从脾瘅谈代谢综合征的防治

　　这段经文言简意赅，对由肥而起、向消渴转归的脾瘅动态、进行了具体的观察和描述。肥胖、脾瘅、消渴，从现代医学讲，相当于腹型肥胖、代谢综合征、糖尿病，可谓是由肥胖引起的代谢障碍性疾病的三部曲，其中，脾瘅等同于代谢综合征，全面认识脾瘅需从肥胖开始。

　　肥胖分三类，两大并发症

　　同为肥胖，类型可不同。《灵枢·卫气失常》云：“人有肥、有膏、有肉……腘肉坚，皮满者，肥;腘肉不坚，皮缓者，膏;皮肉不相离者，肉”，“膏者多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴，肉者身体容大，脂者其身收小。”可见，肥胖分膏者、脂者、肉者三种类型，其中膏者相当于腹型肥胖者，以腹腔内脂肪增多为主，危害较大。

　　从整体、动态角度认识肥胖，肥胖的危险在于它的并发症，肥胖的并发症有两大分支：一是非胰岛素抵抗的疾病，包括睡眠呼吸暂停综合征、骨关节病、胆囊炎等;二是胰岛素抵抗相关的疾病，胰岛素抵抗是代谢综合征病理征状的核心环节，可细分为糖尿病、高血压、血脂紊乱等代谢障碍病，这些继发于肥胖的代谢障碍病应视为肥胖的并发症，应从肥胖进行预防、控制。

　　脾瘅病机：热为关键，虚为导向

　　王冰注：“瘅，谓热也。脾热则四脏同案，故五气上溢也。生因脾热，故曰脾瘅。”张景岳、马莳等注家亦认同此观点，从命名可见“脾瘅”病位在脾，病性为热。

　　脾瘅之人“必数食甘美而多肥”，多因“肥美之所发”，且“肥者令人内热，甘者令人中满”，最终转为消渴。《素问释义》曰“食肥则气滞而不达,故内热;食甘则中气缓而善留，故中满。”《景岳全书》亦云：“肥者，味厚助阳，故能生热;甘者，性缓不散，故能留中。热留不去，久必伤阴，其气上溢，故转变为消渴之病。”古人早已认识到嗜好肥甘厚味,易生内热，易致中满,且指出由肥胖向消渴转归的过程中“中满内热”是其关键的病机，这对我们认识代谢综合征并从中医治疗非常重要。

　　在代谢综合征的前期、早期，中焦壅滞、郁而为热的表现尤为突出，内热多见胃热、肠热、肝热、心火等,这个阶段虽可耗气伤阴,有虚象表现,但不是矛盾的主要方面，治疗当清热为主，少佐养阴生津,热清而气阴自复。在代谢综合征的中期、晚期，病机较为复杂，热还未尽,又耗气伤阴,气阴两伤为始,进而阴损及阳,阴阳两虚，因虚极而脏腑受损,亦因久病入络,络瘀脉损而成。在代谢综合征的发生、发展中热为关键,虚为导向。因郁而热,热耗而虚,由虚及损,形成代谢综合征发生、发展的主线。

　　脾瘅治疗：瞻前顾后，层层截断

　　脾瘅是肥胖、脾瘅、消渴三部曲的中间阶段，最终转为消渴，消渴相当于有明显“三多一少”症状的糖尿病，随着现代医学手段的应用及预防意识的提高，糖尿病多在体检时发现，大部分患者并无“三多一少”之症状;另外由于降糖药物的应用，血糖可能未达到引起口渴、消瘦的水平就被有效控制，故现在糖尿病病人多是肥胖无症状者。

　　结合临床实际状况，脾瘅的治疗要瞻前顾后，瞻前是对无明显症状的肥胖型糖尿病、代谢综合征做到未病先防,既病防变;顾后是消除疾病产生的根源———肥胖。以肥胖2型糖尿病为例，在疾病的全过程中须重视预防：从提倡饮食文明、健康生活方式起预防肥胖，从肥胖阶段预防糖尿病前期的发生，从对糖尿病前期进行积极干预防止2型糖尿病发病，从发现糖尿病起着手并发症的预防。

　　相关链接：2005年国际糖尿病联盟估计,世界人口的1/4有代谢综合征，这和美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告的23.9%的患病率相符。中国于2000～2001年在全国35～74岁的成年人群中代表性地选择了15540例个体进行横断面调查，代谢综合征的患病率为16.5%。

（实习编辑：伍智聪）

危重病治疗勿忘顾护脾胃

　　一、临床常见病对脾胃的影响

　　脾胃居于中州以灌四旁，为后天之本，气血生化之源，对于人体的生命活动关系甚大，所以引起脾胃发生疾病的机会也比较多，无论外感、内伤，皆易导致脾胃疾病。如遇饮食失调、劳倦过度、七情内伤，或六淫外袭，或误治所伤等因素，损伤脾胃升降、运化、受纳等功能，使阴阳气血失去平衡，则会酿成疾病。内伤诸因容易导致脾胃病，固不需言，而外感之邪也能导致脾胃病，并且还常因波及脾胃而使病情加重，这是脾胃学说中病因病机中的一大特点。如《伤寒论》、《温病条辨》两部外感病专著中，就有很大比重的脾胃病。同时，肝、肾、心、肺也皆可影响脾胃而酿成疾病。其中尤其是肝，最容易影响脾胃，有的称为“木乘土”证，这也是诊治脾胃病时应该注意的。

　　二、调理脾胃对治疗危重病的作用及意义

　　“升降出入，无器不有”。因此，升降出入是临床急危重症病机的关键。其病发于外者，先因于中焦脾胃亏虚，卫气不足，营气不充，营卫失调，以致外邪乘机内侵，留滞于表，出入失常而为外感之疾。更有“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”者。病发于内者，有邪毒炽盛，内陷于中，或情志失节，饮食所伤，意外中毒等造成脾胃受伤，中轴不运，升降失常。升多而降少者，脏腑功能多偏亢，气血阴阳逆乱，临床多表现为上盛下虚，本虚标实之证，甚则气升而不降，血逆而不下，暴至血脉阻绝，或气机壅闭而病见厥逆、卒中、薄厥、卒死等危象，终则真气脱泄而夭亡;降多而升少者，脏腑功能偏衰，三焦水道不通，气血阴阳亏损，故临床多表现为脏腑、气血的亏虚，甚则出现五脏之衰，危及胃气败亡，水谷不进，或气衰失摄，阴津消亡，必死无疑。故临证所见之危重证候，关乎胃者，必以胃治，不关胃者，亦当时刻不忘胃气这个根本。俾后天资其生源，中气斡旋得复，顽疾始有转机。

　　三、顾护脾胃方法在危重病患者治疗中的应用

　　顾护脾胃在危重症治疗的过程中有着重大的意义，笔者现就我院急诊中心在应用“顾护后天之本”思想指导临床治疗心肌再灌注损伤、脓毒症、肝损伤过程中的体会试述如下：

　　1.心肌再灌注损伤

　　缺血心肌再灌注治疗技术日渐成熟，使冠心病治疗上有了很大进展，临床再灌注综合征的发生率也随之增加，使患者生活质量下降，甚或危及生命。心肌再灌注损伤可归属为中医之“胸痹”、“心悸”范畴。长时期心肌缺血缺氧直接导致心肌失养而存在着不同程度的心气亏虚。缺血期间局部心肌血脉流行不畅，血液不能正常循行，再灌注之后，因心气亏虚，运血无力，终致血行瘀阻。故本病主要病因为心气不足、营气不周，属本虚标实之证，虚多实少，气虚血瘀是心肌缺血再灌注的基本病理变化之一。本病病位在于胸背。胸乃心肺之廓，二脏共主血气之运行，心肺虚弱，则气血运行不畅。心乃脾之母，心阳不振，导致脾气虚弱。脾主运化，脾胃虚衰，运化失职，无以滋养心阳，是“子病及母”。肺乃脾之子，脾胃虚弱，水谷精微不能上输，则可使肺失所养而成郁滞。心肺之阳虚，乃由脾胃之先衰引起，治疗中应注意补脾胃、建中气，予黄芪、人参可补脾益肺，升阳益气，使清升浊降。年老肾衰，肾阴不足，则不能滋养五脏，可引起心阴内耗。心阴亏虚，心阳不振，又可使气血运行失畅。治疗中常加用五味子，入肺、肾、心三经，可生津滋肾，宁心安神。

　　2.脓毒症

　　脓毒症是严重感染、严重创(烧)伤、外科手术后常见的并发症，可导致脓毒症休克、多脏器功能障碍综合征，现已成为临床危重患者重要的死亡原因之一。目前对脓毒症的中医干预治疗多以伤寒、温病为基础，以六经辨证、卫气营血辨证为基本辨证体系。我院急诊中心通过对大量的临床患者观察发现，许多脓毒症患者都存在着不同程度脾胃虚弱的表现。根据《内经》“有胃气者生，无胃气者死”的理论观点，效法东垣，在治疗的过程中注意顾护患者的胃气，“注重后天之本”，运用化瘀扶正、通腑和胃的方剂往往可取得良好的疗效。现已明确胃肠道是激发炎症反应的“策源地”，曾被称作“多器官衰竭的发动机”，这一点与中医注重调理脾胃功能的观点是一致的。严重脓毒症临床表现虚实夹杂，证候多变。临床之中应通补并举，辨证而施，常用人参、黄芪、五味子之类以益气健脾扶正。补益之剂药量宜轻，宁可再剂，不可重剂。重则欲速不达，反致虚弱更甚。辅以厚朴、砂仁、豆蔻以通腑和胃，佐以苦参、公英、连翘、茵陈等苦寒泻火之品，同升阳降火相反相成，解毒泻浊，以助胃气升发，诸药合用，使扶正不敛邪，可共达益气扶正，通腑泻热之功。

　　3.肝损伤

　　总之，在危重患者临床治疗的过程当中，脾胃功能是否良好往往是决定疾病转归与预后的关键所在。因此，我们在抢救治疗危重患者的过程中应勿忘顾护后天之本，常可事半功倍，提高患者抢救成功率、改善患者的预后。

（实习编辑：伍智聪）

养肝有秘诀 脾胃先护好

　　医圣张仲景在《金匮要略》一书中提到：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，唯治肝也。”

　　这句话的意思大概是说：高明的医生见到肝病(这里的肝是中医所讲的肝脏系统，与西医的肝还是有一些区别的)，就应该想到它会影响到脾胃，应该首先顾护、调理脾胃;如果脾气旺盛，不受邪气侵犯，就不用去补它。医术一般的医生见到肝的问题，不知道从调理脾胃着手，只知道治疗肝。

　　即使用现代医学来解释，养肝先护脾胃也不是没有道理的。肝病患者，最早出现的往往足胃口变差、恶心、腹胀、厌油等胃肠道症状，而不是黄疸、肝区疼痛等肝脏“自身”的症状。由此可见，古人“见肝之病，知肝传脾”的观点还是有一定根据的。

　　其实，人体是一个整体，肝脏有问题，并不仅仅影响脾胃，其他脏腑也是会受到影响的。相比之下，古人似乎独独对脾胃特别重视，这和脾胃自身的功能密切相关。

　　在中医看来，脾胃的功能是人体获得一切营养物质的条件，没有了营养物质，生存都成问题，更不要说治疗疾病了。所以，脾胃是人体日常生活、活动(后天)的根本。

　　“实”脾，并非多滋补

　　对肝病患者来说，肝细胞的再生跟身体的营养状况是密切相关的。慢性肝病患者本身消化能力就比较差，如果此时没有及时得到营养的补充，其病情的恢复就会受到限制。

　　除此之外，调理脾胃对治疗肝病还有以下两点作用：①“先实未受邪之地”，也就是先稳定未被敌人攻击的后方，从而稳定自己的根基，为持久作战(治疗)打下基础;②截断病情的发展，既然疾病的传变规律是这样的，那么稳定脾胃功能就可以使疾病不再加重。

　　调理脾胃不是多吃补品，多吃一些滋补的“好东西”。不然，医生也不会要求肝病患者尽量少吃油腻的东西，多吃清淡的东西。因为古人所讲的是“当先实脾”，并不是说“当先补脾”。“实”是一个很广泛的概念，只要是能使脾胃功能保持正常、不受邪气侵犯的措施，都可以算是“实”。

　　清热、祛湿、健脾各不同

　　那么，对肝病患者来说，具体又应该如何养护脾胃呢?我们可从以下两个方面来区别对待：

　　首先是病程。中医认为，新病者多湿热。这说明，得病时间短的患者，他们一开始多数是以实证为主的，以湿热者多见。湿热会影响脾胃运化功能，从而出现口干、口苦、口臭、恶心、腹胀、大便排出不爽等症状。他们的舌质一般偏红，苔白腻或黄厚腻。这时清热利湿就是“实脾”的方法，因此这类患者适宜用一些黄连、黄芩、车前草、鸡骨草、布渣叶、土茯苓等清热利湿的药物。当然，茵陈蒿、溪黄草、田基黄等清肝胆湿热的药物也是对症的。

　　其次是体质。中医治病讲究三因制宜，即因时制宜、囚地制宜、囚人制宜。可见不同的人即使得了同样的疾病，在处理方法上也是不同的。

　　比如前面所说的“新病”一般以湿热为主，但如果患者平时身体就比较虚弱，属于脾胃虚弱型的话，那他很可能就不会表现出明显的热象，反而表现为以湿为主的情况，如头重身困、疲倦乏力、腹胀、不想吃东西等。这时，我们在治疗方面就要知道变通，不是清热为主，而是要以祛湿健脾为主。此时，常用的药物就变成薏米、藿香、茯苓、白术、苍术等。

　　久病的患者，如果其身体状况之前一直比较好，突然出现胃口不好、厌油等症状，那多数是因为脾胃不能有效地运化食物，这种情况也可能与患者过早过多进补导致食滞有关。所以，这时的治疗应以消食导滞为主，用的药多是鸡内金、谷芽、麦芽、神曲等。

　　除此之外，肝病患者对于脾胃的调理还跟天气(春夏养阳，秋冬养阴)、居住环境(岭南多湿)、饮食特点(酒客多湿)等有关。所以。以上所讲的仅限于一般的调理。如果要治疗疾病，还是应该根据中医的辨证结果来使用药物或食疗。