急性肺栓塞误诊为急性心肌梗死7例临床分析

【关键词】  心肌梗死

　　急性肺血栓栓塞症（PTE）是一种极易被误诊或漏诊的临床急诊，在我国，其误诊率极高。由于肺栓塞的临床表现及体征均非特异性，临床上易误诊为急性心肌梗死。现对我院近五年来误诊为急性心肌梗死的病例进行分析。

    1资料和方法

    1.1一般资料 2001至2006年我院PTE误诊患者共7例，其中男性5例，女性2例。年龄48～79岁，平均62.72岁。均误诊为急性心肌梗死，误诊时间从15d～2月不等。有PTE高危因素者4例，包括长期卧床2例，下肢静脉手术史1例，有胃肠道肿瘤1例。

    1.2临床表现有胸痛症状者7例，有呼吸困难症状者共6例，有咯血症状者1例，伴有咳嗽咯痰症状者1例，有低血压及休克症状1例。

    1.3 实验室检查血D-二聚体增高者6例。胸部X线检查显示肺水肿征象者2例，心影增大者2例。心电图示窦性心动过速者6例，胸前导联ST段改变者4例，胸前导联T波倒置者4例，CK-MB升高者3例。所有患者入院后进行了超声心动图检查，5例患者表现为瓣膜反流伴有不同程度的肺动脉高压和右心增大;下肢doppler超声检查提示合并有下肢深静脉血栓形成的共2例。

    所有患者均行CT肺血管造影（CTPA）检查，其肺动脉内均有大小面积不等的充盈缺损。其中右肺动脉2例，左肺动脉2例，两肺动脉均有3例。3例患者同时行放射性核素肺通气/灌注显像，均发现程度不等（2～8段）的灌注缺损并与通气显像不匹配的征象。

    1.4治疗和转归 6例患者接受抗凝治疗。先予低 分子肝素（速碧林）0.1ml/kg皮下注射q12h。在第1～3天加用口服华法林片剂，初始剂量每日3.0～5.0mg，根据凝血酶指标PT、INR值调整剂量。连续2天INR2～3倍，停用低分子肝素。继续口服华法令，根据INR监测结果调整华法令剂量。总疗程超过半年。抗凝组中所有病人均症状缓解后出院并定期随访。一月后复查CTPA均示无殊。

    1例患者接受溶栓治疗。应用尿激酶静脉滴入溶栓治疗后给予低分子肝素皮下注射，后因伴发多脏器功能不全最终死亡。

    2讨论

    肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症。PTE是PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE  ［1］ 。据欧美国家的初步流行病学资料显示，其发病率高，病死率亦高 ［2］ 。在我国，临床上漏诊与误诊情况相当严重。临床上常常易被误诊为冠心病及急性心肌梗死。如何提高PTE与急性心肌梗死的鉴别非常重要。

    PTE的临床表现多种多样，且缺乏特异性。胸痛和呼吸困难是PTE最重要也是最常见的临床症状，在本组PTE患者中发生率也最高。教科书中常有所谓”肺梗死三联征”，即呼吸困难、胸痛和咯血。但三者往往并不同时出现，本组病例中仅1例患者有少量的痰中带血。所以诊断PTE时一定注意不要拘泥于肺梗死三联征。二者临床表现的相似性常导致误诊。因此单靠临床症状无法确诊PTE，但是熟悉PTE的临床表现仍可有助于减少PTE的误诊率和漏诊率。

    首先发生PTE的患者往往有各种危险因素的存在。近期手术史、恶性肿瘤、由于各种慢性疾病长期卧床是发生PTE常见的危险因素 ［3］ 。因此，本组病例中有4例患者具有PTE的危险因素。当具有多项PTE危险因素的患者出现胸痛气急等症状要高度警惕PTE可能。下肢静脉血栓栓塞症（VTE）与PTE的发生关系密切，目前存在或既往有VTE史是PTE的重要提示。本组病例中经下肢doppler超声检查提示合并有VTE者2例。其次，要认真鉴别胸痛是心绞痛或胸膜痛。PTE所致的胸痛包括胸膜样疼痛和心绞痛样胸痛，而前者是PTE最常见的胸痛类型。胸痛程度多为轻到中度，部分患者胸痛可十分剧烈。如患者胸痛非典型心绞痛表现，并伴明显的呼吸困难，应想到PTE可能。

    疑似诊断是所有临床疾病诊断的开始。常规辅助检查主要包括心电图、血气分析、D-二聚体测定、心脏超声和X线胸片。PTE时这些检查指标多存在异常，但其特异性差，不足以此做出确定诊断。PTE和急性心肌梗死均常发生于中老年人，二者的心电图改变也有不少相似之处。PTE误诊为冠心病或急性心肌梗死的最大陷阱是心电图改变，如胸导联T波倒置，或伴有ST段抬高或下降。本组病例中所有病例均有心电图改变，这也是造成病人误诊的主要原因之一。据文献报道，PTE的心电图改变是一把“双刃剑”，用得恰当对PTE的诊断颇有帮助，不然易 误诊为其他疾病。心脏超声虽然一般不能作为PTE的确诊手段，但对于提示PTE和排除其他疾病具有重要价值，PTE超声心动图常显示右心室、右心房增大，肺动脉压升高，与以左心室病变为主的冠心病是有所不同的。PTE时X线胸片多有异常表现，但也缺乏特异性。X线的不典型表现，如肺水肿征象，心影增大等常是误诊为急性心肌梗死的原因之一。

    总之，应认真询问和分析病史，做全面的检查，应提高对PTE的诊断意识，绝不能认为在我国PTE是一种少见病。结合临床表现及体征，及时查血清D-二聚体、CTPA，核素肺通气/灌注显像，及肺动脉造影等及时作出诊断。   
    
　　参考文献

    1 中华医学会.肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）:259-264.

    2 Tapson VF.Acute pulmonary embolism［J］.Cardiol Clin，2004，22（3）:353-365.

    3 Becattini C，Agnelli G.Risk factors for adverse short-term　outcome in patients with pulmonary embolism［J］.Thromb
Res，2001，103（6）:239-244.
   
　　作者单位:322200浙江浦江，浦江人民医院内科（薛忠献）;浙江大学附属邵逸夫医院呼吸内科（高乾琴、陈恩国）