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尘蟎防治的台湾经验
徐世达
近年来医学界已经了解了遗传性过敏病基本上乃是一种与多重基因遗传有关的慢性过敏性发炎反应。此炎症反应会因受到各种诱发因素的激发造成临床上的过敏发作，而其发作的部位则与其所遗传到的各别器官异常有密切的关系。 当此炎症反应发生于支气管时我们称之为气喘病, 发生于鼻腔、眼结膜时称之为过敏性鼻炎、过敏性结膜炎，发生于胃肠时称之为过敏性胃肠炎，而当其发生于皮肤时我们称之为异位性皮肤炎。
在遗传性过敏病当中以曾造成多位知名人士死亡及其发作时有骇人的临床严重度的气喘病，最受人重视。气喘病长久以来即为各国所重视的国民健康问题，为人们无法工作或就学儿童缺课的常见原因。其罹病率与死亡率于全球大多数的地区亦有逐年增加的倾向。而台大医院小儿科故谢贵雄教授曾报告他所主导调查的大台北地区学童气喘病罹病率发现已由民国六十三年的百分之一点三，增加至八十三年的百分之十点七九，显示亦有明显的增加现象。近年来另外两次的大台北地区学童气喘病罹病率的问卷调查(西元1998与2002年)其比例更是快速增加到高达百分之十六与百分十九。气喘病的死亡率在2002年以前一直都位居于台湾地区每年十大死亡原因之一，到了2002年才退出，降成第十一大死亡原因。每年约有一千六百位气喘病人因气喘发作而死亡。
通常我们可将诱发过敏性体质发作的因素大分为两大类，其中呼吸道病毒感染、过敏原(尤其是居家环境中的尘蟎与猫狗等有毛宠物)、和化学刺激物(尤其是香烟所含的尼古丁)可直接诱发其发作; 而持续剧烈运动、食用冰冷食品、天气湿度温度的激烈变化(如季节进入乾冷的秋天或是午后雷阵雨)、进出冷气房其室内外温差大于摄氏7oC、和精神情绪的不稳定(如玩得太兴奋或是挨骂心情很鬱闷)等，则只会对早已存在过敏性发炎且已高过敏度的标地器官如支气管等，造成支气管平滑肌的暂时性收缩反应，只要病人的慢性过敏性发炎反应经过过敏免疫学专科医师的适当处置获得改善后，病人即可不再受其影响，也就是说，过敏病人稳定以后，即使参加奥运会马拉松赛跑或是食用冰淇淋都不会再诱发过敏发作。
在台湾，引起儿童过敏病常见的吸入性过敏原有家尘、尘蟎、狗皮屑、蟑螂、猫皮屑、酶菌、羽毛、和花粉等。常见的食物性过敏原则包括牛奶、蛋白、鳕鱼、蚌壳海鲜、虾子、和螃蟹等。在大部分温暖潮湿的地区，家尘蟎是家中最主要的过敏原。它会导致多种过敏性疾病，例如过敏性鼻炎、气喘及异位性皮肤炎等。根据我们的经验，在台湾诱发小儿过敏体质发作的最重要过敏原仍以尘蟎最多，约占百分之九十以上。所以了解尘蟎的生态进而降低家中尘蟎过敏原的浓度是刻不容缓的事。
在台湾地区，环保署曾委托台湾大学昆虫系徐尔烈教授进行蟎相调查，结果发现台湾地区75%住家充斥着尘蟎，室内每公克灰尘隐藏着一万只以上的尘蟎，远高于诱发过敏气喘所需要的每公克灰尘一百至一千只以上尘蟎的浓度。而台湾地区居家室内总蟎数分布以地毯最多，其次为棉被、床垫、枕头、地板、及沙发。
在台湾地区的不同居家尘蟎种类中，以屋尘蟎（Dermatophagoides pteronyssinus；DP）的数量最多，约占55%到75%，粉尘蟎（Dermatophagoides farinae；DF）次之，而这两种尘蟎通常会引起气喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、蕁麻疹与异位性皮肤炎。
根据台北马偕纪念医院针对3687位气喘病童所进行的台湾地区八种常见过敏原(屋尘蟎、粉尘蟎、狗皮屑、猫皮屑、德国蟑螂、蛋白、牛奶、和鳕鱼) 的特异性IgE抗体研究显示，在十二岁以前，男性气喘病童比女性气喘病童为多，但是大于十二岁以上，则女性气喘病童比男性气喘病童为多，且在台湾地区气喘病儿对这两种尘蟎过敏特异性IgE抗体阳性率随病童年龄的增加而增加，由两岁病童的DP35.80%；DF32.84%，三岁病童的DP44.72%；DF42.41%，六岁病童的DP63.02%；DF58.60%，增加到十二岁以上病童的DP81.36%；DF79.66%。
避免过敏原，改善居家环境(尤其是尘蟎的防治) ，在气喘专科医师的指导下适当使用喷雾吸入型类固醇(有时尚须加上长效型乙二型交感神经兴奋剂、白三烯调节素、缓释型茶硷、甚至口服类固醇)，配合必要时乙二型交感神经兴奋剂的使用，为目前气喘病童的最佳处置方式。当一位对尘蟎有中等程度以上过敏的病童，在经过气喘专科医师的适当教导和处置，尽量地避免与尘蟎的接触，并且适当地使用抗过敏性发炎药物(尤其是吸入性类固醇)来治疗其长期累积且早已存在的过敏性炎症反应，则不但其由尘蟎所引起的过敏性临床症状得以获得缓解，且病童对其它有阳性反应过敏原的敏感度亦可获得显着地降低。
家尘蟎属于节肢动物，具有钳子状的脚，型态及生理特性皆与昆虫类不同。尘蟎的分类地位为蜘蛛纲、蜱蟎亚纲 ( Acarina )、蟎形目(Acariformes)无气门亚目(Astigmata)，尘蟎科 (Pyroglyphidae )，分布于世界各地。台湾地区居家家尘中之蟎类，经调查与鉴定后，有十六种，其中以屋尘蟎、粉尘蟎、微角尘蟎（Dermatophagoides microceras）、梅氏嗜酶蟎（Euroglyphus maynei）与热带五爪蟎（Blomia tropicalis）最常见，也是台湾地区最常见的尘蟎过敏来源。根据台北马偕纪念医院发表的文献报告统计，台湾地区对尘蟎过敏病童里，对于五种尘蟎特异性IgE抗体出现率以屋尘蟎最高（87%），其次为粉尘蟎（85%），微角尘蟎（84%）、梅氏嗜酶蟎（77%）与热带五爪蟎（65%）。其中，气喘病童血清中对于屋尘蟎、粉尘蟎、微角尘蟎与热带五爪蟎的特异性IgE抗体以中重度为多，而对于梅氏嗜酶蟎则以轻度占大多数。即使病童未出现屋尘蟎或粉尘蟎任何一种特异性IgE抗体，仍有6.4%机会出现其他尘蟎的特异性IgE抗体。
家尘蟎的生命周期有五个阶段：卵、幼虫、第一若蟎（protonymph）、第三若蟎（tritonymph）及成虫，成虫之后进行有性生殖。从卵到成虫的整个发展过程，受到外界湿度及温度的影响很大。例如屋尘蟎最适宜成长的温度是摄氏二十五度，太高或太低的温度皆会使尘蟎的生长缓慢。此外家中不同地方的尘蟎，因温度的不同，成长的速度也不同。例如在冰冷地板上的地毯中的尘蟎，其生长速度则比沙发中的尘蟎还慢。
除了温度之外，湿度对于尘蟎的影响亦相当大。尘蟎体内的水分含量约占体重的百分之七十至七十五，它们藉由吸收外界空气中的水蒸气来达到体内水分的平衡。尘蟎所需的环境湿度，随周遭的温度不同而异。例如粉尘蟎在摄氏二十至二十五度的情形下，足以维持体内水分的平衡的最低底限环境湿度是百分之五十五。
尘蟎的粪便、唾液、尸体及生殖道的分泌物皆会造成过敏反应。目前尘蟎致敏物质根据不同的结构成份、序列及分子量，分成了十几种。尘蟎含有的过敏原有：(1)半胱胺酸水解酶(cysteine proteases)第一群过敏原：(D. pteronyssinusⅠ，D. farinaeⅠ和D. microcerasⅠ)，(2)丝胺酸水解酶(serine proteases) (第三群过敏原)，(3)淀粉酶(amylase) (第四群过敏原)。这些具过敏原特性的酵素存在于尘蟎的排泄物中。其中Der p 1是最主要的致敏物质，它是属于半胱胺酸蛋白酶，源自于尘蟎消化道的上皮细胞，主要是用来消化食物。第二群过敏原则主要来自尘蟎的躯体而非排泄物(D. pteronyssinus II，D. farinae II)。家尘中主要的过敏原为第一群和第三群。
尘蟎导致过敏反应可能之机转如下：
1. 诱发第二型T细胞媒介免疫反应（Th2-mediated immune response）：
Der p 1会加强嗜伊红性白血球（eosinophil）和肥胖细胞（mast cell）的作用，而释放出大量的前发炎介质（pro-inflammatory mediator），而导致了发炎反应。
Der p 1亦会影响T细胞偏向，使其分泌较多第二型T细胞媒介免疫反应的细胞激素（type 2 cytokine）。
2. 破坏CD23：
CD23是B细胞上的免疫球蛋白E（IgE）接受体，当免疫球蛋白E结合到CD23时，会产生负回馈而抑制免疫球蛋白E的合成。但若CD23遭到半胱胺酸蛋白酶裂解（cleavage），则免疫球蛋白E的合成将无法受到抑制。
3. 裂解T淋巴球上介白质-2接受体（IL-2 receptor；CD25）：
Der p 1裂解了T淋巴球上介白质-2接受体，因而减少了T淋巴球的增生及丙型干扰素（interferon-γ）的产生，而偏向了第二型T细胞媒介免疫反应。
4. 破坏呼吸道上皮：
半胱胺酸蛋白酶会直接破坏呼吸道上皮，造成通透性增加，使过敏原更容易通过上皮组织。
5. 抑制α1-antitrypsin：
α1-antitrypsin是在呼吸道中主要的抗蛋白酶（antiprotease），它会抑制呼吸道中蛋白酶的作用（例如细菌蛋白酶），防止细胞被破坏。然而Der p 1会抑制α1-antitrypsin的活性，导致呼吸道上皮组织的伤害。
家中尘蟎防治的台湾经验分述如下：
1.降低室内湿度：
保持室内湿度在百分之五十以下，是降低尘蟎及其致敏物最重要的方法。可使用高效能除湿机或冷气机来降低室内湿度。
2.移除地毯、厚窗?布、坐垫及弹簧床：
因地毯、厚窗?布、坐垫及弹簧床容易蓄积皮屑和保留水分，是尘蟎生长的温床。所以建议把地毯及弹簧床移除，厚窗?布改成较薄的材质或百叶窗，沙发或椅垫的表面用皮革材质或以木制家具取代。对尘蟎具有严重过敏的病童家庭，最好须全家睡木板床或地板上垫以韵律操用的塑胶拼垫；全家所有的房间须移除弹簧床垫、椰丝垫、及海绵垫，不可使用草蓆、榻榻米、浴巾被、毛毯、或厚重的绵被，否则须以经美国食品药物管理局认证的防蟎套套之。
3.无法移除弹簧床时使用经美国食品药物管理局认证的防蟎套：
根据我们的研究统计，移除弹簧床六周后，平均尘蟎浓度下降61%(Der p 1, ELISA)，尖峰吐气流速（PEFR）平均上升49升/分（l/min），气喘临床症状分数平均进步4.2分。而使用美国食品药物管理局认证的防蟎套者，则平均尘蟎浓度下降62.4%，尖峰吐气流速平均上升68升/分，气喘临床症状分数平均进步3.15分。两种情况与未移除弹簧床也未使用防蟎套者比较，统计上皆呈现有意义的改善。
4.寝具的洗涤：
至少一个星期用摄氏五十五度以上的热水或烘乾机先处理寝具（枕头套、被子、床单）十分钟，再以清水洗涤乾净，两个步骤缺一不可。因为烘乾或乾洗只能杀死尘蟎，却无法破坏所有的致敏物质。而若单单只有水洗，则可去除致敏物质（因其为水溶性），但却无法使尘蟎死亡。所以使用的寝具材质必须可耐热水清洗的。