2017九月份有多少天:读经临证体会

李小荣

《中西医结合学报》
1 高梁之变，足生大丁

   学习经典，必须搞清楚其本义，在此基础上进一步探索其在学术研究及临床应用中的价值。这就是说，学习必须忠于原意，而应用发挥可根据每个人的理解进行。对《素问·生气通天论》中“高梁之变，足生大丁”的学习研究也可以遵循上述原则。

   对本句的理解，争议之处在一个“足”字。目前中医教材中通行的观点是：高，通膏，即脂膏类食物。梁，通粱，即精细的食物。变，灾变，害处。足，胡澍注：“足，当作是字之误也。是犹则也。”丁，通疔。即过食膏粱厚味，就会使人发生疔疮。吴昆注：“膏粱之人，内多滞热，故其病变，能生大疔。”《内经选读》五版教材中有另一种观点，以王冰为代表，他说：“膏粱之人，内多滞热，皮厚肉密，故内变为丁矣。”“所以丁生于足者，四支为诸阳之本也，以其甚费于下，邪毒袭虚故尔。”王冰为次注《素问》的一代大家，其学术贡献，厥功甚伟。但对本句的注释，致成后世讥讽其诟病。如《新校正》云：“按丁生之处，不常于足，盖谓膏粱之变，饶生大丁，非偏着足也。”《素问经注节解》注云：“热毒伤人，无处不到，岂必在足？注言丁生于足，误矣。”

   余读经不深，对《内经选读》五版教材关于本句的注解深信不疑，但随着临证日久，发现临床中由过食膏粱厚味，诱发糖尿病者甚多，而糖尿病的重要并发症——糖尿病足，十分常见，则又反思王冰之所注，似乎也颇合情理。也许王冰当年也观察到久食膏粱厚味，内热蓄积，致成消渴，继而并发脱疽(即糖尿病足)，故有此注语。《素问·奇病论》载：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《灵枢·痈疽》也载：“发于足趾，名脱疽，其状赤黑，死不治。”后世诸瑞章《卫生宝鉴》消渴篇云：“消渴患者，足膝发恶疮，至死不救。”可见，古代医家对糖尿病足(中医称“消渴脱疽”)有很深的了解。查《内经》所载，有的反映了生命现象的普遍规律，有的则是医家观察和积累的关于病理变化的局部经验，也有的可能离今年代久远，用今天的眼光来看未必完全正确，甚至有些荒唐。我们不能对古人求全责备，这也是大凡经典总会引起后世争议的原因，但这无碍我们对其的学习、研究、发挥。如王冰所注未必全合经义，但从局部的临床现象分析，也不无道理，我们尽可循此思路发其奥微。

   近曾治一位远亲，因糖尿病足求诊于余。患者65岁，素嗜甘美肥厚之品，有高血压病史7～8年，3年前诊断为糖尿病，长期服用西药维持血糖，近4个月来发现右足中趾疼痛，渐渐不能屈伸，行步困难，曾用西药内服外治，竟无寸效。遂要求中医治疗。诊患趾皮肤凉，呈紫褐色，伴有麻木、灼痛、感觉迟钝，不能屈曲，皮肤无破损。经云：“高梁之变，足生大丁。”当先控制原发病，节制甘美肥厚之品。处方以清热凉血、活血行瘀为法：丹皮12g，赤芍15 g，川芎15 g，红花9 g，水蛭9 g，三棱15 g，莪术15 g，木瓜12 g，炙地龙15 g，红藤30g，连翘12 g，生甘草4.5 g，川牛膝12g。水煎服，2次/d，第3次加较大量水煎透后，去药渣，浸患足，1次/d，30min/次。以上方加减化裁治疗4个月，患者足趾皮肤转红、无痛、可屈伸，症状基本消除，继续治疗以巩固疗效。

    2粗守形，上守神

   《灵枢·九针十二原》：“小针之要，易陈而难入，粗守形，上守神，神乎，神客在门，未睹其疾，恶知其原。刺之微，在速迟，粗守关，上守机，机之动，不离其空，空中之机，清静而微，其来不可逢，其往不可追。知机之道者，不可挂以发，不知机道，叩之不发，知其往来，要与之期，粗之暗乎，妙哉工独有之。”《内经》为我们描绘了一位高明的针灸医生，能够把握病变的幽微变化，谨察经气之往来，恰如其分地使用针刺的手法进行治疗的过程，其中特别强调的是“粗守形，上守神”，“粗守关，上守机”，实乃针刺能否取得疗效的关键。经文原意是：技术低劣的医生，只知拘守针法和发病部位来治疗，而高明的医生能辨明疾病的虚实，以调神为主，补泻运用自如；技术粗劣的医生只知拘守着四肢关节治疗，而高明的医生能谨候经气来往的动静，施以补虚泻实的针法。

   大凡针刺取效，必以得气为先，而欲得气必以守神为先。《灵枢·本神》有“凡刺之法，先必本于神”之说。其实不仅针刺要“守神”，为医者，凡上工治病，都必须以“守神”为先导。

   如何“守神”？余以为“守神”涉及患者及医者两个方面。病者的“神”，就是患病后的精神状态。患者的精神状态关系到疾病的转归、预后以及医生治疗的效果。对于医者而言，在诊疗过程中要始终谨守和关注患者的精神情绪变化。诚如《灵枢·师传》所云：“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”，做好相应的心理治疗。“守神”的另一方面含义是指诊疗过程中注意病者的“神气”变化。所谓“神气”，是脏腑气血功能变化的集中体现。《内经》云：“神者，正气也。”而“神气”不仅体现在患者的精神状态方面，还表现于面部的气色、眼神、语音、动作、皮肤毛发的色泽、舌苔、脉象、食欲和大小便等诸多方面。对这些方面的观察判断，往往是甄别医者诊疗水平的关键所在。所谓“医者，意也”。《素问·八正神明论》曾经生动地记述了高明的医生如何“守神”的心理活动过程：“帝曰：何谓神？岐伯曰：请言神，神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神”。医生对患者神气的观测、感悟，妙不可言传，“若风吹云”，“昭然独明”。如果没有丰富的临床经验积累，没有娴熟的诊疗技术，“进与病谋，退与心谋”，很难达到如此神妙的境界。《九针十二原》还叙述了针刺过程中如何把握“守神”的机巧：“知机之道者，不可挂以发，不知机道，叩之不发”。“机”即掌握治疗的契机，“道”即治疗的法则和规律。总之，治病的全过程，包括望、闻、问、切以及理、法、方、药等各个环节，均不能脱离“守神”。

   案例(《杏轩医案》)：鲍宫詹未第时，游毗陵幕，报疴半载，百治不痊。因买舟回里，延予治之。望色颊赤面青，诊脉虚弦细急。自述数月来通宵不寐，闻声即惊，畏见亲朋，胸隔嘈痛，食粥一盂，且呕其半，粪如羊矢，色绿而坚，平时作文颇敏，今则只字难书，得无已成隔症耶？予曰：“君质本弱，兼多抑郁，心脾受伤。脾不能为胃行津液，故食阻，而肠无所禀接，故便干。若在高年即虑成隔，今方少壮犹可无虞。”方仿逍遥、归脾出入，服至数十剂，病尚未减，众忧之。予曰：“内伤日久，原无速效，况病关情志，当内顾静养，未可徒恃药力。”续得弄璋之喜。予曰：“喜能胜忧，病可却矣。”半月后，果渐瘥，仍劝往僧斋静养。共服煎药百剂，丸药数斤乃瘳。固更号觉生，盖幸其殆而复生也。

   按：本案鲍宫詹科举未中，出现“数月来通宵不寐，闻声即惊，畏见亲朋，胸隔嘈痛，食粥一盂，且呕其半，粪如羊矢等身心症状，程文囿投以逍遥、归脾出入，心肝脾三脏同治，然“内伤日久，原无速效，况病关情志，当内顾静养，未可徒恃药力”，不久又得弄璋之喜，药物加之情绪调节，病渐有起色，最后“僧斋静养”，终得完全康复。纵览全案，身心并治，尤以治神为上，是取效之关键。

    3 惊者平之

   语出《素问·至真要大论》。对此句大多解释为：惊悸不安一类病证，以镇静安神法平抑之。唯张子和在《儒门事亲》中有独到的见解：“平谓平常也，夫惊以其忽然而遇之也，使习见习闻则不惊矣”。从而明确提出“惟习可以治惊”，巧妙地把致病之因转化成治疗手段，并将其应用于临床。

   案例(《儒门事亲》)：卫德新之妻，旅中宿于楼上，夜值盗劫人烧舍，惊堕床下。自后每闻有响，则惊倒不知人。家人辈蹑足而行，莫敢冒触有声，岁余不痊。诸医作心病治之，人参、珍珠及定志丸皆无效。戴人见而断之曰：“惊者为阳，从外入也；恐者为阴，从内出也。惊者，为自不知故也；恐者，自知也。足少阳胆经属肝木，胆者敢也，惊怕则胆伤也。”乃命二侍女执其两手，按高椅之上，当面前下置一小几，戴人曰：“娘子当视此。”一木猛击之，其妇大惊。戴人曰：“《内经》云惊者平之，平者，常也，平常见之，必无惊。”是夜使人击其门窗，自夕达曙。夫惊者，神上越也，从下击几，使之下视，所以收神也。一、二日虽闻雷亦不惊。

   按：此案对“惊者平之”提出了独到的诠释，别有见地。按现代医学心理学的观点，此法类似行为疗法中的脱敏法。适用于一些恐怖症患者，其有明确的焦虑恐怖的诱因，这种焦虑又可引起适应不良性行为，就可以采用脱敏疗法。

    4 面肿曰风

   语出《素问·平人气象论》。马莳注云：“面为诸阳之会，风属阳，上先受之。故感于风者，面必先肿，不可误以为止水也。”此缘风邪壅于肌肤，肌肤气机不利，故皮肤为之肿胀。“高巅之上唯风可到”，因而其肿势总是先从头面部开始，尔后延及周身。

   案1：数十年前曾治一患者，突发左眼眶及颜面部肿胀，原因不明，素体康健，过去无肿胀史，查尿常规正常，血压正常，西医拟诊“血管神经性水肿”，拟用强的松30mg/d，患者惧用激素，遂求治于余。经云“面肿曰风”，“风者善行而数变”。故其病来势急，倏忽之间即起肿胀。诊苔薄黄，脉浮数，肿胀处皮肤透亮、不痒。拟祛风解肌法。药用：荆芥12g，防风12 g，桑叶12 g，菊花12 g，金银花12 g，连翘12 g，蝉衣6 g(捣)，炙地龙12 g，白蒺藜15 g，浮萍9g，甘草4.5 g。服药3剂，面肿全退。

   案2(《李今庸医学选集》)：患者某，男，42岁，湖北省来凤县农民，1967年夏月某日就诊。发病已3d，初起头面部浮肿，延及四肢，继而全身肿胀，皮肤颜色无异常，肿胀之处皆发痒，搔之则皮肤出现红痕，苔薄，脉浮。乃风邪壅遏于肌肤使然。治以疏风散邪，拟荆防败毒散方：荆芥10g，防风10 g，茯苓10 g，川芎8 g，羌活10 g，独活10 g，柴胡10 g，前胡10 g，炒枳壳10 g，桔梗10g，炙甘草8 g。以适量水煎药，汤成去渣取汁温服，2次/d。患者服药1剂，其病告愈。

   按：两案共同特点是发病急、变化快，肿胀以面部为主，第2例伴瘙痒。《伤寒论·平脉法》云：“风强则……身体为痒。”符合风邪致病的特点，用疏风解肌剂，迅速奏效，其来急，其去亦快。