真实改编的电视剧:【指南】GOLD 2011慢阻肺的诊断、治疗与预防全球策略

陶怡
1楼
该指南由“慢性阻塞性肺疾病全球倡议”(GOLD，GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS，MANAGEMENT，AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE)于2011年12月底发布。
虽然早先时候有关GOLD2011修订版的慢阻肺全球策略的一些评论已经在媒体上有所露面，但那些只是新闻推荐稿或者是参与知情人士对指南进行的评论。而此次GOLD发布的 2011慢阻肺的诊断、治疗与预防全球策略才是真正主角的闪亮出场！！！

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2012-01-04 10:10
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陶怡
2楼
慢性阻塞性肺疾病新分类标准（A-D类）及首选治疗药物
GOLD科学委员会主席 约根·维斯特博（Jorgen Vestbo）
GOLD执行委员会主席 罗伯特·罗德里格-罗伊森（Roberto Rodriguez-Roisin）
COPD评估
GOLD2011修订版建议，根据症状、气流受限程度、加重风险和合并症4方面评估COPD。首先，采用COPD评估测试（CAT，COPD患者生活质量评估问卷）或呼吸困难指数评分（mMRC评分）进行症状评估；其次，应用肺功能测定结果对气流受限程度进行严重度分级；第三，依据加重发作史和肺功能测定进行加重风险评估，最近1年加重≥2次者，或第1秒用力呼气量（FEV1）小于预计值50%者，是加重的高危因素。第四，评估合并症。按照这种联合评估模式将患者分为A、B、C和D 4类（表1）。

COPD治疗
COPD治疗目的在于缓解症状，提高活动耐受性，改善健康状况，预防疾病进展，预防和治疗COPD急性加重，以及减少致残率。
联合评估COPD患者症状和加重风险是COPD药物和非药物治疗的基础。在非药物治疗方面，依据联合评估分类，所有患者均须戒烟，并推荐进行锻炼，以及根据当地情况选择流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种。B~D类患者还须接受肺康复训练，但肺康复训练的和锻炼的益处不应被过分强调。
在药物治疗方面，GOLD按照不同类别患者，分别推荐首选药物、首选替代药物和其他治疗药物（表2）。值得重视的是，首选药物在全球各地均可获得，并且患者能够负担。

合并症
临床医师应主动寻找患者是否伴有合并症，合并症的存在并不改变COPD治疗，但可能显著影响患者预后。
如果患者存在合并症，应参照无COPD患者治疗策略给予同等程度治疗。最常见合并症包括心血管疾病（CVD）、抑郁和骨质疏松。此外，COPD患者常可合并肺癌，这也是轻型COPD最常见死因。
加重期治疗
定义 COPD加重期指患者以呼吸症状恶化为特征的急性事件，其症状变化程度超过逐日变化范围并导致治疗措施改变。
治疗 加重期治疗目的在于使当前加重的危害最小化，以及预防随后的病情进展。在药物治疗方面，短效支气管扩张剂、甲基黄嘌呤、全身用皮质激素和抗生素均获得推荐。β2受体拮抗剂加（或不加）抗胆碱能药物是最常用的支气管扩张剂，被作为一线用药。茶碱类药物仅在患者对短效支气管扩张剂反应不足时使用。全身激素应用可降低早期复发风险，改善肺功能并缩短住院时间，建议选择口服泼尼松治疗。布地奈德气雾剂可作为替代治疗药物。患者同时存在呼吸困难加重和脓痰；或有两种主要症状但脓痰为其中之一时，建议参照当地细菌耐药情况选择合适抗生素治疗5~10天。
在呼吸支持方面，控制性氧疗和机械性通气均获得推荐。氧疗浓度应逐渐增加，以动脉氧饱和度达到88%~92%为宜。
预防 预防措施包括戒烟、流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种，以及对现用吸入治疗的了解，应用长效支气管扩张剂加（或不加）吸入性激素治疗。早期门诊肺康复训练有助于改善活动能力及健康状况。
新版GOLD报告更加全面和客观
上海中山医院 白春学
旧版GOLD报告为规范COPD临床诊疗行为起到积极作用。与此同时，随着GOLD标准的进一步推广和临床对传统肺功能重视程度的下降，人们发现尽管旧版GOLD指南中关于COPD诊断的GOLD标准简单易行，但该标准也存在一定的问题，尤其是单纯根据肺功能指导治疗，并非放之四海而皆准。
GOLD 2011：对COPD疗效评估更全面和客观
以疗效评估为例，部分COPD患者接受治疗后，肺功能残气量下降，整体肺功能、急性发作次数及程度、运动耐力等显著改善，但由于其FEV1、用力肺活量（FVC）等肺功能指标未明显改善，按照旧版GOLD报告的评估结果为治疗效果不佳。旧版GOLD报告单纯用支气管扩张程度和肺功能改善程度评价治疗效果有失客观。
2011GOLD报告更加提倡临床医师关注患者症状本身和危险因素，并将患者症状改善情况和危险因素防治纳入COPD疗效评价体系。这一变化将COPD防治重点由单一肺功能的改善转变为对患者整体状况的改善，使临床COPD防治策略更科学，对临床COPD诊疗实践更具有指导意义，也更利于COPD个体化治疗模式的实行。
GOLD 2011：有望平息GOLDⅠ级患者是否应用
支气管扩张剂治疗的争议
COPD早期防治主要是针对轻中度COPD（GOLDⅠ级和Ⅱ级）患者，但目前各种COPD指南均推荐根据肺功能分级选择治疗方案。对于GOLDⅠ级患者，旧版GOLD仅推荐患者减少危险因素和按需应用短效支气管扩张剂；对GOLDⅡ级患者，不推荐给予吸入激素治疗。
然而，近年有证据显示，GOLDⅡ级的COPD稳定期患者，吸入激素可明显改善气道炎症。由于GOLD Ⅰ级患者也存在气道炎症，其是否也须接受抗炎和持续支气管扩张剂治疗，新研究进展均支持2011GOLD报告作出相应修改。
然而，我们也注意到治疗策略的改变是否影响今后临床试验实践（尤其是临床药物验证时的疗效评价），简单的基于症状的治疗是否意味着某些治疗策略的盲目提前或会导致用药泛滥，这些问题均须临床医师重视。
2012-01-04 10:12

晚秋漫步
3楼
守好COPD防治第一关
——《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》（2011年版）解读
上海长海医院呼吸内科 韩一平
明确概念，重视肺功能检测
COPD概念 COPD定义包含4个要点：① 以气流受限为特征：不完全可逆、呈进行性发展；②肺部对有害颗粒或气体的异常反应；③ 主要累及肺脏，但也可引起全身不良反应；④ 可以预防和治疗。
重视肺功能检测 肺功能检测是COPD诊断的必备条件，患者在吸入支气管舒张剂后，若其1秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）<70%，则为不完全可逆气流受限。这提示，重视并普及社区肺功能检查技术，掌握相关参数的解读及其临床意义十分重要。
COPD综合防治策略 呼吸系统属开放器官，外界的各种刺激（如烟草烟雾等）均可直接或间接导致器官损伤。改进环境、减少烟雾等污染是遏制疾病发生发展的首要战略战术，也是疾病可防可治的基础。
值得重视的是，COPD肺外效应，如骨骼肌病变、骨质疏松、心血管疾病、抑郁症等常被全科医师忽视。COPD综合治疗策略将有利于进一步改善治疗效果，提高患者生活质量。
预防高危因素，阻止疾病的发生发展
COPD高危因素 COPD是以炎症为核心，多基因遗传因素和环境因素相互作用构成的疾病。吸烟、职业性粉尘和化学物、室内外空气污染、感染、社会经济状态是主要危险因素，其中吸烟被公认为重要发病因素，吸烟数量、时间与疾病严重度呈正相关。
感染是另一个COPD发病和进展的高危因素，上呼吸道病毒感染、气管和支气管细菌感染为最常见的致病原因，常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。重症患者还常伴有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。
危险因素防控办法 COPD病理生理基础是气流不可逆性受限，但是疾病初期支气管内炎症细胞聚集、黏液分泌和血浆渗出、中央和外周气道平滑肌收缩及肺动态充气过度等均为可逆因素，随着病情反复发作和进行性发展，肺部病变逐渐呈不可逆性（如气道重塑和纤维化性狭窄、肺泡弹性回缩力减弱、小气道闭塞），进而引发相关临床并发症（如肺动脉高压、肺心病、气胸、静脉血栓栓塞症、呼吸功能不全等）。
因此，预防和控制危险因素（包括大力倡导戒烟、改进室内外空气环境、防治上呼吸道感染、接种流感疫苗）不仅是COPD一级、二级预防策略，也是减少医疗费用、减轻家庭经济负担的有效举措。其关键点是加强疾病管理和患者教育，即一方面提高社区全科医生对COPD高危因素的认知度，建立社区人口健康档案，定时定期开展宣教活动，另一方面提高患者疾病自我管理能力，了解疾病基础知识和入院就诊时机，自觉避免或防止危害因素（吸烟、大气污染、职业暴露等），杜绝不良健康行为，建立正确健康的生活模式，最大限度维护肺功能或延缓肺功能进行性下降。
规范诊断路径，提高社区早期诊治比例
COPD诊断路径 《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》（2011年版）明确指出，诊断须根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合结果确定。
COPD患者主要临床症状为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、伴或不伴喘息，其中气短或呼吸困难是标志性症状，晚期患者常伴有体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等全身性症状，查体时可发现肺气肿体征。
COPD早发现和早诊治 COPD患者早期常缺乏症状或症状轻微，体征不明显，易被漏诊。如果患者在出现明显症状（如活动后气促）后才被确诊，则其肺通气功能损害常已过半，这将严重影响治疗疗效。因此，全科医师应该在易感人群中早期进行肺功能检查，以早期诊断COPD、明确患者疾病严重程度和分级。
目前社区COPD诊断明显不足，早期发现COPD、在患者未出现明显症状时进行及时干预、及时治疗，评估和监测病情变化仍是疾病防治的主要目标。
胸部X线检查有助于发现肺部并发症，与其他疾病进行鉴别诊断（如支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核纤维化病变、充血性心力衰竭等）。
遵循治疗规范，开展非药物治疗
COPD治疗策略 教育与管理、药物治疗和非药物治疗是COPD三大治疗策略。医师应遵循治疗规范，依据COPD的临床严重程度采取相应的分级治疗。对于全科医生，稳定期COPD治疗（表）是重中之重，治疗原则为改善症状、缓解或阻止肺功能下降、提高生活质量以及进行个体化治疗。
药物治疗 支气管扩张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施，主要包括β2受体激动剂和抗胆碱能药，首选吸入治疗。短效制剂适用于各级COPD患者，按需应用可缓解症状；长效制剂适用于中度以上患者，规律应用可预防和减轻症状和急性加重，增加运动耐量。规律应用长效支气管扩张剂[不管是长效抗胆碱能药物（LAMA）还是长效β2 受体激动剂（LABA）]比短效支气管扩张剂更方便、更有效，并且可以显著改善患者生活质量。此外，必要时可加用甲基黄嘌呤类药物。
长期吸入糖皮质激素治疗适于重度和极重度且反复急性加重的患者，由于药物副作用，应该避免长期全身应用（口服、肌注或静脉应用）糖皮质激素。联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂，疗效优于单一制剂，目前有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型。
非药物治疗措施 深化COPD的社区非药物治疗，已成为慢性病管理的重要任务和要求。非药物治疗包括康复治疗、氧疗、外科治疗和通气支持。康复治疗（呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持和教育等）可以有效降低疾病复发、提高活动耐量、改善预后，是稳定期COPD治疗中最重要的非药物治疗之一。所有COPD患者可从中获益，康复治疗的计划性、有序性、完整性是成功的关键。
对于慢性呼吸衰竭患者，长期家庭低流量氧疗（>15小时/天）可提高其生存率。氧疗目标是使患者在海平面，休息状态下动脉氧分压（PaO2） ≥60 mmHg和（或） 氧饱和度（SaO2）≥90%，以满足平静状态下组织代谢所需的耗氧量。
总之，基层全科医生肩负COPD患者社区管理，常用药物治疗、氧疗和康复治疗等整个疾病多个环节的处置和预防，其现有经验不充足，有待进一步完善