the weary blues分析:剥脱性骨软骨炎

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多数人认为与外伤骨软骨骨折或反复轻度外伤导致血运障碍，骨软骨坏死脱落所致，也有人提出细菌栓子或脂肪栓塞终末动脉以及家族遗传等有关。碎片包括软骨和其下方骨质。碎片与母骨之间有纤维蒂相连或无蒂游离。母骨和碎片断离面有纤维组织或纤维软骨覆盖和少量新骨形成。完全游离体碎片为游离体吸收滑液营养而不断增大。游离体大小、数目不等，可发生关节绞锁。蒂断裂导致关节内血肿，关节磨损产生增生性关节炎。

目录

病因

症状

检查

1. X线检查
2. MRI检查
3. 关节镜检查

诊断

1. 自发性骨坏死
2. 骨关节炎

并发症

用药

1. 儿童
2. 青少年和成人

预防

病因

症状

检查

1. X线检查
2. MRI检查
3. 关节镜检查

诊断

1. 自发性骨坏死
2. 骨关节炎

并发症

用药

1. 儿童
2. 青少年和成人

预防

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编辑本段病因

　　本病病因尚不明但有许多学说大致可分为外伤性及非外伤性学说直接创伤引起骨及软骨片的分离外伤骨软骨骨折或反复轻度外伤导致血运障碍骨软骨坏死脱落所致可认为是某些病例的原因但不是所有患者都具有外伤史膝部是OCD 的好发部位恰是受到很好保护而不易受到外伤的部位所以外伤并不能解释全部问题也有人认为遗传或先天性因素为其重要病因此外还有骨骺动脉栓塞低毒感染等学说。

编辑本段症状

　　本病好发于16～25岁之间的男性膝肘关节常见髋肩踝或跖趾关节也可见到通常侵蚀一个关节无全身症状可有关节钝痛活动加重休息减轻关节肿胀轻游离体可出现关节绞锁血肿和创伤性关节炎可查到关节肿胀积液压痛触及包块活动受限可闻捻发音肌肉萎缩股骨内髁和外髁髌骨关节面肱骨外髁桡骨小头踝关节的距骨内上均可发病可引出压痛。 　　剥脱性骨软骨炎常发生在膝关节易受损的股骨髁部所占比例不同内髁占85%(典型69%延伸的典型6%下中心型10 %)外髁占15%(下中心型13%前侧型2%)。

编辑本段检查

　　本病的辅助检查方法有X线检查MRI检查和关节镜检查：

X线检查

　　典型损伤表现为轮廓清晰的局限性软骨下骨骨质硬化与周围正常骨质分离完全剥脱并移位者于股骨髁可见到透亮缺损区关节腔内可见游离体虽然X线检查在本病的使用

剥脱性骨软骨炎

中较常见但平片对OCD 的诊断价值有很大限度因为X 线摄片不能直接显示软骨也常遗漏骨内小病灶或尚未剥离的骨性病灶即不能早期发现病灶也不利于病灶的分期。

MRI检查

　　MRI 可详尽地显示膝关节解剖结构尤其无需造影直接显示软骨结构的独特能力以及对骨髓病变显示的极其敏感性已成为早期诊断剥脱性骨软骨炎和进行分期的有效方法MRI 无创伤性能清楚显示关节软骨及软骨下骨质形态和信号改变。

关节镜检查

　　关节镜术作为一种较小创伤的手术方法一直被认为是评价关节软骨的“金标准”但在临床使用中发现关节镜检查与MRI检查相对有一定的不足关节镜不能检测出未发生大体形态变化的早期骨软骨病变从而引起MRI与关节镜认识上的差异这在Ⅰ型OCD 病变中表现尤为突出另外MRI 能反映软骨表面轮廓及厚度这对关节镜的“金标准”地位提出了挑战 　　剥脱性骨软骨炎的分期：I期：软骨下骨质坏死之后继发累及到软骨关节软骨的表现是稍变软.失去光泽。 　　Ⅱ期：关节面的一部分连同软骨下的一小片松质骨逐渐因缺血而发生坏死与周围正常组织分离。 　　Ⅲ期：再进展软骨脱落剥脱处骨质凹陷下去底部附有纤维组织.边缘不整呈火山口样变。 　　剥脱性骨软骨炎的临床症状有膝关节疼痛反复的肿胀或绞锁X线平片所见：早期无明显变化或有软骨下骨质线样吸收变化.晚期可见股骨髁有明显的骨质吸收坏死或骨缺损影像。

编辑本段诊断

　　本病需与下面的疾病进行鉴别：

自发性骨坏死

　　发生于股骨下端MRI 表现为坏死区T1WI 呈低信号T2WI 呈高信号软骨下骨板一般无中断增强后坏死区可呈均匀一致的强化亦可外周呈条带样强化强

剥脱性骨软骨炎

化区的病理基础是肉芽组织。

骨关节炎

　　最初先出现关节软骨的损伤以后关节软骨边缘处形成新生骨赘软骨下骨髓内骨质增生和骨内囊肿形成可出现滑膜增生肥厚软骨下骨的硬化在T1WIT2WI 均可见软骨下骨髓内呈低信号的条状硬化带无剥脱骨片形成。临床上还需与类风湿性关节炎滑膜骨软骨瘤病色素沉着绒毛结节性滑膜炎所形成的骨侵蚀相鉴别但后者主要以膝关节软组织及滑膜改变为主要表现。

编辑本段并发症

　　本病早期主要表现为间歇性运动障碍关节疼痛肿胀积液关节僵直关节绞锁等部份患者有时可引起局限性压痛及肌肉萎缩剥脱性骨软骨炎患者晚期并发关节软骨碎裂局部坏死骨吸收被纤维组织代替脱落形成游离体进入关节腔内形成关节鼠还可以引起血肿和创伤性关节炎等并发症。

编辑本段用药

　　本病的治疗儿童与成人采取的方法不同：

儿童

　　儿童OCD 体查多为阴性一般认为由于其骨骺尚未愈合治疗只需要制动以减轻疼痛等症状防止游离体的发生如果出现关节肿胀和交锁并且进行性加重可以使用管型石膏屈膝30°位固定待症状消失后应立即进行活动X 线片上出现愈合征象时可以加大活动量这样可以使愈合时间提前6～12

剥脱性骨软骨炎

月近年来又有人认为儿童进行保守治疗失败率较高可达50 %如果保守治疗失败或持续3 个月症状不消失者应进行手术治疗。

青少年和成人

　　对于持续引起症状的OCD 损伤和关节内游离体需要进行手术治疗单纯去除剥脱骨块由于疗效差易引起继发性关节软骨损害等现已基本淘汰由于剥脱骨块多位于负重区治疗可将剥脱骨块重新置入火山口内用2 根克氏针固定固定前需要将骨床刮擦或钻孔位置尽可能精确以使关节面平整使用克氏针固定术后虽取针方便但也有固定不牢靠易弯曲和折断等缺点现国际上多采用可吸收的内嵌型螺钉进行内固定。 　　Slough 等使用这种螺钉采用自体带皮质的松质骨移植充填关节面缺损区在10 例OCD 中有8例获得了成功另有一些学者研究了新鲜或冰冻自体骨软骨移植对于关节软骨面的修复,认为这种方法至少可暂时性地减轻患者症状和改善关节功能尽管目前尚缺乏长期随访研究的资料当然更理想的方法还依赖于新的替代方法的发展使用关节镜基本上能进行包括钻孔刮擦和移植内固定等操作而且关节镜手术可以减轻关节肌肉等损伤,减轻关节术后强直和疼痛Dipaola 等认为术前进行MRI 检查判断OCD 病理分级制定出手术方案然后采取相应的关节镜技术治疗是一种值得推荐的方法。

编辑本段预防

　　本病病因尚不明确目前无有效预防措施但需要注意的是本病的病人在术后膝关节应屈曲30°至少固定6 周制动期间进行股四头肌等长收缩练习解除固定后提早进行活动以便使患肢功能尽快恢复。