月樱高中受刑文化祭:项痹病

由于颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉 、交感神经等）,出现相应的临床表现称为颈椎病。相当于中医“项痹病、眩晕病”范围。

一、诊断

本病种参照国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准之中医病证诊断疗效标准第1.9条，第65款进行诊断。

二、中医治疗方案

颈椎病的病变过程中，并非一成不变，其发生、发展、愈后各个不同时期具有不同特点，故应将其分为急性期、缓解期、康复期诊治。我院临床以推拿、中药、牵引为主，随症配合其他辅助治疗2-3项。　　　　　　　　　　　　

（一）分期界定

按照颈椎病的病情演变过程和临床实际治疗情况，分期根据发病治疗时间及病情轻重分为急性期、缓解期、康复期。急性期的治疗时间基本为3-5天，患者病情急性发作，表现为颈项疼痛、上肢反射疼痛麻木、下肢行走不稳、持物无力或眩晕症状严重，颈部活动明显受限；缓解期的治疗时间为10天（第4-14天），此期患者处于病情迁延期或是急性发作期经治疗，疼痛或眩晕等症状得到缓解，颈部活动有所改善；康复期为第3周，此期患者经治疗疼痛或眩晕等症状基本消失，颈部活动明显改善,但仍不耐疲劳。

（二）分期分型治疗

1.急性期

颈椎病症状复杂，但此期常出现严重的疼痛、眩晕、颈椎功能严重受限，或急性脊髓受压的症状体征。“急则治其标”，此期治疗目的是迅速解除颈项背部肌肉痉挛、消除神经根炎症水肿、血管痉挛，缓解疼痛、眩晕等症状。

总治则：疏经通络、行气活血、镇痛定眩

（1）应急措施:

①床边先行手法拔伸牵引2-3分钟，缓解症状，调整颈部垫枕角度，续以枕颌带牵引，重量3-5kg，持续牵引1-2小时，间隔休息30分钟。

②点按后溪、落枕、昆仑、太溪、曲池、缺盆、中府穴，强刺激量，每穴约30秒，2次/日。

③腕踝针 取上5、6，留针24小时。

（2）随症加减：

①颈项疼痛或伴上肢反射疼痛麻木、活动受限。

a有受寒史，表现颈项疼痛僵硬，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧之风寒阻络者，在项背部行擦法、加强拿风池、拿颈项、拿肩井以祛风散寒，配合桂枝加葛根汤加减；

b伴后枕部疼痛予拿风池、点揉风府，摩挲后枕部，3-5分钟；

c巅顶头痛予拿五经、点按百会，2-3分钟；

d偏头痛明显者，予调整第2、3颈椎后关节，点揉风池、率谷、太阳穴及扫散法，3-5分钟；

e伴上肢麻木疼痛者，予床边牵引制动，牵引角度及重量应调整到患者疼痛消失或明显减轻为度，牵引角度一般前屈15-30°，常选择短时间（10分钟）的重牵（8-10kg）至疼痛明显减轻后改为较长时间的轻重量（3-5kg）牵引，牵引时间每次30-60分钟，每天2-3次；

f颈椎后关节错位引起疼痛、活动受限，予牵引下正骨法。

②头晕目眩，伴恶心欲呕，卧床不起

常规手法：头颈部点穴手法：点按风池、风府、百会，每穴各1分钟，以向头部传导为佳。开天门、拿五经、扫散太阳各3-5遍。上颈椎错位予轻柔微调手法纠正错位。仰卧位间歇拔伸法3-5次。

a伴欲呕或呕吐，劳累后诱发，舌淡苔白腻，脉弦滑或浮滑，痰湿上扰予桂枝加葛根汤合苓桂术甘汤加减

b伴口苦咽干，受风寒后诱发，舌淡苔薄白，脉弦或浮弦考虑少阳不利予桂枝加葛根汤小柴胡汤为主加减

c脑循环治疗仪 30分钟，以患者耐受为度。

d必要时静滴丹参注射液、灯盏花素注射液等，或口服抗眩晕中西药物。

③出现脊髓受压症状、体征：下肢行走不稳、持物无力、束胸感，腱反射活跃、病理征阳性。

a严格卧床制动。

b床边牵引（颈椎管狭窄脊髓受压呈串珠样改变者慎用）。

C手法治疗建议由高年主治医师以上完成，以点穴通络解痉、拔伸调曲减压。

d微波 无热量或微热量15分钟，或电脑中频20分钟。

e必要时静滴甘露醇、七叶皂甙钠等脱水药物3-7天。

2．缓解期(治疗第4-14天)

患者处于病情迁延期或是急性发作期经治疗，疼痛或眩晕等症状减轻，颈部活动有所改善。此期治疗可充分发挥推拿手法理筋正骨的优势，调整颈椎内外动静力学平衡。以整体观念和辨证论治思想为指导，发挥经络系统的调整作用和中医推拿手法的补泻作用，“标本兼治”。

⑴常规推拿治疗：

治则：舒筋通络、整脊调衡

目的：充分松解颈项背部肌肉，调整颈椎结构序列、曲度，达到新的动静力学平衡。

根据具体情况选择坐位、俯卧位、侧卧位或仰卧位，以患者感觉舒适及便于治疗操作为宜。

①理筋：

ａ.从风池穴到颈根部，用拇指与其余四指相对应的拿捏法在后项部上下往返操作3-5遍。

ｂ.滚法、掌揉颈项背部约5分钟至项背部微微发热。

ｃ.弹拨颈背夹脊位置椎旁肌，由浅入深，反复3遍。

ｄ.患者侧卧位：用拇指或大鱼际按揉法，沿颈脊旁0.5寸至上背部，颈脊旁1.5寸至项部至肩峰，及乳突开始沿两侧横突位置至缺盆穴3-5遍，使颈肩部紧张的肌肉得到充分放松。

②整脊：复式拔伸整脊法　患者仰卧位，施术者双手分持患者颈项部，拇指前置于下颌骨，四指后置于项后，分别取头颈部中立位、前屈位10°与前屈位20°进行纵向拔伸，每一组拔伸均为纵向拔伸30秒，间歇10秒，间歇时以双手四指在颈后部、横突部轻轻揉动，重复3次。取前屈角度拔伸时应加大拔伸力度。结束时以双手在颈部做揉法1分钟。

或选择性施以坐位牵颈摇头法、侧卧位摇正法、短杠杆微调手法等，手法总以轻巧、沉稳为度。

(2)随症加减

①风寒湿痹阻：主症：颈项强痛，或伴肩、上肢串痛麻木,以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；兼症：恶寒畏风；舌、脉象：舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。

手法加减：

ａ.患者取正坐位，医者立于其前侧，用拇指点按患者后溪、风府、风池、大椎，酸胀为度，意以祛太阳之风邪，散寒通络止痛；同时嘱患者主动做颈椎前屈、后伸、左右旋转或侧屈等运动，幅度由小逐渐加大。

ｂ.拿风池、拿颈项、拿肩井，从上往下，反复3遍。

ｃ.直擦督脉及膀胱经，横擦项背部，透热为度，另外配合拔罐、热敷可获得良效。

②气滞血瘀：主症：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定；兼症：肢体麻木；舌、脉象：舌质暗脉弦。

手法加减：

ａ.点揉大椎、肩井、膈俞、天宗、心俞、膻中，弹拨极泉、少海酸胀为度。

ｂ.弹拨棘突旁夹脊位置椎旁肌，在颈背棘突旁触及条索、结节可予重点弹拨以化瘀散络。

c.推法、掌推法：顺脊柱两旁颈、背肌作推法，由浅入深。

另可配合走罐，刮痧以活血化瘀通络止痛。

③痰湿阻络：主症：颈部疼痛，头晕目眩，头重如裹；兼症：四肢麻木不仁，纳呆或肥胖；舌、脉象：舌质暗红，舌苔厚腻，脉弦滑。

手法加减：

a.头颈部点穴手法：点按风池、风府、百会，点揉脾俞、胃俞、内关、足三里、膈腧、丰隆等穴，每穴各1分钟，开天门、拿五经、扫散太阳各3-5遍。

b.搓摩胁肋以疏肝健脾化痰，约1分钟。

c.摩腹以健脾和胃化痰，约5-10分钟。

④肝肾不足：主症：颈部酸痛，眩晕头痛，病程日久；兼症：耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤；舌、脉象：舌质红，少津，脉弦。

手法加减：

a.点揉肝俞、肾俞、足三里、夹脊、八髎等穴。

b.拳背扣击颈背部督脉，膀胱经，以振奋阳气，大椎穴为重点。

c.掌擦颈背腰部，直擦督脉、膀胱经，横擦肾俞、八髎透热为度，以温经通络，补肝肾，强筋骨。

⑤气血亏虚：主症：颈部酸痛，头晕目眩；兼症：面色晄白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力；舌、脉象：舌质淡，少苔，脉细弱。

手法加减：

a.点揉脾俞、胃俞、气海、关元、足三里、三阴交等穴，酸胀为度，每穴约30秒。

b.平推背部，从上往下，反复3遍。

c.捏脊3-5遍、摩腹5-10分钟。

⑥气虚血瘀: 主症：颈部酸痛，头晕头痛；兼症：四肢麻木，倦怠乏力；舌、脉象：舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。

手法加减：

a.点揉脾俞、胃俞、隔俞、天宗气海、关元、足三里、三阴交等穴，酸胀为度，每穴约30秒。

b.弹拨棘突旁夹脊位置椎旁肌，在颈背棘突旁触及条索、结节可予重点弹拨以化瘀散络。

c.推法、掌推法：顺脊柱两旁颈、背肌作推法，由浅入深。

d.摩腹5-10分钟。

⑦气虚湿盛：主症： 颈项酸痛,上肢沉重麻木，酒食后加剧；兼症：以重痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；舌、脉象：舌淡，苔厚，脉弦滑。

手法加减：

a.点揉气海、关元脾俞、胃俞、内关、足三里、膈腧、丰隆等穴，每穴各1分钟。

b.搓摩胁肋以疏肝健脾化痰，约1分钟。

c.摩腹以健脾化湿，约5-10分钟。

（3）中药汤剂

颈椎病的临床表现虽多，但最基本的表现多围绕着“头项强痛”、“项背强几几”而展开。而该处病变正属太阳之病，病理变化可归结为邪犯太阳，营卫不和，经输不利。颈椎病虽多，诱因亦繁，然皆以太阳之营卫不和，经输不利为基本病变。针对此基本病机，治当调和营卫，解肌舒经，桂枝加葛根汤是为贴切。故桂枝加葛根汤加减化裁可作为颈椎病辨病论治的基础方，用于各个证型。

①风寒湿痹阻：主症：颈项强痛，或伴肩、上肢串痛麻木,以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；兼症：恶寒畏风；舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。

治则：实则泻之

治法：疏风散寒　祛湿通络

治疗：桂枝加葛根汤合羌活胜湿汤加减

②气滞血瘀：主症：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定；兼症：肢体麻木；舌质暗脉弦。

治则：实则泻之

治法：行气活血　化瘀通络

治疗：桂枝加葛根汤合身痛逐瘀汤加减

③痰湿阻络：主症：颈部疼痛，头晕目眩，头重如裹；兼症：四肢麻木不仁，纳呆或肥胖；舌质暗红，舌苔厚腻，脉弦滑。

治则：实则泻之

治法：健脾化湿  祛痰通络

治疗：桂枝加葛根汤合半夏白术天麻汤加减

④肝肾不足：主症：颈部酸痛，眩晕头痛，病程日久；兼症：耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤；舌、脉象：舌质红，少津，脉弦。

治则：虚则补之

治法：补益肝肾

治疗：桂枝加葛根汤，偏阳虚合右归丸加减，偏阴虚合左归丸加减

⑤气血亏虚：主症：颈部酸痛，头晕目眩；兼症：面色晄白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力；舌质淡，少苔，脉细弱。

治则：虚则补之

治法：益气养血

治疗：桂枝加葛根汤合补中益气汤加减

⑥气虚血瘀: 主症：颈部酸痛，头晕头痛；兼症：四肢麻木，倦怠乏力,遇劳则甚；舌质淡暗，苔薄白，脉沉细涩。

治则：补虚泄实

治法：益气养血 佐以温通血脉

治疗：桂枝加葛根汤合黄芪桂枝五物汤加减

⑦气虚湿盛：主症：颈项酸痛，上肢沉重麻木，洒食后加剧；兼症：以重痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；舌淡，苔厚，脉弦滑。

治则：补虚泄实

治法：益气化湿、通络止痛

治疗：桂枝加葛根汤合防己黄芪汤加减（芪葛颈舒合剂，我科院内协定处方）

（4）颈椎牵引

适用于各型颈椎病，可选用坐位或仰卧位用枕颌四头带牵引。根据病变部位确定牵引角度，牵引时间约20分钟。牵引重量可从6kg开始，按患者适应情况逐渐增加至10kg。对上段颈椎（颈1-颈3）采用垂直牵引，持续20分钟。对中下段颈椎（颈4-颈7）采用前屈位牵引，持续20分钟。1天1次，10次为1疗程。

禁忌：身体虚弱无法耐受牵引者；颈椎管狭窄脊髓受压呈串珠样改变者。

（5）其他辅助治疗

①针刺

根据症状所累及的部位，按照“经络所过，主治所及”的原则选用相应穴位针刺。

取穴：风池，大椎，肩井，夹脊

a转侧不利：外关，阳陵泉

b俯仰不利：后溪，昆仑

c头晕：太冲,三阴交

d胸闷，出汗，心悸：内关，公孙

e头晕，血压偏底：百会加灸

f双下肢无力：足三里，阳陵泉

②理疗及局部外敷

常用方法有中药熏蒸(我科院内协定方仙加熏洗剂)，中药配方湿热敷、高频电疗法、超声疗法、低频脉冲、磁热疗法等，可随症选择性应用。

③穴位注射

可选用复方丹参注射液、当归注射液、黄芪注射液、复方骨肽、神经营养药（弥可保、Vit B1、Vit B12、胞二磷胆碱）等，针对颈背部痛点、阳性反应点或穴位注射治疗，对消除疼痛或条索、结节等阳性反应点有效。

④中成药制剂

外用：舒筋止痛水

3．康复期

患者颈椎病的症状基本消失，但仍不耐劳作容易发作。此期亦可作为预防颈椎病发生的治未病措施。针对本期存在的颈椎局部紊乱初平，新的平衡刚刚建立，或未发病者内存有导致颈椎局部紊乱的因素，此期治疗的目的在于消除隐患，强化正气，防止已病者复发、未病者发病，故期治疗亦要突出二点，一是“舒”，即用舒筋活络的方法，使经脉通畅、经输和利，气血调和，颈椎柔顺。二是“固”，即通过扶助正气、调和阴阳，稳固颈椎的正常结构和加强颈椎的功能。

(1)常规推拿治疗

治则：通督强脊，扶阳固本

目的：消除颈项背肌疲劳，增强颈椎的功能，巩固疗效，防止复发。

操作：

①指揉、弹拨颈项背部督脉、夹脊、膀胱经三条线，反复3遍，重点针对阳性反应点。

②掌揉法、滚法等手法以放松颈项背部肌肉约5-10分钟。

③在颈肩部肌肉充分放松的前提下施间歇拔伸、摇法或其它整脊手法以滑利关节。

④直擦督脉及膀胱经，横擦项背部，透热为度以强筋壮骨。

(2)颈椎功能锻炼

颈椎医疗操：对各型症状缓解期、康复期或术后康复均可应用。

模仿自然界一些动物的形体活动，如苍龟缩颈、大鹏展翅、白鹅引颈等，使项背部肌肉得到充分的舒缩、伸展，以利于消除项背部肌肉的疲劳。具体描述如下：

①苍龟缩颈：如乌龟将头颈缩回躯体一样。双臂下垂，置于体后，同时极度耸肩、扩胸，头颈后仰，下缩，两目直视头顶正上方，使项背部肌肉强力收缩持续5秒钟，然后完全放松回位。连续做30次为1组，每日早晚各做1组。

②大鹏展翅：双臂外展，双手十指交叉，掌心扣于头后部，肩臂向前下用力压头、头项部用力后仰，以相对抗。持续5秒钟，然后完全放松回位。连续做30次为1组，每日早晚各做1组。

③白鹅引颈：如天鹅伸展长颈吞食。在矢状面上以下颏引领头颈，做前伸、后缩的环状活动。连续做30次为1组，每日早晚各做1组。

三、中医治疗效果：

以推拿为主的中医药综合分期治疗方案是我科近十年来临床经验的总结,尤其在这一年多的专科建设过程中,我们以诊疗方案的梳理、修订为契机,严格规范各级医生的诊疗行为,以目前梳理好的方案指导临床,疗效确切,主要体现在:

1.迅速缓解疼痛与眩晕症状

我们在门诊及病房观察到,约30%的病人经1次单纯的推拿治疗后疼痛与眩晕症状即可马上缓解，患者常诉“颈项背部顿感轻松”、“头脑一下子清醒多了”，3-5次治疗后症状可基本消失；约50%的病人经3-5次中医综合治疗后疼痛与眩晕症状可明显减轻进入缓解期;约10-20%的病人需配合静滴脱水药物或口服止痛、抗眩晕药物。

2.改善颈椎的活动功能

手法矫正颈椎后关节错位，配合穴位注射、刮痧等消除颈项背部的条索、结节等阳性反应点，消除颈背部肌肉紧张痉挛、颈背僵硬不适、沉重感，经3-5次治疗即可明显改善颈椎的活动功能。

3.消除耳鸣、耳痛、视物模糊、眼眶胀痛、心悸或改善失眠等症状

患者常因以上症状就诊于内科、五官科，部分患者或经检查无明显器质性问题未予治疗、或者经药物治疗效果不显，考虑颈(脊)源性相关者，推拿治疗可获良效，一般1-2次明显改善，一个疗程（10次）左右可基本消除。

4.加强颈椎功能，减少复发

在康复期手法可消除颈项背肌疲劳，巩固疗效，配合患者颈椎主动功能锻炼为主，加强颈椎周围肌肉力量，以通督强脊，“正气存内，邪不可干”，达到瘥后防复，据临床随访，能坚持功能锻练者，较少复发。

5.改善患者生活自理能力，减轻焦虑、抑郁等精神情志症状，提高生活质量

颈椎病患者常因疼痛、眩晕或肢体麻木无力等症状影响工作甚至生活自理能力，患病日久还可出现焦虑、抑郁等精神情志症状，随着颈椎病各种临床症状的改善，大部分患者（80%以上）可以恢复工作能力，生活质量明显改善。

四、中医治疗难点

1.急性期患者剧痛难忍，尤其是颈椎间盘突出引起的根性痛，有时单纯中医治疗难以即刻止痛，须配合止痛药物；

2.部分患者的眩晕症状难以彻底消除，尤其伴交感症状或更年期女性，或者伴焦虑或抑郁精神症状者；

3.部分患者伴肩臂肌肉萎缩、肢体无力，短期内常难以取效；

4.部分患者颈椎失稳，导致易复发；

5.有脊髓明显损伤的症状与体征；

五、针对难点的中医治疗应对思路

为了进一步发挥中医综合治疗颈椎病的优势，本专科拟提出以下解决问题的思路和措施：

1.依托福建中医学院、福建医科大学、本院的专家资源，加强团队的业务学习和培训，提高专科医生的综合素质，进一步提高颈椎病临床诊疗水平。

⑴以疼痛、肢麻、肌萎缩为主攻方向，请骨科、影像科及解剖学专家讲座、会诊，提高各级医生定性定位诊断的能力；进一步凝炼本团队的推拿手法、针刺各种疗法，并学习、借鉴协作组内各兄弟单位的经验，筛选更有针对性的治法，提高临床疗效。

⑵以眩晕为主攻方向，请神经内科、耳鼻喉科、超声科等专家讲座、会诊，进一步明确跟颈椎相关的眩晕范畴，立足于本专科，吸收相关专业的治法，综合治疗，提高临床疗效。

⑶请学院的内经、伤寒等中医经典专家作系列讲座，提高团队各级医生在中医经典理论和经方上的理解与运用,建设周期内优势病种(颈椎病)中药饮片使用率病房达到80%、门诊达到30%以上，提高临床疗效。

2. 在整个临床治疗过程中，颈椎的“功能观”未能得到应有的重视，这直接影响颈椎病的“瘥后防复”，也导致继发的颈椎相关疾病的产生。

整理古文献中导引功法，结合现代康复运动疗法，总结能增强颈椎功能的有效功法，针对性解决颈椎失稳问题，巩固临床疗效、减少复发。

3.加强健康宣教，帮助人们提高日常颈椎保健知识，预防为主，重视未病先防、瘥后防复两个环节。

4. 在重点专科协作组平台开展颈椎病中医药分期综合治疗方案的优化研究，在特色专科平台进行临床方案的验证，为形成临床实践指南提供循证医学证据。

5. 开展颈椎病疗效客观评价研究。

针对以往颈椎病的疗效缺乏客观、量化的评定标准，我科已开展动态颈部肌肉测试与训练系统（MCU）、表面肌电（秒EMG）等多种定量评价工作。