不发芽的种子阅读答案:对于糖尿病前期人群，应予单纯生活方式干预，还是药物干预？

对于糖尿病前期人群，应予单纯生活方式干预，还是药物干预？

潘长玉教授（解放军总医院）：

首先可以肯定的是生活方式干预有效,相关研究已提供了证据，包括大庆研究、芬兰研究、美国糖尿病预防研究( DPP)及印度糖尿病预防研究（IDPP），都显示有效的生活方式干预，可以减少糖尿病的发病率。因此，所有糖尿病前期人群都必须坚持健康的生活方式，这是毫无疑问的。

但在实际临床工作中，单凭生活方式干预就能取得我们希望的结果并不容易，因为在研究试验中,有专门的生活方式教育、严格的随访指导，这就需要付出巨大的费用和精力。而临床上患者的依从性并不十分理想，也就很难达标。所以，在这种情况下药物的干预就必须提到治疗日程，许多的药物干预试验也证实了它的有效性。如 STOP-NIDDM研究中的阿卡波糖、美国DPP研究中的二甲双胍、DREAM研究中的罗格列酮，以及目前进行的NAVIGATOR研究中的唐力和ORIGIN中的长效胰岛素（来得时）等。

因此，有观点认为，如果生活方式干预控制不佳，就需要药物干预。其中，二甲双胍在国外应用很广泛，已经被批准用于16岁以上的肥胖糖尿病患者，罗格列酮可以将糖尿病的发生危险降低60％，但均未被批准用于IGT；阿卡波糖已在25个国家被批准用于IGT；拜糖苹是目前我国唯一被批准用于IGT的药物，其说明书适应症中已有提及。

糖尿病前期人群是否需要药物治疗，需具体问题具体分析。我个人认为，在临床上，对于年轻、缺乏相关医学知识、生活方式不健康的病人，要对其进行很好的宣传教育,力争获得生活方式干预的效果；而对于很难坚持健康的生活方式，又有高血压、糖尿病等家族史的IGT者，则应在生活方式干预的基础上同时给予药物干预，以延缓2型糖尿病的发生或进一步争取恢复正常状态。

李光伟教授（卫生部中日友好医院）：

全世界都主张生活方式干预，而且目前所有的研究（包括美国、芬兰的研究）都证明，生活方式干预治疗效果优于药物干预。生活方式干预可降低60%的风险,而药物只能降低30%。生活方式干预已经在全世界范围内得到公认。

许樟荣教授（解放军306医院）：

对于糖尿病前期人群，我主张根据血糖水平来决定何种干预措施。对于空腹血糖正常、餐后血糖低于10 mmol/L的患者，我一般鼓励患者改变生活方式，不用降糖药。对于空腹血糖≥7 mmol/L、餐后血糖≥ 10 mmol/L，如果患者愿意，可给予药物，如二甲双胍 0.25,一日3次。如果患者空腹血糖正常，餐后血糖≥ 10 mmol/L，患者经济条件还不错，可给予拜糖平 50毫克，一日3次。已经有文献证实，二甲双胍和拜糖平均有效地阻止患者从糖尿病前期发展到糖尿病。对于合并有肥胖、高血压和血脂异常的糖尿病前期患者，也可以口服胰岛素增敏剂，如罗格列酮或皮格列酮。

童南伟教授（四川大学华西医院）：

从2007年IDF专家共识、2007年EASD/ESC指南和2007年ADA推荐的糖尿病前期干预方式中，都一致认为在健康教育和咨询的基础上强化生活方式为首选，这是行之有效的措施，可使糖尿病发生的风险下降28-63%。同时这些权威组织都认为强化生活方式也是迄今最安全和价廉的方式。但要达到强化生活方式的目标即让体重至少下降5%以上，且持续维持，这是极其困难的。对执行强化生活方式有困难者可首选药物干预，但针对不同个体，如健康条件、健康要求、经济条件等多种因素综合考虑，即遵循个体化的原则决定首选干预方式。

糖尿病前期的药物选择与其类型、患者体重、年龄及药物安全性有关。其中不同类型糖尿病前期的病理机制不完全相同，这是选择药物的基本点，如单纯性IFG（I-IFG）是以肝胰岛素抵抗为主，β细胞以基础分泌和早相缺陷为主；单纯性IGT（I-IGT）以肌肉胰岛素抵抗为主，β细胞以早相和晚相缺陷为主。前述各种权威组织推荐的常用干预药物中仅有罗格列酮作了I-IFG、I-IGT和I-IFG+I-IGT亚组分析，结果显示它对上述三种PD类型的干预效果相近，即这三种情况均可选罗格列酮。一般推荐最多的药是阿卡波糖和二甲双胍，阿卡波糖降餐后血糖优于空腹血糖，而二甲双胍的优势是减重和降空腹血糖更明显。当然大家熟知的药物安全性问题也是非常重要的。

母义明教授（解放军总医院）：

有关糖尿病前期人群（包括IFG和IGT）是否需要药物干预并无统一定论。除阿卡波糖被20多个国家选定为IGT患者用药外，尚无其它降糖药被有关糖尿病组织或政府推荐用于糖尿病前期人群的治疗。单纯生活方式干预应该作为首选的措施，尤其在有不良生活习惯者更有效。如果单纯生活方式干预失败或者无法完成者，在征得患者同意的情况下可以进行药物干预，首选的药物除阿卡波糖外，双胍和胰岛素增敏剂也可以考虑。有关口服药和来得时对糖尿病前期人群干预是否有益的临床研究正在进行中，这些研究结果将有助于我们更明确是否应该早期用药。

李春霖教授（解放军总医院）：

对于确诊的糖尿病前期人群，采取何种方式的干预不同的学者有不同的看法。我个人认为采取何种方式干预主要取决于两个方面：一是糖代谢异常的严重程度，二是哪种类型的血糖升高。如果糖代谢异常程度很轻，可能更适合单纯生活方式的干预。原因有两个：糖耐量试验本身就存在一些变异，那些糖代谢异常程度很轻的人群下次重复糖耐量试验可能就会变为糖代谢正常者；而所谓的单纯生活方式的干预实际上是一种应该倡导的健康生活方式，当然也适用于糖代谢正常者。如果糖代谢异常程度较重，将来发展为糖尿病的可能性较大，不妨在生活方式干预治疗的基础上加用一些药物。可以使用一些有较多循证医学证据的安全的药物。以空腹血糖升高为主的可选用二甲双胍，以餐后血糖升高为主的可选用阿卡波糖；饮食中以肉食为主的可选用二甲双胍，饮食中以碳水化合物为主的可选用阿卡波糖；超重或肥胖的可根据情况选用二甲双胍或阿卡波糖。

卢琳教授（中国医学科学院北京协和医院）：

葡萄糖耐量受损(IGT＋IFG)是糖尿病的前期表现。研究表明IGT患者在5～10年内有1/3可转变为糖尿病。IGT是发展成糖尿病的一个过渡阶段，故此期是进行干预治疗并预防2型糖尿病发展的重要阶段。目前常用的干预手段包括生活方式干预和药物干预。前者包括饮食加运动疗法，近年在芬兰和美国都进行过大规模、多中心、长期的饮食及运动干预，均取得很好的预防2型糖尿病的效果，尤其对适用于中老年人，比二甲双胍的药物干预更有效。虽然生活方式改变对IGT防治的效果显著，但其实施和坚持并非易事，取决于患者的文化程度和对疾病的理解程度，这种干预需要患者的理解和配合，并需要医疗机构不断地进行糖尿病宣教，因此在实践中这种干预虽然重要但患者的配合程度是远远不够的。

近5年来，关于药物干预糖尿病前期的循证医学的资料越来越多，可选择的药物应符合以下条件：

1.长期使用安全，无严重不良反应，不引起低血糖；

2.能够改善胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性；

3.不刺激胰岛β细胞，避免其功能早衰。

4.不增加体重。目前正在进行大规模IGT干预试验的药物有以下三种：α-糖苷酶抑制剂、二甲双胍和噻唑烷二酮类。

药物干预虽然从经济上和心理上均增加了患者的负担，但其服用方便，效果明确，可有效地延缓患者发展为糖尿病的时间，同时可以改善血脂、血压等相关代谢指标，降低心脑血管疾病的风险。因此从长远有效性的观点来看，药物干预越来越被众多医师所青睐。至于选择何种药物，要根据患者的具体情况而定，如患者体重超重，则应该选择二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂等药物；若患者没有心脏病变，则每日服用一次的噻唑烷二酮类是很好的选择。

王曙教授（上海瑞金医院）：

我更倾向于前者，即单纯生活方式干预治疗。这是既简便又经济的方法。如果选择药物干预， 我更倾向增敏剂，尤其是中药增敏剂。如必须选西药，首选二甲双胍类、格列酮类、黄连素（小檗碱）。

徐敏教授（上海瑞金医院）：

IGT和IFG是2型糖尿病和心血管病变独立的危险因素,而且部分病人在这个阶段已经开始有了微血管病变,因此阻断IGT和IFG向2型糖尿病进展非常重要。已有很多大型临床试验证实,饮食控制,运动治疗,以及适当的药物干预可以明显减少IGT向2型糖尿病进展的机会。对IGT/IFG进行药物，例如二甲双胍（DPP研究）、Acarbose（Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes研究）、Troglitazone和Rosiglitazone（TRIPOD研究、DREAM研究和ADOPT研究）及生活方式（Da Qing研究，FDP 研究，DPP研究）的积极干预可降低人群31-60%的糖尿病发病率。

尽管有如此多的大型临床试验显示对糖尿病前期进行药物干预对延缓糖尿病的发生、减少糖尿病的发病有着积极的成效。但是我们还应看到：二甲双胍的预防效果仅仅等同于有效的运动+减肥。而且，对IFG/IGT阶段进行药物干预的长期效应，例如心血管并发症发病及死亡情况存在很大的争议。因此，对于大多数糖尿病前期患者仍主张生活方式干预为主的治疗措施。加强对患者的宣传教育及饮食运动方案的指导，鼓励坚持生活方式的改进。对于合并其他代谢异常的患者，主张综合性的治疗方法，如高血压患者积极控制血压至正常值范围，血脂高者服用降脂药物治疗，配合以均衡饮食和定期的体育运动，减少肥胖，降低整体胰岛素抵抗状态，减少糖尿病及心血管并发症的发生。

                 （摘自：《国际糖尿病》）