ti英文论坛:牙科经济与人口老龄化

到2011年，最早的一代“婴儿潮”的人群将到达65岁，这标志着牙科消费人口的重大转变。作为老年人，他们的口腔护理需求比过去同年龄的老年人更多。但是，很多人缺少足够的资金维持他们的口腔护理。随着口腔健康与全身健康的密切关系越来越明了，牙科医生将会越来越多的参与提升病人的整体身体健康。本文回顾了近年来的趋势和口腔护理支出的预测以及人口老龄化可

摘要: 到2011年，最早的一代“婴儿潮”的人群将到达65岁，这标志着牙科消费人口的重大转变。作为老年人，他们的口腔护理需求比过去同年龄的老年人更多。但是，很多人缺少足够的资金维持他们的口腔护理。随着口腔健康与全身健康的密切关系越来越明了，牙科医生将会越来越多的参与提升病人的整体身体健康。本文回顾了近年来的趋势和口腔护理支出的预测以及人口老龄化可能将何种方式影响临床治疗和牙科业务。

1.导言

  当下关于全国医改争论的一个方面是：在未来20年里，第一代婴儿潮人群将极大的推动健康护理需求的增长。具体到牙科方面，这种人口结构的变化将影响服务组合，消费模式和临床治疗。婴儿潮人群不仅在总人口中占有很大比例，同时在牙科病人人口中也将占有很大比例。随着年龄增长，婴儿潮人群对牙齿保健深层次需求将比以往同一年龄段的老年人更加持续的增长。然而，对于许多人来说，支付这些服务的经济能力却存在风险。随着人口结构和经济结构上的显著转变，牙科专业人士获得了越来越多的关于口腔和全身健康之间联系的临床经验，如牙周病与动脉粥样硬化或者糖尿病之间的联系。牙科医生将不仅仅在出于天职关注病人身上这些与牙齿有关的疾病，同时要通过努力，为提高病人的整体的健康发挥更大的作用。本文介绍了在未来20年人口老龄化趋势下牙科的潜在挑战和机会。

婴儿潮一代：根据美国人口普查局的定义，是指在第二次世界大战1946年和1964年这18年间出生的美国人，尽管“婴儿潮”这个术语常用于更广泛的文化或市场背景。2009年婴儿潮人群的年龄大致分布在45至63岁，总数约7800万，占美国人口的1/4。综合婴儿潮前后出生人口数据，65岁以上老人数量增加很快，在2000就已经达到了总人口的12%，而到2035年将达到峰值，约为20%。为了适应不断增长的老年人的口腔健康需求，牙科保健融资方案将需要扩大，同时牙科专家可能需要改变原有的治疗模式和商业模式。

2.牙科支出总趋势

牙科与其他医疗保健支出相比存在滞后

尽管与其他医疗领域一样，全国口腔医疗服务的总支出一直在增长。但是牙科领域开支并没有像其他类型的医疗开支一样增长得那么快，而且其占全国个人医疗保健总支出的比重已经由1982年6.1％下滑到2007年的5.1％。在过去二十年里，用于私人专业医疗服务和机构医疗服务（医院，疗养院和家庭护理）的开支一直是个人医疗保健总支出的大头——约占85％（图1）。而在过去的10年，牙科保健费用的增长速度要慢得多，甚至不如处方药的支出的比重大。

图1：个人保健支出趋势

口腔服务价格稳步增长

与其他医疗领域的开支持续增长的趋势相比，牙科开支的与总开支的增长速度是一致的。这是因为各个医疗部门处于不同市场环境和技术环境之下，经历的通货膨胀率也不同。消费者物价指数（CPI）的汇总显示各医疗部门的通胀情况，例如，机构医疗服务的费用价格增速高于个人医疗保健总开支的价格增速，而私人专业医疗服务的开支价格的增速却很低。牙科服务的价格增长的速度略低于个人医疗保健总开支价格。个人医疗保健总开支上升速度远远超过了个人生活的总消费的增速，在过去的25年里几乎翻了两番（图2）。

图2医疗费用和其他生活开支的价格变化

人均牙科开支

由于通货膨胀和人口增长产生的第二个影响是机构医疗服务正在转向私人专业医疗服务。人们的保健护理逐渐从机构护理转向门诊护理，特别是内科和外科。在图3中可以看到约在2000年左右机构护理和私人专业护理的人均开支曲线相交，之后机构护理低于私人专业护理。但是牙科并没有像其他的私人专业护理项目一样实现向门诊/私人服务的转变，在过去的25年，其人均实际支出曲线依旧保持水平。因此，虽然牙科开支的与个人保健人均开支的增长速度是一致的，牙科并没有减少或增加其占人均保健费用的比例。牙科是否将继续保持它在人均消费中的地位将完全或至少部分取决于婴儿潮人口将如何影响未来二十年的护理需求。

图3 人均医疗支出

预计支出的影响

如前文所述，牙科护理开支占个人医疗保健总支出份额在过去25年里约下滑了一个百分点，跌至5.1％（2007年）。这一趋势预计将持续到2018年。据最近一年医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）对此所作的预测，到2018年该水平可能只有4.4％。到2018年，牙科开支实际水平（通货膨胀调整后）预计将比2003年的水平增加26％，而个人医疗总开支将比2003年水平增加51％。作为参照，实际国内生产总值（GDP）——衡量国民总收入的通用标准——将比2003年增加到约45％的水平（图4）。

图4 预计实际个人医疗开支变化

造成牙科业预计增长缓慢的一个重要原因是，牙科护理服务的盈利性项目太多。较高的盈利性项目往往使牙科服务的需求更具有价格和收入弹性，也就是说，牙科服务的需求数量往往随着价格和收入的变化产生更大的波动。CMS的评估显示，相较于全体个人医疗保健开支，牙科服务的需求的收入弹性的更高。图4中，GDP的下滑是2009年的经济衰退的表现,与牙科开支的减少相一致。其他医疗领域的开支并未因为国民收入的减少而受到冲击,反映出这些领域的开支与收入之间的弹性关系几乎不存在。

3.人口老龄化对牙科业务的影响

牙科开支难以维持

在美国，大多数人获得牙科保险是通过雇主提供的保险计划，基本医疗保险是不包括这类福利的。因此，老年人的收入对口腔保健的支出比年轻人更敏感。例如，在2006年，65岁以上老年人的开支中大约68％的牙科支出是盈利性项目。与此相比， 41至50岁（最年轻一代婴儿潮）和51至60岁（最早一代）只有45%的开支是盈利性项目(图5)。但是，老年人的总医疗费用中只有16％是盈利性项目，因为他们其他的医疗保健支出或多或少会得到全民医疗保险或私人保险的支付。较高的盈利性项目迫使政府不得不对有关牙科的保险进行限制，在2007年，只有6％的牙科费用能够由政府医疗保险支付，相比之下政府医疗保险支付了全部医疗支出的46％。相反，同样在2007年，牙科保健总支出的49％是由牙科私人保险支付的，而其支付全部医疗开支的的份额仅为35％。虽然普通居民更能够维持退休后对其他类型的医疗保健费用的支出，他们不太能够维持牙科费用的开支，尤其是现阶段对退休员工提供牙科保险的公司数量在下降。

图5盈利性项目的支出比例

由于牙科费用受个人收入的变化影响很大，这也成为牙科业获利的风险点，其利润边界取决于婴儿潮人群的年龄和退休状况。此风险点在排除因政府医保获得的利润后的剩余利润部分显得尤为重要。目前还不清楚有多少婴儿潮人群在退休后愿意花多少钱在牙齿护理上，相较于前几代的退休人员，最近因为在住房和股票市场的经济衰退，使得婴儿潮一代的退休资金的重要来源被迫削减。

财务不确定性造成的威胁

通过与前几代退休退休人员在绝对指标(如贫困线、中等收入)和相对指标的对比及大量分析，大多数婴儿潮一代将有足够的资源来维持他们的退休生活。但他们却因为如下几个原因比前几代同年龄段人群面临更大的资金短缺风险：首先，婴儿潮一代比以往的同年龄段人群更依靠其家庭资产。鉴于房产值在过去5年下滑，最早的婴儿潮一代的退休养老资产可能有一个明显的净减少。第二，相较于已经收到固定收益计画（雇主养老金）上一批同年龄段人群，婴儿潮一代将在很大程度上更多地依赖固定缴费的养老金计划，如401（k）计划。鉴于2008年底股市下跌，给受金融市场的不确定性影响很大的退休人员所带来的风险是前所未有的，这将冲击老年人在非必要项目花费上的意愿。第三，在婴儿潮人群退休前几年其收入已经达到最高时，他们往往可能需要从他们的工作时间抽出时间帮助照顾他们的父母。而且不断增长的寿命预期使婴儿潮人群可能活得比其退休资金所能维持的年龄更大。有些人认为的最早的一代婴儿潮人群的许多工作需要超过传统的退休年龄一些年份以调整适应这些因素。

婴儿潮人群是牙科业融资的关键

婴儿潮人群中的口腔疾病患者约占全国牙科病人30％的，约等于其28％的人口（见表1）。 2006年，婴儿潮一代将进入不惑之年和天命之年，（41-50岁是早一波人群，而51-60岁是晚一波人群）。他们总共花了约20亿美元在牙齿普通护理上，平均每个病人每年要花540美元。现阶段5到17岁儿童也一样，当他们40-50岁很有可能去向一位普通牙医求诊。由于婴儿潮人群的花费远远高于全国人年均牙科普通支出452美元，他们占了所有支出的37％，明显高于他们占患者人口的比例。

表一 不同年龄段的普通牙科服务开支

婴儿潮一代退休的重要性

由于修复牙的需求随着年龄的增长而增长，就诊率也相应增长直到退休，然后就诊率开始略有下降（见表1）。随着患者的年龄增加，他们往往要花费更多钱在普通牙科治疗上，该治疗种类一直延续至高龄阶段（年龄61岁以上）（表1）。 2006年，老年人占普通牙科疾病患者的17％;他们的花费占牙科总开支的大约23％。老年群体大量购买高附加值的服务，他们是牙科病人群的重要组成部分。随着婴儿潮人群步入老龄化他们将支付更高盈利性项目，同时对相对价格更加敏感。因此，这些人将成为牙科总需求的重要来源。

一项对未来20年的简单预测表明，老年人会越来越看重将牙科服务的底线。基于表1所示的现阶段就诊率和各年龄段的平均花费，老年人（61岁及以上）在牙科的花费占总开支的比率将从2006的23％，增加到2018年的28％，甚至2030年的32％（图6）。2006年，41 - 60岁年龄段包含大部分婴儿潮人群，但指挥这一比率将下降将下降，从2006年的37％至2018年的34％，再到2030年的31％。潜在的关键问题是，未来老年人是否将与现在的老年人以相同的比率向普通牙科医生求诊和购买服务。

老年人对服务需求的增长

虽然存在一定差异仍然存在，在过去的二十年大多数美国人的口腔健康状况改善了。老年人的无牙症和牙周炎发病率下降，工龄期的成年人的牙周健康和缺牙症状得到了有效改善，他们的就诊率也下降了。随着年龄的增长，婴儿潮人群将会比过去同年龄段的老年人有更大的普通牙科护理需求。部分原因是因为他们将有更好的口腔健康病史和更低的无牙症发病率以及对口腔健康和全身健康关系不断深入的认识.

慢性病刺激需求

近三分之一的老年人有心脏病，通常会并发动脉粥样硬化疾病，而且几乎五分之一的人确诊患了糖尿病（表2）.据估计总人口的15％出现低骨矿物密度（骨质疏松或骨质疏松症）症状，其中大部分是50岁以上的老年女性. 随着老年人口的增长，牙科医生将越来越多参与确诊一些其他相关慢性病，并逐步参与与整体医疗相结合的牙齿保健工作。

表2 特定疾病发病率

最近的研究越来越显示出口腔健康和整体健康有着偶然和必然密切的联系。通常，这些联系都与慢性疾病有关，如动脉粥样硬化，糖尿病和骨质疏松等疾病——所有这些疾病都严重影响老年人的身体健康。

动脉粥样硬化病

牙周炎症是动脉粥样硬化类疾病——如心肌梗死和中风——风险增加的主要症状，同时也是糖尿病患者体内血糖调节机制失衡的表现。介入性试验表明对牙周炎治疗将降低口腔内细菌，减少牙周炎症，可显著影响全身炎症状态。虽然没有足够的证据，但有理由相信牙周疾病与动脉粥样硬化（包括缺血性心脏病，动脉末梢疾病，缺血性中风）之间存在可能的因果关系，与缺血性中风的关系则更显著。如果未来的研究证实这一联系，牙周疾病可能将作为鉴别动脉粥样硬化类疾病一项重要指标。

糖尿病

有证据表明，糖尿病是造成牙龈炎和牙周炎恶化的重要因素。反之，牙周炎是一种恶化糖尿病患者的血糖调节机制的危险因素，并可能增加糖尿病的并发症发生的风险。有证据表明，牙周治疗可以帮助改善血糖调节机制失衡引发的糖尿病和其他慢性病。虽然牙周病与多种慢性疾病的关系在最近几年得到相关病例的验证，但是牙周病与糖尿病之间交互作用是最为确定的。由于牙周炎和糖尿病有着密切的联系，牙科和内科医生有必要合作诊治，为糖尿病病人采取最佳的护理。

骨质疏松

牙科医生还帮助检查或确诊骨质疏松症。这种检查将在病人的病历，临床因素和放射影像结果的基础上加以确认。对骨质疏松患者；来说，下颚齿槽骨容易加速吸收，这些患者有牙齿脱落和剩余牙槽吸收发病可能。骨质疏松症还可能加重已有的牙周炎。

4.挑战还是机遇？

目前还并不完全清楚婴儿潮人群的老龄化将如何影响未来10至20年牙科业。然而，一些现行模式的变化将不可避免。在一般情况下，婴儿潮人群退休后将需要比前几代同年龄段人群有更多的牙科服务需求以及支付比年轻患者更多盈利性项目。然而，他们支付这些需要的服务的能力可能会受到制约。因此，他们现在对受到经济危机冲击被迫削减但同时又要维持对老年人全面牙科护理业务的牙科业来说既是挑战也是机遇。最早一波婴儿潮可能面临更大的退休金不足的风险，同时表现出与以往同年龄段人群不同的收入及资产差异。总之，牙科保险的覆盖不足和日益增长的医疗费用使许多不富裕的老年人在获得牙科护理的途径上存在一定的困难。在认识到老年患者还在增加且牙科护理能对全身健康产生积极影响，牙科医生们应该考虑一下如何在现在及将来使老年人更好地获得牙科护理。