肠套叠、急性阑尾炎、溃疡病穿孔、泌尿系结石、急性肠扭转、先天性肠旋转不良、肠系膜动脉栓塞、髂窝脓肿、嵌顿性疝等。

本节所讨论者主要为腹部脏器功能性病变如再发性腹痛等，而由其他疾病所致之腹痛则应在明确病因诊断，并给以相应治疗的基础上，参考本节内容辨证论治。

【病因病机】

引起小儿腹痛的原因，以感受寒邪、乳食积滞、热结胃肠、脏腑虚冷、气滞血瘀为多见。其病变部位主要在肝、脾、六腑及经脉。脾喜运而恶滞，肝喜调达而恶抑郁，六腑以通为用，经脉以流通为畅，若肝、脾、六腑、经脉受病，则可致脏腑功能失调，气机郁阻不通，经脉滞涩不畅而发生腹痛。故《幼幼集成·腹痛证治》曰：“夫腹痛之证，因邪正交争，与脏气相击而作也。”

1．感受寒邪  小儿脏腑筋骨柔弱，寒暖不知自调，若护理不当，衣被单薄，腹部为风冷寒气所侵；或饮食当风，或过食生冷瓜果，寒邪凝滞中焦，搏结肠间，中阳受戕。寒主收引，寒凝则气滞而血泣，气血不畅，经络不通而发生腹痛。故《素问·举痛论》说“寒邪客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。”因小儿稚阳未充，寒易伤阳，故寒凝气滞腹痛者多见。

2．乳食积滞  乳贵有时，食贵有节。若乳食不节，暴饮暴食，或饱食强食、临卧多食；或过食坚硬、厚腻难消之物，则可致脾胃受损，食停中焦，气机壅塞不通，而发生腹痛。故《幼科发挥·积痛》曰：“小儿腹痛，属食积者多。”

3．热结胃肠  如积滞不消，郁而化热，热积胃肠；或平素妄加滋补，过食辛辣香燥、膏粱厚味，胃肠积热；或外感时邪，入里化热，热灼肠津，致燥屎闭结，腑气不通，则发生腹痛。故《素问·举痛论》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘴热焦渴则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”

4．脏腑虚冷  禀赋不足，脾阳素虚；或病中过用苦寒攻伐，损伤脾阳。脾阳不能运展，水谷停而不行，壅遏气机，失于温煦，则腹部绵绵作痛。故《小儿卫生总微论方?心腹痛》：“小儿心腹痛者，由于脏腑虚而寒冷之气所干，邪气与脏气相搏，上下冲击，上则为心痛，下则为腹痛，上下俱作，心腹皆痛。”

5．气滞血瘀  小儿起居不慎，跌仆损伤；或因暴力，损伤腹部；或腹部手术损伤脉络，瘀血内留；或腹部脏腑内伤，久病积瘀以致瘀血内停，脏腑气机不得宣通，而形成腹痛。此外亦有因小儿情志怫郁，肝失条达，克侮脾土，或进食啼哭，气食相结，肝脾不和，气机阻滞而发生腹痛者。

【临床诊断】

1.诊断要点 

（1）病史：因小儿腹痛病因复杂，病情常诉说不清，或反常的叫扰哭闹，给诊断带来了一定困难。临证时，应详细向家长及病儿询问有关发病年龄，腹痛的发病情况，腹痛的部位，性质、持续时间及程度，诱发因素以及伴随症状等，以及时明确诊断。

①发病年龄：不同年龄小儿的常见腹痛原因有所不同，如新生儿期以肠痉挛最为多见，但也可见于先天性消化道畸形等；婴儿期多由肠炎、肠套叠、嵌顿疝所致；幼儿及儿童期则以肠蛔虫、胆道蛔虫、肠炎、阑尾炎、溃疡病、再发性腹痛等为多见。

②发病情况：起病急骤，病程短或阵发性加重者，常为外科疾病所致，如肠套叠等；起病缓慢，病程长而疼痛持续者，多由内科疾病引起，如溃疡病等。

③腹痛性质：轻度钝痛或隐痛，短期内减弱或消失者，多为内科性疾病；持续性剧痛者，多见于肠胃穿孔、腹膜炎；阵发性剧烈绞痛多见于肠道蛔虫、胆道蛔虫、肠套叠、尿路结石等；而在持续性钝痛基础上出现阵发性绞痛时，常提示炎症并梗阻存在如肠蛔虫并感染等。

④腹痛部位：不同部位的疼痛，可提示相关部位脏器发生了病变，如：中上腹部疼痛时，腹内疾病多见于胃、十二指肠、膈部病变，腹外疾病多为心脏病变等；右上腹部疼痛时，腹内疾病多为肝、胆、膈下病变，腹外疾病多为右下大叶性肺炎、右下胸膜炎、右侧肾结石、右侧肾盂肾炎等；左上腹部疼痛时，腹内疾病可见于胰腺炎、脾肿大，腹外疾病见于左下大叶肺炎、左下胸膜炎、左肾结石、左肾盂肾炎等；右下腹部疼痛时，常见于回肠、肠系膜、阑尾、卵巢、疝、髂窝及输尿管的病变；左下腹部疼痛时，多见于结肠、疝、卵巢、髂窝、输尿管的病变及顽固性便秘等；脐周围疼痛时，腹内疾病见于肠蛔虫症、肠炎、肠痉挛、食物过敏、坏死性肠炎、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎、回肠远端憩室炎、局限性肠炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、腹膜炎等，腹外疾病见于上呼吸道炎、过敏性紫癜、腹型癫痫、再发性腹痛、急性溶血、传染性单核细胞增多症、结节性多发性动脉炎、癔病、糖尿病、铅中毒等；腰腹部疼痛时，见于肾盂肾炎、肾结核等。

⑤其他伴随症状：如伴有发热，多提示炎症性疾病。先发热后腹痛者，多属内科性腹痛，反之则属外科性腹痛；伴有呕吐、腹胀与肛门不排气者，提示为肠梗阻；伴有便血者，应注意肠套叠、绞窄性肠梗阻与坏死性小肠炎；伴有尿频、尿急、尿痛者，大多为泌尿道疾患；伴有寒战、高热、咳嗽者，应考虑大叶性肺炎；伴有休克者需注意急性胰腺炎、急性坏死性肠炎；腹痛前有外伤史者，要考虑内脏出血或挫伤；腹痛后迅速入睡且反复发作者，见于腹型癫痫。

（2）体检：体检时，除注意神志、面色、脉搏、呼吸、血压、体温、皮肤，以及咽、胸、神经、脊柱等方面的情况外，尤其要注意腹部的检查。

①腹部望诊：如腹式呼吸运动受限时，提示有腹内炎症存在；全腹膨胀时，常见于肠梗阻、肠麻痹及晚期腹膜炎；中上腹部胀满时，见于急性胃扩张；胆囊扩张时，可见到随呼吸上下移动的右上腹梨型包块；见有肠型与肠蠕动波时，提示肠梗阻。此外，还要注意有无脐疝、腹股沟疝及腹部静脉怒张等。

②腹部触诊：全腹部平软，无压痛、反跳痛或压迫后腹痛减轻者，基本可排除外科性腹痛（某些外科疾病的早期也可见有上述情况，必须密切随访）；反之，如腹部膨胀，腹肌紧张，有压痛（特别是固定性压痛）时，多提示疼痛部位即病变部位，如同时合并反跳痛者提示有腹膜炎存在或有阑尾炎、溃疡病、憩室炎穿孔；腹痛伴有肿块者，应考虑肠套叠、肠扭转、炎症包块、肿瘤等；腹痛缓解时如扪及多数不规则、部位不定的条索肿块，可能为蛔虫性肠梗阻。

③腹部叩诊：鼓音明显者示肠充气，有肠梗阻存在；肝浊音区消失是胃穿孔的表现；如有移动性浊音则提示为腹水。

④腹部听诊：肠鸣音减弱或消失是肠麻痹的征象，常见于急性腹膜炎；反之，肠鸣音亢进，有气过水声及金属音，则应注意肠梗阻等。

（3）实验室检查

    ①血、尿、粪常规检查：血红蛋白及红细胞逐渐下降，需警惕有内脏出血；白细胞升高为炎症的表现；尿内有红细胞、白细胞、脓细胞提示有泌尿系感染；粪便有黏液、脓细胞、巨嗜细胞时多为结肠炎或痢疾。

    ②肛指检查：穹隆触痛提示有腹膜炎、髂窝脓肿；血便应考虑肠套叠；有肿块应怀疑卵巢囊肿扭转等。

    ③X线检查：肠梗阻时肠内有梯形液平面，肠内充气较多；腹膜炎时肠间隙加宽；钡灌肛或肠腔充气见有杯形气影或缺损时，为肠套叠表现；腹腔内见有游离气体时，应考虑胃肠穿孔。

    2．鉴别诊断

（1）鉴别腹痛为内科性与外科性：有以下情况者多考虑外科性疾病：①急骤起病、剧痛，特别是疼痛持续超过3小时者；②先腹痛，后发热者；③先腹痛后频繁呕吐，但无腹泻，尤其伴有便秘、肛门不排气、腹胀等更提示梗阻性疾病可能；④有压痛及腹肌紧张；⑤摸到包块。

（2）区别腹痛为腹内病变与腹外病变：腹内病变：①胃肠道感染如：急性胃肠炎、痢疾、急性坏死性肠炎、肠系膜淋巴结炎、肠寄生虫病时，除有腹痛外，还有饮食不调史及感染病史，粪、血常规检查异常等；②肝胆系统疾病如：胆道蛔虫、肝炎、胆囊炎、胆结石症时，常有右上腹疼痛和压痛，肝功能及B超检查异常等；③泌尿系统疾病如：感染、结石、尿路畸型、急性肾炎时，常有腰痛、下腹痛、尿道刺激症状，尿检异常、X线检查异常等；④下腹痛对少女要注意是否为卵巢囊肿蒂扭转、痛经。腹外病变：①呼吸系统疾病引起的腹痛常有咳嗽，或扁桃体红肿，肺部听诊有罗音等；②心血管系统疾病引起的腹痛常伴有心悸，心脏杂音，心电图异常；③神经系统疾病引起的腹痛常反复发作，脑电图异常，腹型癫痫服抗癫痫药有效；④变态反应性疾病如腹型紫癜、荨麻疹，腹痛部位不固定，患儿可有便血、尿血、和皮肤皮疹、紫癜等；⑤血液系统疾病引起的腹痛常伴有血及骨髓象异常；⑥代谢性疾病引起的腹痛，如糖尿病有血糖、尿糖增高，铅中毒有指甲、牙齿染黑色，卟啉病有尿呈红色，曝光后色更深等可助诊断。

（3）再发性腹痛：又称肠痉挛或肠绞痛。是由肠壁平滑肌突发强烈收缩引起的阵发性腹痛，在小儿急性腹痛中最为常见。上呼吸道感染、暴饮暴食、局部受凉、奶中糖份含量较高、便秘、哭闹等因素均可诱发。其临床特点有①腹痛突然发作，持续时间不一，多能自行缓解，发作间歇一切正常；②腹痛以脐周为主，但腹部柔软，无固定压痛；③无伴随的病灶器官症状，如发热、吐泻、咳喘、尿急、尿痛等，无全身阳性体征；④有反复发作的特点，每次发作症状相似，疼痛轻重程度不等。

    【辨证论治】

1.辨证思路  本证应以八纲辨证为纲，结合病史、症状等以分清病因，判定病位，确定属性。

    （1）首辨有无腹痛：如婴幼儿突然哭闹不安，弯腰捧腹，或呻吟不已，面色苍白，或屏气汗出，时缓时急者，多为腹痛。

（2）辨腹痛部位与脏腑的关系：大腹痛多属脾胃、大肠、小肠的病症，以胃部疾患、积滞疼痛多见。脐腹痛多为小肠病症，以虫积多见。小腹痛多见于膀胱病症。少腹痛多见于肝经、大肠病症。

（3）辨寒、热、虚、实：新病暴痛属实；久病隐痛，时作时止属虚。腹痛坚满拒按属实；腹软喜温喜按属虚。得食痛甚属实；进食暂缓属虚。腹痛拘急，遇凉加重属寒；攻痛阵作，口渴喜凉属热。面赤气热、烦躁便秘、舌红苔黄、脉数有力、****紫滞者属热；面白气冷、下利清谷，小便清利，舌淡苔白、脉迟紧，****淡者属寒。

（4）辨气、食、虫、瘀：腹痛属气滞者，有情志失调病史，走窜胀痛，部位不定，气聚则痛而见形，气散则痛而无迹，痛连两胁，嗳气或失气后痛减。属食积者，有乳食不节史，腹痛伴脘腹胀满，嗳腐吞酸，痛而欲泻，泻下酸臭，便后痛减，腹痛拒按或夜卧不安。属虫积者，脐周疼痛，时作时止，有大便排虫史，或镜检有虫卵。属血瘀者，有跌仆损伤及手术史，腹部刺痛，痛有定处，局部满硬，按之痛剧。

    2．论治方法  本病总由脏腑经脉失调，气机运行不畅所致，治疗应以调理气机，疏通经脉为原则。根据病因不同，分别治以温散寒邪、消食导滞、通腑泄热、温中补虚、活血化瘀等。除内服药物外，还常配合推拿、外治、针灸等以提高疗效。

    3．证治分类

    （1）腹部中寒

    证候  突发腹痛，疼痛剧烈，阵阵发作，痛处喜暖，得温则舒，遇寒痛甚，肠鸣辘辘，面色苍白，痛甚者，额冷汗出，唇色紫暗，肢冷，或兼吐泻，小便清长，舌淡红，苔白滑，脉沉弦紧，****青红。

    辨证  有外感寒邪或饮食生冷病史，寒主收引，凝滞气机，不通则痛。故其腹痛以疼痛拘急，肠鸣切痛，得温较舒，遇冷痛甚，面白肢冷为主要特点。

    治法  温中散寒，理气止痛。

    方药  养脏汤加减。常用药：木香、丁香、香附芳香散寒，调理气机；当归、川芎温通血脉；肉桂温中散寒，使寒邪得温消散，气血畅行，阳气敷布，脏腑获得温养，腹痛可得缓解。

    若寒甚痛剧加制附子、高良姜以温脏散寒；兼呕吐加生姜、法半夏散寒和胃止呕；兼泄泻加炮姜、煨肉豆蔻以温中止泻；拘急阵痛加白芍、甘草缓急止痛；腹胀加砂仁、枳壳理气消胀；兼风寒表证加桂枝、苏叶疏风散寒。

    （2）乳食积滞

    证候  脘腹胀满，疼痛拒按，不思乳食，嗳吐酸腐，或腹痛欲泻，泻后痛减，或时有呕吐，吐物酸腐，矢气频作，粪便臭秽，夜卧不安，舌质偏红，苔厚腻，脉象沉滑，****紫滞。

    辨证  有饮食不节，伤乳伤食病史，以脘腹胀满，疼痛拒按，腹痛欲泻，泻后痛减为主要特点，伴嗳吐酸腐，矢气频作，大便酸臭，不思乳食等伤乳伤食兼证。本证可与腹部中寒、脾胃虚寒、胃肠积热证候并见。

    治法  消食导滞，行气止痛。

    方药  香砂平胃散加减。常用药：苍术、陈皮、厚朴、砂仁、香附、枳壳理气行滞；焦山楂、焦神曲、焦麦芽消食化积；白芍、甘草调中和营。

    腹胀明显，加槟榔、莱菔子理气行滞；伴呕吐加半夏和胃降逆止呕；兼感寒邪者，加乌药、干姜温中散寒行滞；食积郁而化热，面赤烦躁者，加黄芩、连翘清解积热；大便秘结不通加生大黄清热通腑，或用枳实导滞丸理气行滞，泻下肠胃积热。

    （3）胃肠结热

    证候  腹痛胀满，疼痛拒按，烦躁口渴，喜冷饮，面赤唇红，手足心热，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄燥，脉滑数，****紫滞。

    辨证  本证多见于阳盛体实患儿，有过食香燥，食积郁热，感受邪热之病史。以腹痛胀满，疼痛拒按，大便秘结，兼里热证候为主要特点。若邪热结聚，腹痛急剧，脉沉实有力，为邪正俱实，临证可见痞满燥实四证俱备；若里热伤津耗气，燥热内结，腹痛未解，神疲，口干少津，临证以燥实为主，痞满不甚，为邪实正虚。

    治法  通腑泄热，行气止痛。

    方药  大承气汤加减。常用药：生大黄、芒硝泻热通便，荡涤胃肠，活血祛瘀；厚朴行气破结，消痞除满；升麻、黄连清泄胃热；木香、枳实理气行滞散结。

    若腹痛便秘，口干，舌红少津者，治以滋阴增液，泄热通便，选增液承气汤，药用：玄参、麦冬、生地养阴生津润燥，大黄、芒硝软坚泻热通便。因肝郁气滞，肝热犯胃之实热腹痛，用大柴胡汤加减，以疏肝和解清热，泻阳明热结。

    （4）脾胃虚寒

    证候  腹痛绵绵，时作时止，痛处喜温喜按，得食稍缓，面白少华，精神倦怠，手足不温，乳食减少，食后作胀，大便稀溏，唇舌淡白，脉沉缓，****淡红。

    辨证  本证多见于形瘦体弱，脾胃素虚，或病中过用苦寒攻伐、峻加消削之患儿。因中阳受损，脏腑血脉失于温养，水谷不运，气血不畅，血脉凝滞而腹痛。以腹痛绵绵，喜温喜按，反复发作，伴脾胃虚寒之象为主要特点。

    治法  温中理脾，缓急止痛。

    方药  小建中汤合理中丸加减。常用药：桂枝温经和营；白芍、甘草缓急止痛；饴糖、大枣、生姜、党参、白术甘温补中；干姜温中祛寒。

手足不温，虚寒重加附子、肉桂以温阳散寒；气血亏虚者，加黄芪、当归补气养血；气滞脘闷加木香、砂仁理气除胀；脾虚夹积，纳呆腹胀者选健脾丸加鸡内金、厚朴健脾理气化积；伴呕吐清涎者，加丁香、吴茱萸以温中降逆，大便稀溏加山药、薏苡仁健脾渗湿。

    （5）气滞血瘀

    证候  腹部刺痛或胀痛，经久不愈，痛有定处，按之痛剧，或腹部有癥瘕结块拒按，肚腹硬胀，青筋显露，舌紫黯或有瘀点，脉涩，****紫滞。

    辨证  本证常有腹部外伤、手术或癥瘕等，因有形之瘀血结聚，血瘀气滞而腹痛。以痛有定处，痛如针刺，按之痛剧，或腹部癥瘕为特征。

    治法  活血化瘀，行气止痛。

    方药  少腹逐瘀汤加减。常用药：肉桂、干姜、小茴香温通经脉；蒲黄、五灵脂、赤芍、当归、川芎活血散瘀；延胡索、没药理气活血，软坚止痛。

【其他疗法】

    1．中药成药

    （1）藿香正气液：每服5～10ml，1日2～3次。用于外感风寒证。

（2）良附丸：每服3～6g，1日2次。用于腹部中寒腹痛。

    （3）保和丸：每服3～6g，1日2次。用于乳食积滞腹痛。

（4）木香顺气丸：每服3～6g，1日2～3次。用于气滞腹痛。

    （5）附子理中丸：每服2～3g，1日2～3次。用于脾胃虚寒腹痛。

（6）健脾丸：每服3～6g，1日2次。用于脾虚挟积证。

（7）元胡止痛片：每服2～3片，1日2～3次。用于气滞血瘀腹痛。 

2．药物外治

    （1）公丁香3g，白豆蔻3g，肉桂2g，白胡椒4g。共研细末，过100目筛，贮瓶备用。用时取药末1～1.5g，填敷脐中，外贴万应膏。用于腹部中寒证、脾胃虚寒证。

（2）白芥子、乌药、细辛、木香、降香、砂仁各2g。共研细末，添于脐部，外用热水袋熨30分钟，每日1～2次。用于寒性腹痛。

（3）干姜、附子、小茴香、食盐各2g。共研细粉，大葱、姜汁调涂脐上，以纱布包扎，用热水袋熨之。用于虚寒性腹痛。

（4）川椒、乌梅各30g。上药炒热，热熨痛处及脐部。用于虫积腹痛。

（5）香附30g，食盐3g，生姜6g。上药捣烂炒热，布包，热熨腹部。用于寒凝气滞腹痛。

    3．推拿疗法

    （1）揉一窝风，揉外劳宫，摩腹，拿肚角，按脾俞、胃俞。用于腹部中寒证。

    （2）清胃经，运八卦，推四横纹，清板门，清大肠，分腹阴阳。用于乳食积滞证。

    （3）运八卦，清胃，退六腑，推四横纹，清板门，清大肠。用于胃肠积热证。

    （4）补脾经，揉外劳宫，运八卦，推三关，揉一窝风，揉脐，揉脾、胃、肾俞。用于脾胃虚寒证。

    4．针灸疗法  针刺法：取足三里、合谷、中脘。寒证加灸神阙，热结加上巨虚，食积加里内庭，虚寒证加脾俞、胃俞，呕吐加内关。一般取患侧，亦可取双侧。用3～5cm长30号毫针，快速进针，实热、积滞证用泻法，寒证可用温针灸，虚证用补法，捻转或提插。年龄较大儿童可留针15分钟，留至腹痛消失。

5.西医治疗

（1）一般治疗：首先应明确病因，疑有肠梗阻者，不可进食物及水，待诊断明确，且腹痛与呕吐停止后才可渐进食，先给予稀软易消化的食物。热敷有止痛作用，但对腹部炎症，热敷可使炎症扩散，甚至导致穿孔，故诊断不清时，暂不宜用热敷。暂不能排除外科急腹症者，禁用吗啡、杜冷丁等止痛药，以免掩盖症状而延误诊治。

（2）病因治疗：疑有外科急腹症者，应及时请外科会诊，有手术指征者应尽早手术治疗。对内科性腹痛，在明确诊断后，应采取相应的内科治疗。感染性疾病或伴有炎症者，应酌情选用抗菌素治疗。因消化功能紊乱引起者，可给予胃酶合剂、乳酶生等调整消化功能，因暴食便秘者给予开塞露排便排气。有肠寄生虫病者给予杀虫驱虫。

（3）有脱水及不能进食者，应据其脱水程度、性质、继续丢失量给予静脉补液。

（4）对功能性腹痛及除外外科急腹症的其它腹痛，可给予解痉止痛等药物治疗。颠茄酊每次0.05mL/Kg，口服。普鲁本辛每次2mg/Kg,分3次口服。654-2 每次 0.2～0.3mg/Kg，口服，重者每次0.3～0.5mg/Kg肌注。或阿托品每次0.01mg/Kg口服，每次0.2～0.3 mg/Kg肌注。对再发性腹痛或疼重烦躁者给予复方冬眠灵每次1mg/Kg肌注。

    【预防与调护】

    1．预防

    （1）注意饮食卫生，忌过食生冷瓜果、饮料、不洁食品，防止暴饮暴食。

    （2）注意气候变化，避免感受外邪，注意腹部保暖。

    （3）餐后稍事休息，勿作剧烈运动。

    2．调护

    （1） 腹痛剧烈或持续不减者，应密切观察病情变化，注意腹部体征，配合必要的辅助检查，以便尽早确诊，采取有效措施。

（2）根据病因，给予相应饮食调护。对食积腹痛者应暂禁食，或给流质半流质饮食；虫积腹痛者忌用甜食，适当给予食醋酸味；热症腹痛者忌食辛辣肥甘厚味；虚寒腹痛者宜食甘温之味。

（3）寒性腹痛者应温服或热服药液，热性腹痛者应冷服药液，伴呕吐者，药液要少量多次分服。

【文献摘要】

《诸病源候论? 小儿杂病诸候? 腹痛候》：“小儿腹痛，多由冷热不调，冷热之气与脏器相击，故痛也。其热而痛者，则面赤或壮热，四肢烦，手足心热是也。面冷而痛者，面色或青或白，甚者乃至面黑，唇口爪皆黑是也。”

《小儿药证直诀?脉证治法》：“积痛，口中气温，面黄白，目无精光，或白睛多，及多睡，畏食，或大便酸臭者，当磨积，宜消积丸；甚者，当白饼子下之，后和胃。”

《古今医统? 幼幼汇集? 腹痛门》：“小儿腹痛之病，诚为急切，凡初生二、三个月及一周之内，多有腹痛之患，无故啼哭不已，或夜间啼哭之甚，多是腹痛之故。大都不外寒热二因。”

《幼幼集成? 腹痛证治》：“凡心腹痛者，有上、中、下三焦之别。上焦者痛在膈上，此胃脘痛也；中焦者痛在中脘，脾胃间病也；下焦痛在脐下，肝肾病也。然有虚实之分，不可不辨。辨之之法，但察其可按为虚，拒按为实，久病者多虚，暴病者多实，得食稍减者为虚，胀满畏食者为实，痛除而缓，莫得其处者为虚，痛剧而坚，一定不移者为实，虚实既确，则治有准则。”

【现代研究】

（1）药效学研究：已有资料表明：附子、干姜、肉桂、小茴香、吴茱萸等温里药能调节肠平滑肌活动，改善肠功能，有不同程度的镇痛作用，故能产生治疗脘腹冷痛的效应。黄树明等研究证实，四君子汤对大鼠胃肠推进运动呈抑制性影响，从而改善胃肠功能。^[1]活血化瘀药因能明显降低血管阻力，改善腹腔脏器的血液循环；抗炎、促进炎性液吸收；对小肠内高压、内毒素的损害有保护作用。故在急腹症的治疗中有着广泛的应用价值。

（2）辨证论治研究：周亭将小儿腹痛分为寒实、食积、虫积、热结、暑湿、瘀血、气滞、虚寒、内痈等九型。分别选用附子理中汤、保和丸、乌梅丸、大承气汤、藿香左金丸、膈下逐瘀汤、柴胡疏肝散、养脏汤加减治疗，内痈配合西医处理。^[2]蔡寅寿以加味正气天香散（乌药、干姜、陈皮、木香、香附、白芍、紫苏、甘草，寒甚加附子，腹胀加大腹皮，便稀加藿香、扁豆）治疗小儿原发性肠痉挛40例，治愈率明显优于654-2加异丙嗪对照组。^[3] 焦平拟和胃消食汤（焦山楂、焦神曲、焦麦芽、川朴、鸡内金、砂仁、连翘、陈皮、茯苓）加减治疗小儿食积腹痛62例，治愈40例，显效12例，有效8例。^[4]马淑娟等以痛泻要方为主，随证加减治疗小儿复发性腹痛256例，总有效率97.7%，与西药组（解痉止痛、驱虫、镇静、调节神经药）对照有非常显著差异。^[5]陆远用加味半夏泻心汤治疗小儿长期慢性腹痛36例，治愈率达94.4%。^[6] 李宜瑞自拟腹痛必应汤（柴胡、枳壳、香附、白芍、救必应等），治疗小儿再发性腹痛43例，治愈15例，显效16例，有效8例，总有效率90.7％。^[7]

（3）多种疗法研究：刘东用玄胡索、细辛、香附、小茴香等研粉，以甘油调成薄饼敷脐，治疗小儿再发性腹痛350例，结果临床痊愈252例，好转94例。^[8]焦平等用平痛神奇膏（玄胡索、木香、鸡内金、甘松、荜茇、炒莱菔子为主要成分），敷脐治疗小儿腹痛164例，总有效率达97.56/%。^[9]葛湄菲等用腹痛1号（炒麦芽、焦山楂、鸡内金、玄胡索）敷脐治疗小儿食积腹痛92例，总有效率为93.5/%。^[10]刘宗媛用大黄液灌肠，治疗小儿中毒性肠麻痹50例，结果痊愈42例，好转6例，无效2例。^[11]梁崇俊等取双侧天枢、足三里为主穴针刺加艾灸，治疗小儿盘肠气痛50例，总有效率100/%。^[12]仲路国取双侧少冲穴，用半寸毫针浅刺或点刺放血，共治疗小儿因消化不良、胃肠痉挛所致腹痛50例，结果一次治愈者46例，二次治愈者3例。^[13]房美玉以推拿疗法（摩腹、揉刮两肋弓、按压左右天枢、按压弹拿左右胃舒穴（阿是穴）治疗小儿胃肠痉挛性腹痛1163例，其中1087例腹痛立即消失。痛减未消者加按压梁丘、血海穴，并对拿揉搓，1～2分钟后疼痛消失，总有效率100%。^[14] 武晓利以神阙穴拔罐治疗小儿肠痉挛性腹痛20例，每日1次，7日为1疗程，治愈12例，显效8例，总有效率100％。^[15]

参考文献

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[2]周亭．小儿腹痛的中医辨治．中国农村医学，1988；16（7）：40．

[3]蔡寅寿．正气天香散加味治疗小儿原发性肠痉挛40例．中医研究，1995；（6）：35．        卷？

[4]焦平，解丽芳．和胃消食汤治疗小儿食积腹痛62例．四川中医,1995；13（4）：40．

[5]马淑娟，孟永东，王莉．痛泻要方治疗小儿复发性腹痛256例．实用中西医结合杂志，1997；10（4）：354．

[6]陆远．加味半夏泻心汤治疗小儿慢性腹痛36例疗效观察．内蒙古中医药，1998；（9）：14．  卷？

[7]李宜瑞．腹痛必应汤治疗儿童再发性腹痛43例临床观察．新中医，2001；33（6）：47．

[8]刘东．外治法治疗小儿复发性腹痛的临床观察．实用中西医结合杂志，1996；9（9）：24．

[9]焦平，张福增，耿少怡，等．平痛神奇膏治疗小儿腹痛的临床疗效研究．河北中医药学报，2001；16（1）：12．

[10]葛湄菲，武玲玲，曲来欣．腹痛1号敷脐治疗小儿食积型腹痛的临床观察．中医杂志，1998；39（7）：420．

[11]宗媛．大黄液灌肠治疗小儿中毒性肠麻痹．四川中医，1989；7（4）：13．

[12]梁崇俊，梁崇明．针刺治疗小儿盘肠气痛50例．陕西中医，1992；13（7）：316．

[13]仲路国．小儿腹痛的独穴疗法．中国民间疗法，1996；（6）：26．                        卷？

[14]房美玉．推拿治疗小儿胃肠痉挛性腹痛1163例．临沂医专学报，1994；16（2）：98．

[15]武晓利．神阙穴拔罐治疗小儿腹痛20例．人民军医，2003；46（3）：183．

第五节  泄    泻

泄泻是由多种外感、内伤因素引起，以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的一种小儿常见病。《内经》已有飱泄、濡泄等记载，宋以后著作多称为泄泻，如《幼科金针·泄泻》说：“泄者，如水之泄也，势犹纷绪；泻者，如水之泻也，势惟直下。为病不一，总名泄泻。”

本病一年四季均可发生，以夏秋季节发病率为高。不同季节发生的泄泻，证候表现有所不同。2岁以下小儿发病率高，因婴幼儿脾常不足，易于感受外邪、伤于乳食，或脾肾气阳亏虚，均可导致脾病湿盛而发生泄泻。轻者治疗得当，预后良好；重者下泄过度，易见气阴两伤，甚至阴竭阳脱；久泻迁延不愈者，则易转为疳证。

西医学称本病为小儿腹泻，分为感染性腹泻和非感染性腹泻两类。感染性腹泻多由病毒（如轮状病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等）、细菌（如致腹泻大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌等）引起；非感染性腹泻常由饮食不当，肠道功能紊乱引起。产生腹泻的机制有：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质，肠腔内电解质分泌过多，炎症造成的液体大量渗出，肠道运动功能异常等。

中医学治疗小儿泄泻方法较多，泄泻的中药新药研究建立了规范化方法，中医药治疗泄泻的药理研究已从调节胃肠运动、抗腹泻、抗病毒、抑菌等试验得到说明。现代对西医学不同类型腹泻的辨证论治规律及多种疗法的研究已经开展，研究还在不断深入发展中。

【病因病机】

小儿泄泻发生的原因，以感受外邪、伤于饮食、脾胃虚弱为多见。其主要病位在脾胃。因胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水湿和水谷精微，若脾胃受病，则饮食入胃之后，水谷不化，精微不布，清浊不分，合污而下，致成泄泻。故《幼幼集成·泄泻证治》说：“夫泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣。”

1．感受外邪　小儿脏腑柔嫩，肌肤薄弱，冷暖不知自调，易为外邪侵袭而发病。外感风、寒、暑、热诸邪常与湿邪相合而致泻，盖因脾喜燥而恶湿，湿困脾阳，运化失职，湿盛则濡泻，故前人有“无湿不成泻”、“湿多成五泻”之说。由于时令气候不同，长夏多湿，故外感泄泻以夏秋多见，其中又以湿热泻最常见，风寒致泻及伤食致泻则四季皆有。

2．伤于饮食　小儿脾常不足，运化力弱，饮食不知自节，若调护失宜，乳哺不当，饮食失节或不洁，过食生冷瓜果、污染食品或难以消化之食物，皆能损伤脾胃，发生泄泻。如《素问·痹论》所说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”小儿易为食伤，发生伤食泻，在其他各种泄泻证候中亦常兼见伤食证候。

3．脾胃虚弱　小儿素体脾虚，或久病迁延不愈，脾胃虚弱。胃弱则腐熟无能，脾虚则运化失职，因而水反为湿，谷反为滞，不能分清别浊，水湿水谷合污而下，而成脾虚泄泻。亦有暴泻实证，失治误治，迁延不愈，如风寒、湿热外邪虽解而脾胃损伤，转成脾虚泄泻者。

4．脾肾阳虚  脾虚致泻者，一般先耗脾气，继伤脾阳，日久则脾损及肾，造成脾肾阳虚。阳气不足，脾失温煦，阴寒内盛，水谷不化，并走肠间，而致澄澈清冷、洞泄而下的脾肾阳虚泻。

由于小儿稚阳未充、稚阴未长，患泄泻后较成人更易于损阴伤阳发生变证。重症泄泻患儿，泻下过度，易于伤阴耗气，始则气阴两伤，甚则阴伤及阳，导致阴竭阳脱的危重变证。若久泻不止，脾气虚弱，肝旺而生内风，可成慢惊风；脾虚失运，生化乏源，气血不足以荣养脏腑肌肤，久则形成疳证。

【临床诊断】

1． 诊断要点

    （1）有乳食不节、饮食不洁，或冒风受寒、感受时邪等病史。　　

    （2）大便次数较该儿平时明显增多。粪呈淡黄色或清水样；或夹奶块、不消化物，如同蛋花汤；或黄绿稀溏，或色褐而臭，夹少量黏液。可伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、纳减、口渴等症。

（3）本病按病情分为轻型、重型。

轻型：起病可急可缓，以胃肠症状为主。食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，一般在10次以下，大便性状变稀，无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。

重型：常急性起病，也可由轻型加重转化而成。大便每日达10次以上，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱及全身中毒症状，如发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克。

（4）本病按病程分为：急性腹泻，病程＜2周；迁延性腹泻，病程2周～2月；慢性腹泻，病程＞2月。

（5）大便镜检：可有脂肪球或少量白细胞、红细胞。

    （6）大便病原学检查：可有轮状病毒等病毒检测阳性，或致病性大肠杆菌等细菌培养阳性。

    2．鉴别诊断  细菌性痢疾：急性起病，便次频多，大便稀，有黏冻脓血，腹痛明显，里急后重。大便常规检查脓细胞、红细胞多，可找到吞噬细胞；大便培养有痢疾杆菌生长。

【辨证论治】

    1．辨证思路  本病以八纲辨证为纲，常证重在辨寒、热，虚、实；变证重在辨阴、阳。常证按起病缓急、病程长短分为暴泻、久泻，暴泻多属实，久泻多属虚或虚中夹实。暴泻辨证，湿热泻发病率高，便次多，便下急迫，色黄褐，气秽臭，或见少许黏液，舌苔黄腻；风寒泻大便清稀多泡沫，臭气轻，腹痛重，伴外感风寒症状；伤食泻有伤食史，纳呆腹胀，便稀夹不消化物，泻下后腹痛减。久泻辨证，脾虚泻病程迁延，脾气虚弱证象显露；脾肾阳虚泻病程更长，大便澄澈清冷，完谷不化，阳虚内寒证象显著。变证起于泻下不止，精神萎软、皮肤干燥，为气阴两伤证，属重症；精神萎靡、尿少或无、四肢厥冷、脉细欲绝，为阴竭阳脱证，属危症。

    2．论治方法  泄泻治疗，以运脾化湿为基本法则，若使脾运复健、湿浊化解，则泄泻可解。实证以祛邪为主，根据不同的证型分别治以清肠化湿、祛风散寒、消食导滞。虚证以扶正为主，分别治以健脾益气，温补脾肾。泄泻变证，总属正气大伤，分别治以益气养阴、酸甘敛阴，护阴回阳、救逆固脱。本病除内服药外，还常使用推拿、外治、针灸等法治疗。

    3．证治分类

（1）常证

①湿热泻

证候　大便水样，或如蛋花汤样，泻势急迫，量多次频，气味秽臭，或夹少许黏液，腹痛阵哭，发热烦闹，口渴喜饮，食欲不振，或伴呕恶，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，****紫。

辨证　本证以起病急，泻势急迫，量多次频，舌质红，苔黄腻为特征。在暴泻中占多数。偏热重大便气味秽臭，或见少许黏液，发热，舌红苔黄；偏湿重便如稀水，口渴尿短，舌苔腻。兼伤食大便夹不消化物，纳呆，舌苔垢腻。若泻下无度，本证易于转为伤阴甚至阴竭阳脱变证。失治误治，迁延日久，则易转为脾虚泄泻。

治法　清肠解热，化湿止泻。

方药　葛根黄芩黄连汤加减。常用药：葛根解表退热，生津升阳；黄芩、黄连清解胃肠湿热；地锦草、辣蓼、车前子清肠化湿；甘草调和诸药。

    热重泻频加鸡苏散、马鞭草清热化湿；发热口渴加滑石、芦根清热生津；湿重水泻加苍术、豆卷燥湿利湿；泛恶苔腻加藿香、佩兰芳化湿浊；呕吐加竹茹、半夏降逆止呕；腹痛加木香理气止痛；纳差加焦山楂、焦神曲运脾消食；大便夹乳片，不思吮乳加麦芽、谷芽消乳和胃。

②风寒泻

证候　大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热、鼻流清涕、咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，****淡红。

辨证　本证以大便清稀夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛为特征。风象重便多泡沫，鼻流清涕；寒象重腹部切痛，恶寒。兼伤食大便夹不消化物，纳呆。风寒化热则便次增多，气转臭秽，发热加重。寒邪易伤阳气，若见大便不化，肢冷神萎，需防伤阳变证。

治法　疏风散寒，化湿和中。

方药　藿香正气散加减。常用药：藿香、苏叶、白芷、生姜疏风散寒，理气化湿；半夏、陈皮、苍术温燥寒湿，和胃理气；茯苓、甘草、大枣健脾和胃。

大便质稀色淡，泡沫多，加防风炭祛风止泻；腹痛甚，里寒重，加干姜、砂仁、木香温中散寒理气；腹胀苔腻，加大腹皮、厚朴顺气消胀；夹有食滞者，去甘草、大枣，加焦山楂、鸡内金消食导滞；小便短少加车前子、泽泻渗湿利尿；恶寒鼻塞声重加荆芥、防风以加强解表散寒之力。

③伤食泻

证候　大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，或如败卵，脘腹胀满，便前腹痛，泻后痛减，腹部胀痛拒按，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄，脉滑实，****滞。

辨证　以起病前有乳食不节史，便稀夹不消化物，气味酸臭，脘腹胀痛，泻后痛减为特征。伤乳者稀便夹乳凝块；伤食者夹食物残渣。本证可单独发生，更常为他证兼证。调治不当，病程迁延，积不化而脾气伤，易转为脾虚泻，或脾虚夹积，甚至形成疳证。

治法　运脾和胃，消食化滞。

方药　保和丸加减。常用药：焦山楂、焦神曲、鸡内金消食化积导滞；陈皮、半夏理气降逆；茯苓健脾渗湿；连翘清解郁热。

哺乳婴儿泄泻夹乳片者加炒麦芽、炒谷芽消乳化积，或用消乳丸加减；腹痛加木香、槟榔理气止痛；腹胀加厚朴、莱菔子消积除胀；呕吐加藿香、生姜和胃止呕。

④脾虚泻

证候　大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脉缓弱，****淡。

辨证　本证常由暴泻失治迁延而成，以病程较长，大便稀溏，多于食后作泻，以及全身脾虚证象为特征。偏脾气虚者面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠；偏脾阳虚者大便清稀无臭，神萎面白，肢体欠温。本证进一步发展，则由脾及肾，易转成脾肾阳虚泻，或久泻而成疳证。

治法　健脾益气，助运止泻。

方药　参苓白术散加减。常用药：党参、白术、茯苓、甘草补脾益气；山药、莲子、扁豆、薏苡仁健脾化湿；砂仁、桔梗理气和胃。

胃纳呆滞，舌苔腻，加藿香、苍术、陈皮、焦山楂以芳香化湿，消食助运；腹胀不适加木香、乌药理气消胀；腹冷舌淡，大便夹不消化物，加炮姜以温中散寒，暖脾助运；久泻不止，内无积滞者，加煨益智仁、肉豆蔻、石榴皮以固涩止泻。

⑤脾肾阳虚泻

证候　久泻不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或见脱肛，形寒肢冷，面色 白，精神萎靡，寐时露晴，小便色清，舌淡苔白，脉细弱，****色淡。

辨证　本证见于久泻，以大便澄澈清冷，完谷不化，形寒肢冷为特征。偏脾阳虚者大便清稀，或见脱肛，面色 白；偏肾阳虚者大便清冷，滑脱不禁，腹凉肢冷，精神萎靡。本证继续发展，则成重症疳泻，终则阳脱而亡。

治法　温补脾肾，固涩止泻。

方药　附子理中汤合四神丸加减。常用药：党参、白术、甘草健脾益气；干姜、吴茱萸温中散寒；附子、补骨脂、肉豆蔻温肾暖脾，固涩止泻。

脱肛加炙黄芪、升麻升举中阳；久泻滑脱不禁加诃子、石榴皮、赤石脂收敛固涩止泻。

（2）变证

①气阴两伤

证候　泻下过度，质稀如水，精神萎软或心烦不安，目眶及囟门凹陷，皮肤干燥或枯瘪，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。

辨证　本证多起于湿热泄泻暴泻之后，以精神萎软，皮肤干燥，小便短少为特征。偏耗气者大便稀薄，神萎乏力，不思进食；偏伤阴者泻下如水，量多，目眶及前囟凹陷，啼哭无泪，小便短少甚至无尿。本证若不能及时救治，则可能很快发展为阴竭阳脱证。

治法　健脾益气，酸甘敛阴。

方药　人参乌梅汤加减。常用药：人参、炙甘草补气健脾；乌梅涩肠止泻；木瓜祛湿和胃，以上四药合用且能酸甘化阴；莲子、山药健脾止泻。

泻下不止加山楂炭、诃子、赤石脂涩肠止泻；口渴引饮加石斛、玉竹、天花粉、芦根养阴生津止渴；大便热臭加黄连、辣蓼清解内蕴之湿热。

②阴竭阳脱

证候　泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，哭声微弱，啼哭无泪，尿少或无，四肢厥冷，舌淡无津，脉沉细欲绝。

辨证　本证常因气阴两伤证发展，或久泻不止阴阳俱耗而成，以面色青灰或苍白，精神萎靡，哭声微弱，尿少或无，四肢厥冷，脉沉细欲绝为特征。阴竭证皮肤枯瘪，啼哭无泪，无尿；阳脱证神萎而悄无声息，四肢厥冷，脉细欲绝。本证为变证危症，不及时救治则迅即夭亡。

治法　挽阴回阳，救逆固脱。

方药　生脉散合参附龙牡救逆汤加减。常用药：人参大补元气；麦冬、五味子、白芍、炙甘草益气养阴，酸甘化阴；附子回阳固脱；龙骨、牡蛎潜阳救逆。

【其他疗法】

    1．中药成药

（1）葛根芩连微丸：每服1～2g，1日3～4次。用于湿热泻。

（2）肠胃康：每服3～8g，1日2～3次。用于湿热泻。

（3）藿香正气液：每服5～10ml，1日3次。用于风寒泻。

（4）纯阳正气丸：每服2～3g，1日3～4次。用于中寒泄泻，腹冷呕吐。

（5）健脾八珍糕：每次2块，开水调成糊状吃，1日2～3次。用于脾虚泻。

（6）附子理中丸：每服2～3g，1日3～4次。用于脾肾阳虚泻。

2．药物外治

　　（1）丁香1份，肉桂2份，共研细末。每次1～2g，姜汁调成糊状，敷于脐部，外用胶布固定，每日１次。用于风寒泻、脾虚泻、脾肾阳虚泻。

　　（2）鬼针草30g，加水适量。煎煮后倒入盆内，先熏蒸、后浸泡双足，每日2～4次，连用3～5日。用于小儿各种泄泻。

    3．推拿疗法

（1）清补脾土，清大肠，清小肠，退六腑，揉小天心。用于湿热泻。

（2）揉外劳宫，推三关，摩腹，揉脐，揉龟尾。用于风寒泻。

（3）推板门，清大肠，补脾土，摩腹，逆运内八卦，点揉天突。用于伤食泻。

    （4）推三关，补脾土，补大肠，摩腹，推上七节骨，捏脊，重按肺俞、脾俞、胃俞、大肠俞。用于脾虚泻。

    4．针灸疗法

　　（1）针法：取足三里、中脘、天枢、脾俞。发热加曲池，呕吐加内关、上脘，腹胀加下脘，伤食加刺四缝，便如水样加水分。实证用泻法，虚证用补法，每日1～2次。

　　（2）灸法：取足三里、中脘、神阙。隔姜灸或艾条温和灸。每日1～2次。用于脾虚泻、脾肾阳虚泻。

5．西医治疗 

（1）药物治疗：黏液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染，可选用氨苄青霉素、头孢菌素、呋喃唑酮等抗菌药物。恢复肠道正常菌群生态平衡的微生态治疗，可用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌制剂。肠黏膜保护剂用蒙脱石粉。

（2）液体疗法：水、电解质紊乱及酸碱失衡患儿要采用液体疗法。

    对于腹泻脱水的预防，及轻度、中度脱水，可用口服补液盐（ORS），配方为氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，枸橼酸钾1.5g，葡萄糖20g，加温开水1000ml。轻度脱水50～80ml/kg,中度脱水80～100ml/kg，少量频服，8～12小时将累积损失补足。脱水纠正后维持补液，将口服补液盐加等量水稀释使用。有明显腹胀、休克、心肾功能不全以及其他严重并发症者及新生儿不宜用口服补液。

中度以上脱水或吐泻重或腹胀的患儿应当静脉补液。方法如下：

①补液总量：第1天补液总量轻度脱水约90～120ml/kg中度脱水约120～150ml/kg,重度脱水约150～180ml/kg。次日脱水和电解质紊乱基本纠正后，主要是补充生理需要量（每日60～80ml/kg）和异常的继续损失量，可选口服补液或静脉补液。

②溶液选择：主要根据脱水性质而定。等渗性脱水补充累积损失量时用1／2张含钠液，维持补液时用1／3张含钠液；低渗性脱水补充累积损失量时用2／3张含钠液，维持补液时用1／2张含钠液；高渗性脱水用1／3 ～ 1／4张含钠液。若根据临床表现判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。

③输液速度：取决于脱水程度和大便量，原则为先快后慢。扩容阶段，对重度脱水伴低血容量休克的患儿，用2:1等张含钠液（2份生理盐水加1份1.4%碳酸氢钠）20ml/kg,总量不超过300ml，于30～60分钟内静脉推注或快速静滴，以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能。以补充累积损失为主的阶段，取总量的1/2，扣除扩容液量，于8～12小时内静滴。维持补液阶段，主要补充继续丢失量和生理需要量。实际实施时，应严密观察治疗反应，对液体成分、量和滴速灵活调整。

④纠正酸中毒：轻、中度酸中毒经以上治疗一般可以纠正。重度脱水多伴有重度酸中毒，可在扩容时用1.4%碳酸氢钠20ml/kg代替2:1等张含钠液，具有扩容和加快纠正酸中毒的双重作用。5%碳酸氢钠5ml/kg，可提高二氧化碳结合力5mmol /L（相当于10vol%），可稀释后使用。一般将二氧化碳结合力提高到18mmol /L（40vol%）即可。临床常先给计算量的1/2，然后根据疗效进行调整。

⑤纠正电解质紊乱：见尿补钾，一般患儿按每日3～4 mmol/kg（约相当于氯化钾每日200～300mg/Kg）补给，轻度脱水分3～4次口服，中、重度脱水给予静滴，浓度0.15%～0.2%，滴速不可过快，滴注时间不少于6～8小时。对营养不良、佝偻病并腹泻的患儿，应早期补钙，可口服钙剂。若出现手足搐搦症，立即给10%葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注，必要时重复使用。个别抽搐患儿用钙剂无效者，应测血清镁，低镁血症用25%硫酸镁每次0.1 ml/kg，深部肌肉注射，每6小时1次，每日3～4次，症状缓解后停用。

    1．预防

　　（1）注意饮食卫生，食品应新鲜、清洁，不吃变质食品，不要暴饮暴食。饭前、便后要洗手，乳具、食具要卫生。

　　（2）提倡母乳喂养，不宜在夏季及小儿有病时断奶，遵守添加辅食的原则，注意科学喂养。

　　（3）加强户外活动，注意气候变化，防止感受外邪，避免腹部受凉。

    2．调护

　　（1）适当控制饮食，减轻脾胃负担。对吐泻严重及伤食泄泻患儿暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷、污染及不易消化的食物。

　　（2）保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，要用温水清洗臀部，扑上爽身粉，防止发生红臀。

（3）密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。

【文献摘要】

《小儿卫生总微论方·吐泻论》：“小儿吐泻者，皆由脾胃虚弱，乳哺不调，风寒暑湿，邪干于正所致也。”

《幼科全书·泄泻》：“凡泄泻皆属湿。其证有五，治法以分利升提为主，不可一例混施。”

《万氏秘传片玉心书·泻泄门》：“如泄泻清白，或不思食，食不化，腹痛，四肢冷，面 白作渴者，此寒湿也。其症多得于冬，以五苓散作引，吞化理中丸即止。如寒甚不止者，理中汤加附子一片，即效。”

《古今医统·幼幼汇集·泻泄门》：“泻泄乃脾胃专病。凡饮食、寒、热三者不调此为内因，必致泻泄；又《内经》所论，春伤风，夏飧泄；夏伤暑，秋伤湿，皆为外因，亦致泻泄。医者当于各类求之，毋徒用一止泻之方，而云概可治，此则误儿，岂浅云耳？若不治本，则泻虽暂止而复泻，耽误既久，脾胃益虚，变生他证，良医莫救。”

《幼幼集成·泄泻证治》：“夫泄泻之本，无不由于脾胃。……凡泄泻肠鸣腹不痛者，是湿，宜燥渗之；饮食入胃不住，或完谷不化者，是气虚，宜温补之；腹痛肠鸣泻水，痛一阵泻一阵者，是火，宜清利之；时泻时止，或多或少，是痰积，宜豁之；腹痛甚而泻，泻后痛减者，为食积，宜消之，体实者下之；如脾泄已久，大肠不禁者，宜涩之，元气下陷者，升提之。”

【现代研究】

（1）药效学研究：泄泻的药效学试验，常用胃肠运动功能试验（如胃排空试验、对正常小肠推进运动试验、对推进机能亢进小肠的推进运动试验）、抗腹泻试验、抑菌及抗病毒试验、镇痛试验、健脾试验等。李秋华等研究结果表明：小儿止泻液（组成）20～60g/kg对大黄所致腹泻有明显止泻作用，能明显抑制小鼠小肠推进运动，大剂量（60g/kg）有抑制胃排空作用，能促进腹腔巨噬细胞吞噬功能和抗SRBC抗体形成，有一定的广谱抗菌作用。^[1]贺双腾等观察七味白术散对人轮状病毒在培养细胞内复制的抑制作用，发现七味白术散能减轻小鼠小肠黏膜病变，促进小肠黏膜对钠、糖的吸收。^[2]

（2）病原病因辨证论治研究：在辨证论治的原则指导下，研究按病原学诊断的不同类型腹泻的证候特点、论治规律，已做了不少工作。

袁斌等用苍葛止泻灵颗粒（苍术、葛根、车前子、地锦草、白芍、甘草）治疗婴幼儿轮状病毒性肠炎湿热证74例，治愈率86．49％，疗效显著优于思密达对照组50例，苍葛止泻灵颗粒组轮状病毒阳性转阴及腹泻、发热、上感症状、食欲不振消失等方面的疗效均优于对照组。^[3]吴葆德认为空肠弯曲菌肠炎可分为三型，以止泻糖浆（秦皮20g，黄柏15g）为主药，外感型加肠炎1号粉（诃子肉、肉豆蔻等量，研粉），脾虚型加肠炎2号粉（炒白术、炒山楂等量，研粉），湿热型加肠炎3号粉（地榆、炒延胡索等量，研粉）。^[4]陈永明用清热燥湿汤（秦皮、苦参、黄芩、黄柏、草豆蔻、葛根）加服滑石治疗鼠伤寒沙门氏菌肠炎20例，均治愈。^[5]刘才银等用大蒜素静脉滴注治疗小儿霉菌性肠炎，疗效优于制霉菌素。^[6]杨硕平报导用驱隐汤（苍术、苦参、百部、白芍、槟榔、葛根、陈皮、芜荑、甘草、雷丸）治疗隐孢子虫肠炎49例，47例治愈，2例无效。^[7]

（3）多种疗法研究：温脾止泻药外用及针灸、推拿多用于虚证泄泻，也可用于某些证型的急性泄泻。郭铁君用暖脐散（吴茱萸、干姜、丁香等份，研末）敷脐治疗婴幼儿秋冬季腹泻45例，取得良效。^[8]杨自威用针灸治疗婴幼儿腹泻，先灸神厥，再针天枢、足三里及配穴，有效率98％。^[9]朱竟红以捏脊加按揉中脘、脐部、足三里治疗婴幼儿腹泻90例，疗效优于七味白术散加减组。^[10] 李丹等用推拿疗法（推脾经，推大肠经，顺时针摩腹，捏脊，推上七节骨，揉龟尾）治疗婴幼儿轮状病毒肠炎湿热证80例，疗效优于泻速停对照组。^[11]尤家平等用芪连液（双黄连粉针剂加入黄芪注射液）保留灌肠治疗婴幼儿轮状病毒肠炎106例，总有效率92.5%，疗效优于蒙脱石粉对照组。^[12]

参考文献

[1] 李秋华，谭大琦，李卫星，等．小儿止泻液的药理研究．湖北中医杂志，1999；21（5）：238．

[2] 贺双腾，      等．七味白术散对人轮状病毒在培养细胞内复制的抑制作用．中国中西医结合杂志，1995；15（11）：669．

[3] 袁斌，韩新民，叶进，等．苍葛止泻灵治疗婴幼儿轮状病毒肠炎74例临床疗效观察．河北中医，2002；24（10）：726．

    [4] 吴葆德，李祯萍，何馥贞，等．63例空肠弯曲菌肠炎中医分型治疗分析．中医药学报，1984；（4）：28．                                                                                    卷？

    [5] 陈永明．清热燥湿汤治疗小儿鼠伤寒沙门氏菌肠炎疗效观察．中医杂志，1988；29（7）：37．

    [6] 刘才银，熊顺章，王红玲，等．大蒜素治疗小儿霉菌性肠炎临床探讨．现代中西医结合杂志，2001；10（8）：701．

    [7] 杨硕平，戈建军．驱隐汤治疗婴幼儿隐孢子虫感染49例报告．中医杂志，1994；35（1）：42．

    [8] 郭铁君．暖脐散治疗婴幼儿腹泻45例．中国中医药科技，1999；（3）：195．              卷？

    [9] 杨自威．针灸治疗婴幼儿腹泻100例．上海针灸杂志，1998；17（6）：11．

[10] 朱竟红．捏脊合穴位按揉治疗婴幼儿腹泻90例．按摩与导引，1999；15（2）：37．

[11] 李丹，殷明，汪受传．推拿疗法治疗婴幼儿轮状病毒肠炎（湿热证）80例临床观察．新中医，2002；34（10）：43．

[12] 尤家平，蒋道国，李广元．芪连液保留灌肠治疗婴幼儿秋季腹泻临床及实验研究．中国中西医结合杂志，2000；20（9）：664．

第六节  厌    食

厌食是小儿时期的一种常见病症，临床以较长时期厌恶进食，食量减少为特征。本病可发生于任何季节，但长夏暑湿当令之时，常使症状加重。各年龄儿童均可发病，临床尤以1～6岁儿为多见。城市儿童发病率远高于农村。患儿除食欲不振外，一般无其他明显不适。病程迁延不愈者，可使气血生化不足，抗病能力下降，而易罹患他症，甚或影响生长发育转化为疳证。

中医古代文献中无小儿厌食的病名，但文献所载“不思食”、“不嗜食”、“不饥不纳”、“恶食”等病证的表现与本病相似。

西医学认为，引起厌食的原因主要有两类，一是由于局部或全身疾病影响消化功能，使胃肠平滑肌的张力下降，消化液的分泌减少，酶的活力减低所致；二是中枢神经系统受人体内外环境及各种刺激的影响，使对消化功能调节失去平衡所致。

中医学对本病治疗已经积累了丰富的经验，江育仁教授提出“欲健脾者，旨在运脾，欲使脾健，则不在补而贵在运也”的观点，受到高度重视。厌食基础及实验研究的开展，对揭示中医药治疗学原理发挥了积极作用。多种疗法的临床应用进一步提高了临床疗效。

    【病因病机】

    本病病位在脾胃。盖胃司受纳，脾主运化，脾胃调和，则知饥欲食，食而能化。诚如《灵枢·脉度》所言：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”若喂养不当、他病伤脾、禀赋不足、情志失调等均可损伤脾胃正常纳化功能，致脾胃失和，纳化失职，而成厌食。

    1．喂养不当  为小儿厌食最为多见的病因。小儿脾常不足，乳食不知自节。若家长缺乏育婴保健知识，婴儿期未按时添加辅食；或片面强调营养而过食肥甘厚味、煎炸炙煿之品，超越了小儿脾胃的正常纳化功能；或过于溺爱，纵其所好，恣意零食、偏食、冷饮；或饥饱无度；或滥服补品等，则可损伤脾胃，产生厌食。正如《素问·痹论》所说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”

    2．他病伤脾  脾为阴土，喜燥恶湿，得阳则运；胃为阳土，喜润恶燥，得阴则和。若罹患他病，误用攻伐，峻加消导；或过用苦寒损脾伤阳；或过食香燥、辛辣耗伤胃阴；或病后未能及时调理；或夏伤暑湿，脾为湿困，均可使受纳运化失常，形成厌食。

3．先天不足  胎禀怯弱，元气不足，脾胃薄弱之儿，往往生后即表现不欲吮乳。若后天失于调养，则脾胃益虚，食欲难以增进。

4．情志失调  小儿神气怯弱，易受惊恐。若卒受惊吓或打骂；或环境突变；或所欲不遂；或家长期望值过高，超越其承受能力等，均可致情志抑郁，肝失调达，气机不畅，乘脾犯胃，形成厌食。

【临床诊断】

1． 诊断要点

（1）有喂养不当、病后失调、先天不足或情志失调史。

（2）长期食欲不振，厌恶进食，食量明显少于正常同龄儿童。

（3）面色少华，形体偏瘦，但精神尚好，活动如常。

（4）除外其他外感、内伤慢性疾病。

2．鉴别诊断

（1）积滞：有伤乳伤食史，除不思乳食外，应有脘腹胀满、嗳吐酸腐、大便酸臭等乳食停聚，积而不消，气滞不行之症。而厌食患儿，腹部坦然无所苦，可与之鉴别。

（2）疰夏：为季节性疾病，有“春夏剧，秋冬瘥”的发病特点。，临床表现除食欲不振外，可见精神倦怠，大便不调，或有发热等症。

【辨证论治】

1.辨证思路  本病应以脏腑辨证为纲，紧紧围绕脾胃加以辨证。根据发病原因、病程长短、病情轻重、证候特点等以区别脾失健运、脾胃气虚、脾胃阴虚之不同证型。凡由喂养不当，或湿邪困遏，或情志失调等因素引起，病程短，仅表现纳呆食少，食而乏味，饮食稍多即感腹胀，形体如常，舌苔薄腻者，为脾失健运证；由先天不足，或他病伤脾等因素引起，病程长，除厌恶进食外，尚伴面色少华，乏力多汗，形体偏瘦，大便溏薄，舌质淡，苔薄白等症者，为脾胃气虚证；由过食香燥，或患热病，或滥服滋补引起，病程长，证见食少饮多，口舌干燥，肤燥便干，舌红少津，苔少或花剥者，为脾胃阴虚证。

    2.论治方法  本病总由脾胃失健所致，治疗应以运脾开胃为基本法则。脾失健运者，治以运脾和胃；脾胃气虚者，治以健脾益气；脾胃阴虚者，治以养胃育阴。并酌情配伍理气、消导、化湿之品，俟脾胃复健，纳运复常，则食欲自增。因理气、化湿药大多辛温香燥，补益药每影响脾胃纳化，消导药总属克伐之品，故临床选用尤需谨慎，应适可而止，勿使过剂。同时还要注意饮食调理，纠正不良饮食习惯，方能取得好的治疗效果。

    3．证治分类

    （1）脾失健运

    证候  食欲不振，食而乏味，甚则厌恶进食，偶尔多食或强迫进食后可致脘腹饱胀或嗳气泛恶，大便不调，形体正常或偏瘦，精神正常，舌淡红，苔薄白或薄腻，脉尚有力。

    辨证  本证为厌食初期表现，病情尚轻，除厌食外，其他症状不著，精神、形体、舌质正常，舌苔薄腻为其特征。若失于调治，病情迁延，损伤脾气，则易转为脾胃气虚证。

    治法  调和脾胃，运脾开胃。

    方药  不换金正气散加减。常用药：苍术燥湿运脾；陈皮、枳壳、藿香理气醒脾和中；神曲、炒麦芽、焦山楂消食开胃。共奏运脾开胃之功，以体现“脾健不在补贵在运”

    脘腹胀满加木香、厚朴、莱菔子理气宽中；暑湿困阻，舌苔白腻加荷叶、佩兰、厚朴消暑化湿醒脾；嗳气泛恶加半夏、竹茹和胃降逆；大便偏干加枳实、莱菔子导滞通便；大便偏稀加山药、薏苡仁健脾祛湿。内有郁热，唇舌红赤加连翘、胡黄连清泄郁热。

    （2）脾胃气虚

    证候  不思进食，食而不化，大便偏稀夹不消化食物，面色少华，形体偏瘦，神倦乏力，舌质淡，苔薄白，脉缓无力。

    辨证  本证多见于脾胃素虚，或脾运失健迁延失治者，以不思乳食，面色少华，神疲肢倦，形体偏瘦为辨证依据。若迁延不愈，气血耗损，形体日渐消瘦，则转为疳证。

    治法  健脾益气，佐以助运。

    方药  异功散加味。常用药：党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；陈皮、佩兰、砂仁醒脾助运；神曲、鸡内金消食开胃。健中寓消，不生滞碍运，脾健则纳运正常。

苔腻便稀者，去白术，加苍术、薏苡仁燥湿健脾；大便溏薄加炮姜、肉豆蔻温运脾阳；饮食不化加焦山楂、炒谷芽、炒麦芽消食助运；腹胀者加木香、槟榔理气除胀；汗多易感加黄芪、防风益气固表；情志抑郁加柴胡、佛手解郁疏肝。

    （3）脾胃阴虚

    证候  不思进食，食少饮多，口舌干燥，皮肤欠润，形体偏瘦，小便短黄，大便干结，甚或烦躁少寐，手足心热，舌红少津，苔少或花剥，脉细数。

    辨证  本证见于温热病后或素体阴虚，或嗜食香燥辛辣伤阴者，以食少饮多、大便干结、体瘦肤干，舌红少苔为特征。

    治法  滋脾养胃，佐以助运。

    方药  养胃增液汤加减。常用药：沙参、麦冬、玉竹、石斛养胃育阴；乌梅、白芍、甘草酸甘化阴；焦山楂、炒麦芽开胃助运。本方润而不腻，养胃生津，开胃助运，切合“治胃阴虚不饥不纳用清补”之古训。

口渴引饮者，加天花粉、芦根生津止渴；大便干结加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁润肠通便；夜寐不宁，手足心热加胡黄连、莲子心、酸枣仁清热宁心安神；食少不化者，加谷芽、神曲生发胃气；兼脾气虚弱加山药、太子参补益气阴。

【其他疗法】

    1．中药成药

    （1）小儿香橘丸：每服1丸，1日2～3次。用于脾失健运证。

（2）小儿健脾丸：每服1丸，1日2次。用于脾胃气虚证。

（3）启脾丸：每服1丸，1日2次。用于脾胃气虚证。

    2.推拿疗法

    （1）补脾土，运内八卦，清胃经，掐揉掌横纹，摩腹，揉足三里。用于脾失健运证。

    （2）补脾土，运内八卦，揉足三里，摩腹，捏脊。用于脾胃气虚证。

    （3）揉板门，补胃经，运八卦，分手阴阳，揉二马，揉中脘。用于脾胃阴虚证。

    3．针灸疗法

    （1）体针：①取脾俞、足三里、阴陵泉、三阴交，用平补平泻法。用于脾失健运证。②取脾俞、胃俞、足三里、三阴交，用补法。用于脾胃气虚证。③取足三里、三阴交、阴陵泉、中脘、内关，用补法。用于脾胃阴虚证。以上各证型均用中等刺激不留针，每日1次，10次为1疗程。

（2）耳穴：取脾、胃、肾、神门、皮质下。用胶布粘王不留行籽贴按于穴位上，隔日1次，双耳轮换，10次为1疗程。每日按压3～5次，每次3～5分钟，以稍感疼痛为度。用于各证型。

4.西医治疗

（1）病因治疗：针对产生厌食的不同病因进行治疗，纠正不良的饮食习惯，创造良好的生活卫生环境，消除引起小儿精神刺激的各种因素。

（2）助消化药物：多酶片：含淀粉酶、胰酶、胃蛋白酶。能促进碳水化合物及蛋白酶的消化。每次1片，1日3次。饭后服。食母生：具有补充维生素，辅助治疗消化不良、食欲不振等作用。每次0.3～0.9g，1日3次，嚼碎后服。乳酶生：乳酸杆菌的干燥剂，有促进消化作用。每次5岁以下0.1～0.3g，5岁以上0.3～0.6g，每日3次，餐前服。康胃素：胃肠功能调节剂，有促消化作用。每日50～200mg，分3～4次，餐前服。吗丁啉：胃肠动力药。每次0.3mg/Kg，1日3次，餐前半小时服。

（3）补充微量元素：膳食中应保持一定量含锌食品的摄入（标准用量10 mg/日）或给予硫酸锌制剂10mg，每日1次。如血清锌低下者，可用硫酸锌每日2～3mg/ Kg，分2～3次口服，疗程1～3个月。

    【预防与调护】

    1．预防

    （1）掌握正确的喂养方法，饮食起居按时、有度，纠正恣食膏粱厚味、饮冷甜食、偏食零食、妄加滋补的不良习惯。根据不同年龄给予富含营养，易于消化，品种多样的食品。母乳喂养的婴儿4个月后应逐步添加辅食。    ·

    （2）出现食欲不振症状时，要及时查明原因，采取针对性治疗措施。对病后胃气刚刚恢复者，要逐渐增加饮食，切勿暴饮暴食而致脾胃复伤。

    （3）注意精神调护，培养良好的性格，教育孩子要循循善诱，切勿训斥打骂，变换生活环境要引导逐步适应，防止惊恐恼怒损伤。

    2．调护

    （1）养成良好的饮食习惯，做到“乳贵有时，食贵有节”，饮食定时适量，荤素搭配，不强迫进食，饭前勿食糖果饮料，少食肥甘厚味、生冷坚硬等不易消化食物，鼓励多食蔬菜及粗粮。

    （2）遵照“胃以喜为补”的原则，先从小儿喜欢的食物着手，诱导开胃，暂时不要考虑营养价值，待其食欲增进后，再按营养的需求供给食物。

    （3）注意生活起居及饮食环境，加强精神调护，保持良好情绪，饭菜多样化，讲究色香味，以促进食欲。

【文献摘要】

《诸病源候论·脾胃诸病·脾胃气虚弱不能饮食候》：“脾者脏也，胃者腑也，脾胃二气相为表里，胃为水谷之海，主受盛饮食者也。脾气磨而消之，则能食。今脾胃二气俱虚弱，故不能饮食也，”

《幼科发挥·调理脾胃》：“儿有少食而易饱者，此胃不受、脾之不能消也。宜益胃之阳，养脾之阴。宜钱氏异功散合小建中汤主之。”

《赤水玄珠全集·卷十三》：“不能食者，由脾胃馁弱，或病后而脾胃之气未复，或痰客中焦，以故不思食，非心下痞满而恶食也。治当补益以开豁之，丹溪导痰运脾之法皆是也。”

《本草崇原·苍术》：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用。如补多运少，则白术多而苍术少；运多补少，则苍术多而白术少。”

    《类证治裁·脾胃》：“治胃阴虚不饥不纳，用清补，如麦冬、沙参、玉竹、杏仁、白芍、石斛、茯神、粳米、麻仁、扁豆子。”

    【现代研究】

（1）药效学研究：汪受传等研制的儿宝冲剂，除能提高厌食患儿血淋巴细胞ANAE测定值和唾液SIgA的含量外，对实验性家兔在体回肠运动有双相调节作用，并能提高家兔离体十二指肠对多种氨基酸和葡萄糖的吸收率。^[1]陈永辉研究发现，厌食患儿唾液淀粉酶、D-木糖排泄率等明显低于正常儿，且存在不同程度的微量元素缺乏，用健脾增食冲剂治疗后各项指标均明显好转。^[2]马立海对自拟“四香醒脾汤”进行实验研究，发现四香（香茶菜、公丁香、藿香、木香）所含挥发油成分，能有效促进胃液分泌，增进食欲。^[3]洪鸾等用小儿清热消食冲剂治疗厌食患儿40例，服药20天后血中锌、铜、钙、血红蛋白、尿淀粉酶较前明显提高，感冒次数减少，体质增强。^[4]周文光等用神效儿宝（槐花、麦芽、白术、茯苓等）敷脐治疗小儿厌食，有效率95.2%，研究表明该药能明显提高胃蛋白酶含量，减慢肠管推进运动，提高动物耐疲劳、耐缺氧能力，提高巨噬细胞吞噬力。^[5]许长照报道厌食患儿的发锌、铜、铁、锰、铬、钼、钴、镍、钒、锶等多种微量元素均较正常儿童显著低下，经中药治疗后多种微量元素如锌、铁、锰、钒、锶等含量均恢复正常。^[6]

（2）辨证论治研究：王伯岳将小儿厌食分为乳食壅滞、痰湿阻中、虫积伤脾、脾胃虚弱四型，分别选保和丸、二陈汤、使君子散、香砂六君子汤加减治疗。王俊宏分三型论治：肺气失和型治以疏风通窍、理气开胃，选苍耳子散加味；胃阳不足型治以温中降逆、理气开胃，选益黄散加味；肝胃不和型治以疏肝健脾和胃，选四逆散合平胃散加减。^[7]卞国本认为小儿厌食久病多瘀，其中属气虚血瘀者选柴胡疏肝散加当归、莪术等；阴虚血瘀者选益胃汤合桃红四物汤加减；肝郁脾胃气滞血瘀者选香砂平胃散加川芎、泽兰、刘寄奴等；寒湿中阻血瘀者选黄芪桂枝龙牡汤或玉屏风散加丹参、当归等治疗。^[8]倪菊秀用王氏保赤丸治疗小儿厌食144例，治愈71例，好转64例，总有效率93.7%。汪受传等用儿宝颗粒治疗观察了厌食症脾失健运证患儿178例，结果显效49.4％、有效42.1％，试验组疗效显著优于浓复B液对照组（P＜0.001＝，同时显示患儿治疗后肠道吸收功能和机体免疫功能增强，头发有益微量元素锌、铁等含量增加，有害微量元素铅含量显著下降（均P＜0.05＝。^[1]

（3）多种疗法研究：李淑芝用硝黄散（芒硝、大黄、桃仁、杏仁、栀子等份）外敷神阕穴，治疗本病65例，总有效率93.8%。^[9]黄玲以针刺四缝穴治疗本病134例，总有效率92.5%。^[10]黄保民等运用小儿推拿配合点刺放血治疗本病58例，总有效率96.55%。^[11]王频等用磁片贴敷神阙穴，治疗小儿厌食症140例.总有效率87.1%。^[12]

参考文献

[1] 汪受传，尤汝涕，郁晓维，等．运脾方药治疗小儿厌食症的临床及实验研究．中西医结合杂志，1991；11（2）：75．

[2]陈永辉．健脾增食冲剂治疗小儿厌食症的临床研究．中国中西医结合脾胃杂志，1998；6（1）：20．

[3]马立海．四香醒脾汤治疗小儿厌食症60例．实用中医药杂志，1995；11（2）：14．

[4]洪鸾，张希宽，国文阁．小儿清热消食冲剂治疗小儿厌食症临床研究．实用中西医结合杂志，1996；9（12）：342．

[5]周文光，蒙子卿．神效儿宝冲剂治疗小儿厌食症的临床与实验研究．中成药，1995；（9）：30．卷？

[6]许长照．小儿厌食症的微量元素观察．中西医结合杂志，1988；8（12）：723．

[7]王俊宏．小儿厌食证治浅谈．北京中医药大学学报，1996；19（4）：61．

[8]卞国本．小儿厌食以瘀兼治．中国医药学报，1995；10（5）：40．

[9]李淑芝，王顺，董建平．穴位敷贴治疗小儿厌食症的临床观察．中国针灸，1997；13（8）：12．

[10]黄玲．针刺四缝穴治疗小儿厌食症134例．国医论坛，1997；（2）：37．              卷？

[11]黄保民，扬洋，申文涛，等．推拿配合点刺放血治疗小儿厌食症58例．吉林中医药，1999；19（3）：44．

[12]王频，周波．用磁片贴敷神阕穴治疗小儿厌食症140例．中国民间疗法，2002；10（4）：26．

第七节  积    滞

积滞是指小儿内伤乳食，停聚中脘，积而不化，气滞不行所形成的一种胃肠疾患。以不思乳食，食而不化，脘腹胀满，嗳气酸腐，大便酸臭为特征。又名“食积”、“食滞”、“乳滞”等。

本病一年四季均可发生，以夏秋季节暑湿当令之时发病率较高。各种年龄均可发病，尤以婴幼儿最为多见。禀赋不足，脾胃素虚，人工喂养及病后失调者更易罹患。本病一般预后良好，少数患儿可因迁延失治，进一步损伤脾胃，致气血生化乏源，营养及生长发育障碍，而转化为疳证，此即前人所言：“积为疳之母，有积不治，乃成疳证”。

西医学“消化功能紊乱症”与本病相似。消化功能紊乱症是指由喂养不当引起，以食欲不振、大便不调、呕吐、腹胀、腹痛等为主要症状，大便检查有不消化食物残渣或脂肪球，排除消化道器质性疾病、精神障碍及其他系统疾病的一组综合征。

中医学对积滞的研究广泛，积滞动物模型的建立为开展中药新药的规范化研究提供了依据。临床研究不断深入，多种疗法的开展不仅丰富了本病的治疗学内容，而且提高了治疗效果。

    【病因病机】

积滞常由喂养不当，伤及脾胃；或脾胃虚损，复伤乳食所致，其病变脏腑在脾胃。因胃主受纳，脾主运化，一纳一化，饮食物得以消化。若脾胃受损，纳化失和，乳食停聚不消，积而不化，气滞不行，则成积滞。故《证治准绳·幼科·宿食》说：“小儿宿食不消者，胃纳水谷而脾化之，儿幼不知撙节，胃之所纳，脾气不足以胜之，故不消也”。  

    1.乳食内积  小儿脾常不足，乳食不知自节。若调护失宜，喂养不当，则易为乳食所伤。伤于乳者，多因哺乳不节，过急过量，冷热不调；伤于食者，多由饮食不节，喂养不当，暴饮暴食，或过食膏粱厚味，煎炸炙煿，或贪凉饮冷、坚硬难化之物，或添加辅食过多过快所致。乳食不节，脾胃受损，纳化不及，宿食停聚，积而不化，乃成积滞。正如《医宗金鉴·幼科心法要诀》所说：“胃主受纳，脾主运化，乳贵有时，食贵有节，可免积滞之患。若父母过爱，乳食无度，则宿滞不消而疾成矣”。伤于乳者，为乳积；伤于食者，则为食积。

    2.脾虚夹积  禀赋不足，脾胃素虚；或病后失调，脾气亏虚；或过用苦寒攻伐之品，损伤脾胃；或积滞日久，脾胃虚损，致腐熟运化不及。若饮食物稍有增加，即可停滞不化，而成积滞。正如《诸病源候论·小儿杂病诸候·宿食不消候》所言：“小儿宿食不消者，脾胃冷故也。小儿乳哺饮食，取冷过度，冷气积于脾胃，脾胃则冷。胃为水谷之海，脾气磨而消之。胃气和调，则乳哺消化，若伤于冷，则宿食不消。诊其三部脉沉者，乳不消也。”

    总之，积滞一证在病理上因滞致虚和因虚致滞常同时存在，相互影响。若积久不消，迁延失治，进一步损伤脾胃，则可致气血生化乏源，营养及生长发育障碍，形体日渐消瘦而转为疳证。

    【临床诊断】

    1．诊断要点

    （1）有伤乳、伤食史。

    （2）以不思乳食，食而不化，脘腹胀满，大便溏泄，臭如败卵或便秘为特征。

    （3）可伴有烦躁不安，夜间哭闹或呕吐等症。

    （4）大便化验检查，可见不消化食物残渣、脂肪滴。

2．鉴别诊断  厌食：长期食欲不振，厌恶进食，一般无脘腹胀满、大便酸臭、嗳吐酸腐等症。

    【辨证论治】

1.辨证思路  本病病位在脾胃，辨证应以八纲辨证为纲，根据体质特点、发病原因、伴随症状及病程长短，以分清虚、实、寒、热与轻、重。

（1）辨虚实：一般初病多实，积久则虚实夹杂，或实多虚少，或实少虚多。而由脾胃虚弱引起者，初起即见虚实夹杂证候。此外，腹部触诊对辨别虚实也至关重要，正如《证治准绳?幼科?腹痛》所言：“按之痛者为积滞，不痛者为里虚。”积滞属实者，脘腹胀满，疼痛拒按，并伴食入即吐，嗳吐酸腐，大便秘结酸臭等；若见食则饱胀，腹满喜按，大便溏薄或夹有不消化食物，面黄肢倦者多为虚中夹实。

（2）辨寒热：凡素体阴虚或阳盛，喜食肥甘辛辣之品，致不思乳食，脘腹胀痛，得凉稍缓，遇热加重，口气臭秽，烦躁易怒，面赤唇红，手足心热，大便秘结臭秽，舌红苔黄厚腻者为热积；若素体阳虚，贪食生冷，或过用寒凉攻伐药物，致脘腹胀满，喜温喜按，神疲肢倦，面白唇淡，四肢欠温，大便溏薄，舌淡苔白腻者为寒积。

（3）辨轻重：轻证病势缓，病程较短，仅表现不思乳食，口气酸腐，腹部略胀，大便酸臭等；重证则病势急或病程较长，症见烦躁拒食，夜眠不安，脘腹胀满，疼痛拒按，呕吐酸腐，大便酸臭，稀溏不化或秘结难下，或面黄消瘦，神倦乏力等。若病情进一步发展，常可转化为疳症。

2．论治方法  本病治疗，以消食化积，理气行滞为基本法则，俟积散气畅，则诸症可解。积滞轻者，仅需节制饮食，或辅以食疗，病可自愈。积滞重属实者，宜以消食导滞为主，偏热者，辅以清解积热；偏寒者，佐以温阳助运；积热结聚者，当通腑泻热，导滞攻下。属虚实夹杂者，宜消补兼施，积重而脾虚轻者，宜消中寓补；积轻而脾虚重者，宜补中寓消，以期消积不伤正，扶正以祛积。治疗中应注意，食积必伴气滞，气滞又可致食积不化，故消导同时常配伍理气药物应用；小儿脾胃稚弱，应用攻下导滞药宜中病即止，以平为期；健脾补虚不可甘厚壅中，妨碍脾运；积滞消除后，又宜调理脾胃以善后。本病除内服药外，还常使用推拿、外治、针灸等疗法。

    3．证治分类

    （1）乳食内积

    证候  不思乳食，嗳腐酸馊或呕吐食物、乳片，脘腹胀满或疼痛拒按，大便酸臭，烦躁啼哭，夜眠不安，手足心热，舌质红，苔白厚或黄厚腻，脉象弦滑，****紫滞。

    辨证  本证以病程短，不思乳食，脘腹胀满，嗳吐酸腐，大便酸臭为特征。根据患儿饮食种类，可判定伤乳与伤食。属热积或积久化热者，肚腹热甚，渴喜冷饮，头汗蒸蒸，便秘溲赤，舌苔黄厚腻；属寒积者，脘腹冷痛，得热则舒，渴喜热饮，舌淡苔白腻。本证调治不当，病情迁延，积不化而脾气伤，可转为脾虚夹积证。

    治法  消乳化食，和中导滞。

方药  乳积者，选消乳丸加减。常用药：麦芽、砂仁、神曲消乳化积；香附、陈皮理气导滞；谷芽、茯苓和中健脾。

食积者，选保和丸加减。常用药：焦山楂、焦神曲、鸡内金、莱菔子消食化积，其中山楂善消肉积，神曲、鸡内金善消陈腐食积，莱菔子善消面食之积。配香附、陈皮、砂仁行气宽中；茯苓、半夏健脾化湿；连翘清解郁热。

    腹胀明显加木香、厚朴、枳实行气导滞除胀；腹痛拒按，大便秘结加大黄、槟榔下积导滞；恶心呕吐加竹茹、生姜和胃降逆止呕；脘闷苔厚腻加藿香、苍术、厚朴芳香化湿行气；发热面赤、口气臭秽、舌红苔黄厚积热重者，加胡黄连、黄芩清胃肠积热；胸胁苦满者，加柴胡、川楝子理气疏肝；口渴唇干，舌苔剥脱者加麦冬、石斛、天花粉养阴生津；因饮冷过度，或复受外寒，致腹胀满疼痛者，加乌药、高良姜温中散寒，行气止痛；大便稀溏加扁豆、薏苡仁健脾渗湿，消中兼补。

    （2）脾虚夹积

    证候  面色萎黄，形体消瘦，神疲肢倦，不思乳食，食则饱胀，腹满喜按，大便稀溏酸腥，夹有乳片或不消化食物残渣，舌质淡，苔白腻，脉细滑，****淡滞。

    辨证  本证常由上证转来，或素有脾虚、复伤乳食而成。以面黄神疲、腹满喜按、嗳吐酸腐、大便酸腥稀溏不化、****紫滞为特征。若病情进一步发展，影响气血生化，则可转化为疳证。

    治法  健脾助运，消食化滞。

    方药  健脾丸加减。常用药：人参、白术、茯苓、甘草健脾益气；麦芽、焦山楂、焦神曲消食化积；陈皮、枳实、砂仁醒脾理气化滞。

    呕吐加生姜、丁香、半夏温中和胃，降逆止呕；大便稀溏加山药、薏苡仁、苍术健脾化湿；腹痛喜按加干姜、白芍、木香温中散寒，缓急止痛；舌苔白腻加藿香、佩兰芳香醒脾化湿；四肢不温，虚寒甚者选用理中汤以温中散寒，益气健脾；舌淡苔白中心无苔者加玉竹、石斛滋阴养胃生津。

    【其他疗法】

    1．中药成药

（1）化积口服液：每服5～10ml，1日2～3次。用于乳食内积证。

（2）小儿消食片：每服2～4片，1日3次。用于乳食内积证

    （3）清热化滞颗粒：每服，1～3岁1袋，4～7岁2袋，8～14岁3袋，均1日3次。用于积滞化热证。

    （4）枳实导滞丸：每服2～3g，1日2～3次。用于积滞较重，郁而化热者。

    （5）小儿香橘丸：每服2～3g，1日2～3次。用于脾虚夹积证。

（6）启脾丸：每服2～3g，1日2～3次。用于脾虚夹积证。

    2．药物外治

    （1）玄明粉3g，胡椒粉0.5g。研细粉，拌匀。置于脐中，外盖纱布，胶布固定。每日换1次。用于乳食内积证。

    （2）神曲30g，麦芽30g，山楂30g，槟榔10g，生大黄10g，芒硝20g。共研细末。以麻油调上药，敷于中脘、神阙穴，先热敷5分钟后继续保留24小时。隔日1次，3次为1疗程。用于积滞实证腹胀痛者。

（3）桃仁、杏仁、栀子等份，研末，胡椒少许。每次2g，用葱白10g、白酒数滴，共捣烂拌匀，敷两脚心，每日1次。用于积滞化热证。

（4）酒糟100g。入锅内炒热，分2次装袋，交替置腹部热熨。每次2～3小时，每日1 次。用于脾虚夹积证。

    3．推拿疗法

    （1）清胃经，揉板门，运内八卦，推四横纹，揉按中脘、足三里，推下七节骨，分腹阴阳。用于乳食内积证。

    （2）以上取穴，加清天河水，清大肠。烦躁不安加清心平肝，揉曲池。用于食积化热证。

    （3）补脾经，运内八卦，摩中脘，清补大肠，揉按足三里。用于脾虚夹积证。

    以上各证均可配合使用捏脊法。

    4．针灸疗法

    （1）体针：取足三里、中脘、梁门。乳食内积加里内庭、天枢；积滞化热加曲池、大椎；烦躁加神门；脾虚夹积加四缝、脾俞、胃俞、气海。每次取3～5穴，中等刺激，不留针，实证用泻法为主，辅以补法，虚证用补法为主，辅以泻法。

（2）耳穴：取胃、大肠、神门、交感、脾。每次选3～4穴，用王不留行籽贴压，左右交替，每日按压3～4次。

5.西医治疗

（1）一般治疗：控制饮食，症状重者暂禁食或适当减少食量，给予稀软易消化食物。必要可给予静脉补液。

（2）药物治疗：①胃肠动力药：吗丁啉，每次0.3 mg/kg口服，每日3～4次（1岁内小儿慎用）。②助消化药：多酶片 每次1～2片口服，每日3次。乳酶生每次0.3～0.6g口服，每日3次。食母生每次0.3～0.6g口服，每日3次。胃康素每日50～200mg，分3～4次口服。

    【预防与调护】

    1．预防

    （1）“乳贵有时，食贵有节”。注意饮食调护，合理喂养。提倡母乳喂养，乳食宜定时定量，富含营养，易于消化；忌暴饮暴食、过食肥甘炙煿、生冷瓜果、偏食零食及妄加滋补。

    （2）应根据小儿生长发育需求，逐渐给婴儿添加辅食，按由少到多、由稀到稠、由一种到多种，循序渐进的原则进行。辅食既不可骤然添加过多，造成脾胃不能适应而积滞不化；亦不可到期不给添加，使婴儿脾胃运化功能不能逐渐增强而不思饮食。

    2．调护

（1）伤食积滞患儿应暂时控制饮食，减少蛋白质和脂肪的摄入量，给予清淡易消化食物。积滞消除后，逐渐恢复正常饮食。

（2）积极给予药物调理，并配合推拿、药物外治等疗法。注意病情变化，给予适当处理。呕吐者，可暂停进饮食，并给生姜汁数滴加少许糖水饮服；腹胀者，可揉摩腹部；便秘者，可予蜂蜜10～20ml冲服，严重者可予开塞露外导；脾胃虚弱者，常灸足三里穴。

【文献摘要】

《诸病源候论·小儿杂病诸候·伤饱候》：“小儿食不可过饱，饱则伤脾，脾伤不能磨消于食，令小儿四肢沉重，身体苦热，面黄腹大是也。”

《万氏家藏育婴秘诀?伤食证治》：“小儿之病，伤食最多。故乳食停留中焦不化而成病者，必发热恶食，或噫气作酸，或恶闻食臭，或欲吐不吐，或吐出酸气，或气短痞闷，或腹痛啼哭。此皆伤食也。”

《保婴撮要?食积寒热》：“小儿食积者，因脾胃虚寒，乳食不化，久而成积。”

《幼幼集成?伤食证治》：“乳食停滞，中焦不化而成病者……便宜损之，损之者，谓姑之勿与食也，使其自运。经谓伤之轻者，损谷则愈矣；损之不减，则用胃苓汤以调之；调之不减，则用保和丸以导之，导之不去，则攻下之。”

《幼幼集成?食积证治》：“夫饮食之积，必用消导。消者，散其积也。导者，行其气也。脾虚不运则气不流行，气不流行则停滞而为积。或作泻痢，或作癥痞，以致饮食减少。五脏无所滋禀，血气日愈虚衰，因致危困者多矣，故必消而导之。……若积因脾虚，不能健运药力者，或消补并行，或补多消少，或先补后消。洁古所谓养正而积自除。故前古人破滞消坚之药，必假参术赞助成功。”

【现代研究】 

（1）药效学研究：毕可恩等通过给小白鼠喂饲高蛋白高热量食物，建立食积模型，结果造型组小鼠进食排便减少，体重增加缓慢，腹围增大，肛温升高，粪淀粉颗粒及脂肪球增加，胃电呈高幅波形，与空白对照组相比差异显著。造型组小鼠经用保和丸煎剂治疗后各种表现均较自然恢复组恢复为快。^[1]李中南等观察发现：给食积小鼠灌服健脾和胃饮（芡实、山药、薏苡仁、莲子肉、陈皮、厚朴、茯苓、神曲、扁豆、砂仁、山楂）5天后，小鼠体重增加，食量、便量显著增多，高于保和丸对照组。同时小鼠腹围缩小，粪脂肪球消失，胃电频率下降，复合波明显减少。说明该方能改善食积症状，增强体质。^[2] 汪受传等报导用清热化滞颗粒（大黄（酒炒）、大青叶、北寒水石、焦麦芽、焦山楂、焦槟榔、草豆蔻等）对积滞模型小鼠所作的实验表明，清热化滞颗粒能提高血和小肠组织中胃动素（MOT）、胃泌素（GAS）含量，降低生长抑素（SS）水平，说明该药有通过胃肠激素促进胃肠蠕动的作用。^[3]

（2）辨证论治研究：毕可恩将积滞的病理演变过程划分为食积早期、食积化热、积热伤津和脾胃并伤四个阶段，分别予消积化滞汤（焦山楂、槟榔、枳实、炒莱菔子、连翘、生姜）、消积化滞汤加黄芩、消积清热生津汤（焦山楂、槟榔、炒莱菔子、连翘、天冬、麦冬、玉竹、生地、炒扁豆）和补脾化积汤（黄芪、党参、炒山药、炒白术、焦山楂、槟榔、炒莱菔子、炒麦芽）治疗。^[4]杨斌将积滞分为四证加以辨治：食滞胃肠者用保和丸或肥儿丸；食积气滞者选消食宽中汤；脾虚湿困者选枳实消痞丸；脾胃虚弱者用七味白术散加减，均获满意疗效。^[5]

汪受传等报导用清热化滞颗粒作中药新药治疗小儿积滞化热证Ⅲ期临床研究，进行分层区组随机、多中心、平行对照临床试验。清热化滞颗粒试验组336例，健儿清解液对照组113例。试验组痊愈率、显效率分别为59.23％、24.70％，总有效率为83.93％；对照组痊愈率、显效率分别为38.94％、29.20％，总有效率为68.14％。试验组疗效显著高于对照组。（P＜0.001＝两组在脘腹胀痛、食欲下降、发热、大便不调、舌象、脉象或****等证候的治疗后消失率方面，均为试验组优于对照组。^[3]

（3）多种疗法研究：李锡久等用清积灵（白术50g，桃仁50g，杏仁50g，栀子50g，枳实10g,砂仁10g,樟脑、冰片适量，共为细末）内关敷用，治疗小儿积滞93例，总有效率95.8%,明显优于胃蛋白酶、乳酶生对照组。^[6] 郭翔等用阴中隐阳针法，取足三里、梁门、中脘、天枢、梁丘、脾俞、胃俞、章门等穴，配合摩腹，实证用指摩法、虚证用掌摩法，治疗小儿食积56例，痊愈46例，好转7例，无效3例。^[7]于惠华用捏脊、针刺四缝加中药治疗本病100例，痊愈40例，好转58例，有效率为98%。^[8]

参考文献

[1]毕可恩，刘爱华，朱富华,等．食积动物模型建立及中药治疗观察．山东中医学院学报，1990；14（2）：71．

[2]李中南，许冠荪，孙子平．健脾和胃饮对食积动物模型的实验研究．陕西中医，1996；（7）：330．卷？

[3]汪受传，赵霞，刘书堂．清热化滞颗粒Ⅲ期临床及实验研究总结．现代中医药，2003；（4）：1

[4]毕可恩．小儿食积的阶段性研究．中医药研究，1992；（2）：24．                       卷？

[5]杨斌，石力军．小儿积滞辨治．湖南中医杂志，1994；10（4）：20．

[6]李锡久，梁虹，马翔，等．消积灵治疗小儿积滞．中国中西医结合脾胃杂志，1997；5（4）：26．

[7]郭翔，陈美仁．阴中隐阳针法配合摩腹治疗小儿食积．湖南中医药导报，2002；8（8）：489．

[8]余惠华．捏脊刺四缝加中药治疗小儿积滞100例．新中医，1998；32（11）：21．

第八节   疳    证

疳证是由喂养不当或多种疾病影响，使脾胃受损，气液耗伤而形成的一种慢性病证。临床以形体消瘦，面色无华，毛发干枯，精神萎靡或烦躁，饮食异常，大便不调为特征。本病发病无明显季节性，以贫困地区发病率较高。各种年龄均可罹患，临床以5岁以下小儿为多见。因其起病缓慢，病程迁延，病情顽固复杂，易出现兼证，甚或导致阴竭阳脱而危及生命，被古人视为“恶候”，列为儿科四大要证之一。解放后，随着生活水平的提高和医疗条件的改善，本病的发病率已明显下降，特别是重症患儿显著减少。本病经积极治疗，一般预后良好，大多可以治愈，仅少数重症或有严重兼症者，预后较差。

    疳之病名，始见于《诸病源候论?虚劳病诸候?虚劳骨蒸候》：“蒸盛过伤，内则变为疳，食人五脏”，“久蒸不除，多变成疳”。指出疳乃内伤久病，蒸盛耗伤所致，病可涉及五脏。嗣后历代医家多有阐发，对疳证的认识也不断完善。归纳前人之说，“疳”之含义，可作两种解释：一是“疳者甘也”，言其病因，强调疳证乃由恣食肥甘厚味，损伤脾胃所致。诚如《医学正传?诸疳证》所言：“盖其病因肥甘所致，故命名曰疳”；二是“疳者干也”，言其病机和主证。即气血津液干涸为其病机，形体干瘪羸瘦为其主证。如《保婴撮要?疳》：“盖疳者干也，因脾胃津液干涸而患”。《幼科铁镜?辨疳疾》：“疳者，干而瘦也”。根据疳证的病因病理及临床表现，可将其分为以下几类：一是按五脏分为肝疳、心疳、脾疳、肺疳、肾疳等；二是按发病原因分为热疳、冷疳、蛔疳、食疳、哺乳疳等；三是按患病部位分为眼疳、鼻疳、口疳、脊疳等；四是按某种临床证候分为疳嗽、疳泻、疳痢、疳肿胀等；五是按病情轻重分为疳气、疳虚、疳积、疳极、干疳等。为便于掌握，目前临床一般将疳证按病程与证候特点分为疳气、疳积、干疳三大证候及其他兼证。

西医学认为本病是一种慢性营养缺乏症，是由长期营养素摄入不足，消化吸收功能障碍，急慢性疾病的影响，消耗过大等因素造成的蛋白质—热能营养不良。表现进行性消瘦，皮下脂肪减少，生长发育迟缓或停滞，皮下水肿，各系统器官的功能低下，常并发营养性贫血、佝偻病、多种维生素缺乏、各种感染等。

近10余年来，中医学对小儿疳证的认识不断深入，治疗方法日益丰富，对疳证的药效学及机理研究表明，疳证患儿与脾虚有关，存在胃肠道分泌、吸收和运动功能障碍，免疫功能低下，微量元素缺乏等，调理脾胃中药通过改善上述环节对小儿疳证有较好的治疗效果。

    【病因病机】

    引起小儿疳证的原因较多，临床以饮食不节，喂养不当，营养失调，疾病影响，药物过伤以及先天禀赋不足等因素为常见，其病变部位主要在脾胃，病情演变可涉及五脏。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾健胃和，纳化正常，则气血津液化生有源，五脏六腑、四肢肌肉、筋骨皮毛得以濡润滋养。若脾胃受损，纳化失健，生化乏源，气血津液亏耗，则脏腑、肌肉、筋骨、皮毛无以濡养，日久则形成疳证。正如《小儿药证直诀?诸疳》所说：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”

1.饮食不节，损伤脾胃  此为疳证最常见的病因。小儿“脾常不足”，运化功能薄弱，且乳食不知自节，食物的摄纳必须适应脾胃的受纳运化功能。如饮食不节，乳食无度，过食肥甘厚味、生冷坚硬难化之物，或妄投滋补食品，以致乳食壅滞中焦，难以腐化。如积久不消，损伤脾胃，纳化失职，则水谷精微无以运化，气血津液无以化生，脏腑肌肉失于濡养，日久则形成疳证。正如《证治准绳?幼科?疳》曰：“积为疳之母，无积不成疳”，“有积不治，乃成疳候”。

2.喂养不当，营养失调  小儿正常的生长发育有赖于全面丰富的营养物质，若母乳不足，代乳品配制过稀，未能及时添加辅食，或过早断乳，摄入食物的数量、质量不足，或偏食、挑食，致营养失衡，脾胃生化乏源，长期不能满足机体生长发育的需要，脏腑肌肉、四肢百骸失于濡养，气液亏损，形体日渐消瘦而形成疳证。

    3.疾病影响，气血亏耗  多因小儿慢性消耗性疾病，如久病吐泻，反复外感，罹患时行热病、肺痨诸虫，经久不愈，失于调治；或误用攻伐，致脾胃受损，津液耗伤，气血虚损，肌肉消灼，形体日渐羸瘦，而成疳证。正如《幼科铁镜?辨疳疾》所言：“疳者……或因吐久、泻久、痢久、疟久、热久、汗久、咳久、疮久，以致脾胃亏损，亡失津液而成也。”

    4.禀赋不足 脾胃亏虚  先天胎禀不足，或早产、多胎，或孕期久病、药物损伤胎元，先天畸形等，致先天脾肾素亏，元气虚惫。脾胃功能虚弱，纳化不健，水谷精微化生不足，气血亏耗，脏腑肌肤失于濡养，形体羸瘦，形成疳证。

总之，疳证的主要病变脏腑在脾胃，脾胃受损，气血津液耗伤为其基本病理改变。其病情演变规律常由浅至深，由轻转重，由脾胃而波及他脏。病之初起，往往仅表现脾胃症状，或脾胃失和，或胃强脾弱，虽食而不化，水谷精微不敷，肌肤初失荣养，但虚羸不著，病尚轻浅，故称疳气；若失于调治，病情进展，脾胃受损，纳化不及，积滞内停，壅塞气机，阻滞络脉，则呈现虚中夹实的疳积证候；若病情进一步发展，脾胃日渐衰败，津液消亡，气血耗伤，元气衰惫，全身极度虚羸者，则称为干疳。

干疳及疳积重症阶段，因脾胃虚损严重，生化乏源，气血亏耗，津液消亡，诸脏失养，除可产生脾脏本身之兼证，如泄泻、肿胀、紫癜外，尚可累及其他脏腑而产生各种兼证，此即《证治准绳? 幼科?疳》所言：“大抵疳之为病，皆因过餐饮食，于脾家一脏，有积不治，传之余脏而成五疳之疾。若脾家病去，则余脏皆安，苟失其治，日久必有传变。”脾病及肝，肝血不足，目失所荣，而致视物不清，夜盲目翳者，谓之“肝疳”；脾病及心，心失所养，心火上炎，熏灼口舌，而致口舌生疮者，谓之“心疳”；脾病及肺，土不生金，肺气亏虚，卫外不固，易患外感，而见咳喘、潮热者，谓之“肺疳”；脾病及肾，肾精亏虚，骨失所养，而致骨骼畸形者，谓之“肾疳”。重者脾脏衰败，他脏虚惫，甚或元气耗竭，阴阳离决而死亡。

    【临床诊断】

    1.诊断要点

    （1）有喂养不当或病后失调及长期消瘦病史。

    （2）形体消瘦，体重比正常同年龄儿童平均值低15％以上，面色不华，毛发稀疏枯黄；严重者干枯羸瘦，体重可比正常平均值低40％以上。

    （3）饮食异常，大便干稀不调，或脘腹膨胀等明显脾胃功能失调症状。

    （4）兼有精神不振，或好发脾气，烦躁易怒，或喜揉眉擦眼，或吮指磨牙等症。

    （5）贫血者，血红蛋白及红细胞减少。出现肢体浮肿，属于疳肿胀(营养性水肿)者， 血清总蛋白大多在45g／L以下，血清白蛋白常在20g／L以下。

    2.鉴别诊断

    （1）厌食：本病由喂养不当，脾胃运化功能失调所致，以较长时期厌恶进食，食量减少为特征，无明显消瘦，精神尚好，腹部多无所苦。病在脾胃，一般不涉及他脏，预后良好。

（2）积滞：本病以不思乳食，食而不化，脘腹胀满，大便酸臭为特征，无明显形体消瘦为与疳证的主要区别。但疳与积关系密切，若积久不消，影响水谷精微化生，致形体日渐消瘦，则转化为疳证。

    【辨证论治】

1.辨证思路  本病有主证、兼证之不同，主证应以八纲辨证为纲，重在辨清虚、实；兼证宜以脏腑辨证为纲，以分清疳证所累及之脏腑。主证按病程长短、病情轻重、虚实分为疳气、疳积、干疳三个阶段。疳气为疳证的初期阶段，病情轻浅，仅表现面黄发疏，食欲欠佳，形体略瘦，大便不调等，精神如常，属脾胃不和之轻证；证情发展，出现形体明显消瘦，肚腹膨隆，烦躁多啼等典型症状体征者，称为疳积，属脾虚夹积之虚实夹杂证；若出现全身肌肉消削，貌似老头，腹凹如舟，精神萎靡者，则为疳证后期之干疳阶段，病已至此，脾胃衰败，津液消亡，是为虚证重证。兼证常在干疳阶段出现，因累及脏腑不同，症状有别。脾病及心者，口舌生疮，五心烦热，甚或吐舌、弄舌；脾病及肝者，目赤多泪，隐涩难睁，夜盲目翳；脾病及肺者，潮热咳嗽，气喘痰鸣；脾病及肾者，齿迟囟陷，龟背膝软；脾阳虚衰，水湿泛溢则肌肤水肿；牙龈出血，皮肤紫癜者，为疳证恶候，提示气血大衰，血络不固；若出现神萎懒言，杳不思食者，为脾胃衰败，精气俱耗之候，将有阴阳离决之变，须特别引起重视。

    2．论治方法  疳证治疗以健运脾胃为主，俟脾胃复健，纳化正常，后天化源丰盈，则疳证可除。根据主证、兼证不同，分别采取不同的治法。疳气以和为主；疳积以消为主，或消补兼施；干疳以补为要。出现兼证者，应按脾胃本病与他脏兼证合参而随症治之。同时要注意合理补充营养，纠正不良的饮食习惯，积极治疗各种原发疾病，方能取得较好的疗效。

    3．证治分类

    （1）主证

    ①疳气

    证候  形体略瘦，体重不增，面色少华或微黄，毛发稀疏，食欲不振，或多食多便，精神正常或欠佳，易发脾气，大便干稀不调，舌质略淡，苔薄微腻，脉细有力。

    辨证  本证为疳证初起阶段，由脾胃失和，纳化失健所致。病情轻浅，以形体略瘦，食欲不振为特征。若失于调治，则可转化为疳积证。

    治法  调脾健运。

    方药  资生健脾丸加减。常用药：党参、白术、山药益气健脾；茯苓、薏苡仁、泽泻健脾渗湿；藿香、砂仁、扁豆醒脾开胃；麦芽、神曲、山楂消食助运。

    食欲不振，腹胀苔厚腻，去党参、白术，加苍术、鸡内金、厚朴运脾化湿，消积除胀；性情急躁，夜卧不宁加钩藤、胡黄连抑木除烦；大便稀溏加炮姜、肉豆蔻温运脾阳；大便秘结加火麻仁、决明子润肠通便；多汗易感加黄芪、防风、煅牡蛎补气固卫；口干肤燥，舌红少津加沙参、石斛、白芍滋阴养胃。

    ②疳积

    证候  形体明显消瘦，面色萎黄无华，肚腹膨胀，甚则青筋暴露，毛发稀疏结穗，困倦思睡或精神烦躁，夜卧不宁，或见揉眉挖鼻，吮指磨牙，动作异常，食欲不振，大便夹不化食物残渣、味酸臭，舌淡苔腻，脉沉细而滑。

    辨证  本证多由疳气发展而来，属脾胃虚损，积滞内停，虚实夹杂之证。肢瘦为虚，腹大为实，腹大肢瘦为本证的典型体征。辨别疳之有积无积，须视腹之满与不满，腹满者多为有积。脘腹胀满，嗳气酸腐者为食积；大腹胀满，叩之如鼓者为气积；腹胀有块，推揉可散，大便有虫者为虫积；腹内痞块，推之不移者为血积。若积滞蕴热，胃火内蒸则善食易饥，或嗜食异物，心肝之火上扰则烦躁不宁，动作异常。本证重者也可出现兼证，若失于调治，病情进展，则转为干疳。

    治法  消积理脾。

    方药  肥儿丸加减。常用药：人参、白术、茯苓健脾益气；神曲、山楂、麦芽、鸡内金消食化滞；大腹皮、槟榔理气消积；黄连、胡黄连清心平肝，退热除烦；甘草调和诸药。

    腹胀明显加枳实、木香理气宽中；大便秘结加火麻仁、郁李仁润肠通便；烦躁不安，揉眉挖鼻加栀子、莲子心、石决明清热除烦，平肝抑木；消谷善饥，嗜食异物加连翘、黄芩清胃中伏火；肌肤干燥，口干舌红少苔加石斛、天花粉滋阴养胃；潮热盗汗加地骨皮、银柴胡清退虚热；恶心呕吐加竹茹、半夏降逆止呕；胁下痞块加丹参、郁金、山甲活血散结；大便下虫加苦楝皮、雷丸、使君子、榧子杀虫消积。

    ③干疳

    证候  形体极度消瘦，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，皮包骨头，面呈老人貌，毛发干枯，面色 白，精神萎靡，啼哭无力，腹凹如舟，杳不思食，大便稀溏或便秘，或伴低热，舌淡嫩，苔少，脉细弱。

    辨证  本证为疳证后期表现，又称疳极。由脾胃虚衰，津液消亡，气血两败所致。以形体极度消瘦，精神萎靡，杳不思食，腹如舟凹为特征。病已至此，易产生种种兼证，严重者可随时出现气血衰亡、阴竭阳脱的变证。

    治法  补益气血。

    方药  八珍汤加减。常用药：党参、黄芪、白术、茯苓、甘草补脾益气；熟地、当归、白芍、川芎养血活血；陈皮、扁豆、砂仁醒脾理气；神曲、麦芽开胃助运。

四肢欠温，大便稀溏去熟地、当归，加肉桂、炮姜温补脾肾；夜寐不安加五味子、夜交藤宁心安神；舌红口干加石斛、乌梅生津敛阴；低热，汗出，虚烦合桂枝龙骨牡蛎汤补虚扶正，调和营卫；阴虚血热选二至丸、知柏地黄汤滋阴清热；皮肤紫癜、鼻齿出血选归脾汤益气摄血。若出现面色苍白，呼吸微弱，四肢厥冷，脉细欲绝者，应急施独参汤或参附龙牡救逆汤以回阳救逆固脱，并配合西药抢救。

（2）兼证 

    ①眼疳

    证候  两目干涩，畏光羞明，眼角赤烂，甚则黑睛混浊，白翳遮睛或有夜盲等。

    辨证  本证由脾病及肝，肝血不足，虚火上炎所致。以形体消瘦，伴有上述眼部症状为特征。

    治法  养血柔肝，滋阴明目。   

    方药  石斛夜光丸加减。常用药：石斛、天冬、生地、枸杞子滋补肝肾；菊花、白蒺藜、蝉蜕、木贼草退翳明目；青葙子、夏枯草清肝明目；川芎、枳壳行气活血。夜盲者选羊肝丸加减。

②口疳

证候  口舌生疮，甚或满口糜烂，秽臭难闻，面赤唇红，五心烦热，夜卧不宁，小便短黄，或吐舌、弄舌，舌质红，苔薄黄，脉细数。

    辨证  本证由脾病及心，心失所养，心火上炎所致。以形体消瘦，虚烦不安，口舌生疮为特征。

    治法  清心泻火，滋阴生津。

    方药  泻心导赤散加减。常用药：黄连、栀子、莲子心清心泻火除烦；竹叶、灯心草、赤茯苓清心利尿；生地、麦冬、玉竹滋阴生津。

    内服药同时，加外用冰硼散或珠黄散涂搽患处。

③疳肿胀

    证候  足踝浮肿，甚或颜面及全身浮肿，按之凹陷，面色无华，神疲乏力，四肢欠温，小便短少，舌淡嫩，苔白滑，脉沉迟无力。

    辨证  本证由脾病及肾，阳气虚衰，气不化水，水湿泛滥肌肤所致。以形体消瘦，伴肢体浮肿，按之凹陷难起为特征。

    治法  健脾温阳，利水消肿。

    方药  防己黄芪汤合五苓散加减。常用药：黄芪、白术、甘草健脾益气；茯苓、猪苓、泽泻、防己健脾利水；桂枝温阳化气行水。

若浮肿腰以下为甚，四肢欠温，偏于肾阳虚者，可加附子、干姜，或用真武汤加减。

【其他疗法】

    1.中药成药

   （1）肥儿丸：每服1粒，1日2次。用于疳气证及疳积轻证。

（2）香砂枳术丸：每服3～6g，1日2～3次。用于疳气证及疳积轻证。

（3）小儿香橘丹：每服1丸，1日3次。1周岁以下酌减。用于疳积证。

（4）人参健脾丸：每服3g，1日2次。用于疳积证。

（5）十全大补丸：每服2～4g，1日3次。用于干疳证。

（6）复方阿胶浆：每服5～10ml，1日2～3次。用于干疳证。

（7）明目地黄丸：每服3～6g，1日2次。用于眼疳证。

（8）栀子金花丸：：每服3g，1日1～2次。用于口疳证。

2．药物外治

    （1）焦山楂、炒神曲、炒麦芽、炒鸡内金、炒莱菔子、生栀子各适量。共研末，加水调和成膏状敷脐。每日1次，连用5日为1疗程。用于疳积证。   

    （2）杏仁10g，桃仁10g，栀子10g，芒硝10g，白胡椒7粒，葱白7根。共研末捣烂，加鸭蛋清1只，白酒3ml。调成饼糊，敷于两脚心及脐部，24小时1换。用于疳气证、疳积证。

（3）当归6g，白术6g，桔梗6g，陈皮6g，玄明粉6g，大腹皮6g，莱菔子9g。共研粗末，加麸皮少许，共炒黄后喷醋，趁热敷脐。用于疳积证腹胀者。

（4）桃枝60g，柳枝60g。共切碎，加水1500 ml，煎煮去渣，待药液温时给患儿洗浴。每日1次。用于疳气证及疳积轻证。

3．推拿疗法

    （1）补脾经，补肾经，运八卦，揉板门、足三里，揉胃俞，揉腹摩脐，捏脊。用于疳气证。

    （2）补脾经，清胃经、心经、肝经，捣小天心，揉中脘、分推腹阴阳。用于疳积证。

    （3）补脾经、肾经，运八卦，揉二马、足三里，揉中脘、胃俞。用于干疳证。

    4．捏脊疗法  可用于疳气证、疳积证。极度消瘦，皮包骨头者不可应用。对于各类兼证，加重提捏相应俞穴。

    5．针灸疗法

    （1）体针：主穴：中脘、气海、足三里、商丘。配穴：脾俞、胃俞、痞根(奇穴，腰1旁开3．5寸)。用补法，夹积者用平补平泻，中等刺激，不留针，针后可配合艾灸。每日1次，7日为1疗程。用于疳气证、疳积轻证。烦躁不安，夜眠不宁加神门、内关；脾虚夹积，脘腹胀满加刺四缝；气血亏虚重加关元；大便稀溏加天枢、上巨虚；虫积配百虫窠；潮热配三阴交。

（2）点刺：取穴四缝，常规消毒后，用三棱针在穴位上快速点刺，挤压出黄色黏液或血少许，每周2次，为1疗程。用于疳积证。

（3）皮肤针法：选脾俞、胃俞、华佗夹脊穴（第7～12椎）用梅花针轻度扣打，每日1次，每次扣打20分钟。用于疳气证、疳积证。

6.西医治疗

（1）一般治疗：①祛除病因：详细找出患病原因，积极治疗原发疾病是治疗本病的首要措施。有肠道寄生虫者，在病情许可时进行驱虫；迁延性腹泻或慢性菌痢必须控制感染；结核病、慢性肝肾疾病或有先天畸形者应积极调治。②加强护理：居室应空气新鲜，阳光充足，环境整洁。皮肤及口腔应保持清洁，睡眠宜充足，适度活动，并设法增进食欲。

（2）调整饮食：应根据患儿的具体情况，如病情轻重、消化功能强弱及对食物的耐受能力、有无并发症等，合理地安排饮食。原则上应由少量到多量，由流质到软食、普食，由单一到多种循序渐进地进行，切忌贪多求快，引起消化紊乱反而加重病情。轻度营养不良儿虽消化功能尚好，容易接受营养食物，但仍不宜过快地改换原有食物，供给热量可从每日80-100kcal/Kg开始；中度营养不良儿消化功能已受影响，对食物（特别是脂肪）的耐受力较差，供给热量可从每日60-80kcal/Kg开始；重度营养不良儿组织器官已受影响，消化吸收功能低下，对食物变动不宜适应，常并发消化紊乱，因此调整饮食更要格外小心，可从热量每日40～60kcal/Kg开始。若患儿排便正常，对食物耐受好，无不良反应，可逐渐增加热量的供给，直至正常生理需要量。食物的选择，应以小儿易消化吸收又含有高热量与高蛋白质的食物为宜。婴儿以乳类为最好，给母乳外可采用乳制品等，对乳类过敏者可选用豆浆、豆类代乳品。5～6个月以上儿除乳类外可给以蛋类、肝泥、肉末、鱼粉等，蛋白摄入量应从每日1.5～2.0g/Kg开始，逐渐增加到3～4.5g/Kg。此外应给予充足的维生素和矿物质，可多采用各种谷类、蔬菜、水果等，不足时应加服各种维生素制剂、微量元素及钙片等。

（3）促进消化与代谢功能：可给予各种消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）帮助消化。营养不良时常伴维生素及微量元素缺乏，口服维生素B类及C可促进消化代谢。有维生素A、D缺乏症状者，可给予维生素A、D制剂。食欲极度低下且血锌降低者，可口服1%硫酸锌，以促进食欲，改善代谢。有营养性贫血时应辅以铁剂、叶酸及维生素B₁₂。重度营养不良儿可给予蛋白同化激素，如苯丙酸诺龙每次10～25mg肌注，每周1～2次，连用2～3周，以促进体内蛋白质合成，增进食欲。对胃纳极差甚或拒食者，可试用胰岛素葡萄糖疗法，正规胰岛素，每次2～3U肌注，每日1次，在注射前先服20～30g葡萄糖，1～2周为1疗程。病情严重伴明显低蛋白血症或严重贫血者，可少量多次输血浆或全血、白蛋白。静脉点滴高能量脂肪乳、多种氨基酸、葡萄糖等也可选用。

【预防与调护】

1．预防    

    （1）提倡母乳喂养，乳食定时定量，按时按序添加辅食，供给充足的营养物质，以满足小儿生长发育的需要。

    （2）合理安排生活起居，保证小儿充足的睡眠时间，经常参加户外活动和体育锻炼，呼吸新鲜空气，多晒太阳，以增强体质，增进食欲和消化能力。

    （3）乳贵有时，食贵有节，要纠正暴饮暴食，恣食肥甘，偏食、挑食、零食、饥饱无常、妄加滋补等不良的饮食习惯，避免脾胃损伤。

    （4）发现体重不增或食欲减退时，要尽快查明原因，及时加以治疗。彻底根治小儿多种消化道疾病、慢性消耗性疾病，娇治先天性畸形，做好病后调护，以防疳证的发生。

2．调护

    （1）保持良好的生活环境，保证居室温度适宜，光线充足，空气新鲜，患儿衣着要柔软，注意保暖，注意清洁卫生，防止交叉感染，保持适度活动。

    （2）疳证小儿脾胃虚弱，消化功能不足，饮食调护尤其重要。添加食物不可过急过快，应据患儿病情及消化耐受能力，给予富含营养，易于消化的食品，按由少到多、由稀到稠，由精到粗的顺序，逐渐增加食品的种类和数量。食物应新鲜多样，鼓励自食，以增进食欲，同时要供给充足的水分、蔬菜、水果。

    （3）病情较重的患儿要加强全身护理，作好皮肤清洁及眼、鼻、口腔卫生护理，注意食具卫生，防止褥疮、眼疳、口疳等并发症的发生。要及时观察病情变化，如有卒变应及时中西医结合救治。

    （4）定期测量患儿的体重、身高，以及时了解和分析病情，观察治疗效果。

【文献摘要】

《颅囟经?病证》：“小儿，一、眼青揉痒是眼疳；二、齿焦是骨疳；三、肉色鼻中疳是肺疳；四、脾干肉裂是筋疳；五、发焦黄是血疳；六、舌上生疮是心疳；七、爱吃泥土是脾疳。”

《小儿药证直诀?脉证治法》：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。因大病或吐泻后，以药吐下，致脾胃虚弱亡津液。且小儿病疳，皆愚医之所坏病。”

《保婴撮要·疳》：“小儿诸疳，皆因病后脾胃亏损，或用药过伤，不能传化乳食，内亡津液，虚火妄动。”

《医学正传·诸疳证》：“若夫襁褓中之乳子，与四、五岁之孩提，乳哺未息，而谷气尚未充也。父母不能调助，惟务姑息舐犊之爱，遂令恣食肥甘，与夫瓜果生冷，及一切烹饪调和之味，朝餐暮食，渐成积滞胶固，…而诸疳之证作矣。”

《幼幼集成?诸疳证治》：“凡病疳而形不魁者，气衰也；色不华者，血弱也。气衰血弱，知其脾胃必伤。有因幼少乳食，肠胃未坚，食物太早，耗伤真气而成者；有因甘肥肆进，饮食过餐，积滞日久，面黄肌削而成者；有因乳母寒热不调，或喜怒房劳之后乳哺而成者。有二三岁后，谷肉果菜恣其饮啖，因而停滞中焦，食久成积，积久成疳。复有因取积太过，耗损胃气。或因大病之后，吐泻疟痢，乳食减少，以致脾胃失养。二者虽所因不同，然皆总归于虚也。……疳之为病，皆虚所致，即热者亦虚中之热，寒者亦虚中之寒，积者亦虚中之积，故治积不可骤攻，治寒不宜峻温，治热不可过凉，虽积为疳之母而治疳必先去积，然遇极虚者而迅攻之，则积未去而疳危矣。故壮者先去其积而后扶胃气，衰者先扶胃气而后消之。书曰：壮人无积，虚则有之。可见虚为积之本，积反为虚之标也。”

【现代研究】 

（1）药效学研究：通过中药对模型动物及患儿胃肠道消化液的分泌，小肠蠕动、吸收与排空，微量元素测定，免疫功能影响等方面的观察，进一步揭示了疳证的病理机制及中医药的疗效机理。汪受传等对42例疳证患者作尿D—木糖排泄率和尿淀粉酶测定，发现患儿小肠吸收及胰酶分泌功能较正常儿童差，经用运脾法治疗后，尿—D木糖排泄率及胰淀粉酶均明显升高，提示运脾药物可使患儿的小肠吸收和胰酶分泌功能增强。^[1]余勤等研究发现疳证初期患儿尿D—木糖排泄率、血清胃泌素、血清锌等均较正常儿低下，用生长灵（党参、茯苓、白术、枳壳、藿香、神曲等）治疗后，除上述指标显著回升外，血红蛋白也明显增高，提示生长灵在调整和健全消化系统功能的同时，尚有提高血清锌（优于硫酸锌，P＜0.05＝及改善贫血的作用。^[2]时毓民等对33例疳证患儿血清锌、铜、锰等治疗前后检测，发现疳证患儿存在一定程度的缺锌状态，治疗后血清锌明显增高，铜/锌比值下降，而血铜、锰则无明显改变。^[3]张月萍等研究发现壮儿饮口服液能增强实验性大鼠的胃蛋白酶活性，有利于蛋白质在肠中的分解吸收。^[4]

（2）辨证论治研究：张季高按病因将本病分三型论治：脾胃损伤型轻者用四君子汤加减，重者用肥儿丸加减；虫积型用化虫丸加减；病后失调型轻者用参苓白术散加减，重者用人参启脾丸加减。^[5]郑仁豪根据临床表现将疳证分为脾阳虚与胃阴虚两型，前者治疗宜扶脾阳，自拟扶脾治疳汤（党参、黄芪、炒白术、陈皮）；后者宜养胃阴，自拟养胃治疳汤（麦冬、北沙参、玉竹、陈皮）。^[6]林莲梅治疗疳证102例，分为脾胃不和、脾肺气虚、脾阴不足三型，分别选用肥儿丸、参苓白术散、参苓白术散合沙参麦冬汤，配合针刺四缝穴，总有效率93.2%。^[7]余勤等用生长灵（党参、茯苓、白术、枳壳、藿香、神曲等）治疗108例疳证初期患儿，总有效率90.2%，与空白组、对照组比较，均有显著性差异。^[8]汪受传等以壮儿饮口服液（由苍术、焦山楂、黄芪、党参、决明子、胡黄连等组成）治疗88例，总有效率89.77%，明显优于52例对照组（P＜0.001＝。 ^[9] 周建元等自拟补肾养营汤（熟地、菟丝子、龟板、党参、白术等）治疗小儿疳证49例，显效26例，有效20例，总有效率93.9％。^[10]王家定以眼疳散（黄连、黄芩、大黄、青黛、芦荟、胡黄连、使君子、冰片、党参、白术、茯苓、甘草、山楂、麦芽、神曲）治疗小儿角膜软化症100例，显效73例，有效23例，无效4例。 ^[11]

（3）多种疗法研究：翟毅等用三棱针点刺四缝穴治疗本病80例，治愈65例，有效13例，无效2例。^[12]周江宁观察发现针刺四缝穴前后患儿尿D—木糖排泄率平均值比较有显著性差异P＜0.001，说明该法对提高疳积患儿的小肠吸收功能有良好作用。^[13]李景巍采用梅花针叩刺背脊俞穴治疗小儿疳证64例，总有效率93.75%。^[14] 张志萍用针灸推拿法治疗小儿疳证42例，针灸取中脘、四缝、足三里，留针30分，推拿顺运八卦穴、清胃、补脾、揉中脘各2分，分腹阴阳1分，捏脊3遍，日1次，结果治愈36例，有效6例，总有效率100％。^[15]吴柱中等用鱼际割治法治疗小儿疳积，并观察患儿发锌含量的变化，结果治疗3月后患儿发锌含量明显高于治疗前。^[16]

参考文献

[1]汪受传，江育仁．运脾法为主治疗小儿脾胃病203例临床及实验观察．中西医结合杂志，1984；4（3）：151．

[2]余勤，詹起荪．生长灵治疗小儿疳证初期的临床研究．中西医结合杂志，1990；10（5）：275．

[3]时毓民，蔡德培，傅美娣，等．益气健脾化湿法治疗小儿疳证及其微量元素变化．中西医结合杂志，1987；7（4）：208．

[4]张月萍，郁晓维，姚惠陵，等．壮儿饮口服液对大鼠胃液分泌影响的实验观察．南京中医药大学学报，1994；（4）：36．                                                                    卷？

[5]张云．小儿疳积的诊治经验．中医药学报，1987；（5）：36．                           卷？

[6]郑仁豪．小儿疳证治分阴阳．浙江中医杂志，1998；（10）：455．                       卷？

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