从《 名医类案》用药频率浅谈朱丹溪的温补思想

从《 名医类案》用药频率浅谈朱丹溪的温补思想
              李 航  杨少山

  本文从载于《名医类案》的丹溪医案人手，经归纳、综合等进行整理分析，凸显其温补思想，通过对每一则以内服药治疗为主的病案选用中药的频率分析发现：50.16%的病案用人参；49.50%的病案用白术；47.85%的病案用甘草；而用当归、白芍、川芎的病案分别为38.61%,30.03%,28.71%；37.95%的病案用陈皮；26.07%的病案用生姜；24.75%的病案用茯苓；24.09%的病案用半夏；而用黄芩、黄连、黄柏、知母的病案分别为24.47%，14.52% ,13.53%和4.95%。在所有病案处方中，应用人参、白术、黄芪的医案有203则，占70%，因此我们认为丹溪并非单以知母、黄柏等泻火滋阴见长，同时也十分重视甘温补益法的临床应用。
  论治特点：
  1.益气温通，治疗中风
  《中风门》集案仅次于《伤寒门》，达27案之多。虽然朱氏以“湿生痰，痰生热，热生风”概括中风病机，案中多有二陈汤之加味应用(含10案)，但参、术、芪、草的选用频次分别为12, 11, 6, 16，归、芎、芍、地的选用频次为11, 8, 4, 6。四君子汤、补中益气汤加味应用尤其抢眼。如治时付三患中风“双眼合闭，晕倒不知人，子也不识，四君子汤加竹沥‘姜汁二合愈’”；治王从一中风“十指尽麻木并面麻，乃气虚症，补中益气汤加木香附子各五分愈”；徐浦三患中风四肢麻木无力半身不遂，乃色欲伤，以四物汤加参芪术僵蚕地龙全蝎等而愈。此外，小续命汤、乌药顺气散等方之用也常佐以人参、白术等。
  2. 攻击详审，补护正气
  丹溪诸案，消补兼施，间有用攻击者，亦多辅以权宜，轻重次第，拿捏妥当。丹溪在《张子和攻击注论》云:“攻击宜详审，正气须保护”。保护正气的具体措施之一就是人参的应用。如《慈幼论》治东阳二岁张某胎毒哮喘案，哮喘发作，因症见精神昏倦，即告“慎勿与解利药”，用人参、连翘、草、连、生甘草、陈皮、芍药等数日而安。又如《凉疟论》论治“痞疟”，痞疟当从汗解，或用常山、乌梅等劫痰剂，但不可轻试以取速效。因矮疟三日一作，受病已深，胃气受伤，须“先以参、术、陈皮、芍药等补剂”治疗后，方可汗解。“若得汗而体虚，又须重用补剂以助之，候汗出通身，下过委中，万是佳兆”。凡正虚邪实之证，朱氏必先扶其正，后祛其邪，或扶正祛邪同施。顾护正气，培补后天这一学术特色，也隐现于其中。
  3.温补扶正，祛邪救急
  对于伤寒热证、伤风、恶寒、暑、湿等外感病证，丹溪以温补培元，扶正达表之法为主。集案最众的《伤寒门》34案中用人参达31案，甘草29案，柴胡22案，白术20案，黄蔑12案，选方以补中益气汤、人参养胃汤的组合最多。参、芪、术、草，甘温扶正、益气助脾合柴胡疏散表邪为其特色。如治罗光远伤寒发热四肢不遂，用补中益气汤而愈;治朱宽年伤寒肚腹疼痛发热如火，用人参养胃汤加柴胡、煨姜“服之愈”。在《疟》、《痢》二门共载案21，人参、白术的应用频次分别为11和16。辨证重虚，温补培元，挽治疟痢是其特点。如治一富家子年壮病疟，人房太甚，寒邪人舍于阳明，阳气益损，乃遣以“参术大补，附子行经，加散寒以取汗”，再以苍术、川芍、桃枝煎汤浸足，遂“汗出通身而愈”。一五旬之人，夏间患痢，腹微痛所下褐色，后重频并，食减或微热，脉弦而涩，朱日:“此优虑所致，心血亏，脾气弱耳。”遂以参术为君，加当归、陈皮、川芍、白芍、茯苓、黄连为治，结果“二日而去”。
  4.温气养血消痈排脓
  (积块)门载案14,(痈疽》、(疮疡》门载13。在这27案中，14案用人参，12案用白术、当归，8案用川芍。丹溪的临症经验表明，痈疽、肿块等外症常因体虚不足而难愈，故温养气血尤显重要，而应用的恰到好处又为重中之重。如其治疮疡、背痈疽疮10案，几乎每案皆用参、芪、术、归、芍之类。丹溪临证，虽重视阴血，实践上则注重从阳化阴，从气生血，用参、芪、术等甘温调和之药以温养气血、托毒排脓、消积除块，可谓独得甘温除大热邪毒之妙，实为大医之见。
  此外《名 医类案》中在经水、崩漏、带下、转脑、交肠、恶阻、堕胎、难产、产后及胎毒、痘疮等50余则妇儿科病案中，其治皆广用甘温助脾、益气养血之辈，与内外科病症之治用甘温形成了统一格局。
  总之 ，丹溪并非单以知母、黄柏等泻火滋阴见长，同时也十分注重甘温补益法的临症应用。推崇四君子汤的应用，善用参、芪、术、草以及归、芎、芍、地等药，对后世医学，特别是明代的温补学术产生了深刻、持久的影响。