哈尔迪尔同人文:做好医保工作提升保障水平

做好医保工作提升保障水平 唐山市劳动和社会保障局徐建君 　　我市自2001年1月开始实行城镇职工医疗保险制度。5年多来，在市委市政府的正确领导、有关部门的密切配合和劳动保障部门积极努力下，全市城镇职工医疗保险制度改革取得了重要的阶段性成果。参保人员的基本医疗得到保障，待遇水平不断提高，基金运行安全平稳、适度结余。医疗保险政策不断完善，覆盖面已突破传统的公费、劳保医疗保障范围，并向非公有经济从业人员、灵活就业人员和城镇居民延伸，政策和工作重点不断向困难企业和弱势群体拓展。医疗保险制度支持国企改革、促进经济发展、惠及百姓就医的功能日益显现。主要体现在： 　　一、不断扩大医疗保险覆盖面，使更多的职工群众享有可靠的医疗保障 　　医疗保险扩面既涉及职工群众的切身利益、社会的和谐稳定，也直接关系到新制度的稳健运行。几年来，我们始终把扩面当作医疗保险工作的主攻目标，按照“三步走”的办法全力推进医疗保险的扩面增量。第一步，以县区和优势企业为重点，全面启动新制度并为新制度的稳健运行和可持续发展奠定坚实的物质基础。在2001年市本级机关事业单位实行新的医疗保险制度的基础上，我们把2002年定为医保“扩面年”，要求各县(市)区全部启动医疗保险，市本级扩面重点为中央省市属优势企业。2002年5月，我市召开了全市医疗保险工作会议。会上，市委分管领导对应参保不参保单位提出了“八不准”，主管市长与未启动医疗保险的县（市）区和重点企业签定了责任状，为扩面工作提供了有力的支持。会后，我们逐县区进行督导，逐企业进行动员，用改革、发展的思路与办法解决扩面工作中遇到的每一个问题。到年底，全市17个县（市）区、开发区全部按期启动医疗保险，列入当年参保计划的驻唐中央、省属单位参保率达到99%，全年新增参保职工40多万人。2002年底，河北省劳动和社会保障厅在我市召开现场会，国家劳动和社会保障部领导到会，推广我市医疗保险扩面经验。2003年以来，继续加大扩面力度，扩大宣传，调整政策，每年以平均13万多人的速度扩大医保覆盖面。第二步，面向困难群体，解决弱势人群病有所医问题。在企业改制转型过程中，困难企业职工看病已经成为一大忧虑，制约企业发展、影响社会的和谐稳定。有了机关事业单位和优势企业的基金积累，也相应有了解决这一焦点问题的基础条件。经调研测算，我们于2003年11月，出台并实施《困难企业职工参加基本医疗保险暂行意见》，使建陶、永红橡胶等一批政府十分关注的困难企业职工终于有了医疗保障。第三步，面向多种所有制和灵活就业人员，初步建立开放式医保。医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，我们立足使新制度能更好地发挥促进国企改革、促进多种所有制经济发展、促进多种形式就业的作用。对每一家涉及医疗保险问题的改制企业，都努力从政策落实和经办服务上给予最大的支持。对破产企业，确定了特殊照顾缴费基数。从医疗保险制度建立起，我们同时向非公有经济组织敞开了大门，尤其对外资、合资、高科技企业，站在有利招商引资、优化发展环境的高度，做到了参保申请随到随办。2004年我市出台了以个人为参保单位的灵活就业人员参加医疗保险政策，较好地解决了因改制等原因失去工作单位人员的参保问题，也促进了人才流动和多种形式就业。2005年7月，迁安在全省率先实行了城镇居民医疗保险，也为我市进一步扩大医疗保险覆盖面进行了积极的探索。 　　截至2006年5月底，全市共有87.8万人参加了医疗保险，其中市本级参保35.1万人，比2001年的6.4万人增加4倍多，按困难企业标准参保5131人，破产企业参保500人，灵活就业人员参保11822人。 　　二、建设多层次医疗保险体系，努力实现医疗保险制度的不断完善和可持续发展 　　五年来，我们立足不同人群的医疗需求与经济水平相适应，立足基础性制度建设和长效机制建设相结合，立足新旧制度的平稳过渡和可持续发展，建立了以机关事业单位职工医保和企业职工医保两个管理办法为主要内容，由40多个文件构成的一整套医疗保险政策体系，构建了我市新制度的框架，也为新制度的运行提供了较为完整的政策依据。我市医疗保险制度的基本特点是，以基本医疗保障为核心，以保障重病、大病为重点，政策兼顾多层次人员需求，并向困难群体倾斜。基本医疗保险的主要政策依据是两个管理办法和与之配套的一系列文件。对患重病、大病的参保人员，实施了大额补充医疗保险和门诊特殊疾病管理办法，对退休人员医疗待遇给予照顾；对国家公务员和效益较好企业职工建立了公务员医疗补助和企业补充医疗保险；对困难企业职工采取了降低缴费比例、不建个人账户的参保办法，对无力缴费企业建立了财政支持机制；允许灵活就业人员参保；对建国前参加革命工作退休老工人、省部级以上劳模、企业军转干部等特殊群体制定了特殊的医疗保险政策。实施了企事业单位离休干部医疗费统筹，从制度上解决了长期以来部分企事业单位拖欠离休干部医药费问题。从2005年1月1日起，实行了生育保险与医疗保险捆绑运作，参加医疗保险的职工，单位和个人均不再缴费，同时享受医疗保险和生育保险待遇。从2006年4月1日起，实施了意外伤害保险，解决了参保职工因意外伤害致伤、致残、致死的医疗保障问题，也从制度上预防了意外伤害医疗费用对医保基金的侵占。 　　五年来，我们按照市委、市政府的工作部署，围绕全市改革、发展、稳定大局，从维护职工群众的切身利益出发，大胆探索，积极解决新制度建立和运行中遇到的困难和问题，大部分政策都在全省率先出台，2004年省劳动和社会保障厅刊发专题文章《唐山市医疗保险工作走在全省最前列》，2005年全省医保工作现场会在唐山召开，省厅对我市医疗保险工作给予了充分肯定。 　　三、强化基金管理，建立长效管理机制 　　医保费用的支出主要靠基金支撑，不属“两个确保”范围，也没有财政兜底的规定。因此，既要不断提高保障水平，又要不出现支付风险，对基金严格管理和科学预测与计算至关重要。目前，全市普遍建立了信息网络和管理平台，基金收、管、支措施严密、合理，收支平衡适度结余，在良性循环轨道上健康运行。主要做法是：强化征收措施，努力实现应收尽收。一是加强对参保单位缴费基数和参保人数的稽核；二是坚持谁缴费谁受益的原则；三是严格执行《社会保险征缴条例》，依法征缴。市本级医疗保险征缴率达99.9%。严格基金管理制度，健全管理机制。通过与定点医疗机构和定点零售药店签订协议规范两定点医疗服务行为；通过网络系统对参保人员就医购药行为全方位实时监控；建立稽查队伍，深入临床查处、纠正不合理医疗消费行为(近两年对定点医疗单位违规行为查处金额3000多万元)；面向全社会建立两定点违规举报奖励制度；定期对全市医保基金征缴、欠费和收支结余情况进行系统分析，实行基金风险预测预警；开展两定点考核和信用等级评定，推行诚信医保。加强支出管理，确保基金平衡。坚持定期考核与日常检查相结合，基金结算除严格执行医保目录外，还与两定点服务质量、参保人员满意率和执行医保协议情况挂钩。 　　到2006年5月底，全市基本医疗保险费累计收入25.4亿元，支出18.1亿元。其中市本级累计收入10.2亿元，支出6.9亿元。严密有效的基金管理，使医疗保险资金安全运行。2003年以来我们不断调整提高参保人员的医保待遇。乙类药品个人自付比例由20%降低到5%；门诊特殊疾病病种由8类18种增加到13类31种，医药费报销起付线由每年1260元降低到960元；基本医疗保险费年最高支付限额由2.5万元提高到4万元；大额补充医疗保险由15万元提高到20万元（每个参保人员一年内基本医疗保险和大额补充医疗保险两项合计可报销24万元）。个人支付比例的下调和基金支付比例的上调充分体现了医保管理水平的不断提高。 　　五年的探索实践创建了新的医保制度，也培养了一支亲民、敬业、能打硬仗的医保队伍。我局两次被评为全省医疗保险工作先进集体，医保中心荣立全国劳动和社会保障系统集体一等功，医疗保险处被市政府评为人民满意的公务员集体。 　　在回顾“十五”期间我市医疗保险工作发展历程的同时，我们感到目前我市的医疗保险工作需要亟待解决的有以下四个方面的问题。一是完善政策和扩大覆盖面问题。尽管我市参保人数和政策体系建设居全省前列，但仍然存在部分群众参保没有制度安排的问题，制约医疗保险广覆盖，也直接关系职工医疗负担和社会和谐。二是部分县(市)区医保发展后劲问题。各县(市)区虽然都已启动实施了医疗保险，但覆盖范围和运行质量不均衡。三是部分特殊困难群体医疗保险费来源问题。包括各种无力缴费企业、灵活就业人员和关闭破产企业退休人员。四是人员力量与工作任务不匹配问题。目前医疗保险管理与定点单位利益驱动之间的深层次矛盾已在各个层面暴露出来。由于医疗卫生体制和药品生产流通体制改革相对滞后，医保管理人员少，跟踪管理力不从心，骗保现象时有发生，这一问题也严重制约着新政策的实施和覆盖面的扩大，如下一步灵活就业人员参保范围继续扩大，城镇居民医疗保险制度全面实施，中心区医保并入市级管理后情况更加复杂，人员力量与工作任务不相适应的矛盾会更加突出。 　　在“十一五”期间，我市医疗保险步入了又一个新的起点和发展阶段。我们要根据我市的经济发展水平和构建和谐社会的总体要求，坚持以人为本的科学发展观和创新务实的精神，力求对各类应参保人员做出相应的制度安排，实现城镇医疗保险全覆盖的目标。合理确定不同缴费主体、缴费水平和保障标准，建立多形式、多层次保障方式。完善医疗服务管理体系，使管理更加简捷高效，基金运行更加安全平稳，政策制度更加科学完善。 　　今年是“十一五”的开局之年，做好今年的工作对于“十一五”目标的实现具有十分重要的意义。我们要按照医疗保险改革总体规划，以解决城镇从业人员参保难点问题和探索城镇居民医疗保障方式为重点，以机制创新为动力，坚持科学发展、和谐发展，加快推进医疗保障政策、管理和服务体系建设，力争全年覆盖人数达到95万人。 　　今年，我们在全面推进我市医疗保险事业健康发展的进程中，要重点抓好以下几个方面的工作： 　　一、分类突破，全面推进，确保全市扩面任务完成 　　一是加大企业参保力度。首先从大力宣传政策入手，同时对未参保企业进行一次全面梳理，针对其不同特点，按照先大后小、先易后难的原则做出具体规划和工作安排。对有能力参保而未参保和改制后应为职工续保的重点企业进行重点督办，对阻力较大的企业通过劳动监察、新闻媒体曝光等手段促其尽快依法参保。积极推进混合所有制、非公有经济组织从业人员参保。 　　二是畅通灵活就业人员参保渠道。市本级全面放开灵活就业人员参保范围，解决市属以下单位解除劳动关系人员、起始自谋职业人员和进城务工人员医疗保障问题；尚未出台灵活就业人员参保办法的县(市)区今年要出台并实施这一办法。 　　二、完善政策体系，创新运行机制 　　在完善政策体系方面，一是切实解决关闭破产企业退休人员和特困企业人员医疗保障问题。这两类人员是比较突出的困难群体，对医疗保障的需求也比较迫切，但因参保资金难以落实、基本医疗无法保障，已成为影响社会稳定的一个重点因素。近日，市政府决定市属特困企业可向财政借支为职工缴纳医疗保险费，从资金渠道上解决了特困企业职工参保问题。尚未解决这两类人员医疗保障问题的县区要多渠道筹措资金，包括采取企业资产变现、上级主管部门帮助和财政补贴等办法尽快解决这一问题。对关闭破产企业退休人员医疗保险费财政一次性拨付有困难的，可以分次、分年度拨付。 　　二是认真研究解决农民工医疗保险问题。农民工为我市经济发展做出了很大贡献，我们应当为他们提供基本医疗保障。要实行低标准进入，立足保大病、保当期、解决基本医疗需求，调动用人单位和农民工的参保积极性。要探索简便灵活的参保方式和有效的管理办法，便于农民工参保和享受待遇。 　　三是积极探索城镇居民医疗保障办法。今年，国家和省都将城镇居民医疗保障制度建设作为重大课题，省劳动和社会保障厅将我市列为重点联系城市，要求先行试点，年内实现突破。我局已完成市本级城镇居民参保的有关统计和测算工作，正在研究参保方案，争取下半年出台。各县(市)区要根据本地经济水平、发展速度和医疗保障制度建设实际，借鉴迁安经验，创新思路，积极稳步推进。要建立财政对学生、儿童、困难群体参保的补助机制。要将转为非农业户口，没有参加农村合作医疗的失地农民纳入这一保障范围。 　　在创新运行机制、提高保障能力方面要抓住五个重点。 　　一是建立完善公务员医疗补助办法和企业补充医疗保险。目前我市还有部分县区没有建立公务员补助和企业补充保险。要立足建立多层次医疗保障体系，积极出台相关保障办法，保证国家公务员医疗保障水平不降低，保证效益好的企业职工得到更高水平的医疗保险待遇，也保护他们的参保积极性。市本级和已出台两个政策的县(市)区要不断完善办法，积极推进，促其健康发展。 　　二是探索大病统筹新模式。目前我市大额补充医疗保险的运行载体不同，有依托商业保险公司的，有自筹自管的，待遇也不同，相对较低。因此，还要积极探索新的统筹模式，增强县(市)区医保整体抗风险能力，提高县(市)区参保职工大病医疗保障待遇。 　　三是周密安排，稳妥实施，完成中心区并入市级统筹工作。中心区由于参保人员构成复杂（参保总量少，原市属下放的轻工企业、区街企业多数名存实亡，但职工并未与企业断关系，加之退休人员比例大）等原因没有将区属企业和灵活就业人员纳入医保范围。另外，由于两区所处地理位置，两类人员问题不解决，既影响市中心区社会稳定也影响市本级灵活就业人员医保范围的界定、扩大，制约着城镇居民医疗保险制度的建立。按市领导要求，今年将路南、路北两区企业医保并入市本级。目前摸底调查工作已完成，正在制定实施方案。在并入工作中，从讲政治、顾大局的高度，认真谋划、周密安排每一环节。不论是技术问题还是政策、制度，既要考虑当前的衔接，又要考虑长远发展和社会和谐，保持工作的连续性和制度的可持续发展。 　　四是做好部分特殊保障群体医疗保障工作。进一步完善市属企事业单位离休干部医药费保障机制。做好驻唐中省属单位离休干部医药费统筹各项准备工作，确保这项工作从7月1日起顺利启动，并做好实施后各项管理服务工作。符合劳人险（1983）3号文件规定的建国前参加革命工作的退休老工人可以参加医疗保险。为保证其医疗待遇不降低，医疗保险支付外的医疗费用由企业按规定报销。 　　五是创新管理模式，在生育保险和意外伤害保险方面实现新发展。尚未出台生育保险和意外伤害保险办法的县(市)区要按照医疗保险与生育保险、意外伤害保险协同推进的思路，尽快出台两个办法。要重点研究定点办法、定点协议和结算办法，规范经办流程。 　　三、创新管理手段，全面提升医疗保险管理水平 　　突破传统，创新思维，推进医疗保险科学化、规范化管理。一是切实加强基金支出管理。在医疗费用支出方面，继续完善“两定点”协议管理办法，提高基金使用效率。要加强对“两定点”单位的稽核稽查，落实面向全社会的举报奖励制度。要深入研究药品目录、诊疗项目和服务设施执行、管理新办法，提高规范化管理程度。要加强对贵重药品、大型设备检查和昂贵医用材料的使用管理。对综合定点医疗机构要建立医疗保险费用预警监控制度，对参保人员发生的住院、单病种、门诊特殊疾病费用、医疗保险基金人均费用等指标重点监控。要完善基本医疗保险费用结算办法，健全费用控制与医疗服务质量保证机制。根据门诊特殊疾病和住院疾病的不同就医方式和费用支付要求，探索按病种付费等结算办法。 　　二是继续做好“两定点”考核和信用等级评定工作。今年全市要全面推行“两定点”信用等级评定工作，落实管理办法，实施分级管理。要坚持定期考核与日常检查相结合，严肃查处“两定点”和参保人员违反医疗保险规定的行为。建立医疗定点单位进入和退出管理制度，确保参保人员的利益不受损害。 　　“十一五”期间，我们要紧紧围绕我市更快更好发展和构建和谐社会为中心，充分发挥医疗保险保健康、保稳定、促和谐、促发展的作用，实现医疗保险制度较快、稳健、可持续发展。