■陈勤奋

　　众所周知，铁是人体最重要的微量元素之一，它不仅是合成血红蛋白的必需元素，而且广泛参与机体的代谢过程，所有具有功能的细胞均含铁。正常成人含铁总量为男性每公斤体重50毫克，女性每公斤体重35毫克。大家都知道缺铁会造成身体的损害，比如缺铁性贫血；但大家可曾知道体内铁过多也会造成重要脏器的损害，甚至危及生命？体内的铁必须处于不多不少的平衡状态，既不缺也不过，也就是医学上所称的铁稳态。

　　缺铁性贫血常是消化道肿瘤的首发症状

　　先来谈谈大家比较熟悉的缺铁，临床上我们称之为铁缺乏症。正常情况下，铁的吸收和丢失保持着动态平衡。

　　缺铁是一个渐进的过程，当体内储备铁耗竭、血红蛋白合成减少以后，就会出现缺铁性贫血。由于缺铁性贫血发展缓慢，轻度贫血时往往没有明显症状，常在例行体检或因其他疾病就诊查验血常规时偶然发现，多数病人在发展到中度贫血甚至重度贫血时，才因较明显的症状而来就诊。病人常诉脸色不好、苍白、心慌、气短、乏力、头晕、耳鸣、食欲减退、记忆力下降，指甲会变得薄脆，或呈扁平甲、匙状甲，儿童青少年发育迟缓。严重的还会有异食癖，病人喜好吃一些并非是食物的东西，比如泥土、石灰、纸片、泥土等。

　　缺铁性贫血的诊断和治疗都不困难，但要强调的是，在明确贫血是由缺铁所致后，还必须进一步查找缺铁的病因，尤其是男性成年病人。因偶然发现贫血，医生顺藤摸瓜，最后查出是消化道肿瘤的男性病人并不少见。这是因为消化道肿瘤会有反复的、每天少量的、病人并不知晓的消化道出血，久而久之就发生了缺铁性贫血，因此，缺铁性贫血常常是胃癌或肠癌患者的首发症状。当医生诊断了缺铁性贫血后，病人一定要配合医生进一步检查粪便常规和隐血，有些还需要做胃镜和肠镜检查，以免耽误了重要疾病的检出。病因治疗是缺铁性贫血治疗的关键，补铁对症治疗可以较快缓解病情。补铁首选口服铁剂，铁剂种类繁多，在上海的基层医疗机构配备的口服铁剂就包括硫酸亚铁、琥珀酸亚铁和维铁，效价比较高，服用后1～2周内血红蛋白多有明显升高，1～2个月后即恢复正常。应注意茶叶和咖啡中的鞣酸和多酚会影响铁质吸收，不可多饮，也不要与铁剂同服。另外，血红蛋白恢复正常后还应继续服铁剂3个月左右，以补充人体储备铁。如果病人不能耐受口服铁剂或者消化道吸收障碍，可以用注射铁剂，有右旋糖酐铁、蔗糖铁和山梨醇铁等。对于铁摄入不足而致病的患者，还应适当调整饮食，增加动物性蛋白的摄入量。

　　导致缺铁的主要原因

　　★铁的摄入不足如长期素食、过度减肥，饮食含量不足，造成负铁平衡；

　　★铁吸收障碍如胃酸缺乏、胃切除术后、慢性萎缩性胃炎或其它胃肠道疾病，以及某些药物如制酸药和质子泵抑制剂，影响食物中铁的吸收，造成负铁平衡；

　　★需求增加 如妊娠期、哺乳期、儿童青少年生长发育期，饮食供给没有相应增加，造成负铁平衡；★铁丢失过多如育龄期女性每月生理期失血、消化道肿瘤或非肿瘤慢性失血、反复鼻出血或咯血、反复血管内溶血等，都会造成负铁平衡。

　　铁过多可引起脏器功能障碍

　　现在，我们再来谈谈与铁缺乏相反的、长期以来被大家忽视的一个陌生概念——铁过多，医学上称为铁过载。我们人体有着严格的铁代谢调节机制来确保体内的铁处于铁稳态，前述的缺铁容易理解，这铁过载是怎么发生的呢？人体的铁稳态，关键在于小肠铁吸收和机体铁需要之间的平衡。在贫血和缺氧时，人体会得到“信号”：血不够了，需要造血了。于是，小肠就代偿性地多吸收一些铁来满足造血需要，对于缺铁性贫血来讲，这是正确的“信号”，而对于非缺铁性贫血来讲，这就是错误的“信号”。过多吸收的铁，就留存在体内，而人体除了育龄期女性生理期失血以及上皮细胞脱落丢失铁以外，并没有其他的排铁机制。地中海贫血、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、纯红细胞再生障碍性贫血等先天性或者获得性贫血，本身会因为贫血，发出错误“信号”而导致铁过载，再加上治疗贫血需要输血，某些难治性贫血更是需要依赖输血，这样，大量外源性的铁随着输血而在体内沉积。

　　此外，还有一种少见的先天性疾病叫遗传性血色病，病人没有贫血，而是由于铁代谢紊乱而导致铁过量吸收，在体内沉积。无论是何种原因，体内过多的铁会沉积在肝脏、心脏、脾脏、胰腺、甲状腺、脑垂体等重要脏器上，引起脏器功能障碍，比如肝硬化、肝癌、心功能衰竭、糖尿病、性功能减退、肌肉痛性痉挛等，严重危及健康和生命。

　　目前评估体内铁含量比较好的参数是血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，血清铁蛋白也用来衡量铁过载的程度：300～500μg/L为轻度过载，500～1000μg/L为中度过载，>1000μg/L为重度过载。人们发现恶性肿瘤、酒精性肝病、慢性炎症等疾病也会发生铁过载，祛铁治疗会有助于原发病的治疗。

　　如果仅有铁过载而不伴有贫血，那么静脉放血是最好的祛铁治疗。遗传性血色病的病人需要每1～2周放血400ml，直至血清铁蛋白降至正常，以后每年放血2～4次维持治疗。如果是铁过载伴有贫血，那显然就不能用放血治疗，只能用铁螯合剂进行药物祛铁。目前铁螯合剂有3种：去铁胺、去铁酮和去铁斯若，国内仅有去铁胺和去铁斯若。去铁胺是注射剂，上市已经半个世纪，疗效确切，价格较低廉，但因为半衰期短，而且不能口服，需要持续皮下输注或1日多次皮下注射；去铁斯若是新近上市的长效口服铁螯合剂，每日口服1次即可，副作用小，可以安全地应用于2岁以上的儿童，只是价格比较昂贵。

　　（作者为复旦大学附属华山医院血液科副教授，专家门诊时间周二下午）