生活的苟且是什么意思:玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察--《临床医药实践》--医学期刊频道--...

【摘要】  目的：观察玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎(OA)的临床效果。方法：对92 例膝关节骨性关节炎患者注射玻璃酸钠至关节腔内，每周注射1次，连续5次为1个疗程，观察临床疗效。结果：全部病例至少随访6个月，其中痊愈38 例(占41.3％)，好转49 例(占53.3％)，无效5 例(占5.4％)。结论：膝OA患者关节腔内注射玻璃酸钠能有效缓解疼痛等症状，改善关节功能。

【关键词】  玻璃酸钠 膝关节骨性关节炎 临床效果

    膝关节骨性关节炎(OA)是一种常见病和多发病，其发病率随年龄而增加。如能给予及时有效的治疗，可延缓病变的发展，减轻患者痛苦，提高生活质量。玻璃酸钠是骨关节滑液的主要成分，在关节内起润滑缓冲和扩散屏障的保护作用，具有保护滑膜、关节软骨、消炎镇痛等作用。我们应用玻璃酸钠关节腔内注射治疗92 例膝OA患者，全部随访至少6个月，疗效满意。报告如下：

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    92 例均为膝OA患者，符合美国风湿学会膝OA诊断标准［1］。其中女57 例，男35 例，年龄46～78 岁。病程最短2个月，最长2年；单膝59 例，双膝33 例。均经X片证实有骨质增生或关节间隙变窄。发病原因或诱因导致膝关节畸形14 例，扭伤16 例，创伤及手术后21 例，身体肥胖13 例，无明显诱因28 例。全部病例均有活动性膝关节疼痛，有劳累后加重、休息后减轻的特点；兼有晨僵及跛行者65 例，兼有起步疼痛及绞锁现象74 例。临床检查压痛点多分布在膝关节两侧及髌骨周围。膝关节肿胀伴积液54 例，伸屈功能障碍76 例，波动有弹响63 例，髌骨研磨试验阳性77 例。膝关节X线正侧位片显示膝关节间隙均有不同程度的狭窄。实验室检查：抗链“O”及血沉均正常。

    1.2  放射学检查

    DAVID根据患膝关节的X线表现，对膝OA的严重程度分为五度。0度：未见关节异常者；1度：可疑关节内骨赘、关节间隙正常；2度：肯定关节内骨赘，可疑关节间隙狭窄；3度：少量关节内骨赘、硬化，肯定关节间隙狭窄；4度：关节内多发骨赘、硬化、囊性变，关节间隙严重狭窄或消失［2］。本组0度31 例，1度23 例，2度24 例，3度14 例。

    1.3  治疗方法

    玻璃酸钠注射液(山东正大福瑞达制药有限公司生产，商品名施沛特)为一次性注射器包装，每支2 mL，含玻璃酸钠20 mg。注射部位常规消毒，在严格无菌操作下用1％利多卡因2 mL局部麻醉后，行关节穿刺，有落空感后回抽无血，推注无阻力，如有关节积液，应抽尽并保留针头位置，将玻璃酸钠注射液推入关节腔内，拔针后在穿刺部位无菌敷料覆盖保护针孔，然后缓慢被动活动膝关节数次，使玻璃酸钠均匀分布在关节软骨和滑膜表面，每周注射1次，连续5次为1个疗程。注射后主动或被动屈伸膝关节数次，使药液均匀分布于关节腔内，膝关节如有关节积液，须抽尽后再注入，如积液混浊且实验室检查提示存在大量白细胞时，则暂停注射玻璃酸钠，行抗菌治疗后再用本法治疗。治疗后嘱患者尽量减少活动，充分休息，治疗、随访期间停用膝OA的其他各种治疗。

    1.4  疗效评价

    参照LEQUESNE［3］有关膝OA严重性和活动性指数评估法，注射药物1个疗程前后分别记录：膝关节活动度(采用10 cm目视模拟标尺法)、15m行走时间、关节压痛度、日常活动(上、下楼梯，下蹲)能力评分及患者的综合评估计分(采用10 cm目视模拟标尺法)。疗效标准［4］：痊愈：膝关节疼痛消失，日常活动容易，膝关节活动不受限，屈膝蹲下立起＞135°；好转：膝关节疼痛减轻，日常活动较容易，膝关节活动稍受限，屈膝蹲下立起90°～135°；无效：膝关节疼痛无减轻，日常活动困难，膝关节活动受限，屈膝蹲下立起≤90°

    2  结    果

    92 例患者关节压痛或不适1周减轻或消失达53 例，2周内消失达72 例，3周内消失达87 例，无效5 例。晨僵及起床后疼痛1周明显减轻或消失达57 例，2周内消失达69 例，3周内消失达87 例，无效5 例；日常活动及上下楼梯1周内明显改善达58 例，2周内消失达75 例，3周内明显改善达87 例，无改善5 例。治疗中3 例出现短暂的膝关节肿胀，疼痛加剧，1～3 d后自行缓解，不影响治疗，无1 例出现过敏反应及感染病例。全部病例至少随访6个月，其中痊愈38 例(占41.3％)，好转49 例(占53.3％)，无效5 例(占5.4％)。无效患者均为重度患者，X线片上均有不同程度内外翻畸形、严重骨质增生及力线改变等。

    3  讨    论

    膝OA是一常见病，多见于中老年人，女性多于男性，临床主要表现为疼痛、关节肿胀、绞锁、关节畸形等，其中对中老年人的生活工作影响最为明显。膝OA可分为原发性和继发性两类，发病原因可分全身及局部生物力学因素等，包括软骨营养代谢异常、生物力学方面的应力平衡失调、生化的改变、酶对软骨基质的异常降解作用、累积性微小创伤、骨内高压症等。生物力学的改变，导致关节软骨解剖形态学变化最终造成软骨的生理功能下降如滑液分泌减少；软骨成分中抗原决定簇的暴露，可启动自身免疫反应，造成继发性损害；微循环功能障碍，直接改变关节软骨的微环境，造成相应生化、代谢异常。诸多因素有时互为因果，使病变进行性加重及反复发作［5］。早期的病理变化发生在关节软骨，继而波及软骨下骨、滑膜，最后关节囊纤维变性和增厚，关节畸形［6］。过去主要应用非甾体类抗炎药起到消炎止痛作用，但一般只对急性发作期有些效果；关节腔内注射氢化可的松虽可减轻症状，但不能阻止或延缓病程的发展，长期应用的不良反应不可避免，尤其是长期反复关节内注射，对关节软骨的修复更为不利。

    玻璃酸钠是构成关节软骨和滑液的主要成分，为一种线性黏多糖物质，主要由滑膜细胞和单核吞噬细胞合成，在关节腔内起润滑、屏障及缓冲应力作用，从而保护软骨，维持软骨基质完整，屏蔽痛觉感受器；覆盖于关节软骨表面的玻璃酸钠还具有分子筛和保护膜的作用，将可溶性蛋白等作为营养源提供给软骨组织，可避免致病因子对软骨组织的侵袭及活动时受损软骨面的进一步磨损破坏［7］。玻璃酸钠关节腔注射，其机制主要有［8］：第一，润滑及缓冲关节应力，从而保护软骨，维护软骨基质的完整性。动物实验和体外细胞培养均证明外源性玻璃酸钠能促进内源性玻璃酸钠的合成，形成正反馈作用，可进一步保护软骨。第二，玻璃酸钠黏附于关节软骨及滑膜组织表面，形成对细菌、毒素、免疫复合物等侵入性保护性屏障作用，保护软骨、滑膜免受酶、化学物质以及毒素等破坏。第三，玻璃酸钠作为一种高分子黏多糖，具有吸收时间长，润滑作用好的特点，能阻止成纤维细胞的分泌渗出，同时玻璃酸钠还带有大量的负电荷，对带有负电荷的成纤维细胞有抑制作用，并具有良好的抗炎作用，使成纤维细胞刺激因子的释放减少，利于软骨的修复。第四，高分子量玻璃酸钠可与疼痛受体或与某些致痛的大分子物质结合，降低血清与滑液中IL1、IL6水平，抑制炎症反应，减轻疼痛。

    本组92 例膝OA患者经关节腔内注射玻璃酸钠，关节疼痛、运动障碍、晨僵及关节积液等临床症状和体征均有显著改善，总有效率达94.6％。结果表明，关节腔内注射玻璃酸钠能有效缓解疼痛等症状，改善关节功能。但应选择好适应证，早、中期膝OA疗效较好，由于关节内环境改变小，及时补充玻璃酸钠可纠正关节滑液的变化，保护及修复损伤的软骨，减轻炎症反应，缓解疼痛，增加关节活动度；到了晚期，关节软骨大片剥脱，大块软骨下骨裸露硬化，或同时伴有半月板的严重磨损撕裂，关节腔内玻璃酸钠严重不足，关节液中炎症介质、基质降解酶等，促进软骨降解的物质大量存在，此时外源性玻璃酸钠的有限补充已无法改变恶劣的关节内环境及打断关节软骨损伤的恶性循环，故此阶段单用玻璃酸钠关节腔内注射效果差［9］，不宜应用。

【参考文献】
  ［1］ ALTMAN R D.The classification of osteoarthritis［J］.J Rheumatol Suppl，1995，43：4243.

［2］ 徐卫东，吴岳嵩，张春才.骨关节炎的诊断与治疗［M］.上海：中国人民解放军第二军医大学出版社，2004：140141.

［3］ LEQUESNE M.Indices of severity and disease activity for osteo arthritis［J］.Semin Arthritis Rheum，1992，20：4851.

［4］ 官昌伦，郭智荣.应用关节松动术治疗膝关节骨关节炎［J］.中国康复，1999，14(4)：235236.

［5］ 吕厚山，孙铁铮，刘忠厚.骨关节炎的诊治与研究进展［J］.中国骨质疏松杂志，2004，10(1)：722.

［6］ 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，1998：1438.

［7］ 凌沛学.透明质酸［M］.北京：中国轻工业出版社，2003：137141.

［8］ 卢华定，蔡道章，戎利民，等.膝关节镜术后注射玻璃酸钠疗效观察［J］.国外医学骨科分册，2004，25(3)：182183.

［9］ 成有生，叶欣.玻璃酸钠关节腔注射治疗关节炎疗效观察［J］.国外医学骨科分册，2004，25(3)：184186.