满洲人现在是哪里人:医院感染（连载三）

第三章       医院感染管理

第一节  医院感染管理发展史

    作为一种相对特殊状态的感染和疾病发生形式，医院感染是伴随着医院的产生和发展而产生和发展的。而从科学的角度来全面认识医院感染、认识预防医院感染重要性、对医院感染进行监控、管理以及进行与之相关的研究实践活动，则是随着医学科学的发展逐步开展起来的。

    在现阶段探索、研究医院感染的发生和发展规律，提高医院感染监测、控制和管理水平，有必要了解医院感染管理发展简史。以抗生素的发现和应用为标志，可将其分为抗生素前时代和抗生素(现代医学)时代。

    一、抗生素前时代

    作为医疗场所的医院在世界上最初出现的时候，它主要起两种作用，一是在传染病流行时作为传染病患者的收容所，二是为经济水平低的人及贫民提供医疗服务。这种医院条件很差，传染病在其间暴发、流行，医院感染非常严重。

    在我国，对传染性疾病可以相互传染很早就有论述。在明朝李时珍(1518～1593)所著的《本草纲目》中，有对病人穿过的衣服进行消毒的记载，即蒸过的衣服再穿就不会传染疾病。这是我国在400多年前实行的消毒灭菌防止疾病传播的办法。不过，当时只是根据实践经验，并没有什么科学理论依据。

    近代医院开始于“文艺复兴”之后。欧洲16～17世纪生产力的发展促进了科学技术的发展，医学也摆脱了宗教的统治和唯心主义的束缚，而与当时的科学技术相结合，出现了近代医学和近代医院。医院已成为社会医疗的主要形式，尽管还存在大量非医院的医疗形式，但无论从技术水平、医疗能力和物质条件来说，医院都处于领先地位。在医院发展的过程中，医院感染问题逐渐被认识并提到议事日程上来，但是这一认识经过了十分艰难的历程。

    当时的情况是，交叉感染在医院里横行肆虐，病人遭受着巨大痛苦，甚至造成了大量的死亡，而医务工作者面对这些现象，却不知所措。比如记载中对于18世纪末法国巴黎Dieu医院的描述：“这是一个最大的医院，住着大量病人，而它同时也是一个最富有和最可怕的医院。”当时在这所医院里，医生护士在给病人伤口换药时，是使用同一块纱布，在没有消毒措施的情况下，连续地为不同病人清洗伤口，感染从一个病人传给另一个病人，从而使医院内交叉感染蔓延开来，结果是截肢后的死亡率高达60％。该院的产褥热更是司空见惯，前面的描述与医院感染的影响不无关系。

    19世纪早期英国成立了“发热病人专科医院”(即传染病院)，对发热病人进行隔离治疗，效果很明显。如一份比较观察报告说明在伦敦发热病人专科医院收治了1080例斑疹伤寒病人，发生27例医院感染(2．5％)，死亡8人(0．74％)；而在69所综合医院收治了272例斑疹伤寒患者，却发生了71例医院感染(26％)，死亡21例(7．7％)，综合医院的医院感染率较发热病人专科医院高10倍。

    可以说，对于医院感染的研究开始于产褥热，并取得了很好的效果。18世纪末建立产院后，产褥热大量发生，而且无法控制，使之成为人所共知的一种致死病，导致极高的死亡率，产院也因此而被称为“死亡场所”、“产妇死亡之门”，给人们造成深深的恐惧心理，以致稍有条件的人家不愿到医院去生产，而宁肯在家里分娩。Holmes根据大量观察，采取了一些预防措施，降低了产褥热的发生率，并于1843年在英国首先向波士顿医学促进会提出了自己的看法。他认为医师在做过尸体解剖之后即检查产妇，会把尸体上的病原从手上传播给产妇。现在看来，这一认识无疑是正确的。但在当时条件下，他的见解却没有被医务界注意和接受。

    之后，奥地利维也纳Allegemeines医院的产科主任Semmelweiss(1818～1865)对产褥热进行了系统研究，为控制产褥热做出了很大贡献。他注意到医院里由医师或实习医学生接生的产褥热病死率高于10％，由助产士接生的病死率是3．0％，进一步发现，做过尸体解剖的医师在离开解剖室时手没洗干净就去处理产妇，而助产士从不接触尸体的检查工作，而且也比较注意手的卫生。他还发现，在他自己的医院里，如果医师们在做尸体解剖之后用漂白粉溶液冲洗双手，病死率能大幅度降低到1％。在研究和实践过程中，他先后提出下列观点：“引起死亡的原因并非伤口本身，而是伤口被尸体材料感染”。“产褥热不但经尸体材料传播，也可经活着的病人的坏死材料传播。”后来又发现产褥热的暴发与再次使用污染的被服有关。1847年他提出一项规定：所有做完尸检的医生或医学生，要在漂白粉溶液中刷洗手，直至手上的尸体味消失为止。这项措施收到了显著效果。Semmel—weiss的研究成果“产褥热的病原学观点和预防”于1861年发表。尽管他已经有了这些重要的发现，但尚未认识到疾病的发生是由于微生物在病人之间传播的结果。

    在预防外科术后感染方面，Lister做出了划时代的贡献。那时人们尚未认识伤口化脓感染以至发生脓毒败血症是细菌作用的结果，而认为创伤后发生化脓性感染是不可避免的，致使当时的外科手术感染死亡率高达70％。Lister在寻找防止术后感染方法的探索中，受到巴斯德理论的启发(后者证明，空气中含有大量微生物，发酵和腐败都是微生物生长繁殖的结果)，指出术后切口化脓是微生物作用的结果，若将微生物杀死，感染可以得到控制和预防。他提倡在进行手术或更换敷料的时候，用石炭酸消毒空气，用石炭酸浸湿的纱布覆盖伤口来防止感染；病人的皮肤、医生的手、使用的器械都要用石炭酸消毒。通过这些消毒措施，他所做的手术病死率从45．7％降低到15％。其著名的外科无菌操作制度的论文于1867年发表。后来，Halstead首先在手术中使用了橡胶手套。外科无菌操作制度和橡胶手套一直延用至今。再后，无菌术和消毒开始在医院中大量应用，卓有成效地降低了术后感染的发生率。

    近代护理学创始人英国的南丁格尔(Nightingale，1820～1910)曾于1854～1856年在战争中率领护士到前线医院为伤病员服务。由于当时的医院管理不善、不卫生等原因，伤病员的病死率高达42％；在她的管理之下，很快病死率降低到2．2％。这是一个非常突出的成果。南丁格尔强调医院卫生条件在减少病人死亡中的作用，建立了医院管理制度，加强护理，做好清洁卫生，采取隔离传染病人、病房通风等措施。她还建议建立病房护士应负责记录医院死亡病例和进行上报的制度。南丁格尔所做的工作开创了护士负责医院感染监测工作的先河。

    在造成不同医院感染的各种危险因素的调查研究中，有两项工作值得一提。Simpson为证明大医院死亡率大于小医院，选用不同规模医院内及未住院截肢病例进行研究。结果显示，医院规模越大，截肢患者感染死亡率越高；同时也说明，医院规模越大，医院感染发生的机会也越多。Dukes在1929年研究了与插管有关的尿道感染问题。他观察到所有留置导尿管的直肠手术患者都发生了尿道感染，在详细论证之后，他提出了根据尿中白细胞数来判定尿路感染的诊断方法和标准。

  二、抗生素时代(现代医学时代)

  现代医院是随着科学技术和医学的发展而建立起来的，能为患者提供较高水平的医疗服务。它的显著的特点就是具有现代管理水平，同时各种药物和先进设备普遍应用；但是也使医院感染出现了新的特点。由于抗生素的发现，发挥了巨大作用，并从未间断使用，因此这一阶段可称为“抗生素时代”。

    1928年英国的弗莱明在实验中发现了青霉素，1929年7月在《英国医学杂志》上发表了他的研究成果。然而青霉素的发现并没有引起应有的重视。第二次世界大战爆发后，澳大利亚病理学家弗罗雷(Florey，1898～1968)和德国病理学家钱恩(1906～1979)从旧文献中发现了弗莱明那篇早已被忘却的论文，从而引起了人们对青霉素的密切关注。通过大批科学家的通力合作，经过大量的实验室研究和动物实验，青霉素终于得以进入临床应用阶段。1940年青霉素在英国应用于第一个病人，肯定了它的疗效。之后投入市场大量使用，从此开始了抗生素时代。其后一系列抗菌药物的发现，为预防和治疗各种感染症提供了有力的武器，一度缓解了医院感染问题，也一度削弱了对无菌技术的重视。抗生素长期使用的结果，细菌产生了耐药性，疗效降低，用药后仍继续发生感染。在寻找和使用新的抗生素的过程中，人们发现每种抗生素，无论开始应用时多么强有力，不久总有耐药菌株产生；实际上，几乎没有一种细菌对常用的抗生素不产生耐药性。在此期间，医院感染的菌株也发生显著变化。40年代前的医院感染几乎都是革兰阳性球菌；进入50年代，人们发现革兰阳性球菌已对许多抗生素(如青霉素、链霉素等)具有耐药性；从60年代起革兰阳性球菌作为医院感染的主要病原地位逐渐下降，并被革兰阴性杆菌、肠球菌及其他菌所代替。人们还从耐药问题研究中发现，细菌的耐药质粒(plasmid)具有传递耐药性的功能，并因此形成特殊的医院耐药性菌株。

    在现代阶段，对医院感染研究起到很大促进作用的是50年代在欧美首先发生的耐甲氧青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)感染。这种感染发展很快，在世界上许多国家流行。1958年在美国疾病控制中心(CDC)召开了关于MRSA感染的学术会议。会议分析了造成流行的原因，制定了一系列预防措施。这次会议从微生物学和流行病学监测、控制措施到医院感染管理都建立了雏形，从此揭开了现代医院感染管理研究的序幕。广大医务人员再次把注意力转向无菌技术和其他各种措施上来，并且和抗生素治疗相结合来解决医院感染问题。

    在MRSA医院感染得到控制后，免疫抑制剂应用和插入性操作等危险因素在医院感染中产生的巨大影响也引起了人们的关注。在70年代后期免疫抑制剂出现后，使器官移植有了长足进展，但同时由于机体免疫功能受到严重抑制，条件致病菌引起各种感染，成为十分棘手的问题。为诊断和治疗目的而采用的各种插入性操作，如各种插管和内窥镜等，损伤了机体防御系统，增加了病原体的侵入途径，也就大大增加了医院感染的机会。此外，其他各种危险因素不同程度地影响着医院感染的变化特点。

    为了全面地控制医院感染的发生，世界各国，首先是在西方发达国家开始有组织地开展医院感染监测活动。美国于1963年召开医院感染学术会议，建议用流行病学方法建立医院感染监测系统，并强调了对医护人员教育的重要性。60·年代末，CDC组织8所医院参加的医院感染监测试点，雇佣了专职的医院感染控制护士。取得基本经验后，于1970年召开了第一次医院感染国际会议，重点探讨医院感染监测的重要性。之后，建立了世界上第一个约有80所医院参加的全国医院感染监测系统；此系统一直坚持到现在，保持和推动了全国医院感染监控工作。从1974年开始的“医院感染控制效果的研究(SENIC)”证明了这是一个十分有效的医院感染监控方法，从而在全世界推广应用，取得了令人振奋的成果。在全面监测的基础上，国际上又开始了针对各种危险因素的目标监测。

    近些年来，医院感染已成为全球医学界的研究课题，国际上医院感染管理研究工作发展很快，管理研究队伍不断扩大。很多国家成立了相应的学会，如英国、日本的“医院感染学会”、美国的“医院感染工作者协会”，我国卫生部下屑的“医院感染监控学会”和“医院感染管理学会”等。1958年美国的医院感染协会就建议每所医院均应设立感染管理委员会，并提出了其职能和成员职责等要求。不少国家成立有专门的管理研究机构，国际上有“国际医院感染联合会”，美国有“疾病控制中心”(CDC)及“医院评审联合委员会(JCAH)”。它们制定了分析医院感染的各项原则，还拟定了医务人员操作规范和医疗保健机构的各种管理条例，采取有效措施来监测管理医院感染。很多国家在医学院校都开设了医院感染课，美国JCAH在1985年制定了“医院感染控制标准”，并把它列为评价医院的标准之一。不少国家出版了专著及杂志，如美国的《医院感染管理》、《综合医院隔离技术的应用》、《美国感染控制杂志》、《感染控制》，英国的《医院感染杂志》，我国的《中华医院感染学杂志》等。世界卫生组织非常关注医院感染问题，编印了有关预防医院感染的书籍，制定了《医院感染预防和监测指南》、《医院感染检验方法指南》等，还推荐美国CDC的《医院感染的判定和分类准则》供各国参考，举办了许多培训班。

    在现代医学时代，在同医院感染作不懈斗争的过程中，必将能找到更新的方法，采用

更有效的措施，控制医院感染，并使医院感染管理研究不断向前发展。

第二节   医院感染管理委员会

传统的感染防治管理观念，注重外因性感染源，要点是如何预防交叉感染，当代感染的重点是内源性感染，防治的要点是保持人体(宿主)及其体内寄居菌与环境三者的相互平衡因  素。院内感染涉及到基础医学、流行病学、临床医学、药物学、公共卫生学等，是现代医学重要组成部分，院内感染管理机构已不是单纯的行政管理。

    感染管理的传统模式是以个体为单元制定的感染管制措施。随着医院感染观念改变，已被医院为整体的规划感染管制所代替。在组织结构上也必然是成立负责全院的感染控制模  式。感染管理委员会从监视的结果，制订各医疗措施及各医疗单位的感染管制政策，达到感染管制的成效，使医疗人员有章有据执行。

一、委员会成员的组成 

感染管制委员会应由下列人员组成：主席(医院业务副院长担任)、医院流行病学专家、感染科专家、临床微生物专家、感染管制护士．、药物学专家以及有关科室代表组成。

二、院内感染管制委员会职务范围

    1．审定院内感染管制措施并监督、考核执行情况。

    2．制定院内感染监视制度并监督执行。

    3．审定各项医疗措施感染管制制度并监督执行。

    4. 审定各医疗单位感染管制制度并监督执行。

    5. 修订感染管制方案。

6. 感染管制教育与培训，建立研究及训练基础设施。

第三节  医院感染管理科

医院感染管理科是贯彻、执行院内感染管制委员会的决策，负责日常院内感染管制制度实施与监测，协助各科室内感染性疾病的诊疗。

    一、医院感染管理科的人员结构

    医院感染管理科由院内感染管制委员会任命组成，是由流行病学专家或感染科专家、临床微生物学专家、感染管制护士等具有一定程度的专业人员组成。

    二、感染管制科的职能

    1.监督院内感染管制策略的实施：感染管制科人员应主动到各科室观察、查阅有关的感染管制策略实施情况，评估感染控制成效。

    2．监视院内感染情况：监测全院各科室或各病区院内感染发生率。分析院内感染误诊漏诊原因。查找是否有新的院内感染发生或有潜在感染群体发生因素。通过院内感染监视可以了解院内感染的趋势、分布以及可能造成院内感染的危险因素。综合实验室及流行病学调查资料，提出切实可行的防治措施。

    3．监督法定传染病报告；对于规定的法定传染病病例是否做到及时报告，采取了那一类隔离与防护措施，治疗实施方案是否合理，被患者污染的环境，以及与患者有过接触的人员是否采取了保护性应激措施。

    4．监测病原：对全院各科室各病区感染性疾病的病源，需进行定期性监测，并要做到动态观察，注意新的病原菌及耐药菌株的出现与散布。

    5．统计分析抗菌素使用情况：投药方法以及药敏动态观测，每半年对医院不同区域的各种细菌的耐药性进行监测，制成抗菌素谱，提供给临床医师，积极参与各科室感染性疾病的讨论，协助制定治疗方案。

    6．监视院内特殊工作人员健康状况：对传染科、病检室、微生物实验室、配餐室、洗缝室等处的工作人员需定期做健康测验。

    7．监督外界环境；院内各区域的环境状况，尤其是病人和医院工作人员活动较频繁的地方。医院的膳食与供水情况，病人住院所需的生活用具，各诊疗设备与物品，医院的废弃物等影响感染发生的环境因素。

8．制定感染管制方案：分析院内感染资料，收集国内外防治院内感染最新科研成果，结合具体实际情况，制定院内感染重点研究方向，制定长期或暂时权宜管制措施，制定医院感染管制策略，再提交院内感染管制委员会讨论，经医院最高行政部门核实推行。

第四节  科室医院感染管理小组

  一、组织机构

    科室的医院感染管理小组由科主任、护士长和一名主治医师组成，在医院感染科指导下负责本科医院感染管理的具体工作。

  二、工作职责

  1．认真落实医院有关规章制度、操作常规。

  2．负责监督检查本科有关医院感染各项工作，对医院感染可疑病例、存在感染环节进行监测并采取有效防治措施。

    3．对医院感染散发病例按要求登记报告。对流行暴发病例应立即电话报告。对法定传染病执行首诊报告并做好登记、消毒、隔离等措施。

    4．按要求对疑似或确诊医院感染病例取临床标本进行细菌学检查和药敏试验。

    5．监督检查本科室抗生素使用情况，防止细菌耐药株产生。

    6．组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。

    7．每月定期对本科的空气、物体表面、医务人员手、器械消毒药液等进行微生物学监测，并做好登记，每月5日前将报告表上报医院感染科。

    8．有针对性地进行目标监测，采取有效措施降低本科医院感染发病率和漏报率。

    9．加强医德医风教育，严格监督执行无菌操作技术，切实做好对卫生员、陪护、探视人员卫生学管理，并对患者做好有关健康教育工作。

第五节  编组与实施要点

一.目的与对象

   1、目的：针对患者于住院期间所产生的院内感染，而予以有效的管制、处理或作防范措施，以期防息于未然。

   2、对象：院内感染的患者，包括初次感染、重复感染、及至出院后始发生感染的患者，但人院时即有感染不属于院内感染。

二.编组

1、主任委员一人：由委员中选派一人担任，每任两年，如遇适当人选得以连任。

2、委员若干人：由各部科主任(或推派代表)担任，每任两年，如遇适当人选得以连任。

(1)内科部感染科主任

(2)外科部一般外科主任

(3)外科部泌尿外科主任

(4)妇产部产科主任

(5)小儿部感染科主任

(6)神经病部电气室主任

(7)胸腔部专科医师

(8)癌病治疗中心主任

(9)细菌血清科主任

(10)骨科部骨病科主任

(11)呼吸治疗科主任

(12)医务行政部主任

(13)护理部主任

(14)护理部副主任

(15)护理部督导

(16)护理部护士长

(17)药剂部调剂科主任

3、感染管制护士若干名：原则上每二百五十张病床应设感染管制护士一名。本院至今有感染管制护士五名，由护理部选派护士担任。

 4、感染管制医检师一名。

 5、顾问一名。

三.任务

1、建立有效的院内感染监视系统。

2、制定有关的感染管制政策。

3、协助制定有关的感染管制手册。

4、法定、报告传染病的转归通报。

5、提供有关感染管制的在职教育及咨询。

6、充分有效利用微生物实验室以助感染的监视。

7、研究。

四.会议召开

1、每两个月定期召开会议

(1)报告及讨论当月发生有关感染流行的重大事件。

(2)研讨或修订感染管制方案。

2、按监视资料的需要随时召开临时会议。

五.监视粟统

(一)监视原因及功用

1.建立院内感染流行的种类与次数的基本记录。如发现院内某一地区有超乎寻常的

感染率，即由本院流行病学医师或感染科医师会同感染管制委员会迅速采取措施。

(1)深入研究感染流行的现象。

(2)作紧急或长期的管制处理。

2.评估管制方法效力基准。

3.维护患者及工作人员，避免于院内感染流行中受到感染。

4.提供医护人员有关院内感染部门的实际状况及资料。

（二）作业的要点

1.收集院内感染资料

(1)收集感染资料之方法

a.查阅有发热症状、接受特殊抗生素治疗或微生物检验结果为阳性的病历。

b.探访患者。

c.必要时追踪出院患者有无感染，可采用电话访问或通讯方式行之。

(2)．院内所有感染均应作成记录于追踪卡内。

(3)．应将每位受感染患者之资料送交感管会医师审查确定，并记录于月报表中

2.资料分析

(1)检讨研究

 a.每周应查看感染登记表，将每一感染的个案详加研究，以决定是否为真正的院内感染，同时查看病房与病房之间或各部科间有无共同的感染现象。

 b.两个以上被相同细菌感染之患者，并具有相同之抗生素敏感试验(Antibiogram)结果时，可由登记表中检查得知已存的感染为一般性感染或是交互感染后，再作进一步的调查研究。

(2)感染率之测定

a.从记录资料中分析结果，可求得各部科、各病房等在某一特定时期的感染率。

b.公式＝定期内医院感染的次数/定期内入院人数x100％＝感染率

c.制作图表，以显示各部科、各病房的院内感染情况。

3.报告

每月的报告由感染管制护士、感染管制医检师与医师备妥后，送交医院感染管制委员会

业务会议中研讨，并将讨论结果分送有关医护人员，作为改进整个感染管制的依据。

第六节  各成员的职责

    明确医院感染监控网中各级人员职责，对监控网的正常运行具有十分重要的作用。

    1．  医院感染管理委员会主任职责

    (1)负责审查全院院内感染管理计划并组织实施。

    (2)将医院感染管理工作纳入全院工作规划，定期检查执行情况。

    (3)主持召开医院感染管理委员会会议，原则上每半年一次，提出决策性意见(如抗生素使用管理条例。

    (4)听取医院感染管理科(办公室)有关暴发流行和其它方面工作的报告，并组织和协调有关科室共同做好医院感染的控制工作。

    感染管理委员会副主任协助主任做好上述工作，并负责组织检查全院各特殊区域的保洁监控措施，如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病室、治疗室、换药室、检验科、血库、重症监护室等，原则上每季度一次，检查情况及时向全院通报。

2．感染管理科主任(科长)职责

    (1)在院长领导下负责本科的业务和行政领导工作。

    (2)组织贯彻执行有关医院感染的各项法规和制度。

    (3)制定本科室工作计划，组织实施检查各项任务指标的完成情况。

    (4)掌撵有关医院感染信息，对本院各项监测结果定期分析、总结与反馈，经常与各科室取得联系，做好医院感染的监测、控制和预防工作

    (5)负责科内业务学习，努力提高科室各级人员的业务水平。

    (6)组织有关会议，提出会议内容、布置和准备会议材料。

    (7)结合本医院实际情况开展与医院感染有关的教学和科研工作。

3．感染管理专职医师职责

(1)了解和掌握全院疫倩并提出控制和防范措施。

(2)做好医院感染病例监测的各项具体工作，定期统计

各种表格、数据和资料，定期上报。

    (3)每年两次参与漏报率调查和医院感染的动态分析。

    (4)掌握临床合理使用抗生素情况，根据本院实际情况提出抗生素管理措施，并负责检查；落实；定期将检查情况向科主任(科长)汇报。

    (5)负责《医院感染监控信息》组稿和编辑中的具体工作。

    (6)发现医院感染暴发流行时应立即向科主任(科长)、院长和上级卫生管理部门报告，并深入现场，配合有关科室积极调查、分析感染流行的原因，提出有效控制措施，参与实际工作。

    4．感染管理专职护师职责

    (1)管理全院各科室消毒隔离实施情况，不定期下病区与护士长、兼职监控护士联系，检查督促各项院内感染消毒隔离工作的实施和完成情况。

    (2)每季度检查各高危病区及特殊区域的消毒灭菌效果，进行质量监控(如空气消毒效果监测、物体表面带茵情况监测、消毒液残存细茵监测)。不定期测试病区内紫外线灯灭茵功率，定期检测各病区消毒液浓度等，通过监测结果，协助各科室制订和完善消毒隔离制度。

    (3)定期完成各项统计表格的汇总登记工作，报送上级卫生主管部门。

    (4)协助完成医院感染管理其它各项工作。

5．感染管理专职检验师职责

    (1)负责院内感染微生物检测工作，掌握有关医院感染监测微生物的细菌鉴定及药物敏感试验工作技术。

    (2)每月做好医院感染微生物检测资料登记及统计分析工作，分科登记阳性标本的结果和药敏试验结果，为合理用药提供依据。

    (3)负责每季度抽样检测各特殊区域的细菌污染情况如空气、物体表面、消毒液等。

    (4)当发生医院感染暴发流行时，配合感染管理其他人员深入现场，采取标本作细菌学检查，以便根据不同病原体进行相应处理。

6．科主任职责

    (1)在科室范围内组织执行监控计划，并根据本科室特点制定感染监控措施及质控方法。

    (2)组织本科室人员开展医院感染专题讨论，宣传感染预防知识，从须防医院感染角度改进诊疗操作技术。

    (3)一旦发现本科室有感染暴发苗头立即向医院感染管理委员会报告，并采取有效措施及时控制感染流行。同时应将感染流行情况书面报告感染管理科。

7．科室护士长职责

(1)管理并监督执行本科室的消毒隔离措施。

(2)督促监控护士搞好本科室感染监测工作。

(3)从预防医院感染角度督促本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作。

(4)主动与感染管理科取得协作，及时解决临床工作中出现的医院感染问题。

(5)发现感染暴发流行苗头，立即向医院感染管理科和感染管理委员会汇报，并与科主任合作采取有效措施及时控制感染流行。

8.  病区监控医师职责

(1)检查督促本科感染监控计划的落实，全面了解科内医院感染动态。

(2)负责管理、检查住院医师填写《院内感染发病率调查表》，出现感染病人时，应及时填写《医院感染病例登记表》。

(3)对出现的医院感染病例，应及时了解病情转归、有无流行趋势，并制定防范措施。有流行暴发趋势或发生流行暴发时，应立即上报科主任和医院感染管理委员会、感染管理科，以便采取综合措施，有效控制医院感染。

(4)掌握本科室每月住院病人院内感染发生情况，将上月院内感染情况上报感染管理科，发生暴发流行时随时报告。

(5)熟悉和掌握和合理使用抗生素的方法，避免在本病区滥用抗生素现象出现。

(6)组织全科学习院内感染有关宣传材料，使医院感染的知识普及到每个职工。

9．床位住院医师职责

    (1)感染性疾病病人人院时应作病原学检查，并在72小时后作病原学对照检查以了解菌种变化，对新发生的感染病例应按《院内感染诊断标准》要求作相应的检查和处理。

    (2)非感染性疾病患者，应注意有无医院感染的高危因素，凡存在易感因素(如营养不良、免疫功能低下等)或需进行侵袭性操作者无论是否发生病区内的医院感染均应逐项填写《医院感染发病率调查表》；发生医院感染者应重点管理，采取相应措施，避免其在病区内造成流行。

    床位医师应认真填写《院内感染发病率调查表》，随时监测每一位住院病人感染情况。对发生医院感染者应及时进行细菌学培养和抗生素体外药物敏感试验，并报告病区感染监控医师，严格执行各项监控措施。

10．病区监控护士职责

    (1)。在护士长领导下和医院感染专职工作人员的业务指导下，做好本病房预防医院感染的管理工作。

    (2)督促检查本病区预防医院感染各项制度的落实情况。

    (3)防止因护理措施不当造成的医院感染，督促和检查本病区工作人员做好消毒隔离及无菌技术操作。加强治疗室、抢救室、换药室、处置室的消毒保洁措施。

    (4)协助住院医师按时填写好《院内感染发病率调查表》，对疑有医院感染者督促其留取标本送细菌学检查及药物敏感试验。

    (5)负责对本科室病人进行预防医院感染等健康教育和宣传工作。

第七节  护理管理与医院感染

    一、护理工作在防治感染中的作用

    护理管理是医院管理总系统中的重要组成部分。在总系统协调下，运用科学的理论和方法，在医院内实行各种消毒和隔离措施。完善的护理管理是以质量为核心，技术管理为重点，组织管理为保证，在贯彻执行全院统一的消毒隔离规章制度、操作规程和质量标准，以达到预防和控制医院内感染的目的。

    预防医院感染的基本措施，即消毒、灭菌和隔离等技术都离不开护理操作。一般来说，护理人员接受的控制感染的基本教育和训练比医生要多。护士与病人接触最多，包括基础护理、专科护理及病情观察。护士一旦发现病人有严重感染的危险时，值班护士有权将病人实行隔离。这种责任要求护士对一些疾病及其隔离的必要条件，必须有较全面的知识和清晰的记忆。在某些紧急救治过程中，少数医生常会因时间紧迫而忽略无菌原则，护士则必须坚持，并提醒医生，以防止医院感染的扩散。在医院里只有护士与病人朝夕相处，接触病人的面广而频繁。对一些没有确诊的传染病人、感染病人、危重病人或是免疫功能低下的老龄病人、早产婴儿等，护士必须细心配合治疗及护理，稍有疏忽就可能造成医院感染，甚至导致患者死亡。

    二、加强护理管理与减少医院感染

    护理部必须将医院感染管理委员会的各项计划、决策列为本部门的日常基本工作，并及时付诸实施和督促执行。护理部有责任教育广大护理人员提高对医院感染危害的认识，促使每个成员自觉地做好消毒、灭菌、隔离等各项预防措施，并担负起有关防止感染的组织、领导、培训、考核、评价、科研和调查等工作。如有必要，护理系统应该主动和独立地制定行之有效的预防措施，并建立严格的控制感染的管理制度，层层落实把关，从而最大限度地避免因护理工作失误而引起的医院感染。

    (一)加强组织领导和监督检查

    护理部在医院感染管理委员会的领导下，组织护理系统中有关人员成立医院感染的监测网组织。由护理部主任或副主任担任组长，成员可包括病房护士长或工作认真负责的护士。该监控网络组织负责制定医院感染的近期和远期计划，并提出相应的具体要求。计划应从实际出发，利于实施和执行。切实可行的预防感染计划是做好护理管理的第一步，是护理质量评定的标准和检查考核评比的依据，亦是做好预防医院感染工作的保障。

    (二)加强教育培训

    不断进行有针对性的教育与专业培训是搞好医院感染的预防和管理的基础和重要环节。因此，护理部必须从教育入手，与感染管理专职人员密切配合，根据具体情况，对各级人员进行不同内容的消毒、隔离和无菌技术培训。只有人人了解预防医院感染的重大意义，具体要求和实施方法，才能使预防医院感染的各项计划和措施变为群众的行动，才能切实控制或预防感染的发生。

    (三)严格病人管理和做好健康教育

    护理人员是医院内健康教育的主要力量。对于医院的每一项制度，每一项护理操作的目的与要求都应该做必要的宣传教育，以取得病人的合作。此外，管理好病人与病房秩序亦是预防医院感染的措施之一。例如，控制病人陪护率，以减少医院病房的人流量和空气中的细菌数，对保护住院病人安全和减少感染机会都能收到良好效果。护理人员向病人进行宣传教育的方式很多，如通过个别指导，集体讲解、电视、录像、展览、广播、墙报、画册等方式向病人宣传预防疾病及医院感染等知识。对于需要隔离的病人，特别要讲清隔离的目的和意义，以及不能乱窜病房的道理。这样做不但能在一定程度上解除他们的心理负担，而且能促进他们主动自觉地配合医生和护士做好隔离消毒工作，使之顺利渡过隔离期。

    (四)消毒措施的贯彻与落实

    消毒是预防感染的基本手段。能否防止  或控制感染的扩散往往取决于消毒工作的质  量。在实施消毒管理制度时应特别注意以下几个方面。

1．专人负责

  每一护理单元应设医院  感染监控护士，在护士长和医院感染管理专职人员的领导下负责监督本病区的消毒隔离制度及无菌操作的执行情况。监控护士必须完成规定的各项消毒灭菌的检测工作，并且要做好记录。在本病区发生医院感染或暴发流行时，监控护士要及时上报护理部及医院感染管理机构，并协助感染管理部门做好调查和分析，提出有效的控制方案或措施。

2．定期消毒

 不论有无感染发生，各类用具都应根据具体情况和实际需要规定消毒的时间，不能任意更改；一旦发生感染，还应增加消毒次数。除定期消毒的用具外，对某些物品还必须做好随时消毒、预防性消毒和终末消毒。例如餐具每餐消毒，便器一用一消毒；病人的床单位每日清洁消毒，被褥、枕头和床垫终末消毒等等。

3．按时检查

  根据不同对象建立定期检查制度，按需要明确规定年、季、月、周、日的检查重点(全面检查或抽查)。划定感染管理机构、护理部、科护士长和病房护士长分级检查的范围、内容和要求，做到每项制度有布置必有检查。对于绝大多数项目的检查，如洗手的要求、口罩的带菌情况、空气的含菌量和物体表面的污染等，必须按卫生部《消毒管理办法》规定的统一标准做好检查。通过定期和不定期的检查和监测，得出科学的数据，说明现状或存在的感染因素，找出消毒隔离等实施过程中的薄弱环节，采取针对性的改进措施，进一步完善各项规章制度。

4．定期鉴定

  为了确保消毒灭菌的有效性对某些项目应做定期鉴定。例如，对消毒液的有效成分与污染情况、含氯消毒液中有效氯的浓度、各种消毒液的细菌培养等等，必须定期做出分析和鉴定。由于革兰阴性菌可能在化学消毒剂中存活和繁殖，因此不能用消毒液来贮存无菌器械。按常规监测消毒效果，提出需要调整消毒剂的种类、浓度及使用方法等建议。对于压力灭菌器还必须定期进行生物与化学检测。病区治疗室、换药室、手术室、婴儿室、产房和重症监护病房等重点单位，每月至少有一次空气微生物监测报告，并据此按卫生部《消毒管理办法》的要求进行质量控制。

5．严格检查评比

  可以结合上级卫生行政部门(如卫生部、卫生厅或卫生局等)有关文件，对消毒隔离和防止医院感染具体规定和要求，组织严格的检查评比。

    三、医护人员手与感染的关系

    在控制医院感染的众多措施中，做好医  务人员手部的清洁与消毒，是最重要、最简便  易行的措施之一。早在一百多年前奥地利医师韦斯(Semmel Weiss)首先证实了洗手的价值。他发现产褥热发病率高的原因，与医师解剖尸体后不洗手便去处理产妇有关。他潜心研究医院工作中的洗手问题，并将用漂白粉洗手列为医生处理每一名产妇前的常规要求，使医院产褥热的发病率大为下降。1940年青霉素被试用于第一个临床病人，这种药物曾一度有效地降低了医院感染的发生率。但是，不久医院感染又有所回升，查其原因，医务人员忽视洗手是为主要原因之一。近年来，随着人们对医院感染问题重视，洗手的重要性再次被人们所认识。

    (一)医院感染与手的关系

    医务人员在纷繁的医疗、护理工作中，手完成了各种复杂与简单、精细与琐碎的医疗活动。从危重病人的复苏抢救到一般病人的发药，注射工作等医疗与护理工作都是由手具体进行的。因此医务人员手上各种细菌的数量往往比其他人群为多，若处理不当，将会因细菌的传播而造成医院感染。有资料表明，婴儿室的婴儿自出生到出院的感染与抱婴护士的手是否经过清洁消毒有明显关系，抱婴前未洗手的感染率为2．65％，洗手的则为1．24％。从而有力地说明，认真洗手是控制医院感染的一项重要措施，是对患者和医务人员双向保护的有效手段。

    (二)不同病区医务人员手部的清洁与消毒

    自从人们发现手是医院内病菌的重要传播媒介后，对手部皮肤的清洁与消毒日益重视。任何一项医疗方案的实施，都需要医务人员的参与。而治疗目的的达到，则与其双手是否符合卫生学的要求有密切关系。目前，对于如何进行手的清洁、消毒，怎样选用具体的消毒方法等问题，尚缺乏统一的认识，操作中掌握的标准也不尽相同。

1．手术前手部的清洁与消毒

  随着无菌技术与抗菌技术的发展，人们除了加强对患者手术部位的皮肤、手术所用器械及手术环境的消毒外，更重视了对参加手术者手部皮肤的清洁与消毒。能否认真、自觉地进行手的清洁与消毒，是衡量每个医生职业道德的重要标准之一，要特别注意克服外科医生对洗手问题的侥幸心理，因为在外科手术中尽管有无菌手套的保护，但绝非万无一失。有研究表明，手术中医生手套破损的情况为：矫形外科38％，软组织外科16％。由此可见，外科医生术前严格的手部消毒是十分必要的，手术期若发生手套破损，应在安全和许可的情况下迅速更换。

2．普通病区的洗手规则

  在综合性医院中，普通门诊和普通病房是医院的重要组成部分。普通门诊系指除传染病科、急诊室外的各科门诊；普通病房主要指内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉等科室的病房(不包括重症监护病房、烧伤病房和器官移植病房等)。在普通病区就诊和接受治疗的患者，病种繁多，情况复杂，并有相当数量的危重和疑难病例。据统计，医院医疗工作的90％以上是在普通病区内完成的，而在众多的患者中往往混有某些感染性和传染性病人，并可能就诊于普通门诊，或被安置在普通病房，另外还有许多老年患者、慢性病患者和未成年的儿童，这些人中有一部分体质衰弱，免疫力及对细菌的抵抗能力均较低下，他们无疑会增加医院感染的危险性。对这些危险因素，医务人员应有充分的认识和警惕，尤其应看到，在这类感染中，医务人员可能成为疾病的传播者。尤其应该指出的是，有些医生用戴手套代替洗手是一种很不好的习惯。因为这种做法只保护了自己，而把致病菌从一个病人传给另一个病人，这是医院感染的重要危险因素。所以，除应做好普通病区的分诊、检诊外，还应重视有关的消毒和隔离制度，严格遵守各项医院感染的管理规章制度，做好自身双手的清洁和消毒，以减少或杜绝通过手传播疾病的发生。

3．重点感染区的洗手规则