多动症与共患病

本帖被 慕容小刀 从 求医问药 移动到本区(2010-08-24)

  医学上，共患病指病人存在着一种以上的疾病的诊断。多动症儿童大多数存在共患病，有共患病的儿童比单纯多动症儿童的社会功能损害更严重，治疗更困难。因此，需要认识共患病并积极给予干预，以获得多动症
    1．学习困难，成绩欠佳
    多动症儿童的学业一般都会受到影响，并且常常是多动症儿童就诊的主要原因。过去曾将学习困难列入儿童多动症的主要临床表现和诊断标准。随着近些年来研究的深入，学习困难仅仅被看作是多动症的一种伴发症状或严重程度的表现。
    据报道，90％多动症儿童学习成绩差；标准化成就测验得分比同龄儿童低10～15个百分点；标准化智力测验智商比同龄儿童低7～15个百分点。这里包括两种情况，多动症合并学习困难或多动症合并学习障碍，下面分述。
    (1)学习困难：学习困难是指有适当学习机会的学龄期儿童，由于环境、心理等方面原因，致使学习技能的获得或发展受阻，表现为学习成绩经常会比同龄儿童明显落后一年以上。这类儿童一般无智力缺陷。这个概念较宽，包括了各种原因所引起的学习成绩落后。
    ◎学习困难的原因：与多动症的核心症状有关，由于注意力不集中，上课不听讲，不能汲取老师传授的知识，回家后不愿意做作业，知识不能得到巩固；由于冲动，在做题时不能够仔细了解题意，看个一知半解就动手答题，解题过程马虎潦草，容易粗心而出错。有的孩子在解难题时能做对，解容易题时，由于马虎，反而出错，这些都是导致学习成绩差的主要原因。在低年级，还可以通过家长的辅导来补救，但是随着学习难度的增加，特别是初中阶段，家长没有时间和精力辅导，他们的成绩会出现大幅度下降。
    ◎临床表现：主要表现为学习成绩差或成绩波动。学习成绩差出现的时间不一，有的在入学后就出现，多数在三年级以后出现，有的到初中时才明显。由于注意障碍对学习认知过程是非选择性的，所以一般是各科成绩普遍落后，但随儿童对科目兴趣的不同而有所区别，不喜欢的科目成绩下降明显，感兴趣的科目成绩保持较好。有些患儿成绩下降不明显，可能是他们的症状相对较轻、智力水平较高、家庭对儿童的管理比较成功。同时，由于自我控制能力差，其学习成绩与督促、管理有密切关系，表现出大幅度波动。家长与老师管理严格一些时，他们的成绩就上升，放松管理后就滑坡。本章开头的案例瑞奇和小弛都伴有学习困难。
    (2)学习障碍：学习障碍又称学习技能发育障碍，常在发育的早期阶段就显现出来，是由于大脑发育异常导致不能学会正常的技能，包括阅读、计算、书写、运动等技能。多动症合并阅读障碍者占21％，合并计算障碍者占28％。
    ◎学习障碍的原因：学习障碍与遗传有很大关系，这些儿童的一级亲属(父母、兄弟姐妹)存在学习障碍的比例达45%以上。脑影像学检查(CT、MRI)和解剖学检查发现，这些学习障碍者有轻度的脑结构异常或大脑组织学改变，如皮质异位、对称性改变、多发微小脑回、神经元移行和结构异常，双侧颞叶的对称性发生改变，以及枕—颞叶皮质神经联系通路出现改变等，其中最根本的缺陷，是在几个感觉通道上快速转换信息这一加工过程出现异常。
    ◎临床表现：①阅读障碍，这类儿童开口说话时间比正常儿童要晚，语言表达简单。主要为汉字字形—字音、字形—字义识别的准确性和速度方面出现障碍，或词句阅读理解困难，错别字多，听写、默写困难，背诵困难。有的还伴有字写不好、写字吃力、容易疲劳、抄写错误等等。此外，凡是需要阅读技能参与的功课均明显受累，三四年级后出现写作困难和算术应用题的理解、列式困难，所以数学成绩也下降。②计算技能障碍，主要表现为数量、数位概念混乱，数字符号命名、理解与表达、计数、基本运算和数学推理障碍，以致严重影响日常生活和学习。
    当一个孩子既有多动症又有学习障碍时，他的学习成绩不佳发生年龄早，认知损害严重，需要及早给予特殊教育。
    无论是学习困难还是学习障碍，当儿童青少年面临反复的学业失败后，都会对学习失去信心，不愿意进取，甚至出现厌学。
    2．写字出格，协调性差
    多动症儿童伴有感觉运动协调的问题很早就被人注意到，多动症共患发育性协调障碍的比例达47％。
    (1)病因：发育性协调障碍是神经发育障碍的一种，病因可能是大脑运动控制中枢或平衡功能发育不完善，儿童不能获得协调运动技巧；也可能与额叶发育有关。有研究发现，这些儿童运动执行时间过慢。
    (2)临床表现
    ◎粗大运动障碍：儿童在发育过程中达到运动发育里程碑(抬头、坐、爬、立、走)的时间延迟，1岁3～4个月才能独自行走，并且行动笨拙，体育运动差，跑步不协调，容易跌跤。
    ◎精细运动障碍：这些儿童拿筷子、握笔书写、扣纽扣、系鞋带、做手工操作等动作笨拙，特别是书写困难，写字出格。手指快速轮替、双手交替翻掌等活动不灵活，在阅读时眼球运动不协调。
    这些问题会明显干扰儿童的学习和日常生活。