周防尊三挑宗像礼司:中国体育单招体检表

来源：百度文库编辑：偶看新闻时间：2024/04/29 18:25:40

普通高校招生考生体格检查表
姓名
性别
体检序号
□□□□
婚否
照
片
毕业学校或考生单位名称
出生□□年□□月□□日
既往病史(由考生本人如实填写)
既往病史：□（1无，0有）
眼
科
裸眼
视力
右□.□
矫正视力
右□.□    矫正度数□□□□
检查者：
医师意见□
1．合格
2．专业受限
3．不合格（以下医师意见的填涂类同）
医师签名：
左□.□
左□.□    矫正度数□□□□
色觉
检查
彩色图案及彩
色数码检查：□（1正常，2其它）
色觉检查图名称：□（1喻自萍，2其它）
检查者：
医师签名：
单色识别能力检查：
(色觉异常者查此项)
红□ 黄□绿□蓝□紫□（能识别填1，不能识别填0）
眼病
内
科
血压
□□.□/□□.□ Kpa
检查者
医师意见□
医师签名：
发育情况
□     (1良，2中，3差)
心脏及血管
□ （1正常，2其它）
呼吸系统
□     （1正常，2其它）
神经系统
□ （1正常，2其它）
腹部器官
肝□厘米，性质□ （1正常，2其它）
脾□厘米，性质□ （1正常，2其它）
其它
外
科
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者
医师意见□
医师签名：
皮肤
□（1正常，2其它）
面部
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
脊柱
□（1正常，2其它）
四肢
□（1正常，2其它）
关节
□（1正常，2其它）
其它
耳鼻
喉
科
听力
左耳（耳语）   □米
右耳（耳语）       □米
检查者
医师意见□
医师签名：
嗅觉
□（1正常，0迟钝）
检查者
耳鼻咽喉
口
腔
科
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃 □    （1否，0是）
医师意见□
医师签名：
牙齿
(齿缺失——————————+——————————)                     □（1正常，2其它）
其它
胸部透视
□（1正常，2其它）
其它
医师意见□                  医师签名：
肝功
转氨酶□ （1正常，2其它）
乙肝表
面抗原
□（1正常，2其它）
医师意见 □
医师签名：
其它
体体
检检
医站
院意
或见
根据普通高校（中专）招生体检工作指导意见规定
第一部分□、□、□、□、□、□ 学校可以不予录取
第二部分□、□、□、□、□、□ 所列专业不予录取
第三部分□、□、□、□、□、□ 所列专业不予录取
体检结论：□（1合格 2专业受限 3不合格）                        体检医院或体检站（盖章）
年        月        日
注：该表可用医院的体检表代替。

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