偶看新闻匹配滤波器作用:盆腔脏器脱垂手术进展
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/04/28 21:56:24
盆腔器官脱垂的手术治疗进展
手术在盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolaps ，POP）的治疗中是十分重要、也是最后的一种治疗手段。美国妇女到80岁时接受盆腔重建手术（reconstructive pelvic surgery,RPS）的几率约11％，其中29%需要第二次，14％需第三次手术，一年手术近40万例，花费超过10亿美元[1，2]。治疗POP的术式繁多，不仅有众多悠久历史的传统经典手术方法，也在不断涌现新术式、新技术。传统手术复发率在25～52％之间[3～5]，显然不能适应人们的预期要求，而新术式、新技术尚缺乏大宗病例、前瞻随机对照和长期随访研究。如何选择合适术式，改善手术效果，降低复发率成为临床迫切需要解决的问题，现就近年来有关此领域的主要进展作一概述。
一、手术治疗原则和目的
美国Shull等于1999年提出POP在很多方面类似外科疝，外科学亦称其为会阴疝，所不同的是它脱出的脏器无皮肤或腹膜掩覆，囊口、囊颈宽大，一般不造成疝内容物的嵌顿、绞窄，但它却常伴有严重、广泛的盆底肌肉、筋膜缺陷，以及神经的损伤，修补困难，复发率高。此外，POP还常伴有泌尿生殖、肠道以及性功能异常，故手术治疗时应针对具体缺陷部位及症状予以综合考虑。术式得当可改善器官功能，反之则可能损害之。手术成功与否应有解剖、功能，主观、客观等多种标准加以评价。RPS的手术原则与其它外科修补术一致，即修补缺陷组织，恢复解剖结构。但针对POP的复杂性和RPS的高复发率，以及患者年老体弱特点，还需强调应尽量减少手术创伤、充分体现个体化，适当、合理应用替代材料 [6]。在上述原则指导下，术前应充分了解病史、相关症状，并予以量化分期。此外，DeLancey提出盆腔支持组织的3个水平面及盆腔垂直方向划分的前、中、后3个腔室可作为诊断和术式选择的重要参考[7]。
手术主要目的是缓解或改善POP导致的临床症状，恢复解剖关系，改善泌尿生殖、肠道及性功能,提高生活质量。一个成功的手术应在其效果和其自身的局限性之间进行权衡，避免过度矫正，后者可带来新的问题，如耻骨后的尿道悬吊易诱发穹隆脱垂和肠膨出，骶棘韧带固定术则可能引起阴道前壁的支持缺陷等等[6，8]。Weber最近提出手术治疗应主要针对POP的严重和晚期阶段，这主要基于 Handa 等对POP发展过程所作的客观观察所得出的[9]。Handa 等认为POP并非象传统观念所认识的那样，一旦发生则将持续进展，相反，POP是一个动态过程，在多数情况下其进展与好转的几率是相等的，这意味着部分病人即使不手术，也存在自然好转的机会[10]。
二、手术途径和类型
RPS手术途经主要有经阴道，经腹和腹腔镜下三种，以及不同途经之间的联合术式。手术途径的选择取决于多种因素，如：POP的病因，类型、部位和程度；医生的训练、经验；病人的年龄，生育要求，以及病人对手术途径的偏好和对其结果的期望值等。多数情况下RPS手术将涉及多个区域，如阴道前、后壁，穹隆，会阴，甚至膀胱颈或肛门括约肌，故常需数种手术一次性完成[9， 11～15]。一般情况下，阴道后壁脱垂手术常采用经阴道途径，偶用经肛门途径。穹隆和阴道前壁的手术则既可采用经阴道途径，也可采用经腹途径。勿庸置疑，从并发症和病人的短期恢复情况上，经阴道途经明显优于开腹手术。阴道手术出血、并发症少，术后疼痛轻，住院时间短，花费低[12，13]。经腹修补脱垂是否比经阴道途径更有效、更持久问题，存在较多争议。与前两种途径相比较，腹腔镜下PRS手术可能带来的益处也在争议中[14]。腹腔镜抗尿失禁术因住院时间短所带来花费少的益处常常被增加的手术时间和腹腔镜器械的花费所抵消[15]。目前文献还缺乏比较不同途径RPS治疗POP的资料。
治疗 POP的手术大致可分为3类：1）恢复解剖型：运用患者自身的支持组织结构完成，适于自身组织和盆底筋膜正常且希望保留性功能者；2）补偿或替代型：采用不同种类的移植物来替代自身极度削弱的支持组织，包括合成、同种、异种以及自体材料等，适于仍存在脱垂病因、盆底组织薄弱及复发者；3）封闭型：手术将阴道关闭，适于因医学指证不能耐受长时间手术、麻醉，和将来无性生活要求者[8，9]。移植物可用来加强阴道前、后壁修补效果，替代缺失的支持连接结构，如在经腹穹隆骶骨固定术中他既可起到连接阴道穹隆与骶骨、从而达到悬吊穹隆的作用，又可起到增强阴道壁修补的效果。除了缓解与脱垂相关的症状外，在选择手术治疗途径及类型时，还应考虑泌尿生殖道的相关功能。
三、手术方法
（一） 阴道前壁修补术
膀胱膨出是RPS中复发率最高的部位,达 54～70%[16]。传统术式为Kelly的阴道前壁折叠缝合修补术。近年来，通过临床与尸体解剖发现膀胱膨出多由固定膀胱两侧的盆筋膜腱弓及其宫颈周围环筋膜的断裂、分离造成。缺陷可分为侧方、中线和顶端3个部位，故提出修补的重点应放在恢复解剖上。术前、术中需仔细辨认缺陷部位，进行有针对性的修补，也称为缺陷引导下的修补(defect-directed repair)。前壁顶端缺陷需在前穹隆每侧坐骨棘水平部位缝合几针，以加强此处的支持力和建立阴道前、后壁筋膜的连续性。侧方缺陷应行单或双侧阴道旁修补(paravaginal repair,PVR)，多数需双侧，以恢复和重建阴道前壁侧沟在盆筋膜腱弓处与闭孔内肌的连接，而中线型缺陷则应折叠缝合膀胱前筋膜，并剪去多余阴道粘膜。重度膀胱膨出由几个部位联合缺陷造成者，需一一予以修补，除了PVR还应切除中央部位膨出的多余组织，并予以缝合[8，9，16]。自身组织条件差者，可在膀胱筋膜表面加用修复性材料或用其替代膀胱折叠缝合。最近的前瞻随机研究结果表明，与传统修补术相比，在膀胱筋膜折叠缝合表面加用 polyglactin补片，1年治愈率可提高12～18％[17]。PVR视患者具体情况可经阴道,也可经腹或在腹腔镜下完成，报告的两年成功率在76 -100%之间。经阴道途径创伤小，已被越来越多学者接受，对合并或有潜在压力性尿失禁者，应同时对尿道膀胱接合部予以加固[16～18]。对以中央型缺陷为主的膀胱膨出者经阴道修补最接近手术部位，故也是最常选用的途径。目前PVR尚缺乏长期随访及比较性的研究结果资料，此术式依赖于操作的正确性，这可能是所报告的成功率相差较大的因素之一。Weber推荐经阴道手术治疗POP时，有前壁修补指证者均应同时修补之，如术者能鉴别出阴道旁缺陷并认为是造成 POP的原因，术者又具备实施PVR的经验和能力，可实施之，但前提是阴道顶端应牢固，否则需予以加强。在计划行经腹骶骨阴道缝合术时，如术者认为不行 PVR则阴道前壁支持不够时，也应同时行之，但这种情况并不多见。Burch手术最好加做耻骨后PVR，以加强阴道中段、即DeLancey 第二水平的支持。
（二） 阴道后壁修补术
尽管传统阴道后壁修补术在76～96%的病例中能有效减少阴道后壁的膨出，但对改善排便困难和性功能欠满意。术后性交痛、需用手协助排便率分别为20～50%和20～51％。Richardson在上世纪90年代提出直肠膨出并非完全因直肠阴道膈的整体削弱造成，而是在其上有些孤立和特定部位的筋膜被撕裂而导致，这包括阴道肌肉、阴道直肠膈和直肠外膜，故他对直肠膨出的修补提出了针对特定缺陷部位的修补方法（defect-specific repair），此方法在一段时间内得到广泛认可和应用[19]。其具体术式是向上分离阴道后壁粘膜至阴道顶端或缺陷部位，然后剪开，两侧分离至阴道直肠筋膜与肛提肌和闭孔内肌的连接处，暴露筋膜层中的撕裂缺陷区。上方缺陷通过将阴道直肠筋膜与前方的耻骨宫颈筋膜缝合而弥补，同时起到支持阴道顶端的作用；侧方缺陷则缝合阴道直肠与侧盆壁间筋膜；后方缺陷将筋膜缝合于会阴体，由此可防止术后直肠、会阴膨出。上述修补方法目前还缺乏大样本前瞻、随机对照研究，术后1年随访的成功率与传统术式相当。最近有几个学者根据自己的研究结果，同时运用循证医学原则复习比较了两种阴道后壁修补效果的相关文献，结果发现特定筋膜缺陷部位的修补术在功能改善上略优于或等于传统的阴道后壁修补术，但有较高解剖学上的复发率。还发现直肠前筋膜中线折叠缝合加肛提肌缝合对解剖与功能的改善优于特定缺陷部位的修补。就修补途径而言，经阴道修补的直肠膨出、肠膨出复发率和粪失禁的发生率要低于经肛门途径[20，21]。但也有学者提出现在还不能从科学或临床的观点来证实哪一种术式更好，因为缺乏两种不同修补术式的随机比较研究结果[22]。
对自身组织薄弱或复发者，有不少关于直肠膨出修补时加用合成或同种、异种生物补片的报告，1年效果似优于或等于未加者，但多数报告随访时间不够长，且缺乏循证医学根据。最近有一篇文章报告了 23例直肠膨出使用猪真皮的异种生物补片进行加固修补，3年的随访显示有高达41%的复发率[23]。鉴于补片有破溃、感染、排异等潜在并发症，增加了手术成本，且并未显著减少复发率，一些著名专家提出，在缺乏循证医学根据情况下，补片的使用应权衡利弊，谨慎行之，其范围应严格限制在临床研究或有选择的特定病例中[9，23]。
最近还有较多学者关注阴道后壁修补术后的性交痛问题，此多由于阴道狭窄、变形、轴向改变、会阴体过高或形成高起的瘢痕带造成[24]。Burch手术同时加阴道后壁修补术，术后一年的性交痛可达38%，肛提肌缝合也是常见原因之一。故在年轻、性活跃妇女中，应对此点加以注意。
综合上述研究结果，传统阴道后壁修补仍是目前被推荐的主要术式，同时修补特定缺陷部位，如直肠阴道结缔组织与会阴体的缝合，直肠阴道旁结缔组织在中线的折叠缝合等。有会阴肌肉陈旧裂伤者，应同时行会阴体修补及肛提肌缝合，后者可加强修补效果，缩窄阴道的中、下段，前者可起到进一步关闭阴道口作用，尤其适合年老、无性活动者。对仅作为组成重度POP一部分的轻到中度、无症状的后壁膨出，考虑到手术可能带来性交痛，在年轻、性活跃者中是否需修补仍有争议。
（三） 阴道顶端修补术（vaginal apical repair）
阴道顶端脱垂包括子宫、穹隆脱垂，宫颈延长和肠膨出。经典术式为子宫切除加穹隆悬吊，阴道前后壁及肠膨出修补，以及抗尿失禁术。对于子宫或穹隆脱垂，重要的手术步骤是悬吊、固定和修补阴道顶端。但无论将顶端悬吊于什么部位，重新建立前后阴道壁筋膜在顶端的连续性都至关重要，由此可防止以后的肠膨出。此类手术可被分为补偿、恢复解剖和封闭型两类。近十几年应用较广泛和较成熟的手术有下列几种。
1．McCall后穹隆成形（McCall Culdeplasty）及高位骶韧带悬吊（high uterosacral ligament suspension,HUS）：其基本术式是经阴道在中线折叠缝合两侧骶韧带及其间的腹膜，关闭道格拉斯窝，以支持阴道穹隆、防止肠膨出。此术式自 McCall 1938年发明、1957报告以来，在临床得到了广泛应用，至今在有选择的病例中仍极为有效。Montella 等最近回顾性分析了43例后穹隆支持良好的子宫脱垂患者接受此手术一年的随访结果，成功率达90%，认为McCall后穹隆成形能较好的维持阴道穹隆的解剖[25]。近年来此术式在技术、方法上有了多种变异和改良，其改良之处多体现在骶韧带缝合的部位、方式、是否同时缝合腹膜、关闭道格拉斯窝以及如何悬吊穹隆上。其中报告最多的为Mayo后穹隆成形、骶韧带悬吊（uterosacral ligament suspension），以及高位骶韧带悬吊（high uterosacral ligament suspension,HUS）。Mayo后穹隆成形是在缝合骶韧带后，再将阴道穹隆悬吊于其上，又称阴道骶韧带悬吊(uterosacral vaginal suspension)，其优点是能更好的悬吊阴道。Weber推荐此术式用在后穹隆没有严重的膨出病例中，不需中线折叠缝合骶韧带，不关闭道格拉斯窝，而是将阴道残端与同侧的骶韧带缝合，认为这样可避免影响直肠功能，有利于保持阴道穹隆的宽度[9]。HUS是指在平坐骨棘水平高度缝合骶韧带，因此可更高的悬吊穹隆和保留更深的阴道。上述术式均既可作为穹隆脱垂的治疗手段，也是子宫切除时预防穹隆脱垂的措施[8，9]。Silva等近来对110例重度、有症状的子宫或穹隆脱垂患者实施了HUS，并进行了 5年解剖与功能的随访，结果显示此方法是一种治疗穹隆脱垂有效而持久的术式，同时能维持、改善尿道、肠道以及性功能[26]。此系列术式安全、经济，主要并发症是输尿管损伤，发生率1%～11%，可通过熟悉解剖及膀胱镜加以避免。
2．骶棘韧带固定术（Sacrospinous Ligament Fixation，SSLF）：此术式因成功率高，效果久，保留阴道功能等优点，已成为治疗穹隆脱垂的术式之一[27]。当骶韧带松弛、消失时，可利用骶棘韧带来悬吊阴道。由于此手术在腹膜外操作，很少损伤输尿管、直肠。多经阴道后壁到达骶棘韧带，用Deschamp针或Miyazaki LigatureCarrier Set，或最近研制的骶棘韧带缝合器将阴道缝合固定于此韧带上。也有少数报告经阴道前路和在腹腔镜下完成者。开始的报告多为单侧SSLF，后来有越来越多双侧固定的报告。SSLF的并发症有：阴部或臀下血管损伤引起的出血，坐骨或阴部神经损伤导致的臀部向下放射到大腿后部的疼痛。随后有些研究认为SSLF 术后可能导致阴道前壁膨出，但对此看法尚不一致。到底阴道前壁膨出是SSLF造成，还是患者以及膀胱本身就存在易膨出倾向，需进一步研究确定。此术式操作较难，有一定风险，不适于高龄、体弱者。
3．髂尾肌筋膜阴道悬吊术（iliococcygeal vaginal suspension）：1963年Inmon首次描述了此术式,又称Inmon Tcchnique。Shull等1993年报告了此术式的有效性，使它再次受到重视。髂尾肌筋膜位于坐骨棘前方、直肠侧方，通过阴道后壁的中线切口，经腹膜外朝坐骨棘方向分离可到达。由于其周围没有重要结构，手术不易引起副损伤，而且，无论患者多衰老，脱垂多严重，髂尾肌筋膜都会存在。多数学者提倡双侧髂尾肌筋膜悬吊。已有的研究显示，其治疗结果与SSLF相当，仅术后阴道深度略短于SSLF，但可能减少SSLF术后阴道前壁膨出的发生率。此术式尤其适合阴道短、骶棘韧带无法接近或经阴道如腹腔行骶韧带悬吊困难的病例[9，28]。
4．经腹阴道骶骨缝合术（abdominal sacral colpopexy,ASC）：1962年 Lane首先描述了这一手术，近半个世纪来，此术式被不断改进，治疗穹隆脱垂成功率达78%～100%，已被认为是治疗阴道穹隆脱垂的金标准术式。其基本设计是利用合成补片或自身筋膜作为搭桥物将阴道悬吊于骶骨上，恢复阴道顶端的正常支持。具体方法是进腹后，先分离出阴道穹隆及骶前区域，再利用自身筋膜或合成补片将阴道悬吊到骶前正中纵韧带上。术式的变异多在补片形状、种类，缝线，如何缝合腹膜以及关闭陶氏窝上。补片可裁剪成长条状，桶状，“T”或“Y” 型。无论哪种形状，补片与穹隆的缝合面积应足够大，以防撕脱。以“Y” 型补片为例，需先从穹隆上充分游离膀胱、打开后腹膜，暴露耻骨宫颈筋膜上方和阴道直肠膈上端，再将补片两臂分别缝合到前、后方上述游离区域上，缝时不应有张力，补片的另一端则缝合悬吊到骶前纵韧带上，最后关闭腹膜覆盖补片。在陶氏窝深而低的情况下，放置补片前应先行Halban法子宫陷凹封闭成形术，以防止后来可能发生的肠膨出、肠疝。如同时伴有高位直肠膨出，Cundiff 等主张将补片的一端通过阴道后壁向下一直延伸缝合到会阴体，认为这样可重建会阴体到骶骨的阴道悬吊韧带和紧固其间的筋膜层，又称经腹阴道会阴骶骨缝合术（sacral colpoperineopexy）[29]。也有报告腹腔镜下ASC，但至今尚无大宗病例报道，手术时间90～320分钟不等，由于操作难度大，耗时，目前尚只限于在腔镜技术极为熟练者中应用。ASC的主要并发症有难以控制和致死性的出血，剖腹术导致的粘连、小肠梗阻，补片的侵蚀、感染，以及输尿管、神经损伤，术后SUI等。
近来有限的随机比较试验中，显示开腹治疗穹隆脱垂的成功率及持久性高于经阴道途径，但其代价是近、远期并发症的增加。故多数妇科泌尿医师将此术式用于年轻、活跃、能较好耐受开腹手术及手术并发症、又有脱垂复发倾向者。也有学者认为不应给ASC规定年龄的上限，只要身体好，无内科合并症，在充分的知情告知后，仍可接受ASC手术[9,30]。
5．阴道封闭术（colpocleisis）:盆腔重建性手术多需持续几小时，出血量多，麻醉时间长，随之而来的手术病率及风险常使伴内科合并症的老年妇女难以耐受。在此情况下，多数学者认为阴道封闭术对已无性生活要求的老年妇女是个良好的选择，其主要优点是手术时间短，病率低，安全，有效，副损伤及手术风险小。FitzGerald 等最近查阅了1966年到2004年近40年的文献，发现近年来所报告的阴道封闭术治疗POP的成功率接近100%[31]。阴道封闭类手术包括部分或全阴道封闭，部分或全阴道切除等术式。部分阴道封闭又称LeFort手术，从1877年发明以来，曾有多种改良术式，但基本原则是要留一些阴道上皮，在宫颈与外阴之间做成能使宫颈或其它生殖道上端的分泌物流出的通道。全阴道切除及封闭指切除阴道后壁处女膜缘以上和阴道前壁尿道外口下0.5～2cm以上的全部阴道上皮。一般说来，无子宫者行全阴道切除或封闭，而有子宫者，则行部分阴道切除或封闭。研究结果表明阴道封闭同时行子宫切除者，将增加手术出血量，延长手术及住院时间，增加术后病率和围手术期并发症，但并不增进手术效果，故多数学者不赞成同时切除子宫，除非子宫、宫颈有病理情况。同时行肛提肌折叠缝合加扩大的会阴体修补得到了多数人认可，认为这样可达到缩小阴裂、加强阴道关闭和减少脱垂复发的作用。这类手术并发症少，值得注意的是术后尿失禁，发生率1% ～9%，但是否需要同时治疗仍有争议。因为脱垂的老年妇女常已有逼尿肌受损和显性或隐性的尿潴留，手术后多可改善之，加用了抗尿失禁措施反而可能削减手术带来的这方面的好处。目前状况是尽管老年妇女术后有很高尿潴留风险，有时需拆除吊带，有些人还是采用吊带来治疗预防尿失禁；而另一些人为了减少这种风险，仅行尿道下的Kelly折叠术，如患者有持续性或复发性的术后尿失禁，再行尿道旁注射来解决。阴道封闭术对肠功能、生活质量的影响尚不清楚。有个别关于术后后悔的报道，此点还未得到很好研究。
有关POP的手术治疗研究正在各地蓬勃开展，各种术式孰优孰劣、POP合并SUI的诊断与治疗、补片材料的适当应用等问题均有待验证，临床医师在选择术式时应谨慎行之，以减少并发症，达到最好效果。
参考文献
1.Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol,1997,89:501-506.
2.Subak LL, Waetjen LE, van den Eeden S, et al. Cost of pelvic organ prolapse surgery in the Uniited States. Obstet Gunecol, 2001,98:646-651.
3.Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR, et al. Antereior colporrhaphy:a randomized trial of three surgical techniques. Am J Obstet Gynecol, 2001,185:1299-1306.
4.kohli N, Sze EHM, Roat RW, et al. Incidnc of recurrent cystocele after anterior colporrhaphy with and without concomitant transvaginal needle suspension. Am J Obstet Gynrcol,1996,175:1476-1482.
5.Sand PK, Koduri S, Lobel RW, et al. Propective ,randomized trial of polyglactin 910 mesh to prevent of cystoceles and rectoceles. Am J Obstet Gynecol, 2001,184:1357-1362.
6.Shull BL.Pelvic organ prolapse:anterior,superior,and posterior vaginal segment defects. Am J Obstet Gynrcol,1999,181:6-11.
7.DeLancey JOL.Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol, 1992,166:1717-1728.
8． Van Rooyen JB and Cundiff GW.Surgical management of pelvic organ prolapse.In:Bent AE,Ostergard DR,Cundiff GW,et al,Fifth ed. Ostergard’s urogynecology and pelvic floor dysfunction.Philadelphia:Lippincott,Williams & Wilkins, 2003,p.409-430.
9.Weber AM and Richter HE.Pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol,2005,106:615-634.
10.Handa VL,Garrett E,Hendrix S,et al.Progression and remission of pelvic organ prolapse:a longitudinal study of menopausal women. Am J Obstet Gynecol, 2004,190:27-32.
11.Sze EH and Karram MM.Transvaginal repair of vault prolapse:a review. Obstet Gynecol,1997,89:466-475.
12.Carey MP and Dwyer PL.Genital prolapse:Vaginal versus abdominal route of repair. Curr Opin Obstet Gynecol,2001,13:499-505.
13.Brubaker L,Bump R,Jacquetin B,et al.Pelvic organ prolapse.In:Abrams P,Cardozo L,Khoury S,Wein A,editors.Incontinence.2nd International Consultation on Incontinence.2nd ed.Plymouth(UK):Plymouth Distribution; 2002,p.243-265.
14.Weber AM,New approach to surgery for urinary incontinence and pelvic organ prolapse from laparoscopic perspective. Clin Obstet Gynecol, 2003,46:44-60.
15.Walter AJ,Morse AN,Hammer RA,et al.Laparoscopic versus open Burch retropubic urethropexy:comparison of morbidity and costs when performed with concurrent vaginal prolapse repair. Am J Obstet Gynecol, 2002,186(4):723-728.
16.Maher C and Baessler K.Surgical management of anterior vaginal wall prolapse:an evidencebased literature review.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2006,17(2):195-201.
17. Sand PK,Kodure S,Lobel RW,et al.Prospective randomised trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and rectoceles. Am J Obstet Gynecol, 2001,184:1357-1364.
18．鲁永鲜，刘昕，刘静霞等.经阴道行阴道旁修补术在阴道前壁及膀胱膨出治疗中的应用.中华妇产科杂志, 2005，40（3）:154～158.
19.Richardson AC.The rectovaginal septum revisited:its relationship to rectocele and its importance to rectocele repair.Clin Obstet Gynecol,1993,36:976-983.
20.Abramov Y,Gandhi S,Goldberq RP,et al.Site-specific rectocele repair compared with standard posterior colporraphy. Obstet Gynecol,2005,105(2):314-318.
21.Maher C,Baessler K.Surgical management of posterior vaginal wall prolapse:an evidenced-based literature review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2006,17(1):84-88.
22．Altman D, Mellgren A，Zetterstroem J,et al.Rectocele repair using biomaterial augmentation:current documentation and clinic experience. Obstet Gynecol Survey,2005,60:753-760.
23.Altman D,Zetterstroem J,Mellgren A,et al.A three-year prospective assessment of rectocele repair using porcine xenograft. Obstet Gynecol,2006,107:59-65.
24．Weber AM,Walter MD,Piedmonte MR.Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol, 2000,182:1610-1615.
25．Montella JM and Morrill MY.Effectiveness of the McCall culdeplasty in maintaining support after vaginal hysterectomy. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2005,16:226～229.
26．Silva WA,Pauls RN,Sequl JL,et al.Uterosacral ligament vault suspension: five-year outcomes. Obstet Gynecol, 2006, 108: 255-63.
27．鲁永鲜，刘昕，刘静霞等.阴式子宫切除同时行骶棘韧带固定术治疗盆腔器官脱垂. 中华妇产科杂志, 2004，39（9）:627～628.
28.Koyama M,Yoshida S,Koyama S,et al.Surgical reinforcement of support for the vaginal in pelvic organ prolapse:concurrent iliococcygeus fascia colpopexy(Inmon technique). Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2005,16:197～202.
29．Cundiff GW,Harris RL,Coates KW,et al.Abdominal sacral colpoperineopexy:a new approach for correction of posterior compartment defects and perineal descent associated with vaginal vault prolapse. Am J Obstet Gynecol, 1997,177(6):345-355.
30.Higgs P,Goh J,Krause H,et al.Abdominal sacral colpopexy: an independent prospective long-term follow-up study.Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005 Oct;45(5):430-434.
31．FitzGerald MP,Richter HE,Siddique S,et al.Colpoclesis:a review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2006,17:261～271.
手术在盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolaps ，POP）的治疗中是十分重要、也是最后的一种治疗手段。美国妇女到80岁时接受盆腔重建手术（reconstructive pelvic surgery,RPS）的几率约11％，其中29%需要第二次，14％需第三次手术，一年手术近40万例，花费超过10亿美元[1，2]。治疗POP的术式繁多，不仅有众多悠久历史的传统经典手术方法，也在不断涌现新术式、新技术。传统手术复发率在25～52％之间[3～5]，显然不能适应人们的预期要求，而新术式、新技术尚缺乏大宗病例、前瞻随机对照和长期随访研究。如何选择合适术式，改善手术效果，降低复发率成为临床迫切需要解决的问题，现就近年来有关此领域的主要进展作一概述。
一、手术治疗原则和目的
美国Shull等于1999年提出POP在很多方面类似外科疝，外科学亦称其为会阴疝，所不同的是它脱出的脏器无皮肤或腹膜掩覆，囊口、囊颈宽大，一般不造成疝内容物的嵌顿、绞窄，但它却常伴有严重、广泛的盆底肌肉、筋膜缺陷，以及神经的损伤，修补困难，复发率高。此外，POP还常伴有泌尿生殖、肠道以及性功能异常，故手术治疗时应针对具体缺陷部位及症状予以综合考虑。术式得当可改善器官功能，反之则可能损害之。手术成功与否应有解剖、功能，主观、客观等多种标准加以评价。RPS的手术原则与其它外科修补术一致，即修补缺陷组织，恢复解剖结构。但针对POP的复杂性和RPS的高复发率，以及患者年老体弱特点，还需强调应尽量减少手术创伤、充分体现个体化，适当、合理应用替代材料 [6]。在上述原则指导下，术前应充分了解病史、相关症状，并予以量化分期。此外，DeLancey提出盆腔支持组织的3个水平面及盆腔垂直方向划分的前、中、后3个腔室可作为诊断和术式选择的重要参考[7]。
手术主要目的是缓解或改善POP导致的临床症状，恢复解剖关系，改善泌尿生殖、肠道及性功能,提高生活质量。一个成功的手术应在其效果和其自身的局限性之间进行权衡，避免过度矫正，后者可带来新的问题，如耻骨后的尿道悬吊易诱发穹隆脱垂和肠膨出，骶棘韧带固定术则可能引起阴道前壁的支持缺陷等等[6，8]。Weber最近提出手术治疗应主要针对POP的严重和晚期阶段，这主要基于 Handa 等对POP发展过程所作的客观观察所得出的[9]。Handa 等认为POP并非象传统观念所认识的那样，一旦发生则将持续进展，相反，POP是一个动态过程，在多数情况下其进展与好转的几率是相等的，这意味着部分病人即使不手术，也存在自然好转的机会[10]。
二、手术途径和类型
RPS手术途经主要有经阴道，经腹和腹腔镜下三种，以及不同途经之间的联合术式。手术途径的选择取决于多种因素，如：POP的病因，类型、部位和程度；医生的训练、经验；病人的年龄，生育要求，以及病人对手术途径的偏好和对其结果的期望值等。多数情况下RPS手术将涉及多个区域，如阴道前、后壁，穹隆，会阴，甚至膀胱颈或肛门括约肌，故常需数种手术一次性完成[9， 11～15]。一般情况下，阴道后壁脱垂手术常采用经阴道途径，偶用经肛门途径。穹隆和阴道前壁的手术则既可采用经阴道途径，也可采用经腹途径。勿庸置疑，从并发症和病人的短期恢复情况上，经阴道途经明显优于开腹手术。阴道手术出血、并发症少，术后疼痛轻，住院时间短，花费低[12，13]。经腹修补脱垂是否比经阴道途径更有效、更持久问题，存在较多争议。与前两种途径相比较，腹腔镜下PRS手术可能带来的益处也在争议中[14]。腹腔镜抗尿失禁术因住院时间短所带来花费少的益处常常被增加的手术时间和腹腔镜器械的花费所抵消[15]。目前文献还缺乏比较不同途径RPS治疗POP的资料。
治疗 POP的手术大致可分为3类：1）恢复解剖型：运用患者自身的支持组织结构完成，适于自身组织和盆底筋膜正常且希望保留性功能者；2）补偿或替代型：采用不同种类的移植物来替代自身极度削弱的支持组织，包括合成、同种、异种以及自体材料等，适于仍存在脱垂病因、盆底组织薄弱及复发者；3）封闭型：手术将阴道关闭，适于因医学指证不能耐受长时间手术、麻醉，和将来无性生活要求者[8，9]。移植物可用来加强阴道前、后壁修补效果，替代缺失的支持连接结构，如在经腹穹隆骶骨固定术中他既可起到连接阴道穹隆与骶骨、从而达到悬吊穹隆的作用，又可起到增强阴道壁修补的效果。除了缓解与脱垂相关的症状外，在选择手术治疗途径及类型时，还应考虑泌尿生殖道的相关功能。
三、手术方法
（一） 阴道前壁修补术
膀胱膨出是RPS中复发率最高的部位,达 54～70%[16]。传统术式为Kelly的阴道前壁折叠缝合修补术。近年来，通过临床与尸体解剖发现膀胱膨出多由固定膀胱两侧的盆筋膜腱弓及其宫颈周围环筋膜的断裂、分离造成。缺陷可分为侧方、中线和顶端3个部位，故提出修补的重点应放在恢复解剖上。术前、术中需仔细辨认缺陷部位，进行有针对性的修补，也称为缺陷引导下的修补(defect-directed repair)。前壁顶端缺陷需在前穹隆每侧坐骨棘水平部位缝合几针，以加强此处的支持力和建立阴道前、后壁筋膜的连续性。侧方缺陷应行单或双侧阴道旁修补(paravaginal repair,PVR)，多数需双侧，以恢复和重建阴道前壁侧沟在盆筋膜腱弓处与闭孔内肌的连接，而中线型缺陷则应折叠缝合膀胱前筋膜，并剪去多余阴道粘膜。重度膀胱膨出由几个部位联合缺陷造成者，需一一予以修补，除了PVR还应切除中央部位膨出的多余组织，并予以缝合[8，9，16]。自身组织条件差者，可在膀胱筋膜表面加用修复性材料或用其替代膀胱折叠缝合。最近的前瞻随机研究结果表明，与传统修补术相比，在膀胱筋膜折叠缝合表面加用 polyglactin补片，1年治愈率可提高12～18％[17]。PVR视患者具体情况可经阴道,也可经腹或在腹腔镜下完成，报告的两年成功率在76 -100%之间。经阴道途径创伤小，已被越来越多学者接受，对合并或有潜在压力性尿失禁者，应同时对尿道膀胱接合部予以加固[16～18]。对以中央型缺陷为主的膀胱膨出者经阴道修补最接近手术部位，故也是最常选用的途径。目前PVR尚缺乏长期随访及比较性的研究结果资料，此术式依赖于操作的正确性，这可能是所报告的成功率相差较大的因素之一。Weber推荐经阴道手术治疗POP时，有前壁修补指证者均应同时修补之，如术者能鉴别出阴道旁缺陷并认为是造成 POP的原因，术者又具备实施PVR的经验和能力，可实施之，但前提是阴道顶端应牢固，否则需予以加强。在计划行经腹骶骨阴道缝合术时，如术者认为不行 PVR则阴道前壁支持不够时，也应同时行之，但这种情况并不多见。Burch手术最好加做耻骨后PVR，以加强阴道中段、即DeLancey 第二水平的支持。
（二） 阴道后壁修补术
尽管传统阴道后壁修补术在76～96%的病例中能有效减少阴道后壁的膨出，但对改善排便困难和性功能欠满意。术后性交痛、需用手协助排便率分别为20～50%和20～51％。Richardson在上世纪90年代提出直肠膨出并非完全因直肠阴道膈的整体削弱造成，而是在其上有些孤立和特定部位的筋膜被撕裂而导致，这包括阴道肌肉、阴道直肠膈和直肠外膜，故他对直肠膨出的修补提出了针对特定缺陷部位的修补方法（defect-specific repair），此方法在一段时间内得到广泛认可和应用[19]。其具体术式是向上分离阴道后壁粘膜至阴道顶端或缺陷部位，然后剪开，两侧分离至阴道直肠筋膜与肛提肌和闭孔内肌的连接处，暴露筋膜层中的撕裂缺陷区。上方缺陷通过将阴道直肠筋膜与前方的耻骨宫颈筋膜缝合而弥补，同时起到支持阴道顶端的作用；侧方缺陷则缝合阴道直肠与侧盆壁间筋膜；后方缺陷将筋膜缝合于会阴体，由此可防止术后直肠、会阴膨出。上述修补方法目前还缺乏大样本前瞻、随机对照研究，术后1年随访的成功率与传统术式相当。最近有几个学者根据自己的研究结果，同时运用循证医学原则复习比较了两种阴道后壁修补效果的相关文献，结果发现特定筋膜缺陷部位的修补术在功能改善上略优于或等于传统的阴道后壁修补术，但有较高解剖学上的复发率。还发现直肠前筋膜中线折叠缝合加肛提肌缝合对解剖与功能的改善优于特定缺陷部位的修补。就修补途径而言，经阴道修补的直肠膨出、肠膨出复发率和粪失禁的发生率要低于经肛门途径[20，21]。但也有学者提出现在还不能从科学或临床的观点来证实哪一种术式更好，因为缺乏两种不同修补术式的随机比较研究结果[22]。
对自身组织薄弱或复发者，有不少关于直肠膨出修补时加用合成或同种、异种生物补片的报告，1年效果似优于或等于未加者，但多数报告随访时间不够长，且缺乏循证医学根据。最近有一篇文章报告了 23例直肠膨出使用猪真皮的异种生物补片进行加固修补，3年的随访显示有高达41%的复发率[23]。鉴于补片有破溃、感染、排异等潜在并发症，增加了手术成本，且并未显著减少复发率，一些著名专家提出，在缺乏循证医学根据情况下，补片的使用应权衡利弊，谨慎行之，其范围应严格限制在临床研究或有选择的特定病例中[9，23]。
最近还有较多学者关注阴道后壁修补术后的性交痛问题，此多由于阴道狭窄、变形、轴向改变、会阴体过高或形成高起的瘢痕带造成[24]。Burch手术同时加阴道后壁修补术，术后一年的性交痛可达38%，肛提肌缝合也是常见原因之一。故在年轻、性活跃妇女中，应对此点加以注意。
综合上述研究结果，传统阴道后壁修补仍是目前被推荐的主要术式，同时修补特定缺陷部位，如直肠阴道结缔组织与会阴体的缝合，直肠阴道旁结缔组织在中线的折叠缝合等。有会阴肌肉陈旧裂伤者，应同时行会阴体修补及肛提肌缝合，后者可加强修补效果，缩窄阴道的中、下段，前者可起到进一步关闭阴道口作用，尤其适合年老、无性活动者。对仅作为组成重度POP一部分的轻到中度、无症状的后壁膨出，考虑到手术可能带来性交痛，在年轻、性活跃者中是否需修补仍有争议。
（三） 阴道顶端修补术（vaginal apical repair）
阴道顶端脱垂包括子宫、穹隆脱垂，宫颈延长和肠膨出。经典术式为子宫切除加穹隆悬吊，阴道前后壁及肠膨出修补，以及抗尿失禁术。对于子宫或穹隆脱垂，重要的手术步骤是悬吊、固定和修补阴道顶端。但无论将顶端悬吊于什么部位，重新建立前后阴道壁筋膜在顶端的连续性都至关重要，由此可防止以后的肠膨出。此类手术可被分为补偿、恢复解剖和封闭型两类。近十几年应用较广泛和较成熟的手术有下列几种。
1．McCall后穹隆成形（McCall Culdeplasty）及高位骶韧带悬吊（high uterosacral ligament suspension,HUS）：其基本术式是经阴道在中线折叠缝合两侧骶韧带及其间的腹膜，关闭道格拉斯窝，以支持阴道穹隆、防止肠膨出。此术式自 McCall 1938年发明、1957报告以来，在临床得到了广泛应用，至今在有选择的病例中仍极为有效。Montella 等最近回顾性分析了43例后穹隆支持良好的子宫脱垂患者接受此手术一年的随访结果，成功率达90%，认为McCall后穹隆成形能较好的维持阴道穹隆的解剖[25]。近年来此术式在技术、方法上有了多种变异和改良，其改良之处多体现在骶韧带缝合的部位、方式、是否同时缝合腹膜、关闭道格拉斯窝以及如何悬吊穹隆上。其中报告最多的为Mayo后穹隆成形、骶韧带悬吊（uterosacral ligament suspension），以及高位骶韧带悬吊（high uterosacral ligament suspension,HUS）。Mayo后穹隆成形是在缝合骶韧带后，再将阴道穹隆悬吊于其上，又称阴道骶韧带悬吊(uterosacral vaginal suspension)，其优点是能更好的悬吊阴道。Weber推荐此术式用在后穹隆没有严重的膨出病例中，不需中线折叠缝合骶韧带，不关闭道格拉斯窝，而是将阴道残端与同侧的骶韧带缝合，认为这样可避免影响直肠功能，有利于保持阴道穹隆的宽度[9]。HUS是指在平坐骨棘水平高度缝合骶韧带，因此可更高的悬吊穹隆和保留更深的阴道。上述术式均既可作为穹隆脱垂的治疗手段，也是子宫切除时预防穹隆脱垂的措施[8，9]。Silva等近来对110例重度、有症状的子宫或穹隆脱垂患者实施了HUS，并进行了 5年解剖与功能的随访，结果显示此方法是一种治疗穹隆脱垂有效而持久的术式，同时能维持、改善尿道、肠道以及性功能[26]。此系列术式安全、经济，主要并发症是输尿管损伤，发生率1%～11%，可通过熟悉解剖及膀胱镜加以避免。
2．骶棘韧带固定术（Sacrospinous Ligament Fixation，SSLF）：此术式因成功率高，效果久，保留阴道功能等优点，已成为治疗穹隆脱垂的术式之一[27]。当骶韧带松弛、消失时，可利用骶棘韧带来悬吊阴道。由于此手术在腹膜外操作，很少损伤输尿管、直肠。多经阴道后壁到达骶棘韧带，用Deschamp针或Miyazaki LigatureCarrier Set，或最近研制的骶棘韧带缝合器将阴道缝合固定于此韧带上。也有少数报告经阴道前路和在腹腔镜下完成者。开始的报告多为单侧SSLF，后来有越来越多双侧固定的报告。SSLF的并发症有：阴部或臀下血管损伤引起的出血，坐骨或阴部神经损伤导致的臀部向下放射到大腿后部的疼痛。随后有些研究认为SSLF 术后可能导致阴道前壁膨出，但对此看法尚不一致。到底阴道前壁膨出是SSLF造成，还是患者以及膀胱本身就存在易膨出倾向，需进一步研究确定。此术式操作较难，有一定风险，不适于高龄、体弱者。
3．髂尾肌筋膜阴道悬吊术（iliococcygeal vaginal suspension）：1963年Inmon首次描述了此术式,又称Inmon Tcchnique。Shull等1993年报告了此术式的有效性，使它再次受到重视。髂尾肌筋膜位于坐骨棘前方、直肠侧方，通过阴道后壁的中线切口，经腹膜外朝坐骨棘方向分离可到达。由于其周围没有重要结构，手术不易引起副损伤，而且，无论患者多衰老，脱垂多严重，髂尾肌筋膜都会存在。多数学者提倡双侧髂尾肌筋膜悬吊。已有的研究显示，其治疗结果与SSLF相当，仅术后阴道深度略短于SSLF，但可能减少SSLF术后阴道前壁膨出的发生率。此术式尤其适合阴道短、骶棘韧带无法接近或经阴道如腹腔行骶韧带悬吊困难的病例[9，28]。
4．经腹阴道骶骨缝合术（abdominal sacral colpopexy,ASC）：1962年 Lane首先描述了这一手术，近半个世纪来，此术式被不断改进，治疗穹隆脱垂成功率达78%～100%，已被认为是治疗阴道穹隆脱垂的金标准术式。其基本设计是利用合成补片或自身筋膜作为搭桥物将阴道悬吊于骶骨上，恢复阴道顶端的正常支持。具体方法是进腹后，先分离出阴道穹隆及骶前区域，再利用自身筋膜或合成补片将阴道悬吊到骶前正中纵韧带上。术式的变异多在补片形状、种类，缝线，如何缝合腹膜以及关闭陶氏窝上。补片可裁剪成长条状，桶状，“T”或“Y” 型。无论哪种形状，补片与穹隆的缝合面积应足够大，以防撕脱。以“Y” 型补片为例，需先从穹隆上充分游离膀胱、打开后腹膜，暴露耻骨宫颈筋膜上方和阴道直肠膈上端，再将补片两臂分别缝合到前、后方上述游离区域上，缝时不应有张力，补片的另一端则缝合悬吊到骶前纵韧带上，最后关闭腹膜覆盖补片。在陶氏窝深而低的情况下，放置补片前应先行Halban法子宫陷凹封闭成形术，以防止后来可能发生的肠膨出、肠疝。如同时伴有高位直肠膨出，Cundiff 等主张将补片的一端通过阴道后壁向下一直延伸缝合到会阴体，认为这样可重建会阴体到骶骨的阴道悬吊韧带和紧固其间的筋膜层，又称经腹阴道会阴骶骨缝合术（sacral colpoperineopexy）[29]。也有报告腹腔镜下ASC，但至今尚无大宗病例报道，手术时间90～320分钟不等，由于操作难度大，耗时，目前尚只限于在腔镜技术极为熟练者中应用。ASC的主要并发症有难以控制和致死性的出血，剖腹术导致的粘连、小肠梗阻，补片的侵蚀、感染，以及输尿管、神经损伤，术后SUI等。
近来有限的随机比较试验中，显示开腹治疗穹隆脱垂的成功率及持久性高于经阴道途径，但其代价是近、远期并发症的增加。故多数妇科泌尿医师将此术式用于年轻、活跃、能较好耐受开腹手术及手术并发症、又有脱垂复发倾向者。也有学者认为不应给ASC规定年龄的上限，只要身体好，无内科合并症，在充分的知情告知后，仍可接受ASC手术[9,30]。
5．阴道封闭术（colpocleisis）:盆腔重建性手术多需持续几小时，出血量多，麻醉时间长，随之而来的手术病率及风险常使伴内科合并症的老年妇女难以耐受。在此情况下，多数学者认为阴道封闭术对已无性生活要求的老年妇女是个良好的选择，其主要优点是手术时间短，病率低，安全，有效，副损伤及手术风险小。FitzGerald 等最近查阅了1966年到2004年近40年的文献，发现近年来所报告的阴道封闭术治疗POP的成功率接近100%[31]。阴道封闭类手术包括部分或全阴道封闭，部分或全阴道切除等术式。部分阴道封闭又称LeFort手术，从1877年发明以来，曾有多种改良术式，但基本原则是要留一些阴道上皮，在宫颈与外阴之间做成能使宫颈或其它生殖道上端的分泌物流出的通道。全阴道切除及封闭指切除阴道后壁处女膜缘以上和阴道前壁尿道外口下0.5～2cm以上的全部阴道上皮。一般说来，无子宫者行全阴道切除或封闭，而有子宫者，则行部分阴道切除或封闭。研究结果表明阴道封闭同时行子宫切除者，将增加手术出血量，延长手术及住院时间，增加术后病率和围手术期并发症，但并不增进手术效果，故多数学者不赞成同时切除子宫，除非子宫、宫颈有病理情况。同时行肛提肌折叠缝合加扩大的会阴体修补得到了多数人认可，认为这样可达到缩小阴裂、加强阴道关闭和减少脱垂复发的作用。这类手术并发症少，值得注意的是术后尿失禁，发生率1% ～9%，但是否需要同时治疗仍有争议。因为脱垂的老年妇女常已有逼尿肌受损和显性或隐性的尿潴留，手术后多可改善之，加用了抗尿失禁措施反而可能削减手术带来的这方面的好处。目前状况是尽管老年妇女术后有很高尿潴留风险，有时需拆除吊带，有些人还是采用吊带来治疗预防尿失禁；而另一些人为了减少这种风险，仅行尿道下的Kelly折叠术，如患者有持续性或复发性的术后尿失禁，再行尿道旁注射来解决。阴道封闭术对肠功能、生活质量的影响尚不清楚。有个别关于术后后悔的报道，此点还未得到很好研究。
有关POP的手术治疗研究正在各地蓬勃开展，各种术式孰优孰劣、POP合并SUI的诊断与治疗、补片材料的适当应用等问题均有待验证，临床医师在选择术式时应谨慎行之，以减少并发症，达到最好效果。
参考文献
1.Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol,1997,89:501-506.
2.Subak LL, Waetjen LE, van den Eeden S, et al. Cost of pelvic organ prolapse surgery in the Uniited States. Obstet Gunecol, 2001,98:646-651.
3.Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR, et al. Antereior colporrhaphy:a randomized trial of three surgical techniques. Am J Obstet Gynecol, 2001,185:1299-1306.
4.kohli N, Sze EHM, Roat RW, et al. Incidnc of recurrent cystocele after anterior colporrhaphy with and without concomitant transvaginal needle suspension. Am J Obstet Gynrcol,1996,175:1476-1482.
5.Sand PK, Koduri S, Lobel RW, et al. Propective ,randomized trial of polyglactin 910 mesh to prevent of cystoceles and rectoceles. Am J Obstet Gynecol, 2001,184:1357-1362.
6.Shull BL.Pelvic organ prolapse:anterior,superior,and posterior vaginal segment defects. Am J Obstet Gynrcol,1999,181:6-11.
7.DeLancey JOL.Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol, 1992,166:1717-1728.
8． Van Rooyen JB and Cundiff GW.Surgical management of pelvic organ prolapse.In:Bent AE,Ostergard DR,Cundiff GW,et al,Fifth ed. Ostergard’s urogynecology and pelvic floor dysfunction.Philadelphia:Lippincott,Williams & Wilkins, 2003,p.409-430.
9.Weber AM and Richter HE.Pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol,2005,106:615-634.
10.Handa VL,Garrett E,Hendrix S,et al.Progression and remission of pelvic organ prolapse:a longitudinal study of menopausal women. Am J Obstet Gynecol, 2004,190:27-32.
11.Sze EH and Karram MM.Transvaginal repair of vault prolapse:a review. Obstet Gynecol,1997,89:466-475.
12.Carey MP and Dwyer PL.Genital prolapse:Vaginal versus abdominal route of repair. Curr Opin Obstet Gynecol,2001,13:499-505.
13.Brubaker L,Bump R,Jacquetin B,et al.Pelvic organ prolapse.In:Abrams P,Cardozo L,Khoury S,Wein A,editors.Incontinence.2nd International Consultation on Incontinence.2nd ed.Plymouth(UK):Plymouth Distribution; 2002,p.243-265.
14.Weber AM,New approach to surgery for urinary incontinence and pelvic organ prolapse from laparoscopic perspective. Clin Obstet Gynecol, 2003,46:44-60.
15.Walter AJ,Morse AN,Hammer RA,et al.Laparoscopic versus open Burch retropubic urethropexy:comparison of morbidity and costs when performed with concurrent vaginal prolapse repair. Am J Obstet Gynecol, 2002,186(4):723-728.
16.Maher C and Baessler K.Surgical management of anterior vaginal wall prolapse:an evidencebased literature review.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2006,17(2):195-201.
17. Sand PK,Kodure S,Lobel RW,et al.Prospective randomised trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and rectoceles. Am J Obstet Gynecol, 2001,184:1357-1364.
18．鲁永鲜，刘昕，刘静霞等.经阴道行阴道旁修补术在阴道前壁及膀胱膨出治疗中的应用.中华妇产科杂志, 2005，40（3）:154～158.
19.Richardson AC.The rectovaginal septum revisited:its relationship to rectocele and its importance to rectocele repair.Clin Obstet Gynecol,1993,36:976-983.
20.Abramov Y,Gandhi S,Goldberq RP,et al.Site-specific rectocele repair compared with standard posterior colporraphy. Obstet Gynecol,2005,105(2):314-318.
21.Maher C,Baessler K.Surgical management of posterior vaginal wall prolapse:an evidenced-based literature review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2006,17(1):84-88.
22．Altman D, Mellgren A，Zetterstroem J,et al.Rectocele repair using biomaterial augmentation:current documentation and clinic experience. Obstet Gynecol Survey,2005,60:753-760.
23.Altman D,Zetterstroem J,Mellgren A,et al.A three-year prospective assessment of rectocele repair using porcine xenograft. Obstet Gynecol,2006,107:59-65.
24．Weber AM,Walter MD,Piedmonte MR.Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol, 2000,182:1610-1615.
25．Montella JM and Morrill MY.Effectiveness of the McCall culdeplasty in maintaining support after vaginal hysterectomy. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2005,16:226～229.
26．Silva WA,Pauls RN,Sequl JL,et al.Uterosacral ligament vault suspension: five-year outcomes. Obstet Gynecol, 2006, 108: 255-63.
27．鲁永鲜，刘昕，刘静霞等.阴式子宫切除同时行骶棘韧带固定术治疗盆腔器官脱垂. 中华妇产科杂志, 2004，39（9）:627～628.
28.Koyama M,Yoshida S,Koyama S,et al.Surgical reinforcement of support for the vaginal in pelvic organ prolapse:concurrent iliococcygeus fascia colpopexy(Inmon technique). Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2005,16:197～202.
29．Cundiff GW,Harris RL,Coates KW,et al.Abdominal sacral colpoperineopexy:a new approach for correction of posterior compartment defects and perineal descent associated with vaginal vault prolapse. Am J Obstet Gynecol, 1997,177(6):345-355.
30.Higgs P,Goh J,Krause H,et al.Abdominal sacral colpopexy: an independent prospective long-term follow-up study.Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005 Oct;45(5):430-434.
31．FitzGerald MP,Richter HE,Siddique S,et al.Colpoclesis:a review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2006,17:261～271.