所有笔画:《中医诊断学》疑难解答

胃下垂、子宫下垂、眼睑下垂以及脱肛，是临床较为常见的病症。其病理机制，中医多责之中气下陷，因而益气升提为其治疗的常规法则，补中益气汤（《脾胃论》）是其惯用的代表方剂。以此论治，虽然收效甚多，但并不是说所有的下垂病症，都是由于中气下陷所致，故临床不应仅执益气提升之法，概从气陷立论而治。

1.胃下垂

胃下垂多见于瘦长体形之女性。主要是由于胃膈韧带松弛无力，以及腹壁肌肉松弛所致。根据要其临床表现，属于中医“胃缓”范畴。胃下垂治用补中益气汤，医者皆知，然而胃下垂并非都是由于中气下陷所引起。

证之临床实例，也不皆是从气陷论治。例如：胃下垂有从肝气犯胃论治、从胃阴不足论治、从补肾论治、从肝气不舒论治、从痰饮论治、从肠胃气滞论治者。

2.子宫下垂

子宫下垂，常发生于劳动妇女，以产后为多见。本病《诸病源候论》称为“阴挺出下脱”，《千金方》称“阴脱”、“阴菌”、“阴痔”，《三因极一病证方论》称“阴下脱”，《叶天士女科》称“子宫脱出。”由于多发生于产后，故亦有称“产肠不收”者。临床辨证，一般多责之气虚下陷，肾虚不固，前者益气升提，用补中益气汤；后者补肾固脱，常用《景岳全书》大补元煎加减。实践中却又不尽然。子宫下垂尚有从血瘀热结论治、从寒凝经脉论治、从肝血亏虚论治者。

3.脱肛

脱肛，多见于老人、小儿和久病体弱患者。其病名、临床表现、病因病理的记载，最早见于隋"巢元方《诸病源候论"痢病诸候》，曰：“脱肛者，肛门脱出也，多因久痢后大肠虚冷所为。肛门为肠之候，大肠虚而伤于寒，其气下冲，则肛门脱出，因谓脱肛也。”一般认为脱肛多属气虚下陷之证，如清代《医宗金鉴"卷五十五"气虚脱肛》说：“脱肛一证，因泻痢日久，中气下陷，肠胃薄瘦，遂令肛门滑脱不收。现症面色青黄，指梢冷，脉沉细，唇色淡白，宜温补为主，先以补中益气汤升提其气，再以真人养脏汤温补固滑，外以涩肠散掺之，则气升肛涩而肠自收矣。”因而常用补中益气汤升提中气治疗。然而见诸临床，脱肛属虚者虽多，属实者亦不少。如：脱肛有从湿热积滞论治、肠道湿热论治、肺热肠燥论治者。

4.眼睑下垂

眼睑下垂是指上眼皮下垂，难以抬举，影响视瞻，轻者掩瞳仁，重者黑眼全遮，垂闭难张为特征的病症。在《诸病源候论》中，称之为“瞧目”，亦名“侵风《普济方》称为“眼睑垂缓《目经大成》称为“睑废。”此外，尚有称“脾倦”、“胞垂”者，现在一般又称“上胞下垂。”

《灵枢"大惑论》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束。”后世根据此论发展而形成的眼科“五轮学说”认为，目内、外眦归属于心，心主血，名曰血轮；白睛归属于肺，肺主气，名曰气轮；黑睛归属于肝，肝主风，名曰风轮；瞳仁归属于肾，肾主水，名曰水轮；上下眼睑归属于脾，脾主肌肉，故名曰肉轮。轮为标，脏为本，轮之有病，多与相关脏腑功能失调密切相关。当某脏腑发生病变时，又每在相应的轮位上出现变异。上下眼睑属脾，脾气主，脾虚气陷，升举无力，因而眼睑下垂。根据这种理论，临床对眼睑下垂的病症，中医常责之中气下陷，用补中益气汤治疗。然而，尚不知此是言其常，常中更有其变。眼睑下垂尚有从气血逆乱论治、从肝肾阴虚论治、从阴虚血热论治、从肾阴亏虚论治、从风热夹湿论治、从郁热阴伤论治、从寒湿阻滞论治、从肝郁痰结论治者。

32.如何理解血瘀证的概念？

中医对“瘀血”的说法很多，大致可归纳为三种含义：停积的血，如“积血”、“蓄血”、“留血”等；污败的血，如“污血”、“败血”；离开血液循环，且不可恢复为具有生理功能的血，如“离经之血”、“衄血”、“恶血”、“干血”、“死血”等。以上三种含义及其中医原称，其共同性可用“静止之血”来表示，如积、蓄、留均为静止之意；“污血”及“败血”，虽然没有静止之意，但从实验结果来看，“污秽之血”其后果也造成血液流动缓慢；至于离开血液循环之血，由于失去了心脏的推动力及离开血管，且在血管周围淤积，因此，“静止之血”是中医各种瘀血称呼的共同特征。

瘀血的概念有广义狭义之分。狭义的瘀血是血液运行不畅而停滞，广义的瘀血是凡因多种病因导致血液流行不畅，或积于脉内，或溢于脉外，或形成血栓，以及导致血液相关系统异常，使血液功能、性质、成分发生改变者，都可以为血瘀。因血瘀而出现的一系列临床证候群称为血瘀证。

33.常见痰证临床如何鉴别？

痰之为患，病变多端，但总离不开脏腑经络等组织，其常见病证的表现如下：

   痰在肺，多咯痰，常伴见咳嗽，气喘，胸闷等症。对于肺病咯出的痰，应辨别痰的量、质、色。一般来说，痰液量多为病重，量少为病轻；痰质稀薄多属寒，质稠厚腻多属热；色白多寒，色黄多热，其中白痰在肺热证中，亦能见到，这是火热的津为痰，在肺系停留时间短暂的缘故。

   痰在脾胃，痰在脾，名湿痰，其痰滑而易出，常伴见腹胀便溏，面黄神倦，肢体沉重，舌苔白腻，脉缓等症；痰在胃，多呕痰，色白质稀者多属寒，稠厚色黄者多属热，并常兼见脘痞纳呆，头晕目眩，苔腻脉滑等症。

   痰在心，有痰迷心窍，痰火扰心之证。

   痰在肝经，若痰夹风阳上逆，可见卒然倒地，喉中痰鸣，手足抽搐或半身不遂等症，在中风、癫痫等病中，较为常见。若肝气上逆，与痰搏结咽喉，则咽部有异物感，咽之不下，吐之不出，不红不肿，其自觉咽部物体之有无，往往与情绪变动有关。

   痰在肾经，面黑神倦，痰中有黑点而味咸，阳虚者痰液稀薄，阴虚者粘痰稠浊。

   痰在经络肌表，可见肢体麻木，或肌肤痰核，大小不一，皮色如常，或乳房结块，名曰乳癣等。若痰阻颈项，可见瘰疬气瘿。

34.心气虚证与心阳虚证如何鉴别？

从生理上言，心阳包括心气，但在病理上，心气虚与心阳虚是有差别的。尽管二者在证候表现上均可出现心悸怔忡，气短自汗，劳累后加重等症，但前者主要只有心悸、气短、自汗、乏力、舌淡、脉虚等症状，而且无明显寒象表现。后者，则在心气虚证的基础上，尚有形寒肢冷，舌体胖嫩等寒象。

35.心血虚证与心阴虚证如何鉴别？

二者均可出现心悸头晕，健忘多梦等心失所养、心神不安的症状，但前者多有面、睑、唇、舌等处颜色的浅淡，脉细，且无明显虚热表现；后者由于阴虚生内热，故不但有五心烦热、盗汗颧红、舌红少苔等明显的虚热症状，而且虚热扰神之心烦、失眠等心神不安的表现更为突出。

36.痰蒙心神证与痰火扰神证如何鉴别？

二者虽然都有精神错乱，或神识不清等神志异常和“痰”的见症，但前者痰性偏寒，故见痰多色白，苔腻脉滑，面色晦暗等；“重阴则癫”、“阴主静”，故神志异常以抑郁消沉、喃喃独语或发癫痫为特征。后者痰性偏热，故见痰多色黄稠，舌质红，苔黄腻，脉滑数，面赤口渴等，“重阳则狂”、“阳主动”，故神志异常以烦躁亢奋、打人毁物或者发狂为特征。

37.不同病因引起的心脉痹阻证如何鉴别？

心脉痹阻证是一个虚实夹杂的证候，其果虽然是心脉阻痹，而共见心悸怔忡，心胸憋闷等，但导致阻痹的原因却又有血瘀、寒凝、痰阻、气滞的不同而兼症有别。小肠实热证，即古人所称之心热移于小肠证，该证下部所出现的小便赤、涩、灼、痛等症状，实际是膀胱的病症，当与小肠无关。然而历代医家认为，小肠功能分清别浊，关系到小便的形成，且心与小肠经络相连，互为表里，因则将其当作小肠的病变。

38.肺阴虚证与燥邪犯肺证如何鉴别？

二者虽然均有干咳少痰，或痰粘难咯，甚或咯血，口燥咽干等共同表现，但前者多为久病，属内燥；后者多为新病，属外燥。从症状上分，前者尚有明显的潮热、盗汗、颧红、脉细数等阴虚火旺之症；后者则常兼恶寒发热、头身痛、脉浮等表证的证候。   燥邪犯肺证，有较强的时令性发病特征，初秋紧承炎夏，故燥多兼温；深秋已近寒冬，燥多兼凉。所以，临床燥邪犯肺之证，又有温燥与凉燥之分。证候表现上，温燥者多兼见风热表证见症，凉燥者则多兼见风寒表证见症。

39.脾气虚证与脾阳虚证如何鉴别？

脾阳虚证常是脾气虚进一步发展的结果，因而往往兼有脾气虚的一些表现。然而，脾气虚证以食少、腹胀、便溏等消化功能紊乱的症状为主，且有一般气虚见症而无明显寒、凉表现，脾阳虚证则是在脾气虚证候的基础上，更见“阳虚则寒”的寒、凉表现为特征。

40.湿热蕴脾证与寒湿困脾证如何鉴别？

虽然二者都可有脘腹胀闷、呕恶纳呆、肢体困重、面目肌肤发黄等症状。但前者病性属湿热，故有舌质红、苔黄而腻、身热起伏、脉濡而数，黄疸色泽鲜明而为阳黄；而后者病性属寒湿，故见舌质淡，苔腻白滑，口淡不渴，脉濡而缓，黄疸色泽晦暗而为阴黄，无热象表现。

41. 肝气郁结证、肝火上炎与肝阳上亢证如何鉴别？

肝气郁结证是肝病中最常见的基本证型，其病理发展往往又能导致：肝郁血瘀、肝郁化火、肝阳上亢、肝木乘土。

   正是因为“肝气郁结”病理发展的多样性，因而临床上，肝气郁结证、肝火上炎证与肝阳上亢证，常存在着因果转化关系，在病机和证候表现方面，也颇相近似，所以要注意这三个证的鉴别。“肝气郁结证”的临床表现以抑郁不乐、胁肋胀痛、不欲饮食、善太息等“郁”的症状为主，全身无明显寒热之象，而且其病与情绪变动关系密切。而“肝火上炎证”以目赤肿痛、烦躁易怒、口苦口渴、胁胁灼痛、尿黄便结、脉弦而数等“火”的症状为主，而无明显阴虚表现，一般病势较急而病程较短。“肝阳上亢证”则以头目胀痛、烦躁眩晕、头重脚轻、面热口苦、脉弦有力等“上亢”症状为主，并有阴虚表现，为虚实夹杂证候，病程较长而病势略缓。

42.肝血虚证与肝阴虚证如何鉴别？

这是肝病中最常见的两个虚损证候。从生理上言，血属于阴的范围，而血虚又往往可发展成阴虚，因此二者在证候表现上，又均可见到头晕眼花、多梦易惊、两目干涩、视物模糊、肢体麻木、手足蠕动震颤、经筋拘挛，妇女月经量少等症，但前者尚有面白、舌淡，脉细等表现，而无明显阴虚内热见症；后者则尚有五心烦热潮热、盗汗、午后颧红、舌红少苔、脉细而数等明显的阴虚内热表现。

43.肝风内动四证如何鉴别？

根据所致成“动风”的原因不同，分为肝阳化风、热极动风、血虚动风、阴虚动风四证。尽管有“风象”（眩、麻、抽、颤）是这四个证候的共同点，但是“风象”的程度，在其不同证中却又有区别，应予注意。一般而言，肝阳上亢证中之风象，以眩晕、头摇、震颤或“卒中”为特征；热极生风证中之风象，则以四肢抽搐、颈项强直、两目上翻或角弓反张为特征；肝血虚生风证与肝阴虚动风证中之风象，常以肢体麻木、筋脉拘急、手足蠕动、皮肤干燥瘙痒为特征，因其皆是由阴虚或血虚所致，故又常称此为“虚风内动”。

44. 肾阴虚证、肾阳虚证与肾精不足证如何鉴别？

三者在临床上都可见到腰痛、腰膝酸软、耳鸣失聪、性功能改变、齿松发脱、尺脉无力等表现。其区别，“阴虚则热”，故肾阴虚一般尚有形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，男子遗精，女子梦交，咽干口燥，舌红少津，脉细数等虚热见症；“阳虚则寒”，故肾阳虚证一般还有形寒怕冷，手足不温，面色白，阳痿滑精，小便频多清长，或尿少浮肿，舌淡胖，舌苔白等寒象见症；而肾精不足证，除以生殖、生长、发育迟钝异常为主症外，全身既无明显虚热表现，又无明显虚寒见症。

45.如何全面理解肾气不固的证候特征？

肾气不固是肾病的常见证型。由于肾藏精，主生殖，肾主水，并司二便，因年幼而肾气不充、先天不足，或劳倦内伤，肾气大伤，或年高而肾气衰惫，或久病气虚伤及于肾，以致肾气亏虚，封藏固摄之权失职时，除可有腰膝酸软，神疲耳鸣等肾虚的一般症状外，主要以下元不固为证候特点，而可表现为精液，经带、胎儿、小便、大便等的不能控摄。   

精关不固：肾虚封藏失职，在男子主要表现为精关不固，表现为遗精，滑精，早泄等症。

经带不固：肾虚冲任亏损，在女子可以表现为带下清稀量多，或月经淋漓不尽，甚至血崩漏下等症。

胎元不固：由于肾虚血海不足，带脉失固，胎气不举，则易出现滑胎、小产，或怀孕而见阴道漏血等病变。

小便不固：由于肾气亏虚，膀膀失约，故小便不禁，或尿后余溺不尽，或夜间遗尿，亦或为小便浑浊如米泔等。多见于小儿肾气未充，或年高体弱，或病久肾气极其亏虚者。急性病中出现神志昏迷而小便失禁者则不属此类。

大便不固：肾关失约，不能固摄后阴，可表现为久泄不止，滑泄失禁，或五更泄泻等症。

肾气不固证以下元不固的症状为特征性表现，阴虚而热、阳虚而寒的症状一般均不甚明显。若并有畏寒肢冷，或烦热咽于等阳虚或阴虚证候者，则辨证应有阳虚或阴虚的诊断。

46.肾病有虚证吗？

“百病之生，皆有虚实”（《素问"调经论》）。然而古今不少医家，受宋代钱乙“肾主虚，无实也”思想的影响，偏崇肾虚一端，不及肾实之说，肾无实证似乎已成为不可置疑之定论。肾病既然只有虚证而无实证，顺理成章，对肾病的治疗，就只有补虚之法而无泻实之施已为通论。如王海藏在《医学纲目》中说：“肾本无实，不可泻”。刘纯更以肝肾对举为例，谓：“肝司疏泄，肾主闭藏，肝为相火，有泻无补，肾为真水，有补无泻”（《医经小学》）。张元素在《医学启源》中亦说：“肾本无实，本不可泻……无泻肾之药”。其他如《医宗必读》、《医林绳墨》、《杂病源流犀烛》、《笔花医镜》等皆有肾无实证的记载。乃至今天的中医院校的教材，也认为“肾无实，不可泻”，如《中医内科学》说：“一般而论，肾无表证与实证；肾之热，属于阴虚之变；肾之寒，属于阳虚之变”。是言肾病寒热，也只有虚热（阴虚之变）与虚寒（阳虚之变）证，而无实热、实寒证，因此对肾病“总的治疗原则是‘只可培其不足，不可伐其有余’”。《中医诊断学》脏腑辨证中，就只有肾气、肾阳、肾精、肾阴、肾气不固之虚证，绝口未提肾实证。是肾的病症真的没有实证，还是我们的学术思想被束缚，没有认真去探索它的本来面目呢？虚之与实，犹阴与阳，是一对矛盾的两个方面，无虚则无以论实，无实又何以言虚？肾病既有虚证，必然应该有实证。

（1）析“肾主虚无实”之源

肾主虚无实之说，始见于宋代医家钱乙所著的《小儿药证直诀》，全文是：“肾主虚，无实也，惟疮疹，肾实则变黑陷”。其在后文论述“疮疹”的治法和预后时还说：“……归肾而变黑难得也”。“有大热者，当利小便；有小热者，宜解毒。若黑紫干陷者，百祥园下之”。从钱氏原文细加分析，此论点就显然包含有矛盾，既然肯定了肾“无实”，为何又有“惟疮疹，肾实则变黑陷”之例外呢？前面说“无实也”，后又言“肾实则……”如何如何，从逻辑上分析就前后相违，可见其“无实”一词，当属有误。究竟是作者之笔误，还是后世传抄之讹错，目前尚难定论。但观其本意，无非极言肾的虚证为多罢了，否则将不会于“无实”之外，又举“肾实”之证作例，后文亦不该有“利小便”、“解毒”、“下之”等治实之法，故实际上他也承认了肾病是有实证的。所以，似可认为“肾主虚，无实也”，当为“肾为虚，少实也”。后世医家继其之说，亦是此理，举肝无虚，“有泻无补”，肾无实，“有补无泻”之说为例，肝为刚脏，实证固然为多，但谁能否认肝的虚证呢？如肝血虚、肝阴虚早为众人所公认，其补肝血、养肝阴之法亦为医家所常用，故不难看出，其目的无非强调肝的生理、病理特点，以引起人们的重视而已。同理，肾亦如此，虽主闭藏，虚证为多，但也并非没有实证，也可运用下、泻之法。故读古人书，一方面应理解其精神实质，切不可食古不化，死于句下，而更重要的是看其是否符合中医理论和临床实践。

（2）肾实证历代医著有论

虽然自宋以来，持“肾无实证”之医家甚多，但历代明言肾有实证的亦不少，现略举数例以证之。

《黄帝内经》中有关肾实证的论述就很多，如《灵枢"本神篇》：“肾气虚则厥，实则胀。”认为肾气虚弱，元阳不足，则手足厥冷；肾为胃关，实则开关不利而发生腹胀。这是“阴盛则内寒”的实寒，而非虚寒证。《素问"玉机真脏论》说：“愿闻五实、五虚。歧伯曰：脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实”。“五实”即五脏的邪气实。二便不通属肾实，王冰注解说：“脉盛，心也；皮热，肺也；腹胀，脾也；前后不通，肾也；闷瞀，肝也”。高士宗谓：“肾受邪，故前后不通”。张志聪注云：“肾开窍于二阴，前后不通，肾气实也。”《素问"脏气法时论》：“肾病者，腹大，胫肿，喘咳，身重，寝汗出，憎风；虚则胸中痛，大腹、小腹痛、清厥，意不乐”。此论肾病证候，后句特指其虚，前句所述腹大、胫肿、喘咳等当属实证。《素问"刺热篇》：“肾热病者，先腰痛，……苦渴数饮，身热。热争则项痛而强，……足下热，不欲言。其逆则项痛员员澹澹然”。文中肾热病诸症，出现于病初起，为邪热与正气交争，证属实热而非虚热。《素问"脉要精微论》云：“肾脉搏坚而长，其色黄而赤者，当病折腰”。高士宗注解说：“肾脉搏坚而长，则邪实于肾”。搏坚而长是脉象坚实有力的表现，实热证多见（《内难经选释》）。腰痛如折，肾脏湿热蕴结及瘀血阻滞均可见。二者皆属肾实论。《素问"脏气法时论》曰：“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之”。王冰解释说：“苦能补其坚也，咸泻其软也”。此从治疗学的角度，明确提出了肾的实证当用咸味药泻之。若肾无实证，何以经云泻哉。

《华氏中藏经》一书，专有“论肾脏虚实寒热生死逆顺脉证之法”一章。其中有谓：“肾者……实则烦闷，脐下重，热则口舌干焦小便涩黄，寒则阴中与腰脊俱痛，面黑耳干而不食，或呕血者是也”。

汉"张仲景在《金匮要略》中，对肾病的证型有过专门的描述，如其在《水气病脉证并治篇》中就载有“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”。仲景所云“病水腹大，小便不利”，即与《素问"玉机真脏论》之五实证中的“前后不利”同义。

晋"王叔和在《脉经》中云：“左手关后、尺中阴阳实者，肾实也。苦恍惚，健忘，……耳聋，胀胀善鸣，刺足少阴经”。文中还同时列有“肾实”，“肾膀胱俱实”之脉证共六条之多。

隋"巢元方在《诸病源候论"肾病候》中说：“肾气盛为志有余，则病腹胀飧泄，体肿喘咳，汗出憎风，面目黑，小便黄，是为肾气之实也，则宜泻之“。肾脏邪气盛实，主水无权，水邪泛滥，上凌肺脾。凌脾则运化失司而腹胀飧泄，凌肺则宣降失职而出现体肿喘咳，面目黑等症。

唐"孙思邈在《千金要方"卷十九"肾脏》中，曾专门论述肾实热的证候及其方治。其云：“病苦舌燥咽肿，心烦嗌干，胸胁时痛，喘咳汗出，小腹腹满，腰脊强急，体重骨热，小便赤黄，好怒好忘，足下热疼，四肢黑，耳聋，名曰肾实热也”。又说：“病苦痹，身热，心痛，脊胁相引痛，足逆热烦，名曰肾实热也”。肾实证之所以出现上述诸症，缘足少阴（肾）经脉，贯脊至腰，属肾络膀胱，其直行者从肾上贯肝膈入肺，沿喉咙夹舌根部。肾实热邪作祟，循经蔓延，乃侵犯脏腑筋骨使然。孙氏并谓：“治肾实热，小腹胀满，四肢正黑，耳聋，梦腰脊离解及伏水等，气实，泻肾汤方（芒硝、大黄、茯苓、黄芩、生地、菖蒲、磁石、玄参、细辛、甘草）”。此明确具体地提出了肾实（热）证的证候及方治。

明"张景岳在《景岳全书"传忠录》中指出，“肾实者，多下焦壅闭，或痛或胀，或热见于二便”。短短数语，言约意明，可谓寓已见于前人肾实证大成之中矣。此外，与景岳同朝代的朱橚的《普济方》、王肯堂的《医学津梁》、孙文胤的《丹台玉案》；清代蒋示吉的《医宗说约》；朝鲜许浚的《东医宝鉴》；日本丹波元简的《杂病广要》等等，都有关于肾实证的记载。

有是证，则有是药。《太平圣惠方"卷七"治肾实泻肾诸方》中，就立有泻肾生干地散、泻肾大黄散、泻肾赤茯苓散、泻肾泽泻散、泻肾槟榔散等方，均用于治疗肾病实热证。若肾之病变无实证，又何云泻肾呢？

今世医家对肾的实证也有阐述，其中论之较详而又公允的当推《肾的学说专辑》（见《新医药资料》1978年），其在评论“泄肝补肾”时说：“此说虽有可取，但不能不认为是偏执之见，肝有虚证，法在补养，肾有实证，同样可泻”。又在“辨虚实”一章中谓：“肾实为有余之候，当辨寒凝、热结”。并指出少阴（肾）急下之大承气汤证，下焦蓄血之桃核承气汤证及癃闭、淋证等为肾的实热证；指寒疝、石水等为肾的寒实之证；并特别指出瘀血腰痛，当然属于肾的实证。另外，有薛氏撰文指出，“近年来已有学者对肾实证的存在进行了探讨，以充分的理论重申了肾实证存在及其临床意义，并较具体地提出了湿热蕴积肾经、瘀血阻滞肾经、砂石停留在肾、心肝实火及肾等病症，应属肾实证范围”（《辽宁中医杂志》2：18,1982）。

可见，对于肾实证客观存在的认识，非只一朝一代，孤门寡户之言。从古至今，代有所论。如是岂能胶固钱乙之说，而置诸家之见不顾。

（3）“肾无实”不符合理论规范

中医理论来自于实践，又反过来对临床实践具有指导意义。从理论上分析，“肾无实”之说与中医基础理论不相符合。其一，中医脏象学说是以五脏为单位来研究人体生理活动、病理变化的。而五脏的病理变化，无非虚实两端，其中心、肺、脾、肝四脏，既有虚证又有实证，唯独肾只言虚证而不提实证，这显然不符合规范，也有损于脏象及脏腑辨证理论体系的完整性。其二，从实证的概念和产生来源而论，“实证主要指邪气亢盛……常见于外感六淫致病的初、中期，以及痰、食、血、水留滞所引起的病证”（《中医学基础》）。既然肾与其他脏腑相通共体，为何他脏均可受邪成实，唯肾脏却能例外？其痰湿水饮等邪，可表里内外无处不到，为何独不犯肾？其三，对立统一是中医阴阳学说的基本观点，虚证属阴，实证属阳，从治疗而言，任何脏器的病变有补必然就应有泻，有温就清，这是临证中的基本原则。而作为五脏辨证独立单位之一的肾，却只有虚证而无实证，这难道不与阴阳学说的理论相悖？可见，“肾无实”之说确与中医理论法度不符。

（4）肾实证责之他脏（腑）问题

临床上肾实证并非鲜见，那么为什么不少医著，乃至中医教材对肾的病变只论其虚不言其实呢？这里还有一个重要原因，是医家为维护“肾主虚无实”观点的正确性，往往把本来属于肾实的病症，责归于膀胱、下焦等部位。

责之于膀胱：这是最普遍的一种。因为肾与膀胱相表里，肾主水，司开合；膀胱为洲都之官，主藏津液；故两者在生理、病理上，均有不可分割的密切联系，尤其在尿液的改变方面更为显著。因为中医有“实则太阳（膀胱），虚则少阴（肾）”之说，故常把小便失禁，遗尿等虚证归属为肾虚，而把尿频尿急，色黄混浊，砂石尿痛等实证归责于膀胱，谓之膀胱湿热证。但实际上，肾实热与膀胱实热二者同中有异，其一，从经络学说来看，因其循行不同，病变部位、症状有别，肾实必见腰痛，且为“少腹与腰脊相引痛”，而膀胱实热却兼见“头眩痛”、“脊背疆（强）”。其二，从生理功能反证来看，膀胱功能比较单纯，主要有贮尿和排尿的作用，故其实证以小便不利为主。而肾却较复杂，除“主水”外，还“主纳气”、“主骨”、“开窍于耳”、“司二便”等，故其实热证，除“病苦膀胱胀闭”外，还可见“咽肿心烦”、“喘咳胸痛”、“体重耳聋”、“骨热、足下热痛”（《脉经》）等症。其三，尿液湿热病症的改变，并非都是膀胱本腑湿热蕴结而成，也有“他脏移热”所致者。足少阴肾经，属肾络膀胱，肾与膀胱相表里，“他脏移热”，肾是最直接、最密切的“他脏”，脏病及腑，湿热蕴结于肾，由肾移热传入膀胱之腑，从而亦可表现为尿赤涩痛、混浊频急等湿热见症。表现虽同，病机实异。何者为主？何者为次？何者为源？何者为流？主从不可颠倒。前者属膀胱本腑实热，后者是肾脏实热下移。

责之于下焦：因肾位居下焦，故其实证有的医家就把它责归于下焦病症之中。如张景岳曰：“肾实者，多下焦壅闭，或痛或胀，或热见于二便”，即是明证。又如《温病条辨"下焦篇》云：“少腹坚满，少便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气汤主之，甚则抵挡汤”。并自注谓：“少腹坚满，法当小便不利，今反自利，则非膀胱气闭可知；夜热也，阴热也；昼凉者，邪气隐伏阴分也”。此为血与热结蓄于下焦。文中已明确指出“非膀胱气闭”而是“邪气隐伏阴分”，肾与膀胱虽同居下焦，关系最密，但肾属脏，又“主水”则属阴，故此阴分当是指肾。而且《肾的学说专辑》已明确把桃仁承气汤证，归属肾的实证，更说明此下焦病症，实为肾的实证。

责之于肾府的腰：因“腰者，肾之府”，故肾的证候多可反映于腰。如《要诀》云：“腰者，肾之所附，皆属肾。有寒、有湿、有风、有虚，皆能作痛”。可见腰痛虽有寒热虚实之分，但其病均属于肾。临床上，腰之疼、酸、坠、胀之虚者，责之于肾虚，名曰肾虚腰痛，而从补虚健肾论治，这点已为中医所公认。依照此理，腰痛之实者，当责之于肾实，确属理所当然。具体而论，如《金匮翼》说：“食积腰痛者，食滞于脾而气传于肾也”。《要诀》云：“若湿腰痛，如坐水中，盖肾属水，久坐湿处，或为雨露所著，湿流入肾经，以致腰痛。”说明外感邪实，瘀血、痰湿等所致的腰痛，实际是属于肾的实证。今天临床上由湿热蕴积而发之急性肾盂肾炎、肾结石、肾肿瘤、腰椎骨质增生等腰部病证，采用清热解毒，利尿排石，活血化瘀等，即是治肾实之施。

47.胃阴虚证与脾阴虚证如何鉴别？

    胃阴虚证与脾阴虚证的临床表现常可互见，难于区分，但毕竟脏腑属性有所不同，因而各有其特点。从属性上看：脾为脏，藏精气而不泄，属阴；胃为腑，传化物而不藏，属阳；从功能上看：脾主升，胃主降，脾阴主营血，胃阴主津液；从特性上看：脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥。二者虽可同有食少、嘈杂、呃逆、便秘、舌红少津、脉数等症状，但究其病因病机又不尽相同。胃阴虚证多得之于外感热病，热盛而津伤；脾阴虚证多由阴血暗耗，津亏而火旺。胃阴虚者其病急，或由高热，或得于大汗、大吐、大泄之后，或外科手术之后伤血耗阴所致；而脾阴虚者病情进展较慢。从治法上而言，胃阴虚者可生津增液养阴获速效，而脾阴虚者则重在育阴和营以图缓功。

48.如何理解肠道湿热的证侯特征？

肠道湿热证主要见于痢疾，腹泻等病症中，与病位在其他部位的湿热证相较，由于病理的不同，其证候也有许多特殊之处。

肠道的病变以大便泄泻或便秘为主要表现。肠道湿热证除有舌红苔黄腻，脉滑数或濡数等症外，其大便的改变一般见泄泻，但其便质、便次等则因病种不同而有差别。或为泻势急迫，便稀如水；或为便溏不爽，或便如黄糜而腥臭；或下痢赤白有粘冻，并有里急后重。     

肠道湿热证的病理特点之一是由于泻痢易伤阴津，故常为热盛而湿不太明显，高热、渴饮、尿短黄等症突出，而非身热不扬、渴不欲饮。其特点之二是病情易变，导致伤津亡阳而表现为西医所说的失水、酸中毒、休克等病变。

湿热泄泻与湿热痢疾的病因虽均为湿热，病位均在肠道，但病理不全相同，湿热泄泻常因暑湿热邪侵袭肠道（多以小肠病变为主），导致肠道气机紊乱，清浊相干，故以泄泻急迫、便质如水为主要表现，其治宜在清利湿热的同时，应注意升清降浊，分利小便；若湿热蕴结肠道，湿热与食浊糟粕相杂而腐败，则见便质如黄糜而腥臭，其治除清利湿热以外，尚应消食导滞；湿热痢疾系湿热疫毒内侵，塞阻肠道（多以大肠病变为主），与气血搏结而致肠道气滞血瘀，故见下痢脓血、里急后重等症，治应在清利湿热的同时，注意理气活血。

49.肝阳上亢证与肝肾阴虚阳亢证如何鉴别？

     肝阳上亢证与肝肾阴虚阳亢证都有头晕耳鸣等主症，由于肝肾之间存在着肝肾同源。水能涵木等生理关系，而在病理上二证之间又常互相影响、转化，肝阳上亢日久可以转化为肝肾阴虚阳亢证，肝肾阴虚阳亢证的某些阶段亦可表现为肝阳上亢证，因此，实际上肝阳上亢证与肝肾阴虚阳亢证之间是难以严格区分的两个证候。

   二者的区别主要在于病理的主次先后，即其人性格刚暴，急躁多怒，阳气易动者，其起病多为肝阳上亢证，属于以实为先为主的病变。其证候表现以急躁多怒，心烦失眠，头晕面红，头目胀痛，耳鸣如潮，脉弦有力等为主症，病势较急，形体多显壮实，虽可有腰酸膝软等虚的证候，但并不突出。当然阳亢日久则虚证必然逐渐明显，从而转化为以虚为主的肝肾阴虚阳亢证。

肝肾阴虚阳亢证多因失于调摄，房事太过，或因病而阴液耗损等，致肾阴亏虚，虚阳偏亢，水不涵木，故属以虚为先为主的病变，其证候表现以头晕耳鸣，五心烦热，咽干颧红，甚或盗汗，手足蠕动，舌红少津，脉弦细数等为主症，病程较久而病势较缓，形体多瘦弱，头目胀痛。急躁易怒等症一般不太明显。

50.肝胆湿热证、脾胃湿热证、中焦湿热证如何鉴别？

    肝胆湿热证是肝胆脏腑本部及肝胆经循行部位有湿热之邪，留恋蕴蒸所产生的多种证候，其湿热的来源有：①外感湿热之邪。②平素偏嗜辛辣肥甘之品酿湿生热。②脾失健运，湿邪内生，郁而化热。脾胃湿热证是指湿热蕴结脾胃，脾失健运，胃失和降而形成的证候。其湿热的来源有：①饮食不调，膏粱厚味酿成湿热。②感受湿热之邪，交阻中焦。中焦湿热证为湿温或暑湿之邪，郁滞中焦而致的证候。其湿热主要来自于外，自表传入，由经络而脏腑，亦可由肺而脾胃。

   三证均属湿热证，但究其病因。病机及病位又不尽相同。肝胆湿热证的病变在肝胆，脾胃湿热证的病变在脾胃。肝胆湿热证可出现腹胀呕恶，纳呆，但主要见肝胆疏泄失常，胆气上逆的胁肋胀痛、口苦、身目发黄、阴囊湿疹或睾丸肿胀热痛，妇女则见外阴瘙痒，带下黄臭，苔黄腻，脉弦数等症。脾胃湿热证则表现为脘腹痞闷，呕恶厌食，且有肢体困重，大便溏泄，泄而不爽，小便短赤不利，舌红苔黄腻，脉濡数等症。脾胃湿热证与中焦湿热证的病机均为脾胃蕴结湿热，故诸如脘腹痞闷，呕恶纳呆，便溏不爽，尿短赤不利等见症均相同，所区别者，内伤之脾胃湿热证主要由饮食不节，过食肥甘厚味、辛辣煎炙，多饮酒浆等而致脾胃湿热蕴结而成，外症常无发热，亦无外感热病病史及其传变过程可查；而中焦湿热证中的发热为必见症，且有明显的外感热病史及其传变过程证候表现。此外，脾胃湿热证常见有口苦口臭、面赤，而中焦湿热证则常见有多汗，面垢等症。总之，脾胃湿热证系内因所致，而中焦湿热证由外因所成，症虽相似，机理不同。

值得一提的是，中焦湿热证尚有湿重于热。热重于湿和湿热并重等三种类型。一般来说，湿邪偏盛或素体中阳不足者，多表现为湿重于热，病变偏重于脾；若热邪偏盛或素体中阳偏旺者，多表现为热重于湿，病变偏重于胃；若脾湿与胃热并重，则呈现湿热并重之证。因此临床上须详细审证，用药也需有所偏重