李鸣    苏州市广济医院

创伤后应激障碍是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，其临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为。简而言之，创伤后应激障碍是一种创伤后心理失平衡状态。
据 美国精神病协会（APA）统计，美国创伤后应激障碍的人群总体患病率为1~14%，平均为8%。女性约为男性的2倍。平均症状持续时间，女性约为4年，男 性为1年。不同的人群或个体，不同的应激事件所致的创伤后应激障碍的患病危险性亦不相同。有研究表明，交通事故后，无论受伤与否，约25%的儿童会患创伤 后应激障碍，且缺乏父母关爱的青少年更易罹患本病。另有研究表明，3.6%的遭遇火山爆发人群，30%的志愿救火者和劫难幸存者，45%遭遇灾难的妇女会 发生创伤后应激障碍。

病因

创伤性事件：是本病发生的直接原因，指威胁到个体生命、身体或精神世界的完整，带来异乎寻常痛苦的人生遭遇。遭受创伤的个体通常处于心理或情绪的失衡状态，在这种状态下，原有的应付机制和解决问题的方法不能满足他们的需要。目前研究较多的创伤性事件主要有以下四类：
①自然灾害，包括洪水、地震、火灾、飓风和龙卷风；
②虐待，包括身体虐待（如殴打）、性虐待（如强奸和乱伦）、情感虐待（如经常遭到父母的嘲笑）；
③与战争相关的痛苦经历，研究表明两次世界大战和朝鲜战争中的士兵、获释战俘在战后数十年里长期表现出创伤后应激障碍症状；
④一般创伤事件，包括交通事故、配偶突然身亡、子女身患绝症或目睹他人身受重伤或遇害等。
生 物因素：创伤后应激障碍患者和正常个体在与应激反应有关的生物系统机能方面存在差异。正电子发射断层扫描研究发现创伤后应激障碍患者在回忆创伤性经历时， 其控制情绪和记忆的前扣带回和杏仁核等大脑区域血流量增加。影像学研究发现海马体积减少是创伤后应激障碍患者的特征。容易产生创伤后应激障碍的人在创伤事 件后会出现各种应激反应调节系统的分离或脱离，这些调节系统包括下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴和交感神经系统。HPA轴无法分泌足够的皮质醇来关闭交 感神经系统活动，从而可能导致大脑受到肾上腺素、去甲肾上腺素和其他神经化学物质的过度影响，进而使人对创伤经历留下过分深刻或不恰当的记忆。某些研究指 出基因和个体对创伤后应激障碍的易感性有关，分子遗传学研究发现创伤后应激障碍与多巴胺受体D2TaqIA1等位基因频率明显相关。
心理因素：至少包括三个方面。
①首先，创伤性事件颠覆了一部分个体对人生的基本信念，如：自己不会受到伤害的信念；认为世界是公平和有意义的，任何事情的发生都有良好的理由；认为好人，既“遵守游戏规则”的人不会交厄运。基本信念的倒塌会导致长期的心理痛苦。
②其次，在遭遇创伤性事件前已存在消极情绪

如抑郁、焦虑、恐惧等，这部分个体患创伤后应激障碍的可能性更大。
③某些人格特征和应对方式也可能增加创伤后应激障碍的风险，研究提示具有 神经质、内向性、冲动性人格的个体发展为创伤后应激障碍的可能性大，而某些消极的应对方式，如分离的应对方式（dissociation, 创伤性事件发生以后感到自己身处别处，或是以旁观者的身份看待自己的痛苦经历或影响），及沉思的应对方式（rumination, 持续关注并担心自己的负性情绪，但不会为此采取任何行动），是创伤后应激障碍重要的预测因素。
社会因素：创伤性事件的严重程度、暴露的时间长短和 接近性是个体对创伤事件反应最有效的预测指标，创伤越严重、持续时间越长、且对人产生直接的影响，幸存者则更可能出现创伤后应激障碍。而在创伤后是否获得 社会支持是预测个体患创伤后应激障碍可能性的另一个指标。个体在创伤事件发生后的恢复期内可以和他人谈论自己的痛苦感受和回忆，并获得他人在精神上的支 持，则比没有得到同样支持的人更能走出创伤的阴影。因此与一些个人难以启齿的创伤性经历（如：被强暴、目睹家人自杀等）相比，具群体性的灾难（如地震等自 然灾害）诱发创伤后应激障碍的可能性则较小，因为有类似经历的人可以共同谈论，并能得到社会的普遍关注与支持。

临床表现

包括三组核心症状
1）重新体验创伤事件：创伤后应激障碍患者的脑海中会突然闯入既往的一些痛苦场景或回忆，反复做恶梦，或置身于与创伤相关场所时感到强烈的痛苦和相应的躯体反应。
2）情感麻木和疏离：患者变得退缩，和他人疏远，自诉感到麻木，对自己及外界无动于衷，对周围环境有非真实感，努力回避能唤起创伤的一切活动或处境。
3） 高度警觉和持续唤醒：表现为难以入睡或眠浅易醒，易激惹，烦躁易怒，难以集中注意力及过度的惊吓反应。创伤后应激障碍患者还会出现“幸存者愧疚”，因自己 幸免于难或为生存做过的事感到痛苦、内疚和自责。儿童和成人一样可患创伤后应激障碍，但症状的表现方式有所不同。儿童对创伤事件的记忆和恐惧会泛化，使他 们对许多刺激产生恐惧。儿童患者反复做某些游戏来重现创伤场景，是闪回或闯入性思维的表现之一。并通过诉说躯体的疼痛来表达情绪的痛苦。经常在梦中尖叫或 从恶梦中醒来，却无法描述梦境。儿童还可能出现一些退行性行为，如尿床。创伤后应激障碍患者共病情况比较常见，可以共病焦虑、抑郁、物质依赖、睡眠障碍等 多种精神障碍，也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病，其中与抑郁症或焦虑障碍共病率可达60-70%。创伤后应激障碍使患者自杀风险增加，高达 19%。

治疗
创伤后应激障碍的治疗强调早期干预。创伤受害者如能得到及时的支持，包括生物、心理、社会诸方面，创伤后应激障碍的发生则可大为减少。针对创伤后应激障碍患者的首选治疗目前尚无一致意见，但心理治疗合并药物治疗疗效比单一治疗效果更佳已达成共识。

药物治疗
国外近年来的研究表明,苯二氮 类药物起效快，早期应用可预防创伤后应激障碍的发生，但易导致药物依赖。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）在疗效和安全性方面被认为是最理想的 创伤后应激障碍治疗药物。药物可以缓解抑郁、焦虑情绪，改善睡眠质量，减少回避行为，但这些症状在停药后可能复发。

心理治疗
创伤后应激障碍的心理治疗有三个目标：
①让患者面对所惧怕的事物，从而消除恐惧；
②挑战导致创伤后应激障碍症状的认知歪曲；
③帮助患者目前处理当前生活问题，从而减轻患者在生活中的压力。
目 前常用的心理治疗方法为认知-行为疗法、应激管理和眼动脱敏再处理。认知-行为疗法治疗创伤后应激障碍的主要方法是通过系统脱敏疗法来消除对回忆的恐惧反 应，同时运用认知技巧质疑患者非理性的想法。应激管理疗法是治疗师指导患者学习一些解决生活中某些具体问题的技巧，以减轻应激反应，并运用思维终止法抑制 干扰性想法，使患者的思维可以摆脱创伤性事件。
眼动脱敏再处理是一种颇具争议的新的治疗方法，最初形成于个人的观察，认为眼动能够促进创伤性事件 的认知加工，但随后的研究发现，眼动脱敏再处理疗法主要是对记忆的意象、消极想法和躯体感受进行工作，表明眼动脱敏再处理疗法中发挥作用的部分是引导患者 回忆并适应他们的创伤，以及对创伤想法的认知重构，而非眼球运动。

社会家庭干预
良好的家庭和社会支持是创伤后应激障碍发生的保护性因素。通常认为创伤事件发生后得到良好的社会支持可以有效地降低创伤后应激障碍的发病率。
家庭社会支持包括：家庭亲友的关心与帮助、心理专业人士的早期介入、社会各界的热心援助以及政府的高度关注。社会支持要考虑到患者的实际需要，在条件允许的情况下与患者进行有效沟通，可以使创伤后应激障碍的预后有所改善。

小结
创伤后应激障碍属焦虑谱系障碍，对个体的生活、工作、人际交往造成很大影响，并与抑郁、焦虑、物质滥用等精神障碍有较高 的共病率，因而影响患者的生活质量。近年来国内外对此疾病的流行病学、病因学、临床特点及治疗有颇多研究，认为其发病机制是生物、心理、社会三方面因素综 合影响的结果。干预措施的有效性尚待进一步的研究结果证实，但生物-心理-社会综合性干预措施是治疗的发展方向。

                     创伤后应激性障碍

一种对超乎寻常的创伤性事件的发复回忆而引起害怕，无助，恐惧感的精神障碍，伴有回避与创伤性事件有关的刺激的行为。

应激性事件包括本人或他人的严重受伤，濒临死亡或他人的死亡，在事件过程中，病人经历了极度害怕，无助和恐惧。

创伤后应激性障碍终身患病率至少1%，而在高危人群，如经历战争的老兵，暴力事件的受害者中，患病率可达3%～58%。

症状和体征

当可怕的事件发生，有些人可能会就此终身受到影响。他们以后会通常以噩梦，闪回形式反复体验创伤性事件，坚持回避与创伤性事件有关的刺激，并且以对周围事物麻木的方式控制过度警觉的症状。这些病人中抑郁症状非常多见。有时本病会延迟起病，症状在创伤性事件发生后数月甚至数年后出现。创伤后应激性精神障碍的症状持续3个月以上，则考虑为慢性。如果不予治疗，慢性创伤后应激性精神障碍虽然在严重程度上会有所减轻，但不会消失，有些病人还会由此构成严重的功能残疾。

治疗

治疗包括有行为治疗，药物治疗和心理治疗。行为治疗是让病人暴露于那些会激发其创伤性回忆进而予以回避的情境中，这些情境事实上是安全的，同时，通过想象多次暴露于创伤性回忆中的情景，在经历最初强烈不适体验后，一般痛苦会逐步缓解。暴露治疗还可以改善强迫行为，例如在遭受性攻击后通过过度洗手以获得清洁感的行为。抗抑郁药和抗焦虑药可以使用，但疗效没有治疗其他焦虑障碍那样明显。SSRI(如氟西汀，氟伏草胺，帕罗西汀，舍曲林)和单胺氧化酶抑制剂效果最显著。

由于创伤性的回忆引起强烈的焦虑，支持性心理治疗显得尤为重要。特别是治疗师必须共感和同情于病人的心理痛苦，证实创伤性经历的真实性，同时治疗师必须鼓励病人用行为治疗中的脱敏方法和控制焦虑技术面对创伤性回忆，从而将记忆重新构筑于其更为宽广的人格结构中。

除了创伤性焦虑外，病人还有内疚感，因为他们或许在战争中有攻击和残杀行为，或许他们的家人和亲友惨死，而自己幸免于难，这也称为生存内疚。对于这些病人可以进行精神动力分析和分析性心理治疗，它们可以改变和调整病人自责和自我惩罚的心理和态度。

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维基百科：

                    创伤后压力心理障碍症

（Post-traumatic stress disorder；PTSD），又译创伤后压力症、创伤后压力综合症、创伤后精神紧张性障碍、创伤后压力失调、重大打击后遗症。指人在遭遇或对抗重大压力后，其心理状态产生失调之后遗症。这些经验包括生命遭到威胁、严重物理性伤害、身体或心灵上的胁迫。有时候被称之为创伤后压力反应（post-traumatic stress reaction）以强调这个现象乃经验创伤后所产生之合理结果，而非病患心理状态原本就有问题。

目录

• 1 序论
• 2 历史背景
• 3 诊断标准
• 4 病因
  • 4.1 神经内分泌学
  • 4.2 神经解剖学
• 5 治疗方法
• 6 相关创作
  • 6.1 非小说类
  • 6.2 小说类
  • 6.3 电影
  • 6.4 电视节目
  • 6.5 漫画
• 7 参考资料
• 8 外部链接

序论

PTSD的主要症状包括恶梦、性格大变、情感解离、麻木感（情感上的禁欲或疏离感）、失眠、逃避会引发创伤回忆的事物、易怒、过度警觉、失忆和易受惊吓。

可能会造成这些症状的经验包括：

• 孩童时期遭受身体或心理上的性虐待
• 经历强奸、战争、打斗（后两者常称为战斗压力反应（combat stress reaction））
• 暴力攻击
• 严重的车祸
• 目睹爱人的突然死亡
• 自然灾难，如地震、海啸
• 难产
• 校园欺凌

在《精神疾病诊断与评估手册》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）中指出，个体也有可能在经验创伤后并没有出现全部创伤后压力综合症的症状。
大部份人对创伤事件的情感会在几个月后淡去。如果其持续过长的时间，就有可能导致精神上的失调。大部份经验创伤事件的人并不会产生PTSD。PTSD是一种焦虑性失常，不应和一般的悲伤或创伤后之调适混淆，此疾病也有可能伴随着其他精神失调（合并症comorbidity）包括重度忧郁（major depression）、一般性焦虑失调（general anxiety disorder）、和各种成瘾性。

PTSD的发病时间可能会延迟数年甚至数十年。创伤记忆有时候会被贮存在程序记忆（procedural memory）中，当病患做了某一特定身体动作时，便触发了创伤后压力症。延迟发病的PTSD也有可能在另一个压力事件下浮出台面，如家人或亲密朋友之死亡、或被诊断患有重大疾病。
临床研究指出，曾罹患PTSD之幼童，在成年后比起没有PTSD的人有更高的犯罪倾向。

[编辑] 历史背景

创伤后心理障碍是在西元前1900年由埃及人提出，以形容那些对于创伤斯底里的反应（Veith 1965）.一世纪前，歇斯底里也和"遗留的创伤"相关（Janet 1901）.当时，佛洛伊德的学生，Kardiner，是第一位形容这种不久后以"创伤后心理压力失调症状"知名的现象。(Lamprecht & Sack 2002).

Hippocrates使用homeostasis理论来解释为何疾病和压力总是被定义为一种对威胁一个系统的平衡或生理平衡的状况的反应。(Antonovsky1981).引起这种压力的状况被定义为"施压者"，而非压力的反应，而非压力危害生理平衡。(Aardal-Eriksson2002).因此，根据压力的理论，创伤后压力被视为一种"神经传递的化学不平衡"。

然而，创伤后压力心理障碍症 per se 是一个相较之下在精神病学较新的诊断，第一次出现在1980年的"精神疾病诊断和统计手册"[Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders]（DSM）据说创伤后压力心理障碍症概念的发展有部分社会`经济和政治上的暗示。(Mezey & Robbins2001).战场老兵被精神疾病所苦，包含越战后的创伤后心理压力。然而，他们很难得到经济上的补偿因为没有足以证明他们可要求赔偿的有效精神科诊断书

在近二十年里，这种情况有所改变，PTSD现已成为美国能够证明那些战场老兵是否能够得到赔偿的精神科诊断书之一（Mezey & Robbins 2001）。然而，这种测试只是在美国复审。

[编辑] 诊断标准

创伤后压力疾患诊断标准如下：1.此人曾目击、经验、或被迫面对一或多种事件，牵涉实际发生或未发生，但构成威胁至死亡或身体伤害等。此人之反应包括：强烈之害怕、无助感、或恐怖感受。儿童可能以混乱或激动之行为表达。 2.此创伤事件，可以下列方式，被再度体验：反复之痛苦回忆或梦境，类似情境引发之强烈心理痛苦或生理反应。3.持续逃避与此创伤有关之刺激，并有着一般反应性麻木。如避开话题、创伤地点，无法记起事件重要部分，减少重要活动与兴趣，对前途悲观，无法再爱，不期待再能有事业、婚姻、小孩、或正常寿命。 4.持续过度警醒。如难入睡或保持睡着，易怒，注意力不集中，易受惊吓等。 5.此障碍总期间，超过一个月。6.造成临床上重大痛苦，或功能损害。又在压力事件后六个月方出现，属延迟发作型。

[编辑] 病因

[编辑] 神经内分泌学

PTSD所造成脑部、体内的生物化学变化，和其他精神失调疾病（如重郁症）不太一样。诊断有PTSD的病患，对于dexamethasone suppression test的反应要比忧郁症的人来得强。

此外，多数PTSD的病患，尿液里皮质醇（cortisol）的分泌会降低，而儿茶酚胺（catecholamines）的分泌则会增加，使得正肾上腺素/皮质醇的比质增加。在正常的压力反应里，儿茶酚胺和皮质醇的浓度皆会增加。

脑部儿茶酚胺的浓度会下降，而促肾上腺皮质素释放因子（corticotropin-releasingfactor，CRF）浓度增加。这可能暗示病患的下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenalaxis）功能有所异常。

由于PTSD患者对dexamethasone造成的cortisol抑制反应特别强烈，其HPA轴的异常，可能是源于糖皮质素受体的敏感性增加，使得对皮质醇分泌的负回馈抑制增强。 有些学者认为，PTSD患者的症状，和长期暴露于高正贤上腺激素和低皮质醇有关。

然而，关于PTSD的神经生物学依然有许多争论。最近一则回顾研究就指出，皮质醇浓度和PTSD并没有明确的关系。只有一部份病患有皮质醇低下的情况，其他人并没有改变或甚至更高。

[编辑] 神经解剖学

除了生物化学上的改变，PTSD也会有脑部形态学上的改变。在Gurvits et al.关于越战退伍军人的研究中发现，比起没有PTSD的退伍军人，有PTSD者其海马回（hippocampus）体积少了百分之二十。

杏仁核在人类情感记忆的形成里十分重要，尤其是恐惧相关的记忆。在神经影像学的研究中显示，PTSD病患，其杏仁核有过度反应的倾向，而前额皮质、海马回对其调控机能则较低落。

[编辑] 治疗方法

在治疗方面，分为 第一：立即性处理。1.透过救难现场军警人员、义工及第一线紧急医疗人员，即时介入处理最佳。让个案在有限之时间与空间下，能宣泄其害怕、生气、哀恸等情绪。给予情绪支持与鼓励情绪宣泄，避免"节哀顺变，还能重来"等说词，以免阻断情绪。可能须让个案反复多谈几次。2.可透过医师处方，用低剂量镇静安眠药，来处理严重之焦虑，或反复之失眠。注意药物卫教，避免药物滥用。

第二：后续处理。1.安排心理咨商或心理治疗：仍鼓励个案多谈，处理其不当之自我责备，与存活者之罪恶感(家人死亡，我却存活)。又此时，个案多会产生对生存意义之质疑，及对死生之迷惘，或有自杀意念，须以坚定及陪伴倾听之态度，助其走过哀伤，可运用个别或团体心理治疗模式来处理。2.持续在精神科医师协助下，使用抗郁剂／抗焦虑剂治疗，此时须注意个案以酒精使用或滥用镇静安眠药，来自我处理情绪。3.如果是因为犯罪事件受害的当事人，急需要一个安全的环境，并且安排规律的生活步调(如运动等)均有助于早日复原。

[编辑] 相关创作

[编辑] 非小说类

[编辑] 小说类

在茱迪·皮考特的《事发的十九分钟》中，辩方律师将主角彼得的枪杀行为解释为是在PTSD症的解离状态下犯下的。

[编辑] 电影

《从心开始》主角查理芬曼在911恐怖攻击事件中，失去了太太跟三个女儿，出现了创伤后压力紧张综合症。
《我的小小钢琴家》小男主角因为车祸失去母亲，而害怕聚光灯。
《交响情人梦》男主角因孩提时代遭逢飞机迫降，导致成年时仍会有经历重现或是回忆式恶梦导致无法搭乘飞机。

[编辑] 电视节目

• 《萤火虫》首播集〈宁静号〉中，主角麦尔坎·雷诺有创伤后压力心理障碍症的体验。
• 日本动画《神灵狩》亦有提及PTSD（创伤后压力心理障碍症）
• 偶像剧《那一年的幸福时光》中，女主角因男友的背叛而患上PTSD（创伤后压力心理障碍症）
• CSI:NY第六季第三集至第九集之指南针连续杀人凶手，因目睹妻子被枪杀而患上PTSD，进而行为偏差对无辜民众展开报复，只因为无法辨识现实与虚伪的世界。

[编辑] 漫画

• 《神枪少女》漫画第十册，内容提到崔耶拉在成为义体前因PTSD（创伤后压力心理障碍症）而陷入昏迷
• 《兄弟限定》男男同性恋漫画，内容提到主角的义兄弟，小时候曾受到性虐待，而有PTSD。

[编辑] 参考资料

^  David Satcher etal.（1999年）．“Chapter 4.2”，Mental Health: A Report of the Surgeon General．  ^  Forbes, D. et al. (2001) "Brief report: treatment of combat-related nightmares using imagery rehearsal: a pilot study", Journal of Traumatic Stress 14 (2): 433-442

^  Devilly, G. J., & Spence, S. H. (1999)."The relative efficacy and treatment distress of EMDR and a cognitivebehavioral trauma treatment protocol in the amelioration of posttraumatic stress disorder". Journal of Anxiety Disorders, 13, 131–157.

[编辑] 外部链接

• National Center for PTSD
• PTSD summary from the Child Advocate
• PTSD, organised violence and treatment
• New Scientist, 25 August 2005, "Trauma of war hits troops years later"
• Help For PTSD
• www.brainexplorer.org
• Researchers have discovered a simple blood test that can detect Post-Traumatic Stress Disorder in advance- An article
• PTSD Combat: Winning the War Within - combat ptsd blog
• OEF/OIF PTSD Incident Database
• Blaming the Veteran: The Politics of Post-Traumatic Stress Disorder

Neurobiological background info and studies about medication

• EMDR Institute
  • Criticism of EMDR
• TIR website
• PTSD & Hypoglycemia
• New blood test can diagnose anxiety disorders including PTSD - A web article
• [1] - International Society for Traumatic Stress Studies
• [2]- Association of Traumatic Stress Specialists
• [3] Award-winning website offering excellent trauma resources: David Baldwin's Trauma Pages
• [4] Florida State University Traumatology Institute
• http://www.archive.org/details/When_I_Came_Home
• http://www.editorandpublisher.com/eandp/news/article_display.jsp?vnu_content_id=1001773206
• http://www.bradblog.com/archives/00002297.htm
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