巧克力与香子兰vol2:张景岳中医心身医学思想辨析

张介宾，字会卿，号景岳，明代著名医学家。研析《内经》，以类分门，编撰《类经》三十二卷，对《内经》精义颇多发挥。晚年以其丰富的临证经验和精湛的医学理论撰成《景岳全书》一书，书中除提出“阳非有余，真阴不足”及“人体虚多实少”等论，于命门、阴阳学说多有阐发外，对中医临证各科的发展亦有建树。本文仅对其中医心身医学思想做一评介。
    1、情志之属。惟心所统，形神合一
    《内经》对人的精神意识思维活动早有记载，如广义之神即人体生命活动的总称，《灵枢·本神》云：“两精相搏谓之神。”而中医心身医学所说狭义之神仅指人的精神意识思维活动。《灵枢·本神》云：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失。”《内经》对人的精神意识思维活动还有多种称谓，如《灵枢·本神》云：“随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄”。《灵枢·天年》云：“血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕俱，乃成为人。”认为魂魄是人体形成过程中必然具备的一类心理活动。张景岳指出：“惟是神之为义有二：分言之，则阳神日魂，阴神日魄，以及意志思虑之类皆神也。合言之，则神藏于心，而凡情志之属，惟心所统，是为吾身之全神也。”同时还指出：“魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也。”张氏论神，以魂、魄分阴阳，用神来统领人的精神意识思维活动，强调“凡情志之属，惟心所统”。此外，进一步把魄的功能细化，明确将其定位于人本能的感觉和动作，如听觉、视觉、冷热痛痒感觉和躯干肢体的动作。其认识对中医心身医学的发展颇有影响。
    中医所言形，包括入的外在形体及人体的生理活动。古代医家历来重视形神关系，如《灵枢·平人绝谷》指出：“血脉和利，精神乃居。”认为人的精神意识思维活动应以人体脏腑气血阴阳为物质基础，只有形体存在，气血安和，人的精神意识思维活动才能正常产生，否则，就会失常或终止。景岳对此又有发挥，提出“神自形生”，指出：“形者神之体，神者形之用，无神则形不可活，无形则神无以生。”强调入的精神意识思维活动必须以人体气血脏腑的生理功能正常为前提，二者相互依存。同时也指出：“虽神由精气所生，然所以统摄精气而为运之主者，则又在吾人心之神。”认为人的精神意识思维活动虽以形体为基础，但反过来对人的生理活动又能施加重要的影响。这些观点已被现代医学的研究所证实。

    2、郁证治疗，首辨虚实，三郁分治
    中医传统认识上所说的心身疾病是指患者因精神情志因素而导致的各种脏腑气血阴阳失调的病证，即七情内伤的病证，而现代医学所说的典型的心身疾病仅指与心理因素有密切关系的躯体疾病。“郁”在中医学中亦有广义、狭义之分。广义之郁，指的是人体在非生理情况下出现的一种气行不畅、郁滞不通的病变过程。而狭义之郁则是中医心身医学所研究的一个特殊病种，表现为心情抑郁，情绪不宁，胸闷心悸，胁腹胀满，焦虑紧张，悲伤欲哭，咽中如物梗塞等。《内经》中已提出“五郁”之说，至元代朱丹溪则设有郁证专候，将其分为气、湿、热、痰、血、食六郁。明代以前医家论治郁证多从邪实入手，如丹溪认为，人体患病，多因郁而得，而气郁又常为诸郁之始，日久则化生诸郁。六郁以气郁为主，强调气机通畅则诸郁皆舒，故创用越鞠丸以行气解郁。景岳为明代温补学派大家，对郁证认识有自己独到之处，指出：“凡五气之郁则诸病皆有，此因病而郁也，”“至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”认为人体既可因病而郁，又可因郁而病。论及郁证的治疗，景岳指出：“第自古言郁者，但知解郁顺气，通作实邪论治，不无先矣。”认为“如怒郁者，方其大怒气逆之时，则实邪在肝，多见气满腹胀，所当平也，及其怒后而逆气已去，惟中气受伤矣，既无胀满疼痛等证，而或为倦怠，或为少食，此以木郁克土，损在脾矣，是可不知培养而仍加消伐，则所伐者其谁乎。此怒郁之有先后，亦有虚实，所当辨治者如此。”此外，在郁证的分型上，提出了三郁分类法，即分怒郁、思郁、忧郁三型，并分别给出相应的治则及方药。如“暴怒伤肝，逆气未解”者用解肝煎类；“怒气伤肝，因而动火”者宜化肝煎；“怒郁不解或生痰”者宜温胆汤；“怒后逆气即散，肝脾受伤”者宜五味异功散等。景岳认为，郁证辨治当先分虚实，在分型上强调以三郁分治，同时每型还给出了详尽具体的治则及方药，这些对中医郁证治疗大法的完善、治则方药的丰富均有着重要的意义。
    3、癫证治疗。三邪为害。分型论治

    中医所讲癫证，表现为精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动。癫证之病名始见于《五十二病方》，《内经》等书亦有详细记载。对其成因，当时医家多强调阴阳失调，外邪为患，如《难经》指出：“重阴者癫。”晋唐医家着重从风、火、痰等有害物质的产生，论述癫证的发病过程，如《诸病源候论》有：“人禀阴阳之气而生，风邪入并于阴则为癫。”金代刘完素认为，癫证成因为情志过及，火热淫心，张从正、朱丹溪则强调情志内郁，痰迷心窍等。张景岳在总结前人经验的基础上，进一步论述其发病机理，指出：“癫病多由痰气。凡气有所逆，痰有所滞，皆能壅闭经络，络塞心窍。”认为癫证发生，皆因情志过激，郁化火邪，火甚生风，风感痰动，致使三邪杂至而为害。对其治疗，景岳主张，“治此者当察痰察气，因其甚者而先之，至若火之有无，又当审其脉证，而为之治也。”景岳的观点丰富了中医对癫证的认识。
    4、狂证治疗，虚实两途，滋阴降火
    狂证是中医心身医学中的一个重要病种，金元以前，人们认为，狂证的病因主要是人体阴阳失调，岁火相乘，外邪为患，如《素问·至真要大论》有：“诸躁狂越，皆属于火。”金元时期，医家开始从情郁、内伤方面探讨其发病机理，如张从正认为，若思虑过多，脾阳失职，或心亦不能主思，而使火炽，心血日涸，脾液不行，则可导致狂证的发生。景岳发展了张从正的理论，认为治疗狂证应设虚实两途，指出：“凡狂证多因于火，此或以谋为失志，或以思虑郁结，屈无所伸，怒无所泄，以致肝胆气逆。”此即狂热实证。而对因水不制火兼心肾阴虚的狂证，则宜滋阴降火，方用二阴煎，时至今日，中医狂证治疗仍设“阴虚火旺”一型。
    5、痴呆证治，心身探因，温复胃气

    痴呆病是中医临床上常见的病证，可表现为多种形式，有的患者在精神症状暴发前可呈现短时的表情抑郁状态，有的病人日久不愈会出现神呆昏愦之状。有的属于先天性痴呆，而有的则属于年老体弱，脑髓失养的老年性痴呆。历代医家均很重视痴呆病因的研究，明清以前，大多侧重于从先天禀赋不足，精血虚衰来说明痴呆病的成因。现代医学研究已经证明，造成痴呆病的原因是多方面的，很多情况下，患者的心理修养、人际关系等精神环境因素在其发病中起着相当重要的作用。张景岳指出：“痴呆证凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以疑贰，或以惊怖而渐致痴呆。”认为平素无痰之人，若郁怒而隐含不泄，或心有隐讳之事而难以启齿，或遇事不遂人意而无以诉衷，或原本志意怯懦而又突受惊怖等，均可导致情伤于外而气郁于内，日久酿成神识呆滞之患。景岳还列举了痴呆病的临床表现，如“言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善怒，其证则千奇百怪，无所不至，脉必或弦或数，或大或小，变易不常”。对于痴呆病的治疗，景岳也提出了自己的观点，如对“形体强壮，饮食不减，别无虚脱等证”者，主张以“服蛮煎治之”；对“大惊猝恐，一时偶伤心胆而致失神昏乱者，此当以速扶正气为主”，“宜七福饮或大补元煎主之”。对于该病的预后，景岳指出：“然此证有可愈者有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱，待时而复，非可急也。”反映了景岳治疗中医心身疾病，主张维护人体正气，重用温补的学术思想。
    6、七情识脉。诈病辨伪
    我国古代医家很早就认识到了生活环境可影响人的精神意识思维活动，进而导致心身疾病的发生，在诊病时非常注意通过四诊收集患者此方面的信息，为心身疾病的诊断和治疗提供帮助。如《素问·疏五过论》曰：“凡诊者，必知终始，有知余绪，切诊问名，当合男女，离绝菀结，忧恐喜怒。”明代以前医家诊治心身疾病，了解患者是否受到过精神情志因素的影响，多从问诊获取，而张景岳除重视问诊外，还特别强调脉诊的重要性，总结出七情所伤的脉象，指出：“怒伤于肝者，其脉促而气上冲；惊伤于胆者，其气乱而脉动掣；过于喜者伤心，故脉散而气缓；过于思者伤于脾，故脉短而气结；优伤于肺兮，脉必涩而气沉；怒伤于肾兮，脉当沉而气怯；若脉促而人气消，因悲伤而系挈。”又如“脉见涩滞者多由七情不遂，营卫耗伤，血无以克气，”“情志之郁则如弦紧沉涩迟细短数之类”等。当然，景岳所述不少应属个人经验之谈，临床上心身疾病患者不一定能表现出如此典型的脉象，但他认为，不同的精神情志因素刺激会形成一些特殊的脉象，提醒医家在诊治心身疾患时，应注意观察患者脉象的细微变化，为审证求因提供佐证和依据，这种尝试为后人提供了宝贵的经验。

     诈病则指假病。我国古代医家所说诈病应分为两类，一类是由某些精神情感因素引起，多表现出严重的躯体症状，而舌脉表现与之不相吻合，类似于现代医学所说的癔病；另一类则是无病装病。古代医家历来重视疾病真假的鉴别，东汉张仲景《伤寒杂病论》对诈病己有记载。明代张景岳在《景岳全书》中专门列有“诈病”一篇，书中对以上所说两类诈病均有描述。不仅详细记述了诈病的临床鉴别和处理方法，列举了相关的诈病病例，供医者临证时参考，而且还从社会学的角度分析了诈病产生的原因，指出：“夫病非人之所好，而何以有诈病，盖或以争讼，或以斗殴，或以妻妾相妒，或以名利相关，则人情诈伪出乎其间，使不有以烛之，则未有不为其欺者。”景岳强调，对于诈病医者应细心观察，明辨真伪。他在总结前人经验的基础上，提出了对诈病的处理原则，即应“借其欺而反欺之”，指出：“其治之法，亦惟借其欺而反欺之，则真情自露而假病自瘳矣，此亦医家所必不可少者。”这里运用的即是现代医学心理学的暗示疗法。景岳所言极大地丰富了中国古代医学对诈病的认识。
    7、结论
    综上所述，景岳丰富和发展了古代中医心身医学理论，如他论神，提出以魂、魄分阴阳，用神来统领人的精神意识思维活动，强调“凡情志之属，惟心所统”；提出“神自形生”，同时认为神对人的生理功能又能施加重要的影响。充实和完善了中医对心身疾病的治疗原则和方法，如对郁证的治疗，提出应首辨虚实，三郁分治，癫证的治疗主张三邪为害，分型论治，而狂证的治疗则强调应分虚实两途，滋阴降火等。他的不少学术观点至今对中医临床仍有着很强的指导意义。转载请明确注明出处及链接，或完整保留此版权信息。