pg独角兽高达驾驶舱:刘渡舟经验

　　刘渡舟经验

　　刘渡舟教授（1917－2001），为我国已故著名中医学家，北京中医药大学终身教授，首批中医博士生导师。长期从事中医教学、临床和科研工作，临床擅用经方治疗疑难杂病，对经方颇有独到的见解。刘渡舟教授从事中医临床与教学半个多世纪，上溯歧黄之道，下迨诸家之说，力倡仲景之学，博采众长，学验俱丰，逐步形成了独特的学术思想和医疗风格，于临床各科均有自己独到的经验。

　　现将刘老在脾胃病治疗上的经验简论于后，虽不能赅尽刘老经验，亦能述其大略。

　　1 尊仲景 活用五泻心汤　

　　慢性胃炎属于中医学“痞证”、“胃脘痛”、“胃痞”的范畴，其临床症状以胃脘胀满为主，而《伤寒论》五泻心汤是治疗心下痞气的主方，与慢性胃炎正相合拍。导师刘渡舟教授认为：慢性胃炎的中医治疗首当从脾胃不和入手，脾胃之气不和，升降之机乖戾，使气痞于心下而成心下痞。五泻心汤中，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方是调理脾胃阴阳的，大黄黄连泻心汤和附子泻心汤乃是针对寒热具体情况而制订的，虽然不能完全归咎于脾胃的气机升降失调，然气机痞于心下，而使胃脘之气不和则一。因此，仲景创五泻心汤以治疗心下痞证，为后世留下了宝贵的财富，为脾胃病的治疗提出了系统的方法。刘渡舟教授从事中医临床50余年，对仲景之学有高深的造诣，现就导师应用泻心汤类方治疗慢性胃炎的经验论述如下。　

　　1.1 半夏泻心汤　

　　本方由半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、炙甘草、大枣组成。它是治疗脾胃之气失和，心下痞满而挟有痰饮的一种痞证，后人将其称为痰气痞。因其挟有痰饮，故兼有呕吐之证。此证气机升降不利，中焦痞塞，胃气不降而生热，故用芩、连之苦寒以降之；脾气不升而生寒则肠鸣下利，故用干姜之辛热以温之；痰饮扰胃，逆而作呕，故用半夏降逆和胃以止呕；脾胃气弱，不能斡旋上下，故以人参、草、枣以补之。本方清上温下，苦降辛开，寒热并用，以和脾胃，为治疗心下痞的主方，也是导师治疗慢性胃炎的常用方。　

　　1.2 生姜泻心汤　

　　药物组成：生姜、甘草、人参、干姜、黄芩、黄连、半夏、大枣。本方即半夏泻心汤加生姜减干姜用量而成。治疗胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，肠鸣下利，或胁下作痛，小便不利，脉沉弦，舌苔水滑。证属脾胃虚弱，中气不运，饮食不化，水饮内停而成痞。药用生姜健胃以散水饮，佐以半夏涤痰以消痞气；干姜温中以祛寒气；人参、甘草、大枣甘温扶虚，补中益气；黄芩、黄连苦寒而降，以治胃气上逆。刘老对生姜泻心汤的使用得心应手，井有自己独到的见解。刘老认为：本方的辨证要点为胁下有水气，临床表现当为胁下疼痛及腹中肠鸣。在使用本方时通常加茯苓以健脾利水。本方在治疗慢性胃炎的应用中与半夏泻心汤有异曲同工之妙，临床区别主要在于呕与利的多少，以及有无肠鸣。　

　　1.3 甘草泻心汤　

　　药物组成：炙甘草、黄芩、黄连、干姜、半夏、大枣。本方即半夏泻心汤减人参，加重甘草之剂量而成。治疗心下痞硬而满，腹中雷鸣，下利频作，水谷不化，干呕心烦不得安之虚气痞。方以甘草命名，义在缓客气之逆，益中州之虚；佐以大枣之甘，则扶虚之力为大；半夏辛降，和胃消痞；芩、连清其客热；干姜温其里寒。务使中气健运，寒热消散，胃气不痞，客气不逆则愈。本证由于反复误下，脾胃气虚较重，成痞利俱甚之证。因此，按林亿所云，此方无人参，乃脱落之故，本方当有人参为是。本方与半夏泻心汤相比较，增加了炙甘草的用量，而药味相同。因此，在临床应用时，应当互相发明，虚相明显时，即可用半夏泻心汤加重炙甘草用量治疗，经方之用，也当以变为灵。以上半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均为治疗心下痞的方剂，皆以脾胃升降夫常，寒热错杂而出现的心下痞满与呕、利等证为主。三方药物相仿，治疗略同，但同中有异，其中辛开、苦降、甘调各有偏重。如半夏泻心汤证以心下痞兼呕为主；生姜泻心汤证以心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣与下利为主；甘草泻心汤证则以痞利俱甚，谷气不化，客气上逆，干呕心烦不得安为主。　

　　1.4 大黄黄连泻心汤

　　《伤寒论》第154条云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”此条述证简单，只有一脉一证。一证者，心下痞，按之濡也，说明病人只是感觉心下胃脘部位有堵闷痞塞之感，但按之却柔软，而无坚硬疼痛，是属气痞。一脉者，就是关上浮，关脉以候脾胃，浮脉又主阳热，今阳热之脉，仅见于关上，说明中焦有热，影响脾胃气机升降，故心下痞塞不通。然未与有形之物相结，故虽痞塞而不疼痛。本证后世医家称之为热痞，刘渡舟教授在火证论中叫做“火痞”，其治疗当泻热消痞。方中大黄苦寒，泻热和胃开结，黄连苦寒，清心胃之火。以麻沸汤渍之，则味轻气薄，清热而不泻下，治在胃而不及肠。二药合用，使热去结开，则痞满自消。　

　　1.5 附子泻心汤　

　　《伤寒论》第155条曰：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”本条论述热痞兼下焦阳虚的证治。无形邪热结于中焦，脾胃升降之机乖戾，故见心下痞满；下焦阳虚，不能温阳固表，故见恶寒汗出。治疗当泻热消痞，扶阳固表。方用大黄、黄连、黄芩苦寒泻热，以麻沸汤浸渍片刻，取其味薄气轻，以清泻上焦之邪热，达到消痞的目的；附子久煎别煮取汁，使辛热之药发挥温经扶阳的作用。

　　病案举例 刘x x ，女，58岁。患有慢性胃炎20余年，病情时好时坏，经常不能离开治胃药物，饮食稍有不慎，病情就要发作，始终无怯根治。近来病情又加重，心下痞满，嗳气频作，呕吐酸苦，小便少而大便稀溏，日行3－4次，肠鸣漉漉，饮食少思，左胁下空痛不舒。望其人体质肥胖，面部虚浮，色青黄不泽。胃脘处按之柔软不痛，胃中有振水声。舌苔水滑，脉滑无力。辨为脾胃之气不和，以致升降失序，中挟水饮，而成水气之痞。尊仲景之法以生姜泻心汤散水消痞，加茯苓健脾利水。生姜20克、干姜4克、黄连6克、黄芩6克、党参10克、半夏15克、炙甘草10克、大枣12枚、茯苓30克。此方连服7剂，痞消胃开，大便成形，胁痛肠鸣均轻。后依法调理3个月有余，饮食二便均至正常，体力如常，复查胃镜，病灶基本消夫，病获痊愈。　

　　2 效东垣 擅调脾胃升降　

　　李东垣，受业名门，在用汗、吐、下等常法治疗乏效时，宗元素“养胃气”的家法，以饮食劳倦内伤立论，从脾胃施治，竟获卓效。他在传统的伤寒外感学说的基础上，发展了内伤学说，著《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》等书，其临证施治，特别强调脾胃的作用，遣方用药也多归于脾胃，崇脾补土，自成一家，被后人称之为“补土派”。他把物质在体内的主要运动形式--升降，紧密地落实到脾胃的功能特点上，在升清与降浊这一对矛盾的运动过程中，认为升清是矛盾的主要方面。临床强调升发脾胃之气的重要性，创制了不少以升阳益气为主的方剂，擅长用升麻、柴胡、葛根、黄芪等升提之品，成为补土派的显著特色之一。东垣之后，其脾胃学说不断得到充实与发展，中医对于脾胃病的认识和治法日臻成熟，后人用“外感宗仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪”之说，确立了李东垣及其脾胃学说在中医学史上的地位。导师刘渡舟教授认为，仲景治病，擅调枢机开合，其论为“开合枢”，即太阳为开，阳明为合，少阳为枢。东垣治病，擅调气机升降，倡导“升清阳，降浊阴”，临床喜用风药升脾胃之阳气而达到降浊阴的目的。刘老对东垣的脾胃学说，推崇备至，临床治疗慢性胃炎喜用东垣之法，其常用之方为补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤。　

　　2.1 补脾胃泻阴火升阳汤　

　　本方为东垣《脾胃论》第一方，出自《脾胃论·脾胃胜衰论》：柴胡、炙甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、生石膏。治疗各种内伤疾病，元气下降不升，阴火乘机困扰脾胃所致的脾胃清阳不得上升，湿热困阻中焦，热多湿少的症状。如倦怠懒食，身重而痛，口苦舌干，肌肉消瘦等。本方以柴胡为主，份量独重，配以升麻、羌活以升举脾胃之阳气；辅以人参、黄芪、炙甘草补益脾胃；苍术渗湿健脾；黄芩、黄连、生石膏清泻阴火。　

　　2.2 升阳益胃汤　

　　本方出自《脾胃论·肺之脾胃虚论》，由羌活、独活、防风、柴胡、人参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、白芍、半夏、黄连、泽泻、陈皮组成。治疗气虚、湿多、热少的内伤病。证见怠惰嗜卧，四肢不收，体重节痛，口苦舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消。兼见洒淅恶寒等肺病症状。其病机为湿邪内阻，脾胃虚弱，土不生金，脾胃与肺共同为病。治当升阳以燥湿，药用柴胡、防风、羌活、独活，风过则干也；白术、茯苓、半夏、陈皮益胃以化湿，湿去则阳气升发；泽泻引导湿热从下而解；黄芪、人参、炙甘草补脾胃之虚，并益肺气；黄连以清余热；芍药和营，收肺气之散，并节制风药的辛燥作用。二方的区别在于湿热的轻重和是否兼有肺系症状。

　　病案举例　

　　董 x x，女，37岁。十余年前就发现有慢性胃炎，一直间断服药治疗，病情时好时坏。近半年来病情似有恶化，饮食渐减，周身乏力，大便稀溏，日行2次，恶寒怕风，稍有不慎，即患感冒，胃镜示慢性浅表-萎缩性胃炎。已服中西药物数月而无效，特求刘教授用心调理。

　　烦满(神经官能症)(一)

　　曹××，女，72岁，住东城区首体南路。1995年10月26日初诊。

　　心烦懊恼持续2年．近有逐渐加重之势。西医诊断为神经官能症，给服镇静安神药，未见好转，转请中医治疗。刻下心烦苦不堪言。家人体恤其情谨慎扶持，亦不能称其心，反遭斥呵。烦躁不宁，焦虑不安，烦急时欲用棍棒捶击胸腹方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心，筑则心烦愈重。并有脘腹胀满如物阻塞之感，伴失眠，惊惕不安，呕恶纳呆；大便不调，溺黄。舌尖红，苔腻，脉弦滑，辨证：火郁胸膈，下迫胃肠。立法：宣郁清热，下气除满。

　　处方

　　栀子14克，枳实10克，厚朴15克。

　　七剂药后，心烦减半，心胸霍然畅通，性情渐趋平稳安静，夜能寐，食渐增，获此殊效，病家称奇，又自进七剂。复诊时仍有睡眠多梦，口舌干燥，口苦太息，小便黄赤等热未全解之症。转方用柴芩温胆汤合栀子枳实厚朴汤，清化痰热。治疗月余而病除。

　　[按语]本案为热郁胸膈，下及脘腹所致。故以心烦懊恼，脘腹胀满为主要表现，虽腹满，但无疼痛拒按，大便不通等实证，犹为无形邪热之郁结，非阳明可下之证。故治以栀子厚朴汤清热除烦，宽中消满。大论云“伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者。栀子厚朴汤主之”。本方为栀子豉汤与小承气场合方加减化裁而成。因邪热郁结较栀子豉汤证为深，故不用豆豉之宣透，但又末形成阳明腑实，故亦不须用大黄之攻下。正如《医宗金鉴》所说：本证“既无三阳之实证，又非三阴之虚证，唯热与气结，室于胸腹之间，故宜栀子枳朴，涌其热气，则胸腹和而烦自去，满自消矣。”

　　不 寐(一)

　　李××，男，49岁，编辑。

　　患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服多种镇静安眠药物，收效不显，自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病由，素喜深夜工作，疲劳至极时，为提神醒脑起见，常饮浓厚咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能成寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外醒目，切其脉弦细而数。脉证合参，此乃火旺水亏，心肾不交所致。治法当以下滋肾水，上清心火，令其坎离交济，心肾交通。

　　黄连12克，黄芩6克，阿胶10克(烊化)，白芍12克，鸡子黄2枚。　

　　此方服至三剂，便能安然入睡，心神烦乱不发，续服三剂，不寐之疾，从此而愈。

　　[按语]失眠，《内经》谓之“不寐”、“不得卧”。成因有痰火上扰者；有营卫阴阳不调者；有心脾气血两虚者；有心肾水火不交者。本案至夜则心神烦乱，难以人寐，乃心火不下交于肾而独炎于上。陈士铎《辨证录》云：“夜不能寐者，乃心不交于肾也……心原属火，过于热则火炎于上而不能下交于肾。”思虑过度，暗耗心阴，致使心火翕然而动，不能下交于肾，阳用过极，则肾水难以上济于心。又饮咖啡，助火伤阴，使火愈亢，阴愈亏。观其舌尖赤如草莓，舌光红无苔，脉细而数，一派火盛水亏之象，辨为心肾不交之证。治当滋其肾水，降其心火，选用《伤寒论》黄连阿胶汤。方用黄连、黄芩上清心火；阿胶、鸡子黄滋养阴血。至于芍药一味，既能上协芩连酸苦为阴以清火，又能酸甘化阴以助阴血，且下通于肾，使水生木也；上通于心，而木生火也。诸药配伍，以奏滋阴降火，交通心肾之效，又体现了《难经》的“泻南补北”的精神。

　　使用本方还需注意两点：

　　1．舌脉特点：本证是舌质红绛，或光绛无苔，甚则舌尖赤如杨梅，脉多细数或弦细数。

　　2．注意煎服方法：方中阿胶、鸡子黄两味，俱不能与它药混煎，阿胶烊化后兑人药汁中，待去渣之药汁稍冷后再加入鸡子黄，搅拌均匀后服用。

　　柴胡桂枝干姜汤

　　柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂，但临床应用者寥寥无凡，其效果也不能令人满意。对此，刘渡舟教授探索多年，方阐明其奥妙，并应用于临床实践，取得了神奇疗效，形成独到的经验。现就刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤的理解与临床应用探讨如下，以飨同道。

　　论病机 主张胆热脾寒

　　刘渡舟教授认为，《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。所以，刘老在其《伤寒论十四讲》中云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。”

　　关于“胆热脾寒”的提出，刘老是从北京中医药大学伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生“少阳病有阴证机转”悟而得之。笔者在跟随刘老攻博侍诊之时，刘老曾言，刚到北京中医药大学伤寒教研室任教之时，大家对本方的机理都感费解，陈老言柴胡桂枝干姜汤“有阴证机转”，刘老问何谓“阴证机转”，陈老左顾而言他，不予明言。刘老牢记此言，苦思多年，结合临床，方悟得其理。从此施治于临床，屡获奇效，可见刘老对医道之执着，也反映了刘老悟性极高，不愧为中医之大家。按胆热脾寒对本方主证进行解释，则顺理成章。胸胁满微结，但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致；小便不利之因，一则少阳枢机不利，影响气化，二则脾阳不足，津液转输不及所致；而不呕则是少阳之邪转入太阴，未影响胃腑之故。仲景虽未明言大便情况，便溏之证在所难免，不言者，病变虽涉太阴，未必影响大便，故曰有“阴证机转”也。此与太阳病提纲证未言“发热”意义相同。

　　2 抓主证 重视口苦便溏

　　刘老临证，主张抓主证，对于柴胡桂枝干姜汤的应用，刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”然就笔者随诊所见，刘老应用本方，则以口苦便溏为主证。思之，方悟其机理所在。既然是少阳兼太阴之证，当然应该有一个少阳主证，作为病在少阳的证据，又有一个太阴主证，作为病在太阴的证据，方能放胆使用本方。

　　刘老判断病在少阳，以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过，火之味苦，然他经之火甚少口苦，惟肝胆之火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。

　　便溏之证，是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为，阳明主阖，其大便秘结为实证，太阴主开，其大便作泻而为虚证。在临床上，不论什么病，及其时间多久，凡见到腹胀满而又下利益甚者，应首先考虑太阴虚寒为病，则庶几近之。就笔者随诊所见，刘老对于便溏之证，理解地极其灵活，或为腹泻如水、或为溏泻，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。学者应以病机为准，灵活掌握，莫拘一证之有无，方能学好中医。

　　谈应用 注重药量调整

　　关于本方的临床应用，刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中写道：“余在临床上用本方治疗慢性肝炎，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病见有少阳病证者，本方也极合拍。”　刘渡舟教授初用本方取效，是用于治疗肝炎腹胀。肝炎病人，由于长期服用苦寒清利肝胆之药，往往造成热毒未清，而脾阳已伤，出现肝胆有热，脾胃有寒的胆热脾寒证。临床不但可见肝区不适，口苦纳差的肝胆热郁、气机不疏之证，且常常见到腹胀便溏的脾胃虚寒证。肝胆气机疏泄不利，加之脾虚不运，脾胃气机升降失司，故以腹胀殊甚。又因太阴虚寒，故腹胀多于夜间发作或加重。此时治疗，但清热则脾阳更伤，温脾阳则又恐助热生毒，加重肝炎症状。而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证，并且取得神奇疗效，决非偶然，乃刘老精研经方，感悟而得。

　　余侍师一载，见刘老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合胆热脾寒的病机，无论何病，用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊乱，往往大便时溏时干，或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止，治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能，并用天花粉生津止渴，对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如胆汁返流性胃炎、腹腔淋巴结肿大等病，刘老皆以此方治之而获奇效。临床运用该方，当理解方义，灵活调整药物的用量。该方之义，主要以柴胡、黄芩清利肝胆，以干姜、炙甘草温补脾阳，而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时，便溏重者，重用干姜，而减轻黄芩用量；口苦重者，加重黄芩用量，而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法，则徒用无益而反受其害，不可不慎。

　　刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤情有独钟，临床应用频率之高，应用病种之广，取效之神，令我辈叹为观止。此仅就刘老对该方的病机、主证、临床应用的基本指导思想进行了阐述，限于篇幅，不再列举诸多病例，学者若能参透其中机理，则临证取效有何难哉！

　　刘渡舟应用五苓散方经验

　　恩师著名经方专家北京中医药大学刘渡舟教授，以五苓散方治上下百疾得心应手。他强调，熟悉和掌握仲景对五苓散证病机的分析和对水气病的认识是应用好五苓散的基础，在随诊的几年中，刘老反复要求我们背诵和理解原文，观老师用五苓散，大致分为以小便不利为主症及兼症两种。　

　　一、小便不利为主要症状的病症　

　　很多患者以小便不利为主要症状来就诊，小便不利是五苓散证的首要症状，最初见于伤寒汗后损伤正气，邪气由太阳经表传至经府，致膀胱气化不利，症见小便不利，微热消渴，刘老用五苓散关键是抓住膀胱气化不利这一点最根本的病机，凡小便不利同膀胱气化不利者皆用五苓散，与原文中一样的外感引起者可以应用，其它原因引起的老师也同样应用，实际上后一情况在临床上更为多见，比如人至中年，正常人阳气会稍有不足而影响膀胱的气化功能，这时仅是功能失调，不会有畏寒、肢冷等阳虚症状，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，五苓散于淡渗药中用一味辛温的桂枝助膀胱气化，仅轻轻温通而已，药后气化功能正常，小便即可通利。这时，一般医家往往用肾气丸治疗，而老师却用五苓散，以病机分析来看，用五苓散要更为适宜，肾气丸显然过于滋腻厚重了。　

　　二、小便不利为兼症的病症

　　气的运行直接影响水的运行，老师对仲景水气病的学说有很深入的研究，在他的许多著作中都有论述，老师认为三焦为人之气水通道，有出有入方为正常，若水之通道只入不出，水无出路，则必致水邪逆而向上，四处为患，水湿之邪上冒清阳而为眩晕目蒙面肿；水饮凌心可致胸憋心悸；水饮凌肺可致咳喘；水停中焦可致心下痞；水停下焦可致腿肿，这时让水有出路诸症方能解决。老师用五苓散治疗上中下诸多症候意在于此，老师曾在他的一部著作中记述过这样一个病例：一个男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英那等抗癫痫药物不能控制发作，自述发病前感觉有一股气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷苏醒，观其舌淡胖苔白，又详问知其小便频数，排尿不畅尿量甚少，老师诊为太阳膀胱蓄水，水气上逆，蒙蔽清阳，老师以五苓散利小水，九剂药后病情大减，癫痫竟得以控制，《伤寒论》中有“渴欲饮水，水入则吐者，名为水逆”，《金匮要略》中也有“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之”一条，此病例正是验证，老师用五苓散通过利下窍而达到利三焦，除三焦之病变的功能。　

　　在门诊中，老师很注意询问病人的小便，问起来十分仔细，如次数多不多，每次尿量多不多等。这一点十分重要。有的病人以眩晕来就诊，虽然小便不利很长时间，但他或觉得习以为常，或觉得小便不利与眩晕关系不大，医生不详问，他不会自己讲出来，老师曾针对一膝关节肿痛的患者对我们讲述问诊要详尽透彻的道理，这位患者自述双膝关节疼痛，详问知既痛且肿，再详问知有小便不利、口渴等气化不利之证，老师选用五苓散，如果不详问，是很难用到五苓散的，对于水气病患者，舌象也很重要，应见舌胖苔白水湿之象。　

　　另外值得一提的，老师还用五苓散治疗没有小便不利症状的病症，一个患者体胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，见效却不能根治，痰总是绵绵不绝，老师以五苓散健脾通阳，渗利水湿，药后尿量增而咳嗽痰多明显减少，老师说胖人多湿，痰湿一家，用五苓散渗利水湿，湿去则痰不生，此乃正本清源之法。

　　刘渡舟教授对小柴胡汤的理解与应用探微

　　刘渡舟教授（1917－2001年）是我国已故名老中医，北京中医药大学终身教授，首批博士生导师。刘老临证喜用经方，擅用经方，对小柴胡汤的应用尤为得心应手，并加减出了一系列柴胡类方和“古今接轨方”（注：刘老把仲景方与后世方结合应用的方剂称之为古今接轨方），临床应用频率之高，令我辈叹为观止，并常取得意想不到的疗效。笔者有幸跟随刘老攻博侍诊三载，得闻先生对本方机理之阐释，得睹先生临证疗效之神奇，受益匪浅。此仅就导师对小柴胡汤的理解与运用介绍如下，以就正于同道，并以此表示对恩师之怀念。　

　　小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病之主方，具有和解少阳的作用。后世发挥其用，广泛施治于临床各科，究其原因，不外乎本方具有解郁功能。刘老认为，《伤寒论》治郁之法甚多，如栀子鼓汤治疗火郁；桂枝去桂加茯苓白术汤治疗水郁；茵陈蒿汤治疗湿热郁；瓜蒂散治疗痰郁等。然而，以上治郁之法皆就事论事而比较局限，故其使用较隘。惟小柴胡汤之治气郁，纵横捭开，升降出入，无所不包。

　　升降出入是人体气机运动的基本形式，《素问·六微旨大论》说：“帝曰，不生化乎？岐伯曰，出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”天地相召的“生化”之气，主宰着物质的运动，在人与动物，则为生长壮老已，在植物，则为生长化收藏。物质运动的目的，用现代语言讲，就叫做“新陈代谢”，生化正常，则气机的升降出入有序，新陈代谢旺盛，人体就健康，若病亦易于恢复；反之，人体即发生疾病。　

　　对于柴胡的功能，《神农本草经》明确提出了其具有“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”的作用。刘渡舟教授认为，研究仲景《伤寒论》，论其药性时当以《神农本草经》为准，不可以后世本草之论强释仲景之方。后世虽然认定柴胡有和解少阳、升举阳气和疏肝解郁三大作用，然《本经》明言“推陈致新”，其实际意义也就是能够推动人体的新陈代谢。基于以上两经之论，刘老提出了柴胡治疗疾病的三大特点：第一，它能开郁畅气，疏利肝胆，通利六腑，推陈致新，调整气机的出入升降；第二，对木郁则能达之，火郁而能发之；第三，独具清热退烧的特殊功能。所以，柴胡治疗疾病，既适用于外感，又能治疗多种内伤杂病。既能治疗肝胆疾病，也广泛适用于它脏之恙，此亦《内经》“升降出入，无器不有”之内涵所在，也是刘渡舟教授临床喜用柴胡类方的原因所在。　

　　2 临证时　主但见一证　擅灵活加减　

　　刘老喜用柴胡，擅用柴胡，充分体现了其为医上溯岐黄之经，精通神农之药，中合长沙之论，下逮诸家之说，并有自己数10年之临床体会。对于小柴胡汤的应用，外感病重其和解少阳，疏利肝胆，通达内外之功；内伤杂病则倡其开郁调气，以利气机升降出入之枢。临证之时，主张“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，处方时，以原方为多，但也提倡灵活加减，并创系列柴胡类“古今接轨方”，使小柴胡汤的临床应用范围大大扩展，为经方治疗现代疾病提供了一种新模式，值得后人借鉴。　

　　在应用小柴胡汤时，刘渡舟教授仅仅抓住本方是少阳病主方之特点，只要见到“口苦”一证，必用柴胡类方，此笔者侍诊3年之心得。问之，先生则曰“小柴胡汤，少阳病主方也。少阳诸证，以口苦为第一证。”思之，此刘老从少阳病提纲证“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”悟而得之。又阅读《伤寒论十四讲》，在书中第三讲“试论六经为病提纲证的意义”一文中，刘老写道：“少阳病的提纲证，而以口苦在前，咽干，目眩在后，反映了口苦在辨证中的重要性。《内经》说：‘火之味苦’。然它经之火，甚少口苦，唯肝胆有火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。”所以，以笔者之见，刘渡舟教授论“但见一证”，当以口苦为先

　　刘渡舟教授常用之小柴胡汤加减系列方甚多，如治疗外感发热的柴胡石膏汤（柴胡、黄芩、半夏、党参、炙甘草、生石膏、连翘、枳壳、桔梗、生姜、大枣），本方退热其效如神，3剂之内多能热退病愈，刘老称之为中药的“阿司匹林”。而在内伤杂病的治疗中，其应用于肝病最多，以小柴胡汤加减出了一系列治疗肝炎的方剂，如治疗肝病气分湿热毒邪的柴胡解毒汤（柴胡、黄芩、土茯苓、凤尾草、草河车、半夏、土鳖虫、茜草、苍术、海螵蛸、叶下珠），治疗肝病血分的柴胡活络汤（柴胡、黄芩、土鳖虫、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸），治疗肝脾肿大的柴胡鳖甲汤（柴胡、黄芩、党参、甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土鳖虫）等，均经临床验证疗效颇佳，体现了刘渡舟教授重视气机升降出入的学术思想。　

　　倡合方　创古今接轨　尽柴胡之功　

　　刘渡舟教授于《伤寒论》研究方面，颇具功底，堪称当今研究仲景学说的泰斗。晚年有古今接轨论、方证相对论、火证论、水证论、湿证论问世，被称为其老年五大论。以余之见，五论之中，以古今接轨论为其最得意之作，其临床实践也最成功，尤其是柴胡类古今接轨方甚多。与后世方的接轨应用，大大扩展了小柴胡汤的临床使用范围，使本方的临床功效发挥得淋漓尽致，此刘老深研仲景学悦，境界之所至。现略举数例，以资说明。　

　　3.1 小柴胡汤与越鞠丸接轨　

　　小柴胡汤，出自《伤寒论》方：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣。功能和解少阳，治少阳证，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，妇人热入血室，及疟疾等证。越鞠丸，出自《丹溪心法》方：苍术、香附、川芎、神曲、炒栀子。能治疗气、血、痰、火、食所致之郁结，消化不良，胸脘痛闷等证。导师刘渡舟教授认为：小柴胡汤善治两胁苦满，能疏理肝胆之郁，而侧重于“横’；越鞠丸畅气舒胃，善治胸脘痛闷，而侧重于“纵”。两方接轨，则互相为援，而有纵横捭开，疏肝和胃，解郁开结，畅行三焦滞结，无往而不利，为接轨方最理想之法也。临床用于治疗郁证、胃病疗效惊人。

　　3.2 小柴胡汤与平胃散接轨　

　　平胃散出自《太平惠民和剂局方》方：苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣。此方功能燥湿运脾，行气导滞，平胃中之腐，消脘腹之胀满，对嘈杂反酸，恶心呕吐，心下痞满，凡舌苔白厚腻者，其疗效如神。小柴胡汤与平胃散接轨，古人亦有先例，叫做“柴平煎”。小柴胡汤善治肝胆气火之郁，平胃散以利气消满、苦温燥湿为长，两方接轨，则疏肝和胃而使肝胃两顾，临床治疗慢性胃炎中医辨证属于肝胃不和型者效佳。

　　3.3小柴胡汤与霍香正气散接轨　

　　霍香正气散，出自《太平惠民和剂局方》方：霍香、大腹皮、白芷、茯苓、紫苏、陈皮、苍术、白术、厚朴、桔梗、半夏、生姜、大枣。本方治疗风寒暑湿杂邪，山岚瘴气，内伤饮食，憎寒壮热，头痛呕逆，胸满腹胀，痰嗽气喘，霍乱吐泻，疟痢，不服水土等证。两方合用，对于肝胆气郁而见舌苔异常厚腻，湿浊胶着者，有立竿见影之效。临床治疗肝炎、胃炎符合上述病机者。

　　3.4 小柴胡汤与温胆汤接轨　

　　温胆汤，出自《千金要方》，由半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、炙甘草、茯苓组成。本方清胆和胃，除痰止呕，治痰热扰动之心烦不寐、胸满、口苦、惊悸等证。两方接轨，既能疏解气郁，又能清热化痰，对于气郁痰火所致的失眠、精神病等均有较好疗效。　

　　3.5小柴胡汤与黛蛤散接轨

　　黛蛤散，出自宋代民间验方：服壳蛤、青黛研成细末，每服9－15g，布包，水煎服。此方治疗木火刑金，咳痰带血，咽喉不利，头晕耳鸣，胸胁作痛，每见于妇女，服之多效。木火者，肝胆之郁火也，小柴胡汤疏肝利胆，肝胆舒畅则郁火不生，乃治本之法也；黛蛤散清泄肝肺二经之火，为治标之法也。两方接轨，则标本兼顾。　

　　3.6 小柴胡汤与三甲散接轨

　　三甲散，出自《瘟疫论》方：鳖甲、龟板、穿山甲、蝉蜕、牡蛎、当归、白芍、甘草、土鳖虫。此方脱胎于《金匮要略》之鳖甲煎丸，具有软坚消症，治疗肝脾肿大，两胁痞坚，络脉瘀阻，气血瘀滞等证，须久服而方有效。两方接轨，一者理气郁而畅肝气，一者行血瘀而消症瘕，合用则对肝病由气及血，肝脾肿大有明显疗效。本方也是刘老柴胡鳖甲汤之前身，临床多用于治疗肝硬化。　

　　3.7 小柴胡汤与四磨饮子接轨　

　　四磨饮子，出自《济生方》：人参、槟榔、沉香、乌药。此方功能下降逆气，顺气扶正，治疗正气素虚，而又肝气横逆，上犯肺胃而见气逆喘息，胸膈不舒，烦闷不食等证。导师治疗肝胆气郁疾患，又见气之上逆甚为猛烈，或呃、或喘、或呕、或胸满不食等证，乃用“柴磨接轨”之法，用之多效。　

　　3.8 小柴胡汤与四物汤接轨　

　　四物汤，出自《太平惠民和剂局方》：当归、川芎、白芍、熟地。此方有补血养肝作用，治疗妇女血虚造成的月经不调，头目眩晕，偏头作痛，脐腹疼痛，崩中漏下。肝藏血，以血为体，以气为用。如果属于肝胆气郁，气郁火生的口苦胸满则用小柴胡汤，小柴胡汤治在气分而不涉及血分；如果肝病由气及血，而出现阴血不足的手麻头晕，腰腿酸软，心烦少寐，下午低烧，脉来弦细等证。导师每用小柴胡汤与四物汤接轨，疏肝解郁，以顺其阳用，补血柔肝以滋其体阴，用之则每获良效。临床用于治疗经期感冒、月经不调属于肝郁血虚者效佳。　

　　他如小柴胡汤与启膈散接轨治疗肝胆气郁，胸胁苦满，而又饮食堵塞，噎嗝难下，如梗如阻，憋闷难堪。与颠倒木金散接轨治疗气病及血胸痛连胁之病；与三仁汤接轨，治疗少阳合并湿邪之发热，也有立杆见影之效。本方与经方合用者，如治疗肝胆气机不利，痰气交郁于上中二焦的柴陷合方，治疗湿热蕴郁肝胆所致黄疽的柴胡茵陈蒿汤等，均为刘老临床常用之效方。以上只是刘老使用小柴胡汤经验中的九牛一毛，限于论文篇幅，不能详述。能否反映导师学术思想，权作窥管之见。

　　刘渡舟教授应用小半夏加茯苓汤经验

　　小半夏加茯苓汤源于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》。笔者有机会随我国著名经方专家、北京中医药大学刘渡舟教授侍诊多年，见刘老以小半夏加茯苓汤原方治疗多种疾患而获出奇之效，使我们对小半夏加茯苓汤本身及仲景关于痰饮水气的理论都有了更深刻的认识。　

　　1 小半夏加茯苓汤治疗胃脘部疾患　

　　病例：刘某，女，42岁。1995年1月23日初诊：1年来不明原因而见恶心、嗳气、心下痞闷、纳食不馨，曾服用舒肝和胃丸等中成药，药后稍缓。其后病情如故，伴口苦咽干，胸闷心悸头晕，月经2～3月一行，月水量少色暗，呈酱油色，观舌淡苔白腻，脉沉弦，辨属水饮停于胃脘之证。治当行水散痞，引水下行：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，7剂。二诊：述服药后第2天，恶心、嗳气、心下痞闷均明显好转，胸隔间有豁然开朗之感，头晕心悸若失，值月经来潮，月水颜色转红，量亦增多，苔腻已减，治疗有效继宗上法：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，泽泻15g，白术6g，7剂。三诊：脘痞、嗳气、恶心、心悸头晕均好转若失，要求巩固疗效。茯苓30g，半夏14g，天麻10g，猪苓20g，泽泻16g，白术10g，桂枝10g，7剂。　

　　按：针对这一病例，刘老分析到，根据病人的症状，最先想到的是肝气不舒，肝气犯胃之证，因为有口苦、咽干、目眩的少阳主证，又有心下痞闷，纳食不馨、嗳气等肝气犯胃的症状，但仔细分析，舒肝理气和胃的中成药不在少数，病人一定服过，详问果然多次服过舒肝和胃丸等中成药，服后稍有好转，但其后病情如故，若是木郁克土之证，症状定会明显减轻，可患者至今未愈，考虑其中该有其他缘由，脾胃主运化受盛，运化不及时，痰浊水饮最易生成，基于此再问诊，病人述胃脘部总有水汪汪、凉凉的感觉，自觉胸腹之间气不通畅，胸隔部似有物阻隔其间，平日口干不欲饮水，与小半夏加茯苓汤证“卒呕吐，心下痞，膈间有水眩悸”的描述十分相象，观舌淡苔白腻、脉沉弦，经云沉潜水蓄是也，沉脉主水饮，弦亦为阴脉，这样辨证便从肝胃不和之证转为水饮停于胃院之证，那又如何解释肝气不畅的少阳证及月经量少的血瘀证呢？水饮阻隔于心下膈间，势必影响肝气的运行，服用和胃理气中药后，肝气稍有顺畅，但水饮未去，肝气复又阻滞如初，所以见病情稍有好转复又如故。肝气不畅，由气及血，又可见血分不畅，月经量少色暗，这样便有水饮停于心下胃脘为本，肝气不畅为标，治病先治本，饮去则胃脘部诸证好转，气畅则嗳气痞闷口苦咽干若失，血行则月水量多色红。　

　　2 小半夏加茯苓汤治疗心悸眩晕等非胃脘疾病　

　　小半夏加茯苓汤为水饮停于胃脘而设，胃脘不适应当存在，但呕吐悸眩痞5个主证中，悸和眩均不是胃脘症状，如果患者以心悸眩晕为主证来就诊，能否想到用小半夏加茯苓汤呢？　

　　病例：袁某，男，37岁。患高血压病，头目眩晕，呕吐时发，心悸，脘部作痞，脉弦滑，舌苔白滑。辨证：呕吐悸眩痞俱见，此乃膈间水饮也。处方：半夏15g，茯苓30g，生姜15g。服6剂痊愈。

　　按：见头晕、高血压便多以肝阳上亢辨证，取用平肝潜阳为常法，对胃脘之呕吐频频泛恶，或忽略不见，或将头晕和胃脘不适分割开来分而治之，如果不对水气停滞对身体或上或下的影响了若指掌，则很难独取小半夏加茯苓汤来治疗。该病例有力地证明了，以小半夏加茯苓汤独治水饮，不用天麻、钩藤等所谓降压之品，血压也能下降，显示了中医辨证论治的魅力。水饮停滞，对全身之影响不居一处，仅从上焦而言，水饮上逆于肺，轻者可见短气，重则暴发喘满，水停心下，上凌于心则发心悸，蔽冒清阳则有目眩，比如仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中苓桂术甘汤有胸胁支满目眩之见症，五苓散有吐涎沫而癫眩之见症，刘老常用水气病多方治疗或上或下多种疑难杂症而收奇效，在于刘老深刻体会到了水饮对全身上下的影响。仲景在《伤寒论》、《金匮要略》二书中有短气喘满悸眩等症的描述，但刘老临证从不拘泥于此，如目为清窍，水饮蔽冒可见目眩，但耳鼻亦为在上之清窍，浊阴在上，清窍不利可致目眩，有时亦可见到耳鸣耳塞嗅觉不灵，诸多临床见症也证实了这一点。　

　　3 刘老使用小半夏加茯苓汤的用药特点　

　　半夏、生姜温化寒凝，行水散饮，降逆止呕；茯苓健脾益气，渗利水湿，导水下行，降浊升清。刘老用小半夏加茯苓汤一般半夏、生姜剂量均应在15g以上，茯苓用30g，量少则难以取效。刘老在治疗过程中非常强调生姜的作用，总是反复叮嘱病人一定要加足量，每片以5分钱币大小厚薄为宜。其后在自己的临床实践中，我对此才深有体会，如某病人服前两剂药后病情大减，第3剂因家人代其煮药未放生姜而自觉药力不在胃脘部停留却向下行至腹部，生姜不放或量少不足，根本不能使药力停留在胃脘部去水饮，足见生姜作用之重要。　　　另外值得一提的是，刘老用小半夏加茯苓汤时还常配合仲景其他治疗痰饮水气的方剂，从第一个病例中我们可以看到，二诊加泽泻汤以除在上之水，三诊又以五苓散利小水，给水邪以出路。这样由上及下，水邪清除彻底，不留后患，病愈而可收全功。