唐家三少小说主角:[经典]参加了保险的人都来看看，有好处！（有大量案例，不看后悔！） - 直播天下 - 泰无...

医疗险赔付适用补偿原则吗－理财之家－LicaiHome.Com理财之家

贝政明律师：

　　最近，我公司在理赔业务中，碰到这样一件事，开始也有些犹豫，但后来决定拒赔。现在，被保险人已经上告法庭，我们想在法院判决以前，听听你的意见，以便我们决定对策。事情是这样的：

　　初中生李君，在自己家中的田地劳作时，被附近靶场内飞出的子弹击伤，部队得知后马上将李君送到附近医院治疗，花去了各种医疗费用五千余元，这些费用均由部队全部承担了。但是，李君因参加了学校组织的向我公司投保的学生平安保险及附加意外伤害医疗保险。据此，她仍向我公司提出索赔医疗费用。并且由于在治疗过程中，李君的原始医疗用单据均由部队财务做账报销了。为此，我们认为，虽然李君受伤属于学平险保险责任的范围，李君的医疗费用也是在我司的学平险附加意外伤害保险责任范围内，但如果我公司予李君理赔，那李君也就获得了超过其实际支付的医疗费用，这不符合保险损失填补原则我公司理赔手册的规定。再者，没有原始医疗费用单据而理赔，也不符合公司理赔的手续规定。因此，最终我公司拒赔了，但我公司的拒赔，在法律上能否成立，请提供法律帮助。

　　××保险公司××分公司
　　××保险公司××分公司：
　　经仔细研究贵公司提供的有关资料后，我认为：
来源：licaihome.com

　　一、学平险及附加意外伤害医疗保险属于人身保险范畴。

　　二、我国《保险法》仅在财产保险合同中用代位追偿权的规定间接确认了保险补偿原则，但《保险法》第６７条的规定又明确对于人身保险不适用代位追偿。因此，从总体上讲，保险补偿原则不适用于人身保险，自然也就不能当然地适用于医疗费用保险。

　　三、贵公司所提供的学生平安保险条款及附加意外伤害医疗保险条款都没有“被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，保险公司不负给付医疗保险金的责任”的规定。而这仅是贵司理赔手册中的规定，理赔手册作为内部文件，对被保险人无约束力。

　　对于保险责任范围内的索赔，保险公司只有在相关法律和保险合同有明确规定的情况下，才能予以拒赔。没有相关法律规定和合同的约定，如本案，保险公司对于被保险人请求
给付医疗费的要求，不能予以拒绝。

　　既然被保险人的申请能够成立，保险公司应当给予理赔，则医疗费用是否有原始单据已 不是至关重要的了，只要被保险人能够证明实际医疗费用的支出数额即可。

　　四、当然，被保险人医疗费用的损失，是可以用货币来衡量的，因此，从理论上讲，医疗费用又具有补偿性质。但《保险法》上对人身保险无重复保险的限制，既然如此，被保险人从第三人和保险公司分别获得医疗费用，也就未尝不可。

如果保险公司认为要限制这种赔付，那可以在条款设计上加以规定。比如在保险合同中将贵司的理赔手册中的规定订入合同条文，或者将类似经保监会核准的“个人住院费用医疗保险条款”中第十七条的内容引入：
“……被保险人通过任何途径(包括本保险)所获得的医疗费用补偿金额总和以被保险人实际支出的符合本保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用金额为限。”这样，保险 人就有依据对类似本案的索赔予以拒绝。
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http://news.fznews.com.cn/xsxw/2007-7-20/2007720GAlNAnGUxw23329.shtml

保险公司未尽告知义务　一次性向投保人赔数千元

http://news.fznews.com.cn 　 2007-7-20 23:24:00 　 来源：福州新闻网

　　核心提示：由于没有向投保人尽到告知义务，虽然投保人出现的情况符合保险合同中的免责条款，但是某保险公司福清分公司仍然要对投保人予以赔偿。２０日上午，福清法院成功调解了一起保险理赔纠纷，保险公司当场一次性向投保人赔偿了6089元。

　　小高是在校学生，去年8月向某保险股份有限公司福清分公司投保学生意外保险附加医院医疗保险，保险期限自去年9月1日至今年8月31日。

　　去年11月，小高因气胸病住院治疗，共花费医疗费7992.67元。出院后，当小高向保险公司提出理赔要求时，却遭到对方拒绝，理由是订立保险合同时有一条免责条款：“保险自投保后的3个月后生效”，而小高是在投保后的3个月内患病，因此保险公司不承担理赔责任。

　　在多次索赔无果的情况下，小高向福清法院提起诉讼。

　　福清法院查明，小高购买的是学生团体险，在订立保险合同的过程中只是按照学校购买团体保险的程序交纳保险费，并未充分了解保险条款，而保险公司也未向购买该险种的学生，尽到详尽的告知义务。经办法官指出，由于保险公司作为专业性的保险机构，未充分、诚信地履行保险合同中相应的告知义务，依照《保险法》的规定并结合保险公司所承担的社会责任，应当予以理赔。经过法官的耐心调解，保险公司最终向小高赔偿了6089元。

本文来自:福州新闻网

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http://biz.zjol.com.cn/06yk/system/2007/06/01/008489098.shtml

提醒：保险公司未尽告知义务仍要赔付

yk.zjol.com.cn　　 2007年06月01日 　　浙江在线永康频道

投保了机动车辆保险，但没有按照合同约定进行年检，其间发生了交通事故，保险公司遂以其未办理年检为由拒赔，按说这个理由还是比较充分、合理的，因为保险合同明文约定：未年检而发生事故，保险公司不予赔付。不过最终法院还是判决保险公司应予赔付。这是为什么呢？

夏某于2004年买了一辆新车，为了求得平安，夏某于同年6月23日与平安保险公司签订了机动车辆保险合同，投保了三种险——车辆损失险、第三者责任险、车上人员责任险，保险期限为2004年6月28日0时起至2005年6月27日24时止。签订完合同后，夏某按时交纳了保险费。就在该保险合同即将到期之前的25天，即2005年6月2日，这辆车偏偏就出事了。这天上午10时38分，胡某(夏某的朋友)驾驶着夏某的车，在经过沪杭高速公路杭州方向98km地段时，与张某驾驶的车辆发生追尾，二人分别有不同程度的受伤，两辆车也各有毁损。2005年7月6日，经当地交警部门认定，胡某应对事故发生负全部责任，事故造成的损失76825.96元，夏某进行了全额的赔偿。之后，夏某便向平安保险公司索赔。保险公司经过调查发现，夏某的汽车并没有按照保险合同的约定进行年检。2006年12月12日，永康法院作出一审判决，判决平安保险公司支付夏某保险赔款76825.96元。保险公司提起上诉，后最终又撤回上诉，于2007年5月底履行了判决规定的义务。法院表示，保险合同作为格式合同，是由保险公司事先拟定好的，大多数保险公司都在合同中规定了很多免责条款，而许多投保人在签订保险合同时并没有仔细阅读合同条款，对很多免责条款都不清楚甚至不知道，一旦出现事故，往往引发争议。对此，《中华人民共和国保险法》专门规定了保险人有最大诚信义务和告知义务，保险公司就免责条款未尽诚信告知义务的，如果出现争执，不利后果由保险公司承担。

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http://www.souku.com.cn/oldversion/viewtitle.jsp?url=63474818

保险公司未尽告知义务　法院判决应当理赔

来源：中国法律资源网　　时间： 2007-10-29

标签：

摘要：[行情动态] [法律行业]　　2005年10月9日，原告陈勇在被告中国人民保险股份有限公司鄢陵支公司处投保了学生意外伤害保险及附加保险，保险期间为2005年10月9日至2006年10月9日。其保险合同第三条第二项规定：“被保险人因遭受意外伤害事故并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《给付表》所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”但签定保险合同时，被告未向原告交付或出示？？颁布日期:2007-8-10？？颁布机构:鄢陵县人民法院 ...

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http://www.chinalawedu.com/news/2004_1/5/1135088196.htm

保险公司应履行告知义务

案情介绍

某贸易公司将本单位一辆已使用13年的汽车向保险公司投保，投保种类是全险，投保金额为30万元，保险公司足额收费后签发了保险单。

保险期内，该车被盗，查无下落。贸易公司要求保险公司按30万元的80％即24万元理赔。理由是：1.保险金额30万元，是投保人与保险人协商确定的；2.该车购置虽13年，但因很少使用，且保养很好，所以认定价值为30万元符合实际，保险金额没有超过实际价值；且保险公司已按保险金额30万元计收了保险费。保险公司只同意给予10万元的80％，即8万元。理由是保险单正本背面印载了《机动车辆保险条款》，《条款》中已载明：“保险车辆实际价值按下列公式确定：实际价值=新车购置价/国家规定使用年限×（国家规定使用年限—已使用年限）。”

法律分析

笔者意见是实际价值应以30万元来定。分析如下：

一、实际价值可以约定。在保险的专业术语中，保险金额，指投保人对保险标的的实际投保金额，也是保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额；实际价值，也称保险价值，通常指保险财产在某一特定时期和特定地区的市场价格。两者含义不同。若保险金额与实际价值相等，称足额投保，投保人利益得到最大保护，因为出险时会得到十足赔偿；若保险金额小于实际价值，称不足额投保；若保险金额大于实际价值，称超额投保。我国保险法第三十九条第一款规定：“保险标的的保险价值，可以由投保人和保险人约定并在合同中载明，也可以按照保险事故发生时保险标的的实际价值确定。”该条款从法律上认可了双方约定是实际价值的确定方式之一。

二、该30万元可以视为对实际价值的约定。虽然保险金额与实际价值并不是同一个概念，但前者的确定应以后者为基础，尽量反映后者又不准超过后者。我国保险法对超额保险规定：保险金额不得超过保险价值；超过保险价值的，超过的部分无效。所以，除非保险欺诈，投保人是不会主动将保险金额定得高于实际价值（保险价值）的。否则，由于高出的部分法定无效，保险人不按此计算赔偿费，而自己却要多缴纳保费。本案中，保单里并没有“实际价值”的反映，保险金额是依据实际价值双方协商确定的。贸易公司填写“保险金额”30万元，并愿按此价格计算和缴纳保费，这说明30万元是贸易公司对该车实际价值的估定；保险公司按此价格计算和收缴保费，说明保险公司承认了贸易公司对实际价值的估算，30万元是双方对当时车的实际价值协商一致的结果。

三、将30万元视为车的实际价值有其合理性。保险公司提供的实际价值计算公式符合国家有关汽车折旧的规定，但是实际生活纷繁复杂，一个简单的公式并不能将所有的情况都概括进去。比如一个单位同时购买了品牌、型号、价格完全相同的两部车，一部经常使用且保养不好，一部偶尔使用且保养甚好。若干年过去了，若按公式计算，两部车的“实际价值”是一样的；而实事求是地论价，两部车的“实际价值”则是不一样的。正因为要适应各种情况，保险法第三十九条第一款规定双方约定也是确定实际价值的方式之一。车已丢失，无法核值，即使没有证据证明贸易公司说的“很少使用”、“保养很好”是事实，但也没有什么证据证明这不是事实。

四、计算公式可以否定。其一，实践中投保程序是这样的：首先，双方在协商一致的基础上由投保人填写投保单，投保单双方签字，然后在投保人缴纳保险费的前提下，保险公司签发有本公司印章的正式保险单给投保人，由投保人核对保险单上填写的数字与投保单上是否一致，不一致则提出，一致则无须签字即生效。由此程序可看出，投保单是双方协商一致的结果。此案投保单上并没有特约条款，也没有说实际价值要按什么公式去计算，能反映车辆实际价值的只有投保金额，而投保金额是在双方协商一致的基础上确定的。其二，从理论上讲，投保单是投保人向保险人申请订立保险合同的书面要约，保险人在收到投保单后，经逐项审核，认为符合保险条件，接受投保，要在投保单上签字盖章，即作出承保的意思表示，完成承诺。之后保险公司尽快签发正式保单，正式保单只由保险公司单方面签字盖章。《机动车辆保险条款》在“投保单”中没有，保险公司也未告知投保人，后来才出现在“保险单”中。如此重要的条款增加应视为新的要约，但却既未向投保人告知又未经投保人认可和签字，因此也就无效。而投保单因为双方均签字盖章，所以具备了要约与承诺的全部要件，应视为双方协商一致的有效合同。因此保险单并非有效合同，其背面的计算公式，在本案中也就没有法律效力。

法律思考

保险，其根本作用是经济补偿。而补偿，只能限于对实际价值的补偿，对超额保险规定无效是各国的通常作法，不同之处只在于对善意超额保险和恶意超额保险处理的不同。我国保险法不分动机一律规定超额部分无效，这样做是符合保险的经济本质的。它起到一定的积极作用，否则，被保险人可能会获得与其所受损失不相称的高额赔偿。何况，保险公司在理赔之后，就取得了对保险标的的所有权，拥有了对造成损害的第三方的代位求偿权。若对超额保险进行了赔偿，则保险公司理赔之后获得的所有权中就有一部分形成“虚权”，实质上形成了交易的不公平。因此，如果是事实上而不是推定车的实际价值远远低于30万元，那么，这起案件确实是超额投保了。

本案纠纷产生的原因何在？笔者认为，关键是保险公司没有如实履行告知义务。

我国保险法规定，保险合同的基本条款包括保险标的、保险价值（即实际价值）、保险金额、保险费等，而保险公司制定的无论投保单还是正式保单中竟然没有实际价值这一栏！实际价值是出险后理赔的基础。假如保单上有实际价值一栏，这场纠纷就不会发生，而为什么没有？我国保险业从八十年代开展至今已十余年，在常用险种中仍会设计出这样的保单，这显然不是考虑不周，而是故意为之。保单属格式合同，由保险公司设计。这里，保险公司在有意制造超额投保，并不给投保人详细解释。不明确的条款、措辞，给投保人歧义理解保单埋下伏笔，而歧义理解的直接后果是多交保费。不出险，保费照收不误；出了险，又可在保单上做文章，在保险术语之间周旋，形成对自己有利的解释，拒绝承担与多收保费所对应的义务。对此，法律当然不予保护。

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http://insurance.wswire.com/htmlnews/2007/03/05/718707.htm

华尔街电讯》WWW.WSWIRE.COM ( 日期：2007-03-05 13:12)

【wswire编者按】2月26日，中国太平洋财产保险股份有限公司衢州中心支公司因未尽到保险法的免责告知义务，被浙江省江山市人民法院判决向投保人毛群爱支付了第三者责任理赔款84312.40元。

2004年11月19日，原告毛群爱与被告保险公司联系车辆保险业务，原告按要求交纳了保险费，投保了车辆损失险和第三者责任险等险种。被告方经办人员代替原告在机动车辆保险投保单(综合险)上签了名，合同上载有保险车辆肇事逃逸的保险公司免责的条款。

　　2005年9月22日，原告的浙HD1616号重型牵引车在行驶过程中，与由北向南行驶的人力三轮车碰撞，致三轮车车主死亡，驾驶员在事故发生后逃逸。

　　2005年11月，事故发生地法院判决毛群爱和驾驶员赔偿受害方死亡赔偿金等10余万元。之后，毛群爱向被告提出理赔，被告以保险车辆肇事逃逸为由拒赔。

　　法院经审理认为，保险合同上投保人“毛群爱”的签名非原告毛群爱本人所签，被告也无证据证明就免责条款已向投保人尽了说明告知义务。依照保险法的规定，保险人在订立保险合同时就保险人责任免除条款未向投保人明确说明的，该条款不产生效力。据此，法院作出上述判决。

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http://www.taizhou.com.cn/a/20070419/content_19160.html

保险公司未尽口头告知义务被判赔偿50万

核心提示：

　　司机酒后驾驶宝马轿车酿成惨剧，车内两人当场死亡，余人受伤，酒后驾车本属保险公司的免责条款范畴，但因保险公司未尽到口头告知当事人义务，椒江区法院一审判决保险公司赔偿50万元。由于对判决不服，3月27日保险公司对此案提起了上诉。

　事件：酒后驾车酿惨剧

　　2004年温岭人王皓（化名）新购了一辆华晨宝马530i型轿车，同年4月他向一保险公司台州支公司所属的温岭市营销服务部投保了车辆损失险、第三者责任险和车上责任险。2004年4月16日，营销服务部向王皓出具了一份机动车辆综合保险单，写明车辆损失保险金额为70万元及保险期限自2004年4月17日零时起至2005年4月16日24时止，保险费为1万多元。同日，王皓全额支付了保费。此后，王皓将此宝马车交给儿子王同（化名）使用。

　　2004年11月29日晚，王同和几位朋友驾车从温州乐清返回温岭，车子由钟某驾驶，但钟某在开车之前曾喝过酒。由于宝马车性能非常好，一路之上车子行驶很顺畅，车内人员也是有说有笑，谁也没有想到厄运会随之而来。当时车子尚未行驶出温州段，途中因车速过快，车辆冲出路面并发生侧翻，造成车内乘员两死3伤，王同和一朋友当场身亡，司机钟某受伤，车辆严重损坏 。

　　事发后，相关部门对此事故进行了认真处理。经鉴定，肇事的宝马车已无修复价值，应作报废处理，车辆损失价格为60多万元。此外，王皓在事故过程中支付了吊车费及拖车费1900元、停车费420元、车辆评估费7100元。温州乐清市公安局巡警大队对事故认定，司机钟某因酒后驾驶是发生事故的重要原因，须对事故负全部责任。后两死者的父母分别提起刑事附带民事诉讼，乐清市人民法院以钟某犯交通肇事罪判处其有期徒刑6年，同时判令钟华赔偿王皓车辆损失费60多万元及其它相关费用。

　　焦点：免责条款是否生效

　　车主：未尽口头告义务

　　因为司机钟某经济实力有限，面对巨额的赔款显得无能为力，王皓开始向保险公司索赔，但却被告知酒后驾车属免赔范围。当王皓几乎彻底放弃了要求赔偿希望的时候，一则消息让他看到了希望。2005年11月，五皓听说外地有一位车主肇事逃逸，按照保险公司规定属免责范围。可是车主认为投保时保险公司并没有将这一免责条款告诉他，于是就将保险公司告上法庭，最终打赢了公司。

　　王皓把买车前前后后的经过仔细回忆后表示，保险公司从来没有跟他说过，酒后驾车不能赔偿。于是，2006年3月，王皓把保险公司推上了法庭，要求保险公司赔偿车辆损失48.1万元。

　　王皓在向椒江法院起诉时称，保险公司没有口头告知他酒后驾车属免责条款，因此，保险公司未尽到告知义务应进行赔偿。但由于在实际操作中，口头告知一般都没有书面证据或是录音，因此保险公司和王皓本人如要想证明保险公司是否进行了口头告知都十分困难。

　　事情出现转机是因为保险合同的签名，由于车辆投保时由经销商全程办理，本该由当事人王皓亲笔签名的投保书实际上由经办人代签了。正是因为这关键的签名，直接影响了本案的判决。

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保险公司：要求赔偿有获利动机

　　4月13日上午，记者来到王皓投保的保险公司，该公司理赔部经理向记者解释，王皓在其公司投保属实，其宝马轿车出事原因主要是司机酒后驾车所致，事故责任主要应由酒后驾车的司机承担。"驾驶员饮酒、吸毒、被药物麻醉的，保险公司不负责赔偿的"免责条款已在保险合同中列明，且酒后驾车本身就属违法行为，这应是每位司机所知的常识，非某行业的专业性条款，不属于必须口头告知的条款。该经理同时表示，当时乐清法院已经判处司机钟某负事故的全部责任，并赔偿王皓的经济损失，现王皓再向保险公司索赔有获利动机之嫌，这违背了保险公司赔偿的相关精神。

　　对于王皓称，事故后经鉴定，华晨宝马530i型轿车已报废损失达60多万元，回收价格为300元。该经理表示，经他们调查获悉，虽经有关部门鉴定王皓的宝马车已经报废但实际上该车仍在使用。"车祸发生后，我们在温岭市公管所查到了该车仍有缴养路费的记录，台州市车管所的登记信息表上也有该车的相关信息，而且我们也拍摄到了宝马车修复后的照片，这些材料都充分说明该车并未像王皓所说的那样车子已经完全报废，在法院庭审中这些证明材料我们都已提交了，但是不知什么原因法院并未采纳我们的材料。"该经理说道。

　　法院：保险公司未尽告知义务

　　法院认为，由于保险公司提供的宝马车发生事故后仍在使用的照片属打印图片，在王皓一方对照片真实性存有质疑时未举证证明证据的来源，且也未证明保险车辆现为王皓使用，所以未采信保险公司提供的证据，而认定保险车辆因保险事故而造成报废，损失额为60多万元。

　　保险公司的保险合同系格式合同，格式合同和当事双方逐字逐句书写的一般合同不同，由于保险公司的格式合同条款繁多，投保人一般不会也不可能逐条在投保书上仔细核对。因此，做为保险公司有明确向投保人说明的义务，应就特别约定的免责条款的概念、内容以及法律后果等，以书面或口头形式向投保人作出明确解释。保险公司仅仅是用黑体字将免责条款标出，并不足以证明尽到了告知义务。酒后驾车虽说是每个公民都知晓的违法行为，但并非每个公民都必然知道，酒后驾车不属于保险公司赔偿范围，所以保险公司有义务对投保人进行口头告知。

　　被判司机负全责之后可否再向保险公司索赔

　　2004年11月29日发生事故之后，乐清市公安局交巡警大队认定钟某负事故的全部责任，后死者父母提起刑事附带民事诉讼，乐清市人民法院以钟某犯交通肇事罪判处其有期徒刑6年，赔偿王皓车辆损失费及其它费用共60多万元，之后王皓又向法院提起诉讼要求保险公司赔偿损失。

保险公司以钟某系酒后驾车拒绝赔偿，并且认为王皓已向司机钟某主张权利，不能再向保险公司主张权利，否则就有获利之嫌。

　　法院认为，钟某之所以对王皓负有赔偿车辆损失等义务是基于钟某在事故中有重大过错，有过错就要承担责任这是民法的基本原则。而王皓要求保险公司赔偿是基于双方的保险合同关系，这是两种不同性质的请求权，法律从未排斥两种请求权的行使，且保险公司并无证据证明王皓已从钟某处获得赔款，故王皓依据保险合同主张权利并不违法。但王皓不能同时获得两项赔款，否则王皓所获必然超过保险利益，违反了财产保险损害填补原则。

　　代签保单或成致命漏洞

　　该保险公司工作人员向记者透露，从保险行业的实际情况看，公司内部业务人员替投保人代签保险合同的情况比较普遍。由于保险行业内部竞争激烈造成一些业务人员为保证业务量替投保人代签保险合同，表面上看这是行业竞争的原因，实质是保险行业内部管理松懈造成的恶果。因为，这部分业务人员代签的合同一旦出现纠纷对保险公司非常不利。

　　记者从市内一家汽车4S店了解到，目前车险市场很多都是代办保险。顾客只要买了车，各个代理机构可以为顾客提供全套的代办保险服务。很多要求车主亲自签名的，全是经办人代签了，一般情况下保险公司也无法审核。

浙江腾升律师事务所的梅法进告诉记者，投保人可委托授权亲戚、朋友等第三者代签保险合同，当然最好能有书面或其它有效形式的授权证明。在本案中正是由于别人代签的合同，且保险公司又没有有力的证据证明自己对当事人进行了口头告知义务，所以判决保险公司没有尽口头告知义务是有其道理的。目前，保险行业存在很多代签保险合同行为，在其具体操作程序上有待进一步规范。

　　2007年3月13日，台州市椒江区人民法院做出一审判决，保险公司赔偿王皓车辆损失费48.1万多元及利息损失（车辆评估损失为60多万元，免赔率为20%），加上拖车费、车辆评估费等其它费用保险公司共被判赔偿约50万。

　　采访手记

　　酒后驾车本属违法行为，可是保险公司因在签订保险合同中未尽到告知义务输了官司。一审虽然结束了，可保险公司对此判决不服目前正在上诉过程之中。保险公司人员称，酒后驾车违法属常识，如此非专业性条款也必须口头告知投保人，那以后会有很多人以未口头告知为由进行骗保，这对保险行业工作将增加很大压力。

　　采访中有关人士表示，保险公司的格式合同条款太多，尤其一些专业性条款非专业性人士根本看不懂，而且普通人面对厚厚的合同条款在有限的时间内根本无法细看，因此极易陷进类似"霸王条款"的陷阱之中。作为我市第一例保险公司败诉的此类案例，必将对保险公司进一步规范口头告知免责条款义务起到警示作用。

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