地下城90版最高战斗力:安全简报，同大家共勉

安全监管信息

一、 安全生产基本情况

2005年10月份，根据安全生产月度快报信息，华北区域没有发生重、特大电网、人身事故，没有发生重、特大火灾、电厂垮坝事故，没有发生大面积停电、主设备严重损坏事故及对社会造成重大影响的事故。发生两起一般人身死亡事故，3人死亡（其中一起人身死亡事故责任单位不是华北区域电力企业），发生一起火力发电厂全厂停电的重大设备事故（事故调查处理正在进行中）。

二、 事故情况通报

（一）华能德州电厂高空坠落人身死亡事故情况

1、事故经过

2005年10月16日，华能德州电厂＃2炉电除尘改造，安装由浙江诸暨菲达环保钢结构设备安装有限公司承包。上午10:50左右，在＃2炉电除尘改造施工现场，浙江菲达施工队施工人员罗××、郭××正在安装＃2电除尘北侧标高27.35米处平台及栏杆，他们在北侧西半部施工，焊条用完，罗××到东半部取焊条，经过二室二电场北侧灰斗0.28米宽，长2米的侧风板上边沿时（此段北侧因施工设备摆杆占据，平台还未安装，留有2.2×1.85米的空洞，南侧为灰斗，无任何防护设施），不慎坠落在标高为9米的灰斗西侧板上，头部撞击到灰斗侧风板，后掉入灰斗底部。现场人员立即进行抢救，后因抢救无效，死亡。

2、事故直接原因

安装工罗××（死者）在取电焊条的过程中，未走安全通道，违章从标高27.35米两侧均无任何防护的宽0.28米，长2.2米的侧墙顶部钢梁上通过，是造成该高空坠落事故发生的直接原因。

3、事故性质

经调查认定，此次高空坠落人身死亡事故是一起职工安全意识差，施工现场安全防护差，安全管理不到位，职工违章造成的一起责任事故。

事故责任单位为：浙江诸暨菲达环保钢结构设备安装有限公司

（二）华能榆社发电有限责任公司电气运行人员走错间隔违章操作人身死亡事故情况

1、 事故经过

2005年10月15日，华能榆社电厂正值#4机组D级检修，#02启备变接带6KVⅣA段母线运行，6KVⅣB段母线检修清扫。14日22时，电气检修配电班6KVⅣB段母线清扫工作结束，压回工作票。14日22时10分，当值单元长闫耀、#4机主值刘全交代副值田宇军、巡操员郝润旺进行6KVⅣB段由检修转冷备操作，由郝润旺填写操作票，监护人田宇军、单元长闫耀、值长曹卫东在操作票上审核签名,并于14日22时50分持票开始操作，在拉出64B开关间隔接地小车时，开关柜钥匙拨不出，联系电气检修人员进行处理，23时50分64B间隔D3接地小车钥匙处理好。15日00时15分副值田宇军监护，巡操员郝润旺持操作票再次进行6KVⅣB段由检修转冷备的操作。15日0时41分，#02启备变140开关、604A开关跳闸，110KV系统母联130开关跳闸， #02启备变保护屏 “6KVⅣB段母线复合电压过流保护、限时速断保护”、“02#启备变复合电压过流保护”保护动作信号发出。随即巡操员郝润旺被电弧烧伤衣服着火冲进集控室，告知田宇军也被烧伤，运行人员紧急赶至机6.3米时与已跑出6KVⅣ段配电室的田宇军相遇，值长当即联系救护车辆和医务人员，护送郝润旺、田宇军前往医院进行救治。经检查郝润旺总烧伤面积95%，深二度至三度65%，浅二度30%；田宇军总烧伤面积95%，二度15%，三度80%。10月19日11时30分田宇军伤情恶化，经抢救无效死亡。11月1日，郝润旺在北京抢救无效死亡。

2、原因分析：

事故现场检查情况：

6KVⅣB段604B（6KVⅣB段备用电源）开关后柜下柜门被打开放置在地上，柜内母线连接处绝缘护套被拆下，柜内两处钢板被电弧烧熔，604B后下柜内、后部墙上漆黑，相邻64B（6KVⅣB段工作电源）开关柜、6410转接柜后柜窥视镜被烧熔，柜门发黑，现场遗留扳手、摇表，摇表上下结合处爆开，604B后柜下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝被拧下，另一颗螺丝拧松，锁孔片脱开，同时现场遗留有被烧损的对讲机、手机等物。

因两位当事人死亡，具体操作过程不能准确得知，但根据事故现场可基本判定：

田宇军、郝润旺二人在拉开6KVⅣB段工作电源64B间隔封装的接地小车后走至柜后，本应在64B后柜上柜处测量绝缘，却误走至相邻的6KVⅣB段备用电源604B开关后柜，打开下柜门。打604B开关后柜下柜门时，在拧开下柜门两边6条螺丝的同时将下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝拧下，另一颗螺丝拧松，致使防误闭锁锁孔片脱开，防误闭锁装置失效。在打开后柜的下柜门后接着打开母线连接处绝缘护套，未用验电器检查柜内是否带电，就直接开始测量绝缘，造成短路放电。电弧将2人面部、颈部、手臂灼伤，同时将衣服引燃，由于自救不及时造成了身体其他部位烧伤。

3、事故性质

经调查认定，此次人身死亡事故是一起电气运行人员走错电气间隔，违章操作的恶性责任事故。

事故责任单位：华能榆社发电有限责任公司。

（三）内蒙古大唐国际托克托发电有限责任公司全厂停电重大设备事故

2005年10月25日13时52分，托克托发电公司发生一起因外委的设备维护人员在消除缺陷时，误将交流电接入机组保护直流系统，造成运行中的三台机、500kV两台联络变压器全部跳闸、全厂停电的重大设备事故。

1、事故前的运行方式

全厂总有功 1639MW，#1机有功：544MW；#2机小修中；#3机停备；#4机有功：545MW；#5机有功：550 MW；托源一线、托源二线、托源三线运行；500kV双母线运行、500kV #1 联变、#2联变运行；500kV第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式运行。

2、事故经过

10月25日13时52分55秒开始#1、#4、#5机组相继跳闸，跳闸前运行机组和500kV系统无任何操作。事故时各开关动作情况：5011分位， 5012分位， 5013在合位 ，5021合位，5222分位，5023合位，5031、5032、5033 开关全部合位，5041、5042、5043开关全部分位， 5051、5052、5053开关全部分位；5011、5012、5022、5023、5043有单相和两相重合现象。

#1机组在13时52分发“500KVⅠBUS BRK OPEN”、“GEN BRK OPEN”软报警，机组甩负荷，转速上升;13时53分发电机跳闸、汽机跳闸、炉MFT。发变组A屏87G动作，发电机差动、过激磁报警，厂用电切换成功。

#4机组13时53 分，汽机跳闸、发电机跳闸、锅炉MFT动作。发跳闸油压低、定冷水流量低、失全部燃料.检查主变跳闸,起备变失电,快切装置闭锁未动作,6KV厂用电失电,各低压变压器高低压侧开关均未跳开,手动拉开.

#5机组13时53分，负荷由547MW降至523MW后，14秒后升至596MW协调跳。给煤机跳闸失去燃料MFT动作。维持有功45MW，13时56分汽包水位高，汽轮发电机跳闸，厂用电失去，保安电源联启。

事故发生后，运行人员立即将#1锅炉点火维持厂用汽源；联系华北网调恢复#1联变，向#4、#5机组供厂用电。

3、事故后恢复情况：

经过调查初步确定，确认主设备没有问题、机组可以运行后，经请示网调许可，#4机组于26日16时43分并网，#5机组于28日15时09分并网，#1机组于28日15时15分并网，至此事故跳闸机组全部恢复正常，该次事故没有造成任何主设备损坏。

4、原因初步分析：

经过分析和现场模拟试验确认该次事故是由于交流电源误接入直流回路造成三台机组跳闸。全厂化学系统综合给排水泵房的PC控制直流电源是由网控分两个支路分别供电，该泵房0.4kV PC设备使用直流电源的有3台高压消防泵、两段的进线开关以及母联开关。

10月25日13点40分左右，设备维护外包项目部一名工作人员（冯某）检查给排水泵房0.4kV PC段母联开关的指示灯不亮的缺陷，该母联开关背面端子排上面有3个电源端子排（带熔断器RT14-20），其排列顺序为直流正、交流电源（A）、直流负。由于指示灯不亮冯某怀疑是电源有问题，并且不知道中间端子是交流，于是用万用表（直流电压档）测量三个端子中间的没有电（实际上此线为交流电，此方式测量不出电压），其它两个端子有电。冯某便简单认为缺陷与第二端子无电有关，便用外部短路线（此线在该处线把内悬浮，两端均未接地）将一端插接到第三端子上（直流负极），另一端插到第二端子上（交流A），以给第二端子供电，并问运行人员盘前指示灯是否点亮，结果还是不亮（实际上这时已经把交流电源同入网控的直流负极，造成上述各开关动作，#1、#4机组同时跳闸，#5机组随后跳闸），冯某松开点接的第二端子时，由于线的弹性，该线头碰到第一端子（直流正极），造成直流短路引起弧光将端子排烧黑，冯某将端子排烧黑地方简单处理一下，准备继续检查。此时，化学运行人员听到有放电声音，并走近看到有弧光迹象，便立即要求冯某停止工作。

目前事故调查正在进行中。

上述通报的三起事故，请华北区域各有关电力企业和单位认真吸取事故教训，结合正在开展的秋冬季安全大检查工作，切实采取有效措施，防止类似事故的发生。两起人身死亡事故，教训十分惨痛，暴露出我们安全管理工作中还存在薄弱环节和漏洞，对外包工程安全管理和现场人员安全管理还需要进一步加强。

华北区域各电力企业和单位要深刻吸取事故教训，举一反三，开展安全检查，坚决杜绝此类事故再次发生。要切实落实各级安全责任，抓好生产全过程的安全管理工作，排查各类事故隐患，加强安全思想、技能、知识的培训，确保华北区域电力安全生产稳定运行。

根据《华北区域电力安全生产监管实施办法》，要求发生六类事故（人身死亡事故和三人以上重伤事故，重大以上电网事故、设备事故、火灾事故、环境污染事故，恶性误操作、恶性误调度事件，对重要用户停电（热）并造成重大影响、或者对社会造成重大影响的其它事故，影响首都供电的事故）后，必须在24小时内，向华北电监局报告及时信息。对未及时报告事故信息的电力企业和单位，华北电监局将根据有关电力监管条例和管理制度，追纠有关企业单位和主要领导的责任。