保持赤子之心的古诗:荨麻疹名医百家谈

赵炳南调和阴阳治疗慢性荨麻疹经验探析
赵老论治慢性荨麻疹风寒型、血虚受风型的经验已广为人知，但以阴阳不调、气血不和立论，以调和阴阳、中和气血法配合灵活多样的外治法治疗慢性荨麻疹的经验尚少有人知。我们近年又收集到大量赵老70年代的原始病历，从中发现一些珍贵的资料，今特介绍如下。
1病案举例
患者女，42岁。初诊：1976年1月7日。主诉：反复周身起风团4个月余。患者近4个月来无明显诱因周身出现红色风团，时起时落，自诉平素工作劳累操心，性急，时有头痛、腰酸、疲劳无力，口腔溃疡，多梦，纳可，二便调。舌质略红，苔白，六脉左沉缓弦，右沉缓。皮肤科检查：四肢散在甲盖大小淡红色风团。中医诊断：瘾疹。辨证：阴阳失调，气血不和。治法：调和阴阳，中和气血。处方：天仙藤15g，钩藤12g，首乌藤15g，鸡血藤15g，牡丹皮9g，金莲花9g，金雀花6g，萼梅花6g，莲子心9g，合欢花、皮各15g，荷梗9g，莲须9g，水煎服，每日1剂。配合楮桃叶水剂浸浴，每日1次。
二诊：1976年1月14日，服上方7剂后，皮疹发作次数明显减少，痒感减轻，口腔溃疡、乏力明显减轻，诉时有头痛、心烦、腰痛，上方佐以活血疏风、芳香化湿之剂：前方去金雀花、萼梅花、合欢花、皮，加连翘心9g，栀子6g，丹参15g，紫背浮萍6g，泽兰9g，佩兰9g。配合楮桃叶水剂浸浴，每日1次。服7剂后荨麻疹基本不发，伴随症状亦明显减轻，又继服上方7剂巩固治疗，皮疹未再复发。
该患者平素情绪急躁，劳累操心，日久阴阳失和，心肾不交，水火不济，表现为心烦多梦，腰酸乏力；火热灼伤脉络，则出现口腔溃疡；另一方面，由于肝阴暗耗，肝阳偏亢，故头痛，加之风邪侵袭，故出现风团、瘙痒。方中四藤调和阴阳气血，萼梅花开郁和中，赵老常用此药消头眩心慌，合欢花、皮及莲子心解郁清心除烦，还常用对药金莲花及金雀花治疗口腔溃疡，此两味药可清热解毒、消肿止痛，且花类药有轻扬上浮之性，可引药上行，直达病所。另外，用祛风药浮萍配合牡丹皮、丹参凉血行气之品，达到“风血同治”的作用。加上荷梗、莲须、泽兰、佩兰化湿之品，共奏调和阴阳，中和气血，清心化湿之功。
2讨论
古人论治荨麻疹，多从风、虚立论，如《医宗金鉴?外科心法要诀》记载：“此证俗名鬼饭疙瘩。由汗出当风，或露卧乘凉，风邪多中表虚之人。初起皮肤作痒，次发扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片。日痒甚者，宜服秦艽牛蒡汤；夜痒重者，宜当归饮子服之。”
赵老强调治病要从整体出发，辨证时必首辨阴阳，分清虚实，补其不足，损其有余。另外，他还重视顾护气血的平衡。赵老学问源自《医宗金鉴》、师传、以及多年的实践经验，他体会许多皮肤病的发生与阴阳不调、气血失和有关[1]，而慢性荨麻疹亦是如此，古人居处起居远较今人落后，感受六淫邪气机会颇多，加之寡衣少食，故外易中夫风寒，内易伤乎血虚，寒气凝滞，稽留日久，伤正而虚；虚则邪恋，故瘾疹不消。同为慢性荨麻疹之常见病因，但古人质直，所知者少，所虑者少，今人反之，日出即作，日入不息，殚精竭虑，竞逐荣势，神无以安，精不能藏，神不能安则阴阳乖，精不能藏则气血竭，故出现阴阳失调，气血不和亦属必然。赵老熟于世态，洞悉病因，深知现代人生活规律、体质特点，因而在风寒、血虚两型之外，专为现代人另列阴阳不和，气血不调一型，补《医宗金鉴》之未逮。
对于慢性荨麻疹患者，赵老多辨证为阴阳失调，气血失和，处以调和阴阳，中和气血之法。此类患者多为劳心之人，平素劳累操心，日久则致脏腑阴阳气血功能失调。表现为上火下寒、上实下虚、经络阻隔、气血凝滞的阴阳不调症：皮疹反复发作，伴有不定时的头痛、头晕、乏力；手足末端常发凉，自觉手足心又发热；或畏寒同时，又有五心烦热；心悸、心烦、失眠、健忘、头晕、耳鸣、腰酸腿软、潮热盗汗，或见睡眠不实，多梦易惊；口舌生疮、口渴唇裂，但又经常出现腹胀、腹痛、腹泻等症；女子可伴有带下、月经不调、少腹痛等不适。舌体胖、边有齿痕、舌质紫暗或淡，脉象多有弦滑，或沉细，或芤，或涩等表现。赵老治疗中喜用天仙藤、钩藤、首乌藤和鸡血藤，此四藤为赵老调和阴阳气血的基本配伍。
藤主通，能循脉络，无微不至。而阴阳所以不和皆不通之故也，不通则气血不和，常致气滞血瘀。藤类药缠绕蔓延，纵横交错，无所不至，可通行十二经脉，行气活血。其中天仙藤性苦温，归肝、脾、肾经，用之可祛风活血利水，使气无不行，血无不活，周身上下得以条达；钩藤性甘，微寒，归肝、心包经，轻能透发，清能泄热，故可清热平肝，下气宽中。此两味药主阳，调气，皆可祛风。首乌藤，性甘、平，归心、肝经，有养血益肝安神之功；鸡血藤，苦、微甘、温，归肝经，有养血活血调经之功。此两味药主阴，皆有养血之功。故四药合用，使气行血活，以达调和阴阳之功。另外，近代药理学研究表明，鸡血藤、首乌藤等藤类药物，部分有抗变态反应及免疫调节的作用。从现代医学的角度为其治疗荨麻疹提供了一定的客观依据。
邪有深浅之别，同为阴阳失调，气血不和，有伤乎内者，证见头晕头痛、乏力腰酸、手足发冷或手足心热、月经不调等症；瘾疹乃伤乎外者，病在五体之毛脉皮肉，故当以外治之。对于本病的外治，古人妙法良多：丹溪有黄瓜水调伏龙肝外治之法，《证治准绳》有外治风瘾疹百治不瘥神效方，《医宗金鉴?外科心法要诀》中有：“外用烧酒浸百部，以蓝布蘸酒擦之”之法。赵老师不拘泥于古方，常用以下四法外治本病：均取其止痒治标作用，而其应用又有阴阳、表里、气血、虚实、寒热之分。
（1）楮桃叶性味甘凉，水剂浸浴适用于老年人血虚，不能濡养皮肤而干燥，遇风则痒者，用楮桃叶500g，水5000mL，煮沸30min后滤过备用，先以药液溻洗，以后加以浸浴[2]，有润肤止痒的作用。
（2）玉树油[3]辛凉芳香，富含挥发油，由桉叶油等组成，具有辟秽解毒、消肿止痛、安神止痒之功，外擦可以辛凉清解、宣散风热，适合于风热侵袭，皮疹显著瘙痒者，本品有一定刺激性，皮损破溃处忌用。
（3）龙葵30g，龙胆草15g，香附15g，水煎，湿敷患处。主要适用于荨麻疹肝胆热盛者。外用取龙葵清热解毒、活血消肿之功，正如古人言龙葵能治痘风疮，遍身风痒。龙胆草清热燥湿泻火。香附煮汁熏浴，令汗出五七度，除瘾疹，止瘙痒。三味药合用，有清有散，共起泻火熄风之效。热盛生风则起风团而痒，可内服龙胆泻肝汤治之。
（4）藁本120g，川椒15g，苦参60g，石菖蒲30g，水煎，外洗。主要用于治疗风寒湿相合所引起的荨麻疹。藁本辛温祛风散寒，川椒辛热杀虫止痒。苦参杀虫燥湿止痒，石菖蒲辛苦温，杀诸虫，治恶疮疥瘙。四味药物合用，辛能祛风，温能散寒，苦能燥湿，共达消疹之目的。
对于本病的预防调护，赵老认为慢性患者虽经治愈，近期无新生皮疹，但为了减少复发，最好在治愈后再服药一阶段，才能达到减少复发的目的。在治疗期间或在恢复后，应注意饮食的禁忌，不食或少食鱼虾等腥发动风和辛辣刺激食物，戒烟限酒，避免诱发因素，以免引起该病的复发。

石冠卿辨证治疗慢性荨麻疹经验
石冠卿(1918～1999),河南中医学院教授,主任医师,全国首批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。先生业医六十余载,医理渊博,经验丰富,擅治内科疑难杂病,对皮肤病的诊治也有独到经验。
瘾疹的证候不一,石老将其分为湿热蕴肺、宣泄失司,脾胃失运、风湿郁滞,营卫不和、风邪侵袭三型辨证治疗。
1　湿热蕴肺,宣泄失司
女,31岁,1996年8月14日就诊。患瘾疹10余年,每于夏季发病。1992年曾来就诊,用药5剂后风疹消失。其后几年病情未发,但至今年7月初复发,症见头面、四肢及胸、背、腹部遍布大片红色疹块,其疹触及较硬而高出皮肤,瘙痒无度,伴胸闷,呕恶,心烦,低热,体温3716～3810℃,舌苔白腻,脉浮数无力。证属湿热蕴肺、宣泄失司。治宜清热除湿,宣肺止痒。处方:麻黄6g,连翘15g,赤小豆45g,桑白皮10g,杏仁10g,川贝母10g,白鲜皮12g,地肤子15g,砂仁10g,神曲10g,甘草6g,生姜5片、大枣5枚为引。3剂,水煎服。二诊:上方服2剂后大片瘾疹消失,体温3711℃,服第3剂则瘾疹全部消失,体温正常,为巩固疗效原方继服3剂。
体会:此类患者多由汗出当风,湿热蕴肺,宣泄失司,邪客肌表。每于夏季外受湿热而诱发本病为其特点。主方麻黄连翘赤小豆汤,原为仲景治疗伤寒湿热郁结于里而兼表证的阳黄而设。据“肺主皮毛”之理,用于治疗湿热蕴结、肺失宣发之瘾疹其效甚佳。本方散风热、宣肺气、祛湿邪,加地肤子、白鲜皮祛风止痒。若湿疹,颈与胸部出现散在性疱疹,瘙痒流黄水者,治当清热解毒祛湿,用此方治疗亦颇感得心应手。
2　脾胃失运,风湿郁滞
女,43岁,1993年2月28日初诊。患风疹10余年,约每3年复发一次,今又发病16d,服中药数剂、西药息斯敏等罔效。周身瘾疹大片,两眼周、口腔及前后二阴处亦出现大小不等红色疹块,奇痒,伴胃脘剧痛、恶心呕吐、腹泻,舌苔黄厚而腻,脉弦紧。辨证为脾胃失运,风湿郁滞。治以健脾和胃,祛风渗湿。处方:苍术12g,陈皮10g,厚朴10g,荆芥10g,防风10g,焦山楂15g,神曲10g,地肤子12g,徐长卿30g,泽泻12g,甘草6g,生姜5片。3剂,水煎服。二诊:上方服第1剂后周身汗出,腹中剧痛大减,继而瘾疹消失大半。服第2剂后,仅剩背部如掌大疹块。微痒、腹痛消失,腹泻停止。3剂后周身瘾疹全部消退,唯仍感右胁下撑胀,仍以上方去泽泻加枳壳10g以善后。
体会:斯例由脾失健运,外受风邪,气机不利,复因饮食不节而诱发。饮食不节,风湿阻于中焦,郁滞脾胃,故腹中剧痛,恶心,腹泻;脾主肌肉,风邪束表,故出现风团瘾疹。方中苍术、陈皮、厚朴三味健脾祛湿,祛风止痒;荆芥、防风以宣通腠理,使气机得畅,营卫得行。徐长卿不仅祛风,又能镇静止痒。消化不良是诱发此证的重要原因之一,故治疗时应在健脾祛湿、祛风止痒的同时,注意消食导滞,加焦山楂、神曲其效更佳。
3　营卫不和,风邪侵袭
女,15岁,1994年9月28日初诊。瘾疹反复发作9年,时作时愈,一年四季均可发病。本次发病1周,全身瘾疹呈大小不等扁平隆起,色淡红,时起时伏,瘙痒无度,伴呕吐,咽痛,手足及两耳、面部因风团疹块而浮肿明显,舌苔薄白,脉细数。治法:调和营卫,祛风止痒。处方:柴胡15g,黄芩10g,半夏12g,党参10g,桂枝10g,白芍12g,生龙骨18g,生牡蛎18g,地肤子10g,甘草6g,浮萍10g,生姜5片、大枣5枚为引。服3剂后复诊:大片块状瘾疹基本消失,膝以下及上臂仍有散在瘾疹时现,瘙痒、呕吐及咽痛消失,手足轻度胀感。上方加白蒺藜10g煎服。三诊:瘾疹消退,舌苔正常,脉浮缓无力,继服原方4剂,以资巩固。
体会:此例为风疹久发不愈,多因气血虚弱为主,机体阴阳失调,营卫不和,卫外不固,复感风邪而发病。治宜调和营卫,疏风止痒。用桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫,潜阳入阴。外受风邪,风热壅滞,故借重于小柴胡汤以疏散风热之邪,使周身气机调达;加地肤子、白鲜皮祛风止痒。上药合用,使机体阴阳趋于平衡,营卫协调,则表里两和,虚风自熄,其病可愈。

白长川教授从邪伏浮络论治慢性荨麻疹
白长川教授为大连市中医院首席主任医师,大连市中医药学会门诊主任,大连市著名中医,辽宁省名中医,全国第三批老中医专家学术经验继承工作指导老师,黑龙江中医药大学教授,长春中医药大学教授,辽宁中医药大学教授,硕士生导师,国家中医药管理局全国中医临床优秀

人才研修班授课老师。

1　病因病机探析
中医称荨麻疹为瘾疹,其名首见于《内经》:“少阴有余,病皮痹隐疹。”古有风寒致病说,如《诸病源候论》说:“邪气客于皮肤,复逢风寒相折,则起风搔瘾疹。”有风热致病说,如《痘麻定论?分别各麻各样调治诰》:“荨麻疹之类,皆风热客于肺脾二经所致。”有饮食不慎致病说,如过食油腻荤腥厚味助火动风之物,郁于皮肤腠理而发。现代医学认为免疫缺陷、物理因素、情志因素亦可诱发本病。
白长川教授根据多年临证观察,提出“邪伏浮络”说。所谓浮络者,乃分布在肌肤表面的络脉,正如《灵枢?经脉篇》所云:“诸脉之浮而常见者,络脉也。”即浮络也。所谓伏邪者,有狭义和广义之分,狭义伏邪即温病之伏邪,广义伏邪泛指邪伏体内而后发者。清代刘吉人在《伏邪新书》中对广义伏邪作了详细论述:“感六淫而不即发病,过后方发者,总谓之曰伏邪。已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪。有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍复作者,亦谓之曰伏邪。有已发治愈,而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之曰伏邪。”并认为在慢性病中,“内有伏邪为病者,十居六七,其本脏自生之病,不兼内伏六淫,十仅三四”。
“风为百病之长”,“无风不作痒”,导致慢性荨麻疹时发时止,缠绵难愈的伏邪即是风邪,或挟寒或挟热,袭人之所虚处。或脉外或脉中,脉外者其在卫,脉中者其在营,关键视其人的体质或偏寒或偏热而已。偏寒者在脉外,卫分也;偏热者在脉内,营分也,所谓营卫乃浮络之内外耳,非叶氏卫气营血之营卫,乃仲景太阳表证之营卫也。邪之所凑,恰是正气所虚之处,素体阳虚偏寒者,卫气不足,风邪易挟寒凑在浮络之卫分;素体阴虚偏热者,营气不足,风邪易挟热凑在浮络之营分;若慢性荨麻疹久治不愈,必入血分,风邪过极,蕴久成毒,而成风毒,“久病入络”,毒血交凝,瘀塞于浮络之血分。体虚邪侵,伏于浮络,再次感受外邪,则同气相求引动伏邪而发病。故正虚体质为发病基础,邪伏浮络为发病条件,并从邪伏卫分、邪伏营分、邪伏血分三个证型来论治。
现代医学认为荨麻疹是一种变态反应性疾病,是因受风冷之后, IgE、IgM等球蛋白聚积在皮肤,引起皮肤黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应。白长川教授认为风邪作为一种抗原侵袭人体浮络,引起浮络营卫不和,形成抗体之伏邪,复受风邪引动伏邪而症作,恰似抗原抗体复合物的形成过程。邪伏卫分、邪伏营分亦相当于西医学的寒性荨麻疹和热性荨麻疹。
2　临证治疗要点
因浮络居表,主气机出入,故可在扶助正气的基础上,因势利导,顺其浮络正常气机出入而透邪外出,即以顺势疗法为治疗本病之要法。白长川教授提出邪伏卫分者,汗而透之,主张用桂枝麻黄各半汤加减治疗。仲景在《伤寒论》中指出:“以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”在《金匮要略?中风历节篇》亦提到: "营缓则为亡血,卫缓则为中风,邪气中经,则身痒而瘾诊。”此二处“身痒”均系卫虚邪入,风寒怫郁于表,汗欲出而不得出,邪欲解而不得解所致。我们亦是取其为辛温轻剂,令得小汗,使郁于卫分之伏邪以顺其势,外透而出;邪伏营分者,清而透之,以清营汤来加减治疗,清营汤是吴鞠通治疗营分证之营分热盛、斑疹隐隐的代表方剂,是叶天士"到营犹可透热转气"的具体应用,恩师用之乃是取其义用其法,认为浮络之营分有热亦可以投之,所谓古方新用,将伏热从浮络的脉中透到脉外,从营分透到卫分而解;邪伏血分者,恩师主张用佛手散合升降散加减治疗,佛手散活血祛瘀,升降散辛凉宣泄,升降气机,内外透和,如杨栗山云:“名曰升降,亦(表里)双解之别名也。”我们取其宣泄、解毒、化瘀、斡旋气机之功以化血分之瘀滞,透血分之风毒。
3　病案举例
3. 1　邪伏卫分
患者,女, 45岁。2005-12-06就诊。诉遇风冷后周身起风团,瘙痒已2年,冬重夏轻,近日遇冷,风团又作。曾用多种抗组胺药治疗,效果欠佳。四肢、颈部皮肤起白色或淡红色风团,瘙痒,触之皮肤发凉,畏寒无汗,平素手足不温,腰部酸冷,饮水即溲,舌淡红苔薄白,脉细。证属阳虚感邪、伏邪内动,治宜温阳发汗、透邪止痒,药用:炙麻黄5 g,桂枝10 g,杏仁15 g,白芍15 g,防风15 g,荆芥10 g,炮附子5 g(先煎)、炙甘草15 g,生姜3片、大枣5枚。服药3剂后,风团发作减少,皮肤少许汗出,瘙痒减轻,又连服7剂,风团未作,再服原方7剂巩固,随访未复发。按:患者因遇风冷而周身起风团伴瘙痒已2年,中西药皆疗效不显,此乃邪伏浮络之卫分,故每感风冷之邪,则同气相求,引动伏邪,发为瘾疹,治宜小发
其汗,透邪止痒,以桂枝麻黄各半汤加味治之。“卫气出下焦”,肾阳不足则卫阳亦虚,故用炮附子温补肾阳以扶卫阳,荆芥、防风祛风止痒,使伏邪由卫分而出。
3. 2　邪伏营分
患者,男, 28岁。2006-07-03就诊。全身红色风团伴瘙痒1年余。病史:患者于1年前酒后受风出现全身红色风团伴剧烈瘙痒,静脉滴注地塞米松注射液后好转,此后食辛辣、饮酒及洗热水澡反复发作。现症:四肢及躯干有散在抓痕,脐周及上臂可见深红色风团,瘙痒较剧,尤以夜间更甚,伴心烦身躁热,夜寐不安,口干欲凉饮,舌红苔黄,脉细数。辨证:热伏营分。治法:清透伏热,祛风止痒。药用:水牛角25g(先煎),生地黄20 g,金银花25 g(后下),连翘15 g,玄参15 g,竹叶10 g,黄连3 g,麦冬15 g,丹参15 g,赤芍15 g,僵蚕10 g,蝉蜕15 g,白鲜皮35 g。4剂后风团减少,瘙痒减轻。守方继服10日后痊愈。
按:此患者全身红色风团伴瘙痒,口干饮凉,心烦寐差,舌红苔黄,脉细数,为热伏浮络营分之证。章虚谷云:“热闭营中,故多成斑疹。”可见瘾疹即是伏热外露之象。治宜清透伏热,祛风止痒,方用水牛角、黄连主清营分伏热;生地黄、玄参、麦冬、丹参滋营阴而清营热;金银花、连翘、竹叶性凉而质轻,轻清透泄,宣通气机,透营转卫,使营分伏热顺势外达;僵蚕、蝉蜕、白鲜皮祛风止痒以治其外。
3. 3　邪伏血分
患者,女, 24岁, 2004-04-13就诊。反复发作风团瘙痒2年余,无明显季节性,每遇外风多作,经前尤重,入夜痒甚。诊见周身散在大小不一,形态各样的淡红色丘疹,平素月经错后, 40余日一行,量少,色暗,有血块,月经将行,乳胀,少腹连腰坠痛,便秘,舌暗红有瘀斑,脉沉弦。证属风毒入血、瘀塞浮络,治宜活血祛瘀、宣透风毒。药用:川芎25 g,当归15 g,赤芍15 g,桂枝15 g,僵蚕15 g,蝉蜕10 g,姜黄15 g,大黄5g(后下),连服7剂。服药后痛经大减,风团瘙痒均减,便通畅。上方去大黄继服月余而愈。按:该患病史2年伴有痛经,乃风极化毒,毒与血交,久病入络,瘀塞血分所致。“治风先治血,血行风自灭”,故用佛手散活血祛瘀,其中川芎为血中气药,加倍用量以祛血中之风气,除血中之风毒。升降散中僵蚕、蝉蜕宣透风毒,大黄、姜黄荡积行瘀,两两相伍,一升一降,使气机升降有序,出入有常,表里双解,两方合用,活血祛瘀,宣透风毒,则瘾疹可愈。

范永升教授辨治荨麻疹经验

1　风邪和饮食是其发病的重要因素
1?1　外邪入侵　“风为百病之长”,引起本病之外邪以风邪最常见。许多患者自述冬季冷风吹后即发作或加重亦说明了这点。风邪又常兼加寒邪或热邪,风热客于肌表,络脉盛而风团色红;风寒外袭,腠理闭塞,络脉结聚而风团色白,此即《诸病源侯论》中所称之赤疹、白疹。此外,外邪亦包括昆虫叮咬或接触花粉等过敏物质。
1?2　饮食不慎　因过食鱼腥海鲜、辛辣厚味以及香菇、鸡肉等,而致湿热内蕴,化热动风,“内不得疏泄,外不得透达,怫郁于皮毛腠理之间”,从而导致荨麻疹的发病。
2　首辨病情之缓急
2?1　急性荨麻疹　患者常突然发病,泛发大小不一的风团样皮疹,稍高于皮面,多呈红色或粉红色,搔抓后成片,奇痒,多伴发热、恶寒、呕吐、烦躁等全身症状,重则局部浮肿,苔薄黄或薄白,脉多浮或滑数,此类患者病程多短,药后一周即可控制,疗效满意。
2?2　慢性荨麻疹　多为局限性粉红色扁平皮疹,时轻时重,刺痒,病程在1~2个月以上,甚则经年不愈,皮肤划痕征阳性,常伴失眠、消化不良等兼症,遇寒冷等因素即加重,颇为顽固。
3　治荨麻疹“四法”
3?1　祛风　多用于急性荨麻疹属风热证者,以发病急,风团色红,剧痒,伴风热表现为辨证要点,方用消风散加减(荆芥7g,防风9g ,蝉衣5g ,苦参15g,苍术9g,知母9g,生石膏18g,牛蒡子6g ,全当归12g,生地15g)。方中生石膏和知母的用量为2∶1,荆芥、防风经现代研究发现有抑制组胺释放,抗乙酰胆碱及抑制毛细血管通透性增加的作用。蝉衣善于止痒。风热表证明显者加银花12g以疏散风热,上焦热相明显者加黄芩10g以泻肺火。痒甚者加地肤子10g,徐长卿15g,白僵蚕9g以祛风止痒,地肤子可去皮里膜外之风,徐长卿有良好的抗炎,抗变态反应作用,白僵蚕善治风病,尤适于风热所致的皮肤诸风,即《医学启源》所称之“去皮肤间诸风”。风热挟湿者加茯苓12g。
3?2　和营　多用于寒冷性荨麻疹,以皮疹色淡红,遇冷加重伴风寒表证为辨证要点,方用桂枝汤加味。(桂枝9g ,炒白芍20g,炙甘草9g,生姜3片,大枣10g,防风9g,白僵蚕9g)。凡遇冷则作及对冷空气过敏者均可用之,其调和营卫之功无方可出其右。方中炙甘草有抗炎抗过敏及激素样作用。遇风加重者加生黄芪30g,炒白术15g,下半身偏重者加川牛膝12g,引药下行。患者脉弦或涩,情志不舒时易发作者加柴胡10g,佛手片10g以舒肝理气,因佛手片稍贵,故导师对经济有困难的患者多以川朴花、陈皮两味代之。有药物过敏者加白癣皮12g以脱敏,同时亦有止痒之功。
3?3　清解　多用于血热证,以皮肤灼热刺痛,搔后立刻掀起条痕,伴血热表现为辨治要点。此为血热生风,须清热解毒凉血,方用犀角地黄汤加味(水牛角片30g先煎,生地15g,赤芍15g,丹皮9g ,丹参30g ,炮山甲片12g先煎)。此即“治风先治血,血行风自灭”之意。患者舌质黯,甚则有瘀斑者加桃仁12g(打碎),红花9g。导师喜用丹参以凉血祛瘀,治荨麻疹几乎方方不离此药,用量在15~45g之间,临床每获良效。此外,对于皮损明显者,酌加青蒿30~45g。
3?4　和胃　导师认为胃肠因素是荨麻疹发病的内因和诱因,故立“和胃”一法,临床宜辨其虚实而和之。对胃肠热盛的患者症见舌质红,苔黄燥或黄腻,大便干结,即主张清胃火,药用制大黄攻下,胃肠热泻则病情即好转。导师认为此亦是解毒祛瘀之法,指出吴又可《瘟疫论》是使用大黄出神入化的典范,大黄用之得当,每可获良效。对脾胃虚弱而见食欲不振便溏的患者,则于辨证基础上加炒鸡金7g,生薏苡仁10g,炒白芍30g,炒枳壳15g,粉葛根10~20g,以调理脾胃。
需指出的是,上述四法是辨证统一的,因患者过敏源复杂,往往寒热并呈、虚实错杂,各法可单独应用,亦可数法综合运用,千般变化,务以切合患者病情为是。此外,对顽固性荨麻疹导师善用全蝎,地龙,蜈蚣,乌梢蛇等虫类药,因其药力峻猛,多不长期使用,症状改善即止。

张毅调和法治疗慢性荨麻疹
　　荨麻疹是临床常见的过敏性疾病。中医认为本病发作的内因多为禀赋不耐,气血虚弱,卫气失固;外因为风邪侵袭,或因食鱼虾、膏粱厚味化热动风;或因七情变化、虫积等诱发。其中风邪为致病的关键。本虚突出时,病情反复发作,缠绵难愈,表现为慢性荨麻疹,病程多在2个月以上甚至更久,许多患者治疗数月甚至数年仍不能完全解除症状,严重影响患者的日常工作和生活。张毅教授在临床上主要采用和法治疗慢性荨麻疹,具体方法体现在“六个调和”,兹介绍如下。
1　辨证及调和方法
1?1　调和升降　适应证候:气机升降不调。主症:风团仅仅发于上半身或下半身,皮疹色红,自觉瘙痒难忍,或伴嗳气、呃逆、大便不通等,舌质红,脉弦。辨证要点:风团局部发作于上半身或下半身而非泛发全身,有明显的节段性;大便不通,舌红,脉弦。治法:疏理气机、清热泄浊。基本方:升降散。
　　使用要点及方解:升降散主要由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四味药组成。本方的使用要点在大黄。大黄在方中虽为使药,但是其味苦而大寒,力猛善走,能直达下焦,深入血分,使上下通行,取其泻热下降之力。所以使用要点在患者半身发风团,风团色红、伴见大便秘结或干燥者,使用本方最好。大黄生用,可以通便;入汤剂久煎,通便的力量减弱,但是泻热的力量尤存。以僵蚕为君,性味咸、辛,有散风热,止痛、止痒之功;蝉蜕为臣,质轻则升,能疏散风热、透疹止痒。姜黄为佐,味辛、苦,喜祛邪伐恶,理血中之气,利肝胆而散郁;全方阴阳相配,升降相施,寒温并用。既无明显寒热偏胜之性,又无补泻偏胜之弊,重在调和。
1?2　调和营卫　适应证侯:营卫不和。主症:风团好发于头面、手足等暴露部位,皮疹色淡红或苍白,受风或受风冷后即发;或伴恶风畏寒,口不渴,舌质淡红,苔薄白,脉紧或缓。辨证要点:多在汗出着风或受凉时诱发,如夏天进空调房,吹冷风,深秋天气变化,冬天接触冷水等,风团色粉红、淡红或苍白,皮肤有针刺感。治法:调和营卫、御风散寒。基本方:桂枝汤、玉屏风散。
　　使用要点及方解:本组方使用的要点,是皮肤遇风、遇冷即发风团,风团或粉红、淡红,或色苍白,皮肤有针刺感。桂枝汤中桂枝辛温发散卫表风寒之邪,芍药酸寒益阴,敛固外泄之营阴。桂芍等量,散中有收,汗中寓补。生姜大枣一助桂枝散邪,一助芍药养正,甘草配桂枝则辛甘通阳,合芍药则酸甘化阴。全方阴阳相配,既能调和营卫、调和气血,又能解表和里。玉屏风散证为卫气虚弱,不能固表所致,表虚腠理不密,则易为风邪所袭,卫虚失固,营阴不能内守,则自汗恶心。黄芪补脾肺之气,固表止汗,白术健脾益气,助黄芪加强益气固表之力,佐以防风走表而祛风邪。其中黄芪得防风则固表不留邪,防风得黄芪则祛邪而不伤正。
1?3　调和寒热　适应证候:寒热不调。主症:遇寒遇热皆发皮疹,或皮疹遇寒发但皮疹色红,瘙痒,或有往来寒热的临床表现;或风团定时发作。辨证要点:遇寒遇热皆发风团:寒证热证不易辨清如遇寒发病,但是风团是红色的;风团定时发作。基本方:小柴胡汤,偏寒者加桂枝;偏热者重用黄芩。
　　使用要点及方解:本治法的使用要点,乃根据《伤寒论》 “伤寒中风,有柴胡证,但见一症便是,不必悉俱”的古训,临床确定为:遇寒或遇热皆发风团;寒证热证不易辨清(如遇寒发病,但风团红色);风团定时(如每天某个时段或某个具体时间)发作。小柴胡汤是张仲景《伤寒论》名方,主治伤寒少阳证:往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,舌苔薄白,脉弦。方中柴胡与黄芩寒凉祛邪,配半夏、生姜辛温之品;在清散祛邪同时配人参、甘草、大枣益气养营,扶助正气。柴胡与黄芩一表一里,一升一降,共解半表半里之邪,调气机之逆乱。
1?4　调和肺脾　适应证候:肺脾两虚。主症:风团反复发作,色淡红或淡白,自觉瘙痒。或伴食欲不振。腹胀便溏,咳嗽气短,声低懒言,乏力少气,或吐痰清稀而多,面白无华,舌质淡,苔白,脉细弱。辨证要点:恶风;风团色淡红或淡白,同时伴食少便溏,气短乏力,舌质淡,脉细弱等肺脾气虚之象。治法:健脾除湿、益气固表。基本方:四君子汤加玉屏风散。
　　使用要点及方解:肺脾气虚,则在表之卫气不能生化,皮肤容易受风邪所袭,发生风团。故本组方剂的使用要点,是患者恶风,风团颜色不红(淡红或淡白),而验证于临床,真正的肺脾气虚的症状却不一定典型。以玉屏风散固表治标,四君子汤补气治本。方中人参甘温益气、健脾养胃,得黄芪则补气固表的力量更强;白术苦温,健脾燥湿,加强益气助运之力;茯苓甘淡,健脾渗湿;炙甘草甘温,益气和中;调和诸药,共奏益气健脾固卫之效。
1?5　调和肝脾　适应证候:肝脾不和。主症:可以追述到饮食不节或情绪变化的病因:或伴腹胀、腹痛、腹泻,恶心,呕吐;或伴有食少、便溏,面色萎黄。舌质胖大,或有齿痕,苔白腻,脉濡。辨证要点:发病与饮食或情绪有关;或风团发生伴有腹痛,大便形状改变、大便次数增多或腹泻;舌质胖大,齿痕,舌苔白腻,或有脾虚的全身表现。治法:健脾柔肝、祛风止痒。基本方:逍遥散、痛泻要方。
　　使用要点及方解:分团发生和饮食或情绪有关;伴有腹痛,大便形状改变、大便次数增多或腹泻,这是脾虚肝郁的病机。肝虚则血病,逍遥散用当归、芍药养血而敛阴,木盛则土衰,甘草、白术和中补土,柴胡升阳散热,合芍药以平肝,茯苓利湿助甘草、白术以益土。生姜温中和胃,薄荷搜肝泻肺,理血消风。全方疏肝、健脾、理血,肝脾同调。痛泻要方治疗痛泻,系土虚木乘,肝脾不和,泻责之脾,痛责之肝。方中白术、白芍补脾燥湿、柔肝缓急,是逍遥散中已有之药物。陈皮理气燥湿,醒脾和胃,配伍少量防风散肝郁,舒脾气。逍遥散和痛泻要方相和可以补脾胜湿而止泻,柔肝理气而止痛。
1?6　调和阴血　适应证候:阴血不调。主症:风团色红,容易发生在下午或上半夜,或下午、上半夜加剧。伴心烦,易怒,夜间口干,手足心热;舌质红,苔薄而少,脉细。辨证要点:多于夜间发病,舌质红小,舌苔薄,脉细,大便干。治法:滋阴凉血、疏风止痒。基本方:犀角地黄汤、凉血地黄汤。
　　使用要点及方解:阴血不足,则下午和上半夜阴不能潜藏阳气,阳气外浮则生风团。此风团色红,下午或上半夜发生或加剧,手足心烘热;舌质红,苔薄而少。
　　犀角地黄汤功效清热凉血。心为营血之主,心火旺则血不宁,故用水牛角、生地酸咸甘寒之味,以清君火;肝为藏血之室,肝火旺则血不宁,故用丹皮、芍药辛酸微寒之品以平相火。本方虽曰清火,实为凉血之剂。血者,心之所生,凉心即是凉血,凉血地黄汤中生地黄清热凉血止血、养阴生津;当归养血活血;黄连清心火;栀子清三焦热;使热从小便去;玄参清热养阴、凉血解毒;黄芩清上焦热;甘草清热解毒、调和诸药、共奏滋阴养血、凉血解毒之功效。
2　常用配伍
　　僵蚕10g配蝉蜕10g:二药气味俱薄,轻清上浮,合用相得益彰,共奏疏散风热、化痰散结之功。适用于慢性荨麻疹风热表证、气机升降不调等。
荆芥10g配防风10g:二药轻扬疏散,合用宣达疏解而有辛温解表、祛风散寒之功。用于风寒表证,也可作为祛风止痒方剂的基础药。
　　桂枝5g配白芍5~10g:桂枝气薄轻升,通阳而入卫分;白芍酸收敛阴,入营而和营血。两药配合,既入气分又入血分,使辛散而不耗阴液,酸敛又不敛邪,从而得以表邪解而里气和,营卫自调。多用于营卫不和的荨麻疹等。
　　紫苏10g配生姜10g:二药均可发汗解表,行气止呕,解鱼蟹毒。用于食鱼虾、海鲜或和饮食有关导致的荨麻疹者。
　　白术10g配柴胡10g:白术补气健脾燥湿,柴胡疏肝解郁,两药相配用于慢性荨麻疹患者有脾虚肝郁,肝脾不和的临床表现。
　　生地30g配牡丹皮10g、黄芩10~15g:三药配伍共奏清热凉血、泻火除蒸之功,用于阴血不足,虚火内扰之慢性荨麻疹。
　　白芍10g配珍珠母30g或酸枣仁30g配龙骨30g:白芍、酸枣仁养血敛阴,龙骨或珍珠母重镇安神,既酸甘化阴,又重镇安神以止痒。配伍使用治疗阴血不足、心神失养所致荨麻疹和诸多瘙痒性皮肤病。
　　五味子5g或乌梅5g配珍珠母30g:收涩药与重镇安神药配伍,五味子、乌梅益气生津、敛肺止渴,珍珠母镇惊安神、收敛固涩,合用则敛阴生津、安神,用于慢性荨麻疹有阴液亏虚,心神不宁表现者。
　　刺蒺藜15g配牛蒡子15g或射干10g:刺蒺藜功可清热疏肝,祛风止痒;牛蒡子可疏散风热,透疹利咽;射干清热解毒利咽。三药配伍用于慢性荨麻疹伴咽部不适或由于慢性咽部炎症引起的慢性荨麻疹。
　　苦参5g配地肤子10g:二药性苦寒,苦参功效清热燥湿,用量少则杀虫止痒;地肤子功效清热利湿,止痒。两药相须为用,适用于湿热证型的荨麻疹和其他皮肤病瘙痒者。
　　当归10g配蜈蚣(配方颗粒,每次0?3~0?5g冲服):当归功能补血活血,调经止痛;蜈蚣功可熄风止痉,通络止痛。二药相伍,可补血活血,息风止痒。取“治风先治血,血行风自灭”的中医理论,用于慢性荨麻疹血虚生风证或伴见血瘀证候、顽固性剧烈瘙痒者。
　　麻黄10g配赤小豆30g:麻黄辛温性猛,宣肺发汗力强,能疏散在表之风寒或寒湿;赤小豆甘淡性平,能利水渗湿健脾。两药配伍,一刚一柔,一发一渗,用于治疗脉浮、舌苔白腻或白厚腻的荨麻疹。
3　典型病例
　　例1:王×,男, 18岁,学生。2007年3月23日初诊。患者从2岁开始反复发生风团,瘙痒,经中西医治疗,发作时轻时重。患者从小喜欢冷饮冷食,挑食,平素少吃蔬菜。15岁以上高中开始,体育课后病情加重,发风团且伴腹痛、胸闷,饮食减少,风团开始发于双耳,后蔓延全身,色红,局部发热。每日下午放学骑车回家后必然发作,遇寒冷也发作。全身情况无特殊;皮肤科:由于疾病每天发作,反复治疗不愈,家长自己在新华书店购得《实用中西医结合皮肤性病学》一书,照书中荨麻疹风热证服药,处方:金银花10g,连翘10g,淡竹叶10g,荆芥10g,防风10g,牛蒡子15g,淡豆豉10g,蝉蜕10g,僵蚕15g,生甘草5g,开始服用2剂病情好转;服用4剂药时风团消失,精神状态好转。服用10剂时参加学校体育锻炼后又复发,再服用上方无效。在书中查得作者单位,电话求医。现症:风团泛发全身,皮损局部皮肤发热。风团首先发于腰部、腋下、下肢,彻夜不消退;第二天早晨延及胸腹;平时常常吐白痰。因为在外省,舌苔脉象无法诊断。辨证:脾虚湿阻、肺失宣降。治法:宣肺透邪,健脾利湿。处方:如果近年没有驱肠道寄生虫,建议在内科医生指导下,驱虫1次。方选麻黄连翘赤小豆汤加减:紫苏10g,生姜10g,麻黄10g,赤小豆30g,连翘15g,桑白皮15g,杏仁10g,百部20g,鹤虱10g,生甘草5g,生白术10g, 3剂。医嘱:如果有效,连续服用5剂,下次告诉舌苔颜色及厚薄。
　　2007年3月30日患者家长来传真,在内科医生指导下,服用肠虫清2片后,开始服用中药, 1剂后,风团发生减少,且持续时间缩短,仅在左耳边起花生米大小5~6个风团,连成一片,色白;上臂、腰部发数个像蚊子咬过的风团,渐渐扩大,然后消失,患者自觉情况好转,心情愉快。3剂药后,上臂发生鸡皮疙瘩样风团,颜色发白;颈部、面部风团发红,头部发风团,瘙痒,不同部位风团形状、颜色不同, 1天后消失。5剂药后,发作时间明显缩短,仅仅胸部几个小风团,持续到中午就消失。左上臂几个风团连成大片,红色,抚摸有轻微疼痛,但是不太痒。自觉服用药物后身体状态和心情都好多了。后背、下肢、足部都没有风团发生。舌苔黄,舌尖红有小红点。治法:清利湿热、祛风止痒。处方:茵陈蒿汤、四君子汤加减:茵陈20g,栀子10g,百部10g,生甘草5g,赤小豆20g,紫苏10g,连翘10g,生姜10g,蝉蜕10g,太子参15g,防风10g,生白术10g, 3剂。
　　2007年4月3日家属电话口述:近日北方降温,患者每日骑车3km上学及回家,吹冷风后,上身散发豆大风团,瘙痒,但是不严重,可以忍受。中午风团自行消退,余无特殊。治法:健脾、益肺、固表。方用四君子汤、玉屏风散加减:生黄芪20g,炒白术10g,防风10g,赤小豆20g,太子参20g,山药30g,紫苏10g,生姜10g。5剂。
　　2007年4月9日电话:患者仅早晨起来上臂发痒,搔抓后局部起成片风团,半小时后消退,舌苔薄白,其余无特殊。治法:健脾除湿,益气固表。处方:四君子汤、玉屏风散、二陈汤合方:生晒参6g,茯苓20g,炒白术15g,炙甘草5g,山药30g,生黄芪30g,防风10g,珍珠母30g,法半夏10g,陈皮10g。8剂后停药。
　　2007年8月24日随访至2008年2月未复发。　　按:患者2岁即开始发病,平素喜食冷饮,生冷伤脾,脾失健运,脾为后天之本,脾虚则气血生化不足,气虚则表卫不固,腠理不密,易为风邪所袭,故患者吹冷风后发病。脾为生痰之源,故患者常吐白痰。最初患者自己照书服药治疗,采用辛凉解表,疏风清热的治法,为治标法,故开始有疗效却不能持久。初诊采用健脾利湿治法治标,后以健脾利湿,调和肺脾等治法治本,最终获得良好的临床疗效。
　　例2:赵×,女, 20岁,学生。2006年8月4日初诊。患者每日凌晨3、4点至中午12点全身发生红色风团,数年,伴剧烈瘙痒。反复服用盐酸西替利嗪、盐酸左西替利嗪,能够减轻发作后的临床症状,但是不能完全控制发作。停药后皮损反复发作。7日前在韩国旅游食用海鲜后,病情加重。全身发风团,色红,大小不等,瘙痒难忍,搔抓不断,中午后自行消退。手心常年觉微热,口不渴,大便微干,月经正常,舌质红,苔黄,脉细缓。辨证:阴虚血热。治则:滋阴凉血、祛风止痒。方药:太子参10g,生地30g,牡丹皮10g,黄芩15g,五味子5g,珍珠母30g,银柴胡10g,炒白芍10g,紫苏10g,白鲜皮10g,刺蒺藜10g,蝉蜕10g, 3剂。2006年8月7日二诊:服用上方1剂后,近3日未发作风团。但是解稀大便,日3次。上方加炒白术10g,减黄芩为10g,去白鲜皮,再服3剂停药,随访1年未再复发。
　　按:患者夜间始发风团,凌晨至中午12点,为人体阳气当上升之时,清气不能升,故用太子参升清气,又不伤阴血。舌红、苔黄、便秘、手心热,是阴虚血热征象,体质问题,故用凉血清热以治本,以祛风法治标;食海鲜诱发,加紫苏,这是《本草纲目》经验;白鲜皮有通便作用,已经被试验研究和临床所证实,故一诊服用后大便稀;二诊去之,加炒白术,和太子参成四君子汤君臣配伍关系,起调理脾胃作用,患者最终获愈。

朱练之老中医自拟止痒汤治疗顽固性荨麻疹
江浙名老中医、海宁市中医院名誉院长朱练之老先生不仅医德高尚、医术高超,在内科疑难杂症的辨证施治方面疗效卓著。
朱练之老先生认为顽固性荨麻疹中医以风、湿、热、毒、虚五者为主要病机。风性善行而数变,病位变幻莫测,此起彼伏,为荨麻疹的首发病因。其他诸邪多以兼挟风邪致病:湿性重浊黏滞,浸淫肌肤,是荨麻疹缠绵顽固之主因;毒有热毒与湿毒之分,热毒伤血败肉、湿毒秽郁泛溢,皆可壅阻成疮;热有血热,风热之别,血热妄行,内扰心神、外发肌肤,风热外侵皮表,肺卫失宣,常是皮疹好发原因;虚以阴血亏虚为多,血虚不能濡润肌表,血虚生风,而成慢性荨麻疹之病因。
自拟止痒汤治疗以皮肤瘙痒为主症的各型顽固性荨麻疹取得了很好的疗效。
基础方:白鲜皮、豨莶草、苦参、蝉蜕、地肤子、土茯苓。加减方:偏于风胜者,加荆芥、防风、连翘;偏于湿胜者,加苍术;偏于热毒者,加紫花地丁、生石膏、川黄连;偏于血虚者,加生地黄、玄参、生何首乌;偏于血热者,加牡丹皮、赤芍。
止痒汤中的主要药物白鲜皮、豨莶草、苦参、蝉蜕、地肤子、土茯苓均具有良好的祛风止痒作用。综观全方,该方组方合理。根据病症,灵活辨证;理法方药,权中有变;应用于临床,屡试不爽。
典型病例
患者,男性,30岁。慢性荨麻疹反复发作已有2年,头面(眼胞尤甚)及四肢部皮肤发出深红色疹点,疹高出皮表,瘙痒难忍,搔抓破溃,夜间更甚,不能安睡。经西药抗过敏及中药清热解毒剂治疗效不佳。查舌尖红、舌苔薄黄腻,脉象滑数。辨为血热壅盛、热毒外发型荨麻疹。给予止痒汤之基础方加上清热解毒药。
处方:白鲜皮、豨莶草、苦参各15g,土茯苓、生石膏、紫花地丁各30g,牡丹皮、赤芍、地肤子各10g,川黄连5g。水煎服。服药10剂后,皮疹消失,瘙痒渐伏,遂告痊愈。