高达age尤琳tvb:附子的临床应用体会

附子的临床应用体会

提要：附子被历代医家视为补火要药，明?张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为"药中四维"。古称礼义廉耻为国之四维，言为立国安邦之要；药中四维，即治病保命要药。古今火神派医家都称附子"为百药之长"，一语道尽附子重要性。但附子大热，药性峻烈，而且有毒，应用起来不无顾忌。

一、附子的临床应用指征：
        恽铁樵先生对伤寒理论有许多独特见解，尤对少阴寒化证运用附子积累了很多经验。他认为少阴寒化证急用附子的关键在于掌握辨证要点和时机，对附子的应用提出了三条辨证依据，本人在临床基本以此为宗旨。
1、辨脉：

        以"脉硬有汗"为特征。少阴寒化证是心肾阳虚，寒邪偏盛，通常以"脉徽细"或"脉沉而微细"为主要脉象。而"脉硬"是指脉紧，与太阳病寒邪在表，脉紧无汗相反，脉紧有汗，多伴有恶寒、蜷卧、四肢厥逆、下利清谷等症。仲景云："病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。"因此"脉硬有汗"是少阴亡阳危证，较 "脉微细"为甚，应急用附子回阳救逆。
2、辨舌：

        以"舌色干枯"为特征。少阴寒化证津液不伤，表现为"口中和"。舌色干枯如荔枝壳，色紫棕如劫津状，是肾阳虚衰，津不上承所致。正如《伤寒本旨》所云："(舌)干燥者，阳虚不能化津上润也。"而非阳证热盛，津液受劫的舌色干绛，故可用附子温阳化津。
3、辨汗：

        以"肌肤津润"为特征，少阴寒化证，肌肤津润汗出，是阴盛阳衰，虚阳外越之象。若大汗淋漓，发润肤凉是阳气将脱之危候，不易挽回。只有在汗出津润而头发不湿的情况下，急下附子同阳固脱，方有生机。 
        恽氏认为少阴证，附子固然可以挽回，然限于脉不乱、面不肿、气不急、汗不润发之际。四症见其一者，即属难治，有其二则预后不良。他将亡阳过程分为四个阶段：第一、腕背与手背先冷，此为亡阳之征兆；第二、手腕肤凉，全手皆凉，此为亡阳之证，用附子最有效；第三、四肢逆冷，冷过肘膝，此为亡阳危侯，急进附子，犹可转机；第四，体温外散，肌肤冷，涣汗出，此时阳气已绝，再用附子难以挽'回。笔者认为，这些经验十分宝贵。以上各家各有见地，综合一下，笔者觉得还是从神色形态口嗜二便舌脉等方面归纳更有条理。
二、用药剂量：
        张仲景用附子，生者用于回阳救逆，炮者用于温经扶阳、散寒除湿。考仲景附子用量，一般用一枚，中等量二枚，最多则用三枚。按一枚20～25克计算，也不过80克左右。 四川王渭川先生认为："熟附片必用至60克方有疗效。"
        火神派诸家用附子多为大剂量，祝味菊用附子少则12～15g，多则30g。吴佩衡、范中林、刘民叔、陆铸之等一般都在30克以上，尤以吴佩衡、范中林用量更是惊人，多至100g、200g、300g，最多用至450g，笔者先前作过介绍。其附子用量用150克，顽疾痊愈。确有过人胆识，在云南楚雄州中医院王慕尼先生介绍："目前云南习用附子往往是大剂量(100～250克)，且煎煮时间达四、五小时。" 但王慕尼本人却"与此相反"，行医迄今近五十年，每用附子都基本上是小剂量(10-20克)，冷水快速煨，临床证明有省药、省时间、高效、速效、安全之诸多好处。其理由是考仲景运用附子，最大剂量是"附子三枚"，按一枚20～25克计算，也不过80克左右；中等量二枚；一般量是一枚 (《长江医话》) ，本人在临床基本以此为宗旨，是小剂量(10-20克)，不同的是必须煎煮1小时以上。
三、常用配伍：
       四逆汤是以附子为主的代表方剂，附子与干姜、甘草配伍，其生物碱发生化学变化，毒性大大减低。此是附子的最重要配伍，又称"仲景附子配伍法"。考火神派诸家如吴佩衡、范中林等用附子时，最常见的配方就是四逆汤，吴佩衡更经常加入肉桂，称为"回阳饮" 。
       唐代孙思邈在《千金要方》中创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉，功在温补脾阳，攻下冷积，这是对张仲景大黄附子汤的发挥。近人用于急性菌痢、慢性肾炎，疗效很好。
        宋代陈自明《妇人良方大全》中的参附汤，为回阳固脱的代表方剂，是抢救心力衰竭的主方。还有魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤，被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。张景岳依"善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷"之旨，创右归饮、右归丸，将附子、肉桂与熟地、枸杞、山萸肉等相伍，被推为调节阴阳的代表方剂。
        明、陶节庵《伤寒六书》中立回阳救逆汤，方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂，又有益气生脉的人参、五味子、炙甘草，还有麝香，增强了温通开窍作用。 王清任所创的急救回阳汤，将附子、干姜与桃仁、红花配伍，诚为回阳救逆法与活血化瘀法组方的典范，为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。 本人在临床以此为宗旨，基本方以附子、干姜、肉桂、炙甘草、青（陈）皮等配伍，

        四、附子煎法：
         吴佩衡用附子必久煎3小时后先尝，半小时后不麻口，才与它药同煎服之。他用附子特点有三：一是用炮制附子；二是与干姜、上肉桂（研末泡水冲入）配伍使用；三是久煎（大剂量煎3个小时以上）。
四川龚志贤："附子重在煮透，煮至入口不麻，就无毒性反应了。余用制附片30克以上者，必须先先煮一小时，用量在60克者必须先煮2小时，以上以入口不麻为度。"
        刘民叔："炮用附子，先煎一时；生用附子，先煎三时，必依时煎足，否则发麻，令人不安。"在强调运用附子治痿的同时，提出绝不容有阴凝寒凉之药掺杂其间，认为"已成痿壁？者，再以清凉为治，即可碍阳明运化之机，致生气日促，痿疾难愈矣。"
大剂量用附子，必须先煎1～3小时以上，再入它药同煎，这已经成为多数医家共识。实验证明，附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。有资料表明，附子经加热处理后，毒性仅为原来的1／200。但其强心成分经煎煮后不被破坏。（见吕兰薰等《常用中药药理》） 
          云南楚雄州中医院王慕尼先生也认为：附子煎法仲景虽未明训，但联系整个《伤寒杂病论》262方，用今天的话说也就是配合他药同时水煎。凡是大剂量用附子者都是垂危至极的病人，在这紧急情况下，再煮四、五小时又怎能救急?王氏经验是，附子的剂量以年龄分四个等级，2～5岁用5克，6～9岁用10克，1 0～15岁(及60岁以上)用15克，16岁以上成人用20克。凡用附子的方剂，附子均与其他药同时下锅，加冷水用中火煎煮15～20分钟后，即可服第一次，以后二、三、四次的煎服法依然同上，为了急救方便，可先服粉剂，继服汤剂加粉剂。具体步骤：将附片用细砂炒炮，研细粉备用。凡遇身凉脉绝的垂危病人，急将附片粉5克开水冲服，与此同时另用复方煎剂回阳固脱，益气救急，这是治疗急证的有效方法 (《长江医话》"附子煎药方法谈") 。
五、注意事项：
        研究已知，附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱。这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用，但其毒性甚大，其毒性主要是对神经与心脏的损害。中毒时间一般在服药30分钟后出现，长者1～2小时左右。开始见口唇、舌及肢体发麻，继之恶心呕吐，烦躁不安，进而昏迷，四肢及颈部肌肉痉挛，呼吸急促，肢冷脉弱，血压及体温下降，心律不齐，多发性室性早搏，严重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子（包括乌头）酒制剂等。
六、怎样避免附子中毒？

1.必须用炮制过的附子，禁用生品；2.严格掌握适应证，不可随意使用含有附子的单验方（特别是含有乌头的中成药）；3.严防超量用药。张仲景用附子约分三等用量。取附子温经散寒止痛时，用18～27g；温补脾肾阳气时，用9～18g；用于寒热夹杂、虫积寒聚时，用6～9g；4.大剂量用附子，必须先水煎1～3小时以上，再入它药同煎。实验证明，附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。有资料表明，附子经加热处理后，毒性仅为原来的1／200。但其强心成分经煎煮后不被破坏（见吕兰薰等《常用中药药理》，陕西科技出版社1979年12月版）。  当代何绍奇先生用附子时，多加生姜30克，蜂蜜1两，可以减低毒性。
七、使用附子的"五禁"和药后"三问"：

      潘青海先生提出，以便准确掌握附子的使用。五禁--面赤；舌红苔黄燥；谵狂心烦乱；尿短赤；脉数实。这5种临床表现为阳热实证，绝对不能用附子。但临证要与假热证区别，如面红如妆，语言重复而低微，脉浮大无根等，这些是虚阳上越证，亦称戴阳症，可以用附子引火归原。三问是：服后睡眠、小便、动静三方面的变化，如三症亢进，则附子减量或停用。即病人服用附子后，睡眠安然，尿量增多，活动自如而无躁动不安状，为正常反应。反之，则应考虑为附子的禁用病证。这"五禁"和药后"三问"确实具有指导价值。
八、附子中毒解救方法：

1.用高锰酸钾或浓茶反复洗胃；2.以迷走神经兴奋为主要表现者（心动过缓、传导阻滞）用阿托品；对异位心律失常（室早、室速）明显者，则应用利多卡因，如两者皆有，可同用之；3.电击转复；4.相应对症治疗；5.中药解救方为：金银花30g，绿豆100g，生甘草60g，水煎内服；或蜂蜜内服，每次120g，必要时可服至500g。
九、真实的传奇般的故事：

        高手能把附子驯服得俯首听命，用它的退阴回阳之功，起死回生之力，追复散失之元阳，收到立杆见影之效。后世如祝味菊深得附子配伍之妙，他说："我用附子可任我指使，要它走哪条经就走哪条经，要它归哪一脏即归哪一脏。奥秘就在于药物的配伍与监制，引经与佐使。"其常见配伍如附子加磁石，温阳加潜镇，是其最常见配伍，十有七八，既具强壮之功，又能抑制虚性兴奋；附子加枣仁，兴奋加镇静，辛通加酸收，能调节心血管糸统植物神经之紊乱，治心动过速、早搏有效；附子加知母，辛热加甘寒，有温润作用，可治热性病心阳不振而兼口渴欲饮者。更奇者，他还把石膏与附子同时使用，一以清热，一以扶阳，使其各行其道。对湿温伤寒 (肠伤寒)症见高热、神昏，舌黑唇黑，也用附子，但与地黄配伍。很显然，这些配伍都是仲景从未用过的，颇有创见。
        现代名医姜春华先生亦善用附子，认为许多慢性疑难杂病，尤其是慢性炎症用常法清热解毒不效，原因在于久病体虚而湿热火毒不解。他从仲景乌梅丸、苡附败酱散诸方寒温并用得到启发，打破常规，温清并用，补泻兼施，体病同治，亦为善用附子大家。

十、 对半夏与附子同用的看法：
        临床半夏、附子同用的机会很多，但历来有不同意见。近代习惯及当今教材，多认为半夏附子相反而不能配伍应用。盖其源起于乌头反半夏、栝楼、贝母、白芨、白蔹之说，为古代"“十八反”之一“半蒌贝蔹芨攻乌” 。但并没说半夏、栝楼等反附子。川乌系附子的母头，但这是两味药，说附子也反半夏、栝楼等，便是"株连"了。何况乌头半夏同用，在医圣张仲景已开先例。《金匮》治虚寒腹痛的附子粳米汤，由附子、半夏、粳米、甘草、大枣组成。当代名家叶橘泉教授评附子粳米汤，谓半夏"去胃之积水"，该方之妙就在"附子半夏相伍"，"二者缺一，效即不佳"。半夏附子配用历有记载，如《千金方》之半夏汤、附子五积散；《证治准绳》之小半夏汤；《张氏医通》之附子散等等，均是半、附同用。当代名医姜春华、朱良春、颜德磬诸先生都曾郑重地撰文驳斥过半夏反附子之说。另据陈馥馨统计，在《普济方》和《全国中药成药处方集》中含十八反组对的共411方，以半夏配附子方数最多，达163方，可见其配伍应用的普遍性了。