恩施到张家界:二膦酸盐或可使髋膝关节置换的失败率减半

二膦酸盐或可使髋膝关节置换的失败率减半

2012-01-13 22:00 来源：丁香园 作者：第五十七回

尽管关节置换是终末期髋膝关节病变的有效治疗方式，但以后因为各种原因可能需要的翻修手术却是一个很大的问题。翻修手术后的疗效通常远较初次置换为差，同时其花费也比初次置换要高得多。导致关节置换失败的原因很多，临床上最常见的原因是假体周围骨质吸收而引起的假体松动。要降低因为假体松动带来的关节置换术后的翻修率，首先应确定哪些病例初次置换术后发生松动的风险较高，并找到一些新的提高假体生存率的方法。

二膦酸盐是目前常用的一类抗骨质疏松药物，它们通过抑制破骨细胞活性而调节骨代谢。尽管目前还存在争议，但研究发现它们对假体的生存可能具有潜在的保护作用。最近，英国牛津大学的Prieto-Alhambra D等复习相关文献资料，探讨了二膦酸盐的使用是否能提高全髋/全膝关节置换术后的假体生存率。其研究结果发表于2011年第12期《英国医学杂志》（BMJ）上。

Prieto-Alhambra D等通过检索英国综合实践研究数据库（General Practice Research Database, GPRD），查阅该数据库所登记的1986年至2006年之间在全英国范围内进行的髋膝关节置换（初次及翻修）病例的相关资料。GPRD是基于全英国6500万人口，433家主要医院的临床工作而建立的数据库，由英国药品和卫生用品管理局（Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency）所负责管理，具有相当高的代表性。他们从GPRD中获得了总共41995例，年龄在40岁以上，接受髋膝关节置换病例的相关资料，但不包括诊断为类风湿性关节炎者，以及曾有过髋部骨折史的病例。其中髋关节置换病例23269例，膝关节置换病例18726例。在这部分病例中，如果病人在翻修术前6个月曾接受二膦酸盐治疗，并且患者依从性良好者被确定为使用二膦酸盐病例；而那些从未使用过二膦酸盐，或者短时间内使用过口服二膦酸盐，以及翻修术后才开始使用者均被确定为非使用二膦酸盐病例。该研究的主要疗效判断标准为假体的生存率，通过计算初次置换至翻修手术之间的相关数据获得。

符合该研究标准的病例中，平均随访期限为3.5年。41995例病例中，有1912例被确定为二膦酸盐使用者（治疗组），其余病例为非二膦酸盐使用者（对照组）。治疗组使用二膦酸盐的平均时间为3.07年，首次使用二膦酸盐至初次关节置换的平均时间为11.8月，首次使用药物至翻修手术的平均时间为34.0月。与对照组相比，治疗组患者年龄更大，体型更瘦，女性比例更高，合并症更多。

至终末随访时，共有522例患者接受了翻修手术（1.2%）（髋关节304例(1.3%)，膝关节218例(1.2%)）。对照组有511翻修病例（1.3%）（髋关节296例(1.3%)，膝关节215例(1.2%)）。而治疗组有11例翻修病例（0.6%）（髋关节8例(0.8%)，膝关节3例(0.3%)）。在随访期限5年以上的病例中，治疗组病例翻修率为0.93%，而对照组为1.96%。通过统计分析，结果显示二膦酸盐对假体生存有明显的保护作用：治疗组膝关节置换术后至翻修的时间较对照组增加了超过一倍，而治疗组髋关节术后至翻修的时间较对照组增加70%。以术后5年累积翻修率2%为标准，Prieto-Alhambra D等估计这些符合研究要求的病例中有107例需要使用二膦酸盐以避免一次翻修手术。

表I  所有病例的相关资料

表II  初次置换术后假体生存率的Weibull模型参数分析结果

图1  本研究的病例选择流程图

图2  初次关节置换术后假体生存率的Weibull和Kaplan-Meier分析结果

通过上述研究，Prieto-Alhambra D等认为在接受下肢关节置换且年龄40岁以上的病例中，使用二膦酸盐者初次关节置换术后假体的生存率为未使用二膦酸盐者的近两倍。如果上述结果能得到前瞻性随机对照研究结果的证实，则值得在这类病例推广使用二膦酸盐。相对而言，使用二膦酸盐的费用低于任何一种关节置换翻修术的花费，同时二膦酸盐的副作用发生率相对很低。

Association between bisphosphonate use and implant survival after primary total arthroplasty of the knee or hip: population based retrospective cohort study