邹自成

　　近日，在保险行业内发生了一起影响深远的保险纠纷：广州、深圳、上海的36位保险客户因重大疾病保险合同退保纠纷，将美国友邦保险有限公司告上了法庭。此事被多方媒体报道后，在网络上将重大疾病保险戏称为“保死不保生”；那么实际的保障情况又怎么样呢？？我们将站在保险索赔的角度，来剖析一下该公司的合同条款内容，究竟有些什么对保 险客户不利的内容规定？以致在保险客户中闹得沸沸扬扬，并需要通过法律诉讼来解决！

　　因该公司的重大疾病保险条款内容大同小异，我们就以美国友邦保险有限公司的《友邦守御神重大疾病保险》的条款内容来进行研究。保险条款的有些内容我们不做研究，本文的重点是研究保险公司对重大疾病的定义和所约定重大疾病的赔付条件。

　　在该保险合同的第十一章第二十九条第七款中，对重大疾病进行了定义和必须的赔付要件。“本合同所称的重大疾病，均是指被保险人于本合同生效日起180天后或最后一次复效日起180天后(以较迟者为准)首次发病，并被医生确诊罹患符合下列定义的疾病或初次接受符合下列定义的手术。但被保险人因遭受意外而致成本条款所约定的重大疾病或初次接受符合下列定义的手术的，则不受前述180天期间的限制。”这段话应该如何理解呢？？第一：重大疾病的赔付要符合该条款后面的对27种重大疾病的定义，否则保险公司将不予赔付。第二：重大疾病是指保险合同生效或复效180天后的疾病，保险公司才给予赔付；简称为“180天等待期”，例如癌症、慢性肾功能衰竭等重大疾病，就有“180天等待期”；而意外事故所导致的重大疾病就没有“180天等待期”。例如意外事故导致的严重烧伤、重型颅脑损伤等情况，就没有“180等待期”。

　　那么该保险公司对其约定的27种重大疾病的定义有些什么内容呢？？所约定的要件又是否合理呢？？且看我们下面的分析。

　　先看第一种重大疾病—癌症：“癌症：是指一种或多种恶性肿瘤，以恶性细胞不断生长和扩散，并侵润到正常组织为特征，包括恶性淋巴瘤，何杰金氏病，白血病和恶性骨髓异常增生。下列癌症除外：1.原位癌或病理诊断为癌前病变的肿瘤。……3.组织学描述为TNM分级T1(a)和T1(b)的前列腺癌。4慢性淋巴细胞性白血病 未达RAI第3期者。5乳头状甲状腺癌，组织学描述为TNM分级T1N0M0。癌症诊断是指由专门从事病理解剖或病理诊断的医生依据病理证据作出符合上述癌症定义的诊断。病理证据是基于对固定组织或血系统标本所作的阳性病理报告，是以对可疑组织的细胞结构和形态检验得出的结果为标准，任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据。”如果你是一个对医学有所研究，就会发现这条规定是有很多问题存在的。

　　第一：保障的重大疾病范围模糊。在定义癌症的时候，为什么仅仅单独列出了血液系统方面的恶性肿瘤呢(恶性淋巴瘤，何杰金氏病，白血病和恶性骨髓异常增生)？？难道其余七大系统的恶性肿瘤(人体共分为八大系统)，诸如消化系统的胃癌、肝癌，呼吸系统的肺癌等更为民众所熟知的恶性肿瘤就不予赔付了吗？？如果仅从癌症的定义来看，好象是不予赔付的！！但我们再看后面的“下列肿瘤除外……”，我们可以看出，保险公司没有除外的恶性肿瘤，如消化系统的胃癌、肝癌，呼吸系统的肺癌等，保险公司是应当赔付的！！那么保险公司的条款为什么如此含糊呢？？笔者的理解是：保险公司为保险客户在保险索赔时留下了一个陷阱：如果客户不具有相关的专业知识，保险公司就可以名正言顺地以不属于保险合同所约定的重大疾病为由拒绝赔付，而保险客户就感觉“哑巴吃黄连—有苦难言”。

　　第二：提高了保险赔付的要求。在除外肿瘤中提到的前列腺癌，慢性淋巴细胞性白血病和乳头状甲状腺癌，均提升了保险赔付的“门槛”。以慢性淋巴细胞性白血病为例说明：慢性淋巴细胞性白血病的RAI临床分为3期，第3期属于病情最严重的分期；试想，如果保险客户所患慢性淋巴细胞性白血病为第1期或第2期，保险公司将不会赔付重大疾病保险金。而慢性淋巴细胞性白血病第2期和第3期在临床上的治疗方法和预后是相差不多的。显然，保险公司在制定该保险合同条款的时候，有意地提高了保险公司赔付“门槛”。

　　第三：对医学的不专业导致的前后矛盾。保险公司规定：“……任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据。”其实在保险公司约定的前列腺癌，在临床医学中的确诊是依靠直肠针吸细胞学或经会阴穿刺活组织检查，根据所获细胞或组织有无癌变作出诊断(源自高等医药院校教材《外科学》第四版，裘法祖主编，孟承伟副主编)。从这里可以看出，保险公司的这条规定是多么的荒谬，在医学上认可的确诊癌症的方法，到了保险公司那里，就不算确诊了。换句话说，如果临床医生根据医学上确认的方法诊断病人所患疾病为前列腺癌Ⅳ期(属于该保险公司的赔付范畴)，病人在不需要行前列腺切除手术治疗或晚期病人无法行前列腺手术的情况下，该病人向保险公司索赔的时候，保险公司是将拒绝赔付的。这是何等的霸道？从中也可以看出保险公司对医学的很不专业！

　　再以条款约定的第13种重大疾病—严重烧伤为例进行说明。“严重烧伤指根据临床鉴定中《新九分法》对烧伤程度及烧伤面积的评定标准，体表烧伤面积达到20%或20%以上且烧伤程度达Ⅲ度。Ⅲ度烧伤的标准为皮肤(表皮、真皮或皮下组织)全层的损伤，累及肌肉、骨骼，坏死组织坏死、结痂、最后脱落。”乍看之下好象没有什么问题！！我们仔细查看相关的医学资料，就发现保险公司在偷换医学概念。我国常用的烧伤分度法分为：轻度烧伤，中度烧伤，重度烧伤和特重烧伤。其中特重烧伤的定义为：总面积的50%以上；或Ⅲ度烧伤20%以上；或已有严重并发症(源自高等医药院校教材《外科学》第四版，裘法祖主编，孟承伟副主编)。怎么理解这句话呢？？就是在三种情况下可以诊断为特重烧伤：第一种是烧伤总面积达到50%以上；第二种是Ⅲ度烧伤20%以上；第三种是烧伤面积没有达到前述规定，但病人已经合并了严重的并发症，例如合并了严重感染，急性肾功能衰竭等，也可以诊断为特重烧伤。从上面可以看出，保险公司仅仅承担了第二种情况下的特种烧伤，而第一种和第三种情况下的特重烧伤，则不在保险公司的赔付范围。很显然，保险公司在这里干了医学概念上的“偷梁换柱”勾当;如果理解为保险公司的非主观的犯错，可以看出保险公司的不专业！如果理解为保险公司有主观上的故意行为，就可以看出保险公司的“用心良苦”了。

　　在美国友邦保险有限公司所约定的27种重大疾病中，这样的例子比比皆是。再以急性坏死性胰腺炎为例简单说明。“急性坏死性胰腺炎：指由医生确诊为急性坏死性胰腺炎，并进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。……”大家仔细研读保险公司关于急性坏死性胰腺炎的定义，就会发现：如果保险客户患上了急性坏死性胰腺炎，根据保险公司的条款约定是不一定能得到赔付的；因为还需要满足后面的条件“并进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗”。换言之，只有当客户患上了急性坏死性胰腺炎，同时进行了坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗情况下，保险公司才会赔付重大疾病保险金。我们再看看临床医学上的资料：临床上对急性坏死性胰腺炎的治疗方法分为非手术疗法和手术疗法；手术疗法是需要相关的适应症的(详见相关医学资料)。假如病人不具有相关的手术适应症，临床医生是不可能对病人进行手术治疗的；那样的话，保险公司就可以根据保险条款的约定拒绝赔付重大疾病保险金。另外循环医学的新证据表明：急性坏死性胰腺炎通过非手术疗法，治愈率得到了提高，而病死率较手术疗法有所降低。这也从另外一个方面证实了非手术疗法治疗急性坏死性胰腺炎的有效性。保险公司又凭什么否决掉非手术疗法在治疗急性坏死性胰腺炎的重要作用呢？？或许只能理解为“霸王条款”吧？？

　　总之，上述这样的例子在该公司的保险合同条款中是很多的，如临床上都不再提到的非甲非乙型肝炎，而保险公司也在保险条款中有提到。其余的不再一一列举了。购买了该公司的保险客户，有兴趣的话，可以自己和朋友一起去研究研究，看是否会得出笔者不同的结论。

　　最后需要提到的一点是，这样的不合理的保险合同条款内容是得到了中国保险监督委员会的审批同意的。《友邦守御神重大疾病保险》具体为：友邦[2003]第0043号文呈报，中国保险监督管理委员会准予备案。

　　从上面的分析可以看出，“投保容易，理赔难”是确实存在的，并且还比较严重的存在着。重大疾病保险被民众戏称为“保死不保生”也不是没有道理的。而遍布陷阱的重大疾病保险条款，显然欺骗了民众对保险公司的信任，影响了民众购买保险的热情，同时也严重地阻碍了保险行业的健康发展和壮大；从上面也可以看出，保险监督管理部门审核涉及医学专业术语的保险条款的时候，对这种玩“偷梁换柱”手法的保险条款是应该封杀的。

　　只有各方面共同努力起来，如保险监督管理部门在审核重大疾病保险条款的时候，邀请相关的医学专家参与审核，以确保保险条款涉及医学术语方面的合理性；而制定保险合同条款的保险公司，也别老是想去挖“陷阱”或“偷梁换柱”，老老实实地制定可以“双赢”的保险合同条款；保险客户在遇到不合理的拒赔的时候，不要采用激进的退保方式，而是聘请有专业经验的第三方人士参与协调；只有这样，保险行业才能像银行一样，融入民众的日常生活中，整个行业的发展壮大才不会遥远！