取景器目镜模糊:我国医改现状

目前我国医疗现状和医改建议

从2009年春节晚会赵本山和小沈阳演的小品说起，小沈阳对赵本山说：“你知道人生最痛苦的事是什么吗？小沈阳自答，人死了钱没花了”。接着赵本山对小沈阳说:“你知道人生最最痛苦的事是什么吗？赵本山自答，人活着呢钱没了”。当然，这只是幽默笑话，他俩说的肯定不是人生最最痛苦的事。我说人生最痛苦的事是患上重病，人生最最痛苦的事是患上重病没钱医治。我是肺癌术后患者，2008年10月以来经历了这一切，幸运的是在医保和亲属的救济下度过了难关，但不知全国有多少人正经历这“最最”的痛苦。目前全国上下学习实践科学发展观，第三代领导集体的以人为本、科学发展的亲民政策让国民欢欣鼓舞。《医改方案》的出台，国民看到医改的希望，百姓看病难、看病贵就要过去。但是，《方案》是方向性、指导性文件，规定了医改的框架，有很多的细节和实际问题需要研究、探讨操作，出台真正实际可行国民受益的实施细则。我作为肺癌患者，生命有限，很可能不能成为医改的受益者，但我作为中共党员，不能因病等死，活一天就要有价值，我有责任和义务关注公益事业，关心百姓疾苦。因此，我在手术后身体尚未痊愈的情况下，用近2年的时间调查走访撰写了一份超万字的关于我国医疗改革的调查材料。旨在给出台医改细则提供参考，受益百姓是我人生的最大愿望。

一、目前医疗现状
（一）影响医患关系的实质问题。我亲身体验和了解很多患者，患者和医生没有亲切感，明显反映出双方市场主体的关系。执业态度不让人满意，护士很少与患者交流，基本没有心理护理。我在北京住院时一天早晨打臂针，我与护士说慢点推，可护士说给你慢点我就不用管别人了！让我无言以对。医生很少详细向患者及家属介绍治疗方案和治疗过程。术前我问医生手术方案我能看一下吗？他说你看有什么用，医生咋治你配合就行了。术后我又问手术记录我可以看一下吗？他说这个你不能看，我想这应该是患者的知情权，可以知道的，医生的想法可能是患者过多了解病情会有压力？出于好意，但应该耐心解释。 手术医生没有与患者沟通渠道。患者的感受是医生手术既完成任务。医生不了解术后的情况，怎么知道手术方案和技术运用的正确？以便今后总结经验提高技术水平。我的病情有些特殊，术前表现症状小腿疼痛，当时医生说肿瘤分泌物所至，术后就好了（可我术后一直为消失），我与几位医生探讨为什么？可没有搞清楚，也没有人愿意研究探讨此问题。我认为对类似的问题应该设立课题组研究，很可能对诊疗肿瘤有新的突破，可是与谁去说呢？
（二）影响医患关系标志性的收红包问题。各级医院的手术及边缘治疗的医生收红包现象普遍，特别是专业医院和专业科室尤为严重。这样对于其他没有机会或拒收的医务人员收入不平等。红包是患者和家属的公开秘密，先后入院的互相研究探讨，互相提示，手术签字前必做的事情。国家级医院的麻醉师1千、主管医师2千、主刀医师5千，省市级约500元、1千、2-3千。红包是患者家属主动送的，但是自愿的吗？手术需3-6万元，谁还情愿另外付出20-30%钱呢？什么心理反映？即用钱买信任，反映了当前的医患关系。红包是市场经济的产物，说严重点以根深蒂固，管理者的难题，是体制、观念、意识的综合问题。


（三）影响医患关系的实际问题。医、药费高是医患的矛盾交点。举个例子：2006年我女儿感冒，到市三级医院门诊输液，药是海南斯达药厂产的“博抗”，每支46元，再加是辅助药和医务费，每天一次90元，7天花600多元。过后我在药店看到同厂同剂量的每支13元，有的15元，我向物价部门询问46元是不是超过最高限价，可他们说限价48元。
三年过去了，医院的药价降了几次，但肯定不是有人说的加成15%。2008年12月我在本市二级区医院化疗时，吃了血栓通，医院降价后的价格是35元/盒，可在药店买23元/盒，这加减肯定不是15%，三级医院加价会更高。再有就是医疗设备的收费，以CT为例，三级医院290元，加强CT市级医院800元，省级医院是1500元。我们不知道一台CT价格多少钱，普通CT和加强CT只差显影药，药款就加这些钱吗？CT的使用年限和折旧率是多少，显影药多少钱？再举例，我在北京手术后用指氧监测仪，原来一台10万元左右，现在5万元，可收费每小时13元，原来低于13元是近年涨的，设备降一半收费却上涨。使用率在300天左右，13×24×300=93600元。床费每天85元一般小宾馆不过如此。我是2008年11月11日入院，10天用药3万多元，每天3千多元，总计费用5.8万元。其中：派克CT1.3万元，设备成本多少钱？药多少加成？北京其它医院和沈阳的医院是9千元。2011年1月我住院20天，知道锦州附属一医院卖锦州产哆嗦茶碱52元/瓶，药店卖13.5元，出厂才5.6元。指氧监测仪14元/小时，一天就336元，比北京还高。还有，吸痒管27元/套，水袋用完，换水袋（成本2元），花全套27元，其它部分就扔在护理站大抽屉里，低痒2-3天，高痒1天换水袋，患者多花冤枉钱，资源极大浪费。同时住院的感冒引起的肺炎患者4-5人，住院12-15天花1万元，报销70%，个人花3千元；还有82岁的退休工人，患糖尿病综合症，2010年春节就在医院过的，花5万元，2011年春节又在医院过的，花5万元，两次个人花3万元。医保受益很大，但是老人月工资不到1千元，老伴1500元，老人说精打细算、攒下点钱就送到医院来。目前检查和化验费太高，基本占50%左右，2011年3月前做胃镜前化验血是5元（手工），3月后涨到270元（仪器），打肝育苗前化验（10项）原来是115元，3月后涨到450元，听说有省物价局的批文，不知政府部门是谁的利益保护者。
再有我国人口多，贫困的重症也多，换骨髓、换肾的较多，医药费每例几十万元，甚至上百万，有的是公益款，医院照收，善款成了医院的获利款。2009年4月14日晚，央视10套报道《拯救天使女孩》，她是武汉某校大学生国家琪，患白血病，因需50多万元曾放弃治疗。同学在网上募捐无果后，又组织几十场演讲、演唱会，募集50多万元，在京配型移植成功。可我国又多少人能象她一样幸运？这50多万元有多少成本？近几年，三级以上医院建的大楼可说明一切，用10年患者的钱投资70年的固定资产。
国民非常想知道医院药品的进价和设备的折旧成本。应该给医疗机构明确定位为公共服务的福利性质，成本必须公开。公开是服务对象的知情权利，也是服务主体的义务。公开能表现医改的决心、信心，能推动医改进程，真正降低医价。今后出台医改细则时一定要把公开药品进价和设备折旧情况写进去，这样才能保证全民对医院的监督。
二、医保制度存在的问题
专家说过发达国家医保余额一般是15%以下，可我们国家目前是30%以上，这说明交费的人多交了钱并没有享受到应有的回报。我国医保起步较晚，不太成熟。中国人又有保守的特点，保险行业普遍存在过高的自身风险保障，从保险系统每年公布的利润就可以看出。管理者有时还把利润越高，视为政绩越大，实质是损害了被保险人的利益，违背了公平的原则。一般情况下医保15 %风险余额足以，那么目前我国30%的余额，就有15%的损害了已经发生理赔的医保对象的利益。现在城市职工医保理论最高报销85%，实际报销只有65%，如果把余额降15%实际报销能达到80-85%，医改药价和设备检查费下降后报销比例会更高。
（一）关于农民医保存在的问题
我市农民生年个人付30元，财政补80元，报销比例：门诊20%，住院60%，门槛费50-500元，这样的比例对于农民来说受益的人非常少，条件好的能看起病的能受益，条件差的还是看不起病。因为到医院看病比在农村赤脚医生看病多花3倍的款，还要花费人力、交通、食宿费等，门诊自付80%，住院自付50%，在扣除15%的乙类药品和检查费差价，还远大于在本村的治疗费用。我了解有大部分脑血栓、糖尿病患者都是在家输液，根本不能受益于医保。这次提高补赔标准到120元，这不是关键，关键是把医疗费降下来，把报销比例提上去。
（二）城市医保存在的问题
1、城市保险报销比例虚高，没有透明度。目前我市城市职工医保报销比例，一级医院84%，二级82%，三级80%，外地就医70%，乙类药扣15%。再加上个人全部负担部分最后报销比例65%左右，上限10.8万元，大病没有保障。据了解，除青霉素等价格低药和低于100元的化验、检查费以外的基本都是乙类药，如：CT、生化血、彩超和化疗药都属于乙类。2008年12月，我在二级医院化一个疗八天就1万元，报6500元，自己付3500元，肺癌需化8-10个疗，自己承担35000元左右。二级医院在我市是最低的综合医院，我的用药自己没提过任何的要求，都是医生直接开方，辽宁的医保甲类规定如此的严格。2009年5月31日我市开展基本医疗保险宣传活动，号召全民参保，普通市民个人年缴费295元，报销比例65-50%，不知道根据什么算出来的？所有资料没有提到报销药品目录和乙类药品和检查费个人负担15% 问题，百姓有被忽悠的感觉。
2、结算办法存在问题。我是2008年12月末夸年度化第二个疗，可医保中心要求12月28日办理结算出院手续，然后医保重新市批再办一个入院手续，再交一次门槛费，一次化疗办理二次住院手续，付了二次门槛费。
3、外地就医报销比例偏低，各省药品目录差异太大。如：我去外地就医经医保中心批准，转外地诊治，共花 6.8万元，报1.4万元，医保中心说大部分药不在辽宁医保药品目录范围内，可是在审批时没有告知此事。我了解绝大部分人只知道缴费，根本不知如何报销。但我了解同时在京同一天手术的河北衡水干部和内蒙海拉尔有线台的干部就报65%。不知全国家各省有这样大的差距，太不公平。全国应统一标准。
4、医保不人性化。2009年4月8日中央电视台报道一个在京治疗我市病急患者因办理转院手续太复杂，时间长，没来的及办医保市批，就不能报销，为什么就不能对急、特病就减化或补批手续？
（三）全民医保报销比例总体偏低，国民投保积极性不高
目前投保的人员构成，机关、事业、国有企业、正规大型民营企业和部分市民、农民和学生。投保积极性不高的主要原因是回报率太低。例如：2009年4月的一天，我女儿拿回市医保中心《致学生家长的一封信》，倡议学生买医疗保险，个人缴60元，政府补助40元，报销比例从社区到三级医院是70%-55%，在扣除乙类15%就更低了，又有上限3-5万元，投保积极性不高。还有4月我回老家了解，县统筹办动员退休老人缴医疗保险费，每人年缴80元，第二年缴50元，但是他们不知道报销比例，也没看到什么宣传材料，他们听说报销比例不高，只有部分人交了钱。
三、关于我国医改的综合建议
（一）转变观念，远离市场
我们国家是发展中国家，医疗市场化可能还需要相当长时间。30年的经济体制改革推动医疗市场化，造成国民看病难、看病贵。这不是哪个人决策的失误，是我国的改革开放，社会主义初级阶段市场经济的产物。但是市场经济不等于市场社会，不等于什么都要引入市场，现阶段我国的教育（顺便说一句教育问题。目前高校毕业生综合素质下降，就业难，农村出现高三学生拒考现象。高校要以育人为宗旨，不是牟利。国家尽快出台高校限薪和投资扩张政策，降低收费，预防恶化。）、医疗绝不能市场化，因为市场是逐利的，在市场体制还不完善、主体素质有限、收入不高，置业的目的主要是为了生存的时候，赚钱就会不择手段，医患信息绝对不对称，作为医生置业对象的处境就可想而知了，一对不可调和的矛盾就必然产生。例如：大连民间反扒队员，在一次抓小偷时两人被砍伤，他们到就近医院，医院叫交押金1万元，后说至少交5000元，因没带这些钱，又去了其它医院才得救治。还有沈阳一患者到民营医院看妇科病，检查时医生说得手术，医药费4千元。患者到其它医院询问，同样手术是1千多元。记者问民营医院老板根据什么收4千元，老板说没有根据，收多少患者同意就行。还有哈尔滨百万医疗费纠纷案；2011年8月武汉第三医院治疗民工外伤后，要价1800元，因民工只有1000元，医生将缝好的伤口又把线拆掉，到其它医院只用800元，等等。多记药费、吸氧等纠纷屡屡发生。
市场带来药价混乱。《方案》中说“中西药并重的原则”。中医是我国传统医学，国家有鼓励发展的趋势。但是中药的定价较难，治疗癌症的药是天价，是地区代理商专卖。如：“清肺散结丸”每合280元，6天的量；安欣康胶囊每合150元，3天的量。再有北京的几家医院治疗癌症的草药，一个月1-2千元，还同时带清肺散结丸，一个月就3-4千元。还有进口（国内独家代理分装）的抗癌药易瑞沙500元/片（印度水货70元/片），每天1片，一年支出十几万元。听业内人士说成本不过100元/片，一些患者，有的吃几个月有的只吃一个疗程人就去世了。他们抓住癌症患者及家属试试的心理，大发横财。药品不同于其它商品，国家尽快完善中医药法规和药品价格监管法规，限制加价率。药厂必须公布生产成本和流通成本，加强价格监管，避免百姓上当受骗。
（二）从社会学和经济学方面看医疗事业
目前全国上下学习实践科学发展观。科学发展观核心是以人为本，发展的目的是提高国民的福祉，人生命权和健康权高于一切，每个人都是平等的，保障国民生命权和健康权是最大的福祉。因此，我们应该从社会学和经济学方面发展医疗事业。现在我国居民储蓄余额远远大于发达国家，这说明一个问题，那就是我国社会保障制度的缺失，社会保障能力的不足。在当今全球出现金融危机的时候，生产低迷，消费不畅的情况下，政府出台多种措施拉动消费，可百姓拿出钱来还是非常难，原因是百姓花钱是有前提条件的。一是有预期收入，二是没有不确定的支出。现在我国人民的预期收入绝大多数都能保证基本生活需要。不确定支出才是根本限制目前消费的前提条件。居民较大支出一般有三项：一是住房，二是教育，三是医疗。目前我国大部分居民有基本住房，子女教育上大学时才有较大的支出，支出数是可预见的，住房和教育支出都是阶段性的，实在没钱还可以少支出或不支出。而医疗是特殊的消费方式，伴随全家每个人终生不可预见的问题，大部分医疗支出往往同时出现家庭成员收入的减少、中断或终止，对于患病家庭及成员来说是多么可怕的问题。温总理曾说过不能因贫困有一个孩子上不起学。是的，我斗胆说一句不能因贫困有一个人看不起病，这才是国民的幸福。从经济学角度看，只有医疗有保障，才能敢花钱，这也是拉动经济的最好办法。国家应清醒地看到这个问题，把投资重点转移到医疗事业上来。减少目前为了拉动经济对城市基础设施、道路交通设施等投资。宽畅的公路高速公路，豪华的候车大楼、政府大楼、垄断企业大楼和城市标志性的建筑物，这些与百姓的生命、健康相比还有价值吗？再说我国目前的道路交通和城市建设已经很快，发展速度远远超过百姓医疗水平的要求。最近，国家为拉动经济，对农民买、换汽车、家电等给补贴，非常好，说明国库富余。但是这些家庭是相对富裕的，越富越补，对其他人就不公平，我们国家有钱后首先要惠及全民，解决根本问题，如果医疗没有保障，买了汽车、家电随时可能成为累赘或属于他人。目前我国的医保覆盖面较大，但报销比例偏低，有的只有象征意义。农保门诊20%，住院40-50%。城保理论上是80%，实际才是60-70%。职工医保上限是统筹可报销3.8万元，大额7万元。一个癌症患者从手术到化疗或放疗一般15-20万元，血液病、器官移植等更高，支出达到医保上限，个人要付4万元，如果花20万元个人还得花5-6万元，个人总支出10万元。农保和市民保个人支出就更多了，还不算营养费、院外吃药、交通、食宿和其它支出。这样的医疗政策，现阶段百姓从养儿防老向攒钱防老过度，谁还敢把存到银行的钱拿出来用呢？虽然国家已经看到了这些问题，才出台医改方案，但我认为步子太小，力度也不够，预期太长，没有大病救济办法。我建议国家尽快调整社会发展思路，调整投资方向，这肯定是全国人民的心声。