历史最高票房电影:男性尿道手术

图5-1-①

图5-1-②

图5-1-③

图5-1-④

适应症

各种类型阴茎下弯和尿道下裂适应症见各种手术方法适应症。

(1) 尿道成型术宜用连续硬膜外麻醉。

(2) 小儿用基础加硬膜外麻醉或全麻。

(3) 纠正下弯、 扩大尿道口和断蒂等可用单项硬膜外麻醉或腰管麻醉。

体位

平卧位， 会阴型则取仰卧吊腿位。

术前准备

(1) 某些先天性畸形应根据患者、 家属的愿望、 社会性别以及染色体生殖腺检查确定性别后再进行手术。

(2) 生殖器发育太小者操作更加困难， 可先行内分泌如促性腺素治疗， 待至发育明显改进后再手术。

(3) 个别尿道口狭窄梗阻引起肾功能不全者宜先作尿道口切开， 等肾功能恢复后再作尿道成形术。

(4) 按一般泌尿外科手术患者作肝、 肾、肺及心等功能检查和常规消化道准备。

手术种类和方法步骤

1. 一期尿道成形术

(1) 适应症： 单纯尿道下裂或合并有阴茎下弯和尿道口狭窄。

(2) 方法和步骤：

①带蒂阴茎皮肤尿道成形：

(a) 常规消毒铺巾后， 龟头缝7号粗丝线作牵引。 向下切开尿道口并延长至尿道正常宽度且达海绵体部(图5-2)，再按(图5-3)所示把皮肤切口沿阴茎侧方向背侧远处转移。 内侧切口经腹侧再绕冠状0.5cm切开皮肤和包皮， 外侧则为距内侧切口1.5cm的平行切口， 仅在下方略为宽些。 注意保护好皮片的结缔组织蒂的血液和淋巴循环。

图5-2

图5-3

(b) 切除阴茎腹侧的瘢痕牵条。 让尿道海绵体下移。 再用肠线固定2针。 尿道床两侧布卡氏筋膜组织尽量保留， 过于紧张者可作横行锯齿状小切口， 使阴茎完全伸直。 带蒂皮片游离后于足够重建尿道长度处切断 (图5-4)。

(c) 沿布卡氏筋膜与海绵体白膜之间进行游离， 经两侧会师至背侧，上至冠状沟下至阴茎根部， 会阴型则游离至会阴深筋膜。 于阴茎背侧旁正中作纵形减张切开， 直至使两侧布卡氏筋膜缘对拢缝合无张力为止。 皮肤按同样原则作背侧切开减张 (图5-5)。

图5-4

图5-5

(d) 将尿道海绵体尿道口切缘和皮片下端边缘用白肠线间断缝合 (图5-6)。 把带蒂皮片翻转覆盖在阴茎海绵体尿道床上， 也可做成皮管， 把皮片 (管) 边缘固定在白膜上。 使其维持1.5cm宽度， 不致发生收缩使尿道变窄 (图5-7、 图5-8)。 再将布卡氏筋膜对拢间断缝合。 用细丝线间断缝合皮下组织和皮肤 (图5-9、 图5-10)。 背侧筋膜减张切口不缝合， 皮肤切口太大时可横缝2针减小创面， 留有小口以利引流， 必要可经此放小橡皮条作引流 (图5-11)。

图5-6

图5-7

图5-8

图5-9

图5-10-①

图5-10-②

图5-11

(e) 尿道不放导尿管作支架， 阴茎及阴囊部腹侧轻轻加压包扎。 然后于耻骨上作暂时性膀胱造瘘。

②游离皮肤或粘膜成形尿道：

(a) 常规消毒铺巾后， 根据阴茎下弯和包皮背移的情况设计各种类型的皮肤切口(图5-12-①、 图5-12-②、 图5-12-③)。 将腹侧无法使用的挛缩皮肤切除， 然后用背移做皮肤修复腹侧皮肤缺损。

图5-12-①

图5-12-②

图5-12-③

(b) 纠正下弯： 除把腹侧皮肤边缘横行减张切开外， 需将皮下瘢痕性索条组织以及挛缩不发育的海绵体组织一起切除 (图5-13)。 让伸直后的阴茎海绵体腹侧尿道床部位的白膜保持光滑。但尿道床两侧的布卡氏筋膜不要切除过多， 以免缺损过多将来对拢缝合时张力太大。 若因其紧张影响阴茎伸直， 则作横行数处切开 (图5-14)。

图5-13

图5-14

(c) 处理尿道口， 沿筋膜和皮肤切口向下延长， 并绕过尿道口下方， 切开和游离布卡氏筋膜， 要切断由布卡氏筋膜分出到尿道海绵体和阴茎海绵体之间的筋膜间隔。 并把尿道游离至有海绵体的正常部位， 将其横断 (图5-15)。

(d) 游离皮肤和筋膜： 在布卡氏筋膜和海绵体白膜之间进行剥离， 直至背侧10点2点或偏离正中血管神经行走部位作纵形减张切开 (图5-16)。 这样才能使筋膜和皮肤对拢在腹侧缝合时无张力。

图5-15

图5-16

(e) 制备新尿道粘膜， 若利用皮肤， 则在大腿内侧， 前臂或上臂内侧消毒后于皮下注入0.5%普鲁卡因浸润麻醉，取中厚或薄层皮瓣， 宽3.5～4cm， 放在生理盐水内保存好。若利用膀胱粘膜则于耻骨上切开皮肤， 皮下和筋膜， 打开膀胱壁肌层， 小心在粘膜和肌层之间进行游离， 取宽3.5 ～4cm， 长与新尿道相当的粘膜。粘膜在生理盐水中保存， 将膀胱粘膜和肌层用0号白肠线间断缝合， 膀胱内保留蘑菇头导尿管， 然后再用0号铬肠线间断缝合膀胱外膜肌层 (图5-17)。 中山医学院等用膀胱粘膜成形尿道取得了比较满意的效果。 似比皮肤更为理想。

(f) 把皮肤和粘膜绕在F30号导尿管或探条上用4-0号白肠线间断缝成粘膜而向内的皮管。 近端与尿道断端间断缝合6～8针， 使皮管的缝合缘朝向阴茎海绵体， 其两侧用4-0号白肠线间断固定数针， 使去掉导尿管或探子后仍能保持尿道的足够宽度， 远端自系带部位皮肤切口引出 (图5-18)， 亦可自龟头部尿道口痕迹处引出。 此时需将尿道口处作矢状切开约1.5cm， 把冠状沟后下方尿道海绵体残部的白膜切 (或剪) 开一卵圆形孔洞， 其上下经亦不应小于1.5cm， 暂时把海绵体循环阻断， 以免过多出血， 用血管钳把龟头与尿道海绵体钝行分离出一隧道(图5-19)。把皮管远端自隧道引出，海绵体及尿道口边缘固定数针， 用细丝线间断缝合布卡氏筋膜，线筋膜和皮肤， 龟头海绵体部尿道内放橡皮片包卷海绵条作支架和压迫止血 (图5-20)。 新尿道内不放硬管作支架，阴茎轻轻加压包扎。 背侧减张切口不缝合， 渗出多者自此放小橡皮条引流， 皮肤创面大时可横缝两针来缩小创面。

图5-17

图5-18

图5-19

图5-20

(3) 术后处理：

①给抗菌药物预防感染。

②保持膀胱造瘘管通畅，一定要避免经尿道排尿，可用颠茄、654-2、阿托品、可待因或杜冷丁等镇静药来控制膀胱刺激症状和不自主排尿反射。

③术后口服乙烯雌酚2～3mg每日3次。

④龟头部尿道内橡皮海绵支架物于术后6～8天轻轻取出。

⑤背侧减张切口内若有橡皮条于4～5天更换外敷料时取出。

⑥术后7～8天拆线， 10～12天夹闭造瘘管开始排尿， 排尿通畅即拔除耻骨上造瘘。2周后轻轻扩张1次尿道， 无狭窄梗阻者即可不必再继续扩张。

⑦伤口有感染者应加大抗生素用量， 扩大背侧减张处引流， 若腹侧有积液， 拆1～2针线或在缝线旁切开小口引流。 并延长耻骨上造瘘引流尿流时间， 等伤口愈合后再拔管排尿。

2. 两期尿道成形术

(1) 适应症： 尿道下裂合并阴茎下弯和尿道口狭窄

(2) 方法和步骤：

①Ⅰ期手术——纠正下挛和扩大尿道口。

手术步骤：

(a) 龟头缝线作牵引， 把尿道口向下切开，直切至足够宽度且出现海绵体为止 (图5-21)。

(b) 根据包皮背移的情况适宜地切开皮肤(图5-22)， 将腹侧挛缩的皮肤、 皮下组织和尿道海绵体萎缩了的瘢痕组织切除， 使尿道床部位的阴茎海绵体腹侧约宽1.5cm的白膜面保持光滑平坦 (图5-23)。 尿道床两侧的布卡氏筋膜、 浅筋膜和皮肤尽量保留， 若紧张则略加游离并作多处横行或锯齿样减张切开， 把尿道海绵体末端与阴茎海绵体之间的粘连略加分离后退后则阴茎即可达到非常满意的伸直程度。 然后再把尿道末端固定在阴茎海绵体的适当部位上 (图5-23-①、 图5-23-②)。

图5-21

(c)把两侧的深(布卡氏) 浅筋膜固定数针于尿道床的两侧， 皮肤和薄层皮下组织拉至中线间断缝合， 平铺在尿道床上， 这样既有利于二期成形尿道时保持腔道平滑， 又更接近于海绵体不容易因皮下组织发生挛缩而导致瘢痕性狭窄。 尿道口间断缝合皮肤、海绵组织和粘膜3～5针。尿道放置尿管引流尿流， 阴茎加压包扎并将牵线向上拉向腹壁牵引固定 (图5-24、 5-25、 5-26)。

图5-22

图5-23-①

图5-23-②

图5-24

图5-25

图5-26

术后处理：

(a) 用适量抗生素防止感染。

(b) 保持尿管通畅， 防止尿湿伤口。

(c) 及时清除尿道口分泌物， 以免导致伤口感染。

(d) 7～8天拆除缝线和牵引线。 并拔除导尿管排尿。

(e) 3～4个月后作第二期尿道成形。

②Ⅱ期手术——尿道成形：

包埋皮条法：

(a) 龟头穿线牵引阴茎， 用涂龙胆紫的丝线在尿道皮条两侧打线作切口标记。 皮条宽度约1.2～1.5cm左右， 或按阴茎的周径的1/6～1/5来计算， 远端切口尽量向前端延长，然后再向下沿冠状沟切开约0.8cm， 近端则绕尿道口下方作半弧形切口。 切开皮肤、 阴茎浅筋膜和深筋膜—布卡氏筋膜， 直达海绵体的膜 (图5-27)。

图5-27

(b) 在阴茎海绵体白膜与布卡氏筋膜之间进行剥离。 由于Ⅰ期手术后布卡氏筋膜常与白膜在手术部位处有粘连， 此时可在尿道口两侧部位寻找布卡氏筋膜和阴茎海绵体白膜之间的间隙， 向后会师剥离， 也可于背侧先作减张切开， 找到此间隙向前游离， 与腹侧切口会师 (图5-28、 图5-29)。 由于布卡氏筋膜较硬韧， 在其与白膜之间剥离既容易辨认界限， 且出血又小。 注意其剥离范围要够大， 要上至冠状沟， 下至阴茎根部， 会阴型尿道下裂则需剥离至会阴深筋膜。 从布卡氏筋膜延伸至尿道海绵体与阴茎海绵体之间的膈也必须沿尿道海绵体两侧切断长约1.5cm。 再于2点及10点处或背侧正中旁躲过背血管神经部位作纵形减张切开筋膜和皮肤， 筋膜切口要上至冠状沟， 下至阴茎根部， 这样把布卡氏筋膜对拢缝合后才能无张力， 原尿道口才不致于因阴茎海绵体和尿道海绵体之间的筋膜膈括得太紧而产生局部狭窄和因张力大使此处愈合不良而发生尿道瘘 (图5-30附图)。

图5-28

图5-29

图5-30

(c) 先从远端用4-0号白肠线间断对拢缝合布卡氏筋膜， 再用细丝线间断缝合浅筋膜和皮肤， 冠状沟处每边横缝2针使尿道口尽量靠前些。这样使包埋的皮条和其相对应的坚韧而又光滑的布卡氏筋膜形成新的尿道， 久之筋膜面上也被衍生的上皮覆盖上。 背侧筋膜减张切口不缝合， 可自此放小橡皮条引流， 皮肤可横缝2针以减小创面 (图5-31、 图5-32)。

图5-31

图5-32

(d) 常规作膀胱造瘘暂时使尿流改道， 尿道不放导尿管支架， 轻轻加压包扎阴茎， 这样可以避免支架尿管压迫伤口并增加张力影响愈合， 也可减小两侧三角区的间隙的残留和其内渗液引起组织漂浮影响愈合和导致感染 (图5-33-①、图5-33-②)。

原位阴茎皮肤皮管尿道成形：

(a) 阴茎皮肤较富余则取偏向一侧的宽 “U” 形切口， 宽约2.5cm， 把宽侧缘皮肤于皮下游离至尿道床部位， 使其与对侧边缘翻转缝合成尿道没有张力即可 (图5-35)。

(b) 按前述方法在尿道床两侧把切口深入至白膜， 在白膜与布卡氏筋膜之间常规游离和减张切开 (图5-34、 图5-28、 图5-29、 图5-30)。

图5-33-①

图5-33-②

图5-34

(c) 用4～5个0号白肠线间断缝合皮肤成管状; 用3-0号细丝线把布卡氏筋膜对拢间断缝合。 最后再间断缝合皮肤及皮下组织， 尿道口和两侧冠状沟处横缝数针 (图5-35、 图5-36)。 耻骨上常规作膀胱造瘘，阴茎伸直加压包扎。

图5-35

图5-36

(a) 用抗菌药物预防感染。

(b)保持造瘘管通畅， 加用颠茄， 可待因等膀胱镇静药物来防止经尿道排尿， 以免尿渗入伤口引起感染和尿漏。

(c) 口服乙烯雌酚2～5mg， 每日3次。

(d) 术后4～5天更换外敷， 并取出背侧橡皮条引流。

(e) 术后9～10天拆线， 10～11天尖管排尿， 排尿通畅即拔除蘑头导尿管。 可以出院前 (术后14天) 扩张1次或不进行尿道扩张。

3.三期尿道成型术

(1) 适应症：

①阴茎及龟头型尿道下裂阴茎下弯畸形。包皮发育不富余和阴囊发育较好者。

②多次尿道成形失败， 布卡氏筋膜和皮肤瘢痕严重或缺损太多者。

(2) 手术方法和步骤：

①Ⅰ期手术——纠正下弯， 扩大尿道口和使阴茎腹侧皮肤紧贴在海绵体白膜上准备好不易挛缩而又平坦的尿道床步骤与操作与前述两期尿道成形Ⅰ期手术基本相同。至于挛缩紧张的布卡氏筋膜可以放心切除， 因为不需要此筋膜来修复尿道。 术后3个月再行Ⅱ期尿道成形。

②Ⅱ期手术——阴囊皮肤尿道成形：

方法步骤：

(a) 单纯阴茎皮肤皮管成形法： 在阴茎腹侧作 “U” 形切口， 拟作皮管皮肤宽约2.5cm左右， 两侧游离， 中央尿道床处保持1.2cm宽部位不动用4-0号白肠线间断缝成皮管代替尿道; 再于 “U” 形切口向阴囊方向延长至和尿道皮管长度相同部位再作 “T” 字形切开 (图5-37、 图5-38)。 于肉膜下略作游离后将阴囊阴茎皮肤边缘自龟头部位开始作间断缝合。 然后再缝合尿道口部 (图5-39及附图)。 最后常规作膀胱造瘘。

图 5-37

图5-38

图5-39

(b) 阴茎阴囊皮管法成形： 在尿道床约1.5cm宽皮条两侧作平行切口， 向阴囊方向延长使尿道口作为中心点。阴茎部位切到深筋膜向外略作适当游离， 阴囊侧则仅到肉膜下， 亦作适当游离， 用4-0号白肠线间断缝合阴茎和阴囊成形尿道部分的皮肤相对边缘。 此时要从尿道口处开始。然后再用丝线间断缝合外层阴茎阴囊皮肤边缘。 最后常规作膀胱造瘘， 阴茎阴囊轻轻加压包扎 (图5-40、 图5-41、 图5-42)。

图5-40

图5-41

图5-42

术后处理：

(a) 用抗菌药物预防感染。

(b) 保持尿管通畅， 避免不自主排尿。

(c) 1周后拆线， 8～9天后可拔管自尿道排尿， 也可保留耻骨上造瘘管于1个月后即作断蒂手术。

③Ⅲ期手术——断蒂：若已自新尿道排尿则术前一周尿道放导尿管引流，保持阴囊干燥并每天用1：5 000高锰酸钾水泡洗阴囊。等阴囊尿刺激引起的皮炎明显好转后，再在阴茎两侧作切口。把阴茎游离伸直后，在腹侧纵形把阴茎和阴囊皮肤间断缝合(图5-43、图5-44)。

图5-43

图5-44

阴茎轻轻包扎，保留导尿管引流尿液，术后8～9天拆线并拔管排尿。 排尿通畅不需作尿道扩张。 由于第Ⅰ期手术使得阴茎海绵体在尿道床处背以阴茎薄层皮肤构成了平滑，富有弹性，坚固又不易挛缩的尿道背侧瓣，因而使新成形的尿道具有既通畅又持久的特性。

4. 单纯阴茎下弯纠正术

(1) 适应症： 单纯阴茎下弯， 尿道开口在龟头或轻度龟头形尿道下裂， 尿道口不狭窄， 尿道海绵体发育尚好， 但勃起后下弯明显或伴有疼痛者。

(2) 手术步骤：

①阴茎根部上止血带， 作背侧正中纵形切口， 如果包皮过度背移则作背侧横梭形切口 (见包皮手术中包皮背移切除术)。 仅切除过多的皮肤尽量保留皮下淋巴组织， 这样可避免远端包皮严重水肿 (图5-45)。 切开阴茎浅筋膜、 布卡氏筋膜， 在略偏移正中无血管神经部位作纵形切开， 纤维性索条一并切除 (图5-46)。

图5-45

图5-46

②在海绵体白膜与布卡氏筋膜之间适当游离后， 根据海绵体向下弯曲的程度作1-3处横梭形海绵体白膜切除。尽量仅切除白膜不要切伤过多海绵组织(图5-47、 图5-48)。

图5-47

图5-48

③用2-0号细丝线间断横行致密缝合海绵体白膜， 松开止血带， 明显出血部位再补缝数针， 基本控制后重上止血带， 再逐层缝合筋膜皮下和皮肤 (图5-48)， 伤口内放小橡皮条引流， 尿道插导尿管后将阴茎加压包扎， 再去掉止血带。

(3) 术后处理：

①术后口服乙烯雌酚2～5mg， 每日3次， 连续5～7天。

②用抗菌药物控制感染。

③2天后解除加压包扎， 无出血拔除橡皮条引流。

④保持导尿管通畅。 7天后拆线并拔除导尿管排尿。

5. 先天性尿道口畸形纠正术

(1) 适应症： 先天性单纯性龟头部尿道口狭窄畸形。

(2) 方法和步骤：

①尿道口腹侧纵切横缝 (见尿道口狭窄切开术)。

②尿道口背侧切开或背腹侧同时切开加横缝。 即先在尿道口两侧各缝线牵引， 用尖刀把背腹侧切开， 达尿道宽畅部位， 再行间断横行缝合 (图5-49-①、 图5-49-②)。 不必放导尿管引流尿液。

③尿道口背侧先天性尿道口盲端间膈切开; 此膈薄者用尖剪刀将其正中剪开 (图5-50-①、 图5-50-②)。若膈较厚， 为防止出血， 用直蚊式钳夹住10～15分钟后再用剪刀剪形。有出血者放导尿管引流膀胱尿同时将龟头加压包扎。

图5-49-①

图5-49-②

图5-50-①

图5-50-②

(3) 术后处理： 基本与单纯下弯术后处理同。

6. 术后并发症处理

(1) 出血： 主要原因是较大血管未结扎和海绵体破口缝合不严密以及加压包扎不够严密所致。 除给适量止血药外应重新加压包扎， 有血肿形成则应切开清除血块加强引流再加压包扎来压闭死腔促进愈合， 并加强抗感染治疗。

(2) 伤口感染：

①常见因素是：

加压包扎不严， 留有间隙， 积液积血引流不畅;

出血和血肿;

不自主经尿道排尿， 尿渗入伤口;

遗精及精液在切口间隙内潴留;

皮瓣坏死。

必须千方百计避免上述情况发生。

②加大取消强效抗生素的用量。

③及早切开或扩开小口引流。

④推迟尿道排尿日期， 增加热敷或理疗措施， 温高锰酸钾水坐浴， 等炎症控制后再排尿。

(3) 皮瓣坏死：

①主要原因是皮片漂浮， 缝合张力太大以及过紧而又不平坦的压迫致使血循环和营养障碍造成的。 充分减张不放支架导尿管和松紧适度的加压包扎是防止皮片坏死的重要措施。 也要防止出血和感染。

②坏死组织面积大者等界限清楚后再予以切除， 可适当给较大量阿斯匹林、 血管扩张剂等药物治疗3～5天。

③推迟尿道排尿日期。

④坏死皮片结果是引起尿道瘘和狭窄， 可适当进行尿道扩张， 3个月后再手术修复。

(4) 尿道狭窄：

①手术后两周或尿道排尿后2～3天开始尿道扩张， 开始用小号， 下次扩张再加大号数。 以免早期太粗的探条把伤口张破引起尿瘘。

②难以扩开的狭窄于3个月后再作切开而后重作尿道成形。

(5) 尿道瘘：

①上述出血、感染、皮瓣坏死以及手术中减张处理不够等都是造成伤口愈合不佳发生尿瘘的主要原因。 必须严加防止。 一旦发生则暂推迟尿道排尿， 用温高锰酸钾水坐浴。 小瘘孔可以自行愈合。 由于前述Ⅰ、 Ⅱ期手术方法都采用自皮肤到布卡氏筋膜的全厚层阴茎皮肤筋膜修复尿道， 自行愈合的机会大大增加。

图5-51

前尿道损伤

1. 非手术疗法

(1) 适应症： 未穿破白膜的尿道海绵体和粘膜的损伤。 即无明显出血及尿外渗时。

(2) 处理方法和步骤：

仅仅尿道粘膜裂伤、 出血不多排尿通畅不需特殊处理。 尿道出血较多时， 有排尿困难， 应当放置F16～18号导尿管作支架和引流尿液 (图5-52)， 然后用纱布或棉块及将绷带包括压迫止血。 若导尿管插入受阻， 不要勉强硬插， 以免加重尿道粘膜及海绵体处损伤。 可用2.5～3mm直径的铜丝作导尿管管芯将尿管有引导地插入膀胱， 然后再把铜芯退出; 或用金属导尿管插入膀胱后， 再把花尿管经管腔引入膀胱， 把金属导尿管退出， 再把剪去顶端的导尿管套在花尿管上插入膀胱， 然后把花尿管拔出 (图5-53)。 采取此措施， 以免用力排尿， 使尿经破口渗入海绵体内引起局部炎症和瘢痕狭窄。

图5-52

图5-53

(3) 术后处理：

①用抗菌药物控制和预防感染。

②8～9天拔掉导尿管排尿， 并常规进行定期尿道扩张， 无明显狭窄者仅扩张几次即可， 长期扩张仍有狭窄者于3个月后作狭窄部切除和尿道吻合术。

2. 尿道断裂Ⅰ期吻合术

(1) 适应症：

①骑跨伤引起的球部尿道断裂。

②前尿道的各种锐器造成的开放性损伤。

③有排尿困难且难以放入支架导尿管。

④损伤不超过12小时或伴有会阴部阴茎阴囊广泛血肿和尿外渗时。

(2) 麻醉： 连续硬膜外麻醉。

(3) 体位： 吊腿仰卧位， 游离部可采取平卧位。

(4) 手术步骤：

①切口： 阴囊部以前作沿尿道的纵形切口， 而球部则于会阴部作纵形、 “∩”形切口 (图5-54)。

②切开皮肤、 皮下组织和筋膜， 再纵形切开球海绵体肌， 于游离部则需切开布卡氏筋膜， 清除血块， 结扎止血 (图5-55、 图5-56)。

图5-54

图5-55

③探查游离尿道海绵体断端， 整齐且无明显缺损者， 将导尿管引入膀胱不作切除和广泛游离。 放入导尿管后将断端用肠线间断全层缝合 (图5-57)。 若断端破碎不整且有缺损者， 将两断端适当游离 (图5-58)， 在球部则仅游离远侧断端使其吻合时无张力(图5-59)。 剪除不整齐的断端。

图5-56

图5-57

图5-58

图5-59

④用8-0号白肠线间断全层缝合尿道2针。 尿道插入F16～18号导尿管， 再间断全层缝合侧方及腹侧5～6针。 然后再用细丝线在侧方及腹侧间断缝合海绵体白膜数针，在两侧再将游离的海绵体固定在尿生殖膈膜上或阴茎海绵体上 (在游离部)， 以防由于张力引起退缩和吻合处裂开 (图5-60附图)。 间断缝合球海绵体肌和布卡氏筋膜， 在伤口内放橡皮条引流， 最后逐层缝合皮下和皮肤 (图5-61)。 导尿管固定在龟头缝线上。

图5-60

图5-61

⑤有尿外渗者， 应将阴囊、会阴及下腹部所有波及范围内作多处切开行橡皮管穿通引流， 阴茎皮肤仅行多孔切开引流 (图5-62、 图5-63)。

(5) 术后处理：

①给大量广谱抗生素控制感染。

②切开引流渗出物多时24小时后更换外敷料， 以后定期换药， 分泌物减少后即可渐渐拔掉橡皮引流管， 改用凡士林油纱条换药。 伤口变浅后阴囊部可用1：5 000高锰酸钾水坐浴。

③保持尿管通畅， 并给可待因、654-2、 阿托品或颠茄等膀胱镇静药， 以预防因刺激而引起的不自主的排尿反射， 以免尿液经尿道渗入伤口， 导致伤口感染、 尿瘘， 而造成瘢痕性狭窄， 结果使手术失败。

④及时清除尿道口分泌物。 1周后每天轻轻按摩尿道， 以利于尿道分泌物的引流。

⑤术后12～14天拔除尿道导尿管， 常规进行定期尿道扩张， 直至排尿通畅时为止。

(6) 合并症及术后并发症的处理：

①尿道海绵体外伤性破坏剪除后缺损较长时， 不能作吻合术， 应将尿道海绵体断端剪齐并固定在阴茎海绵体上以免退缩。 然后用会阴、 阴囊或阴茎皮肤瓣覆盖并固定于尿道床上。 皮缘与尿道海绵体两个断端作间断缝合。 放导尿管引流 (图5-64)。 3～4个月后再作尿道成形术 (见尿道狭窄Ⅱ期尿道成形术)。

图5-62

图5-63

图5-64

②超过12小时的污染伤口或已经感染化脓的手术， 应该暂时作膀胱造瘘， 伤处给以充分切开引流， 待伤口愈合后再行尿道狭窄切除吻合术。

③术后伤口感染， 应及时扩大伤口引流。 并加大抗生素量和理疗。 导尿管在无特殊情况下， 保留至伤口愈合后再拔除。

④吻合后又发生狭窄者， 经扩张无效，3个月后需再进行第二次手术。

后尿道损伤

后尿道损伤最常见原因是骨盆骨折， 引起膜部或膜内部分断裂， 由于耻骨后血肿和尿外渗加上骨折断端的挤压， 前列腺部尿道几乎都向后向上移位。 尿道连续性遭到破坏， 必然发生排尿困难， 需立即手术治疗。少数尿道断裂错位不大亦可采取保守治疗。

1. 保守治疗

(1) 适应症：

①导尿管能够插入膀胱。

②耻骨骨折错位不严重， 亦无明显出血和尿外渗。

(2) 处理步骤：

①经尿道插入F14～16号导尿管， 持续开放引流尿液， 保持尿管通畅。 尿管保留至14～20天后拔除。后每周定期做一次尿道扩张， 无明显梗阻时可渐延长2～3周扩张一次， 至逐渐停止扩张。

②用抗生素控制感染。

③及时清除尿道口周围脓性分泌物， 防止尿道感染。

④适当使用镇静止痛药物杜冷丁、 吗啡等及膀胱镇静药颠茄、654-2、 阿托品既减轻痛苦， 又防止膀胱不自主收缩致尿进入伤口。

⑤补液、观察病情、 预防休克，一旦出现尿外渗， 需及早进行切开清除淤血和引流。

2. 后尿道断裂吻合术

(1) 适应症：

①后尿道断裂， 有排尿困难且经尿道放导尿管失败者。

②后尿道断裂骨盆骨折， 且耻骨支有明显游离性错位， 并压迫膀胱及后尿道。

③后尿道断裂合并骨盆骨折有严重出血和尿外渗， 或伴严重感染蜂窝组织炎和败血症发生时， 即使尿道能放入导尿管， 也应积极手术治疗。

④后尿道损伤， 经尿道造影显示造影剂在耻骨后有大量外溢， 说明尿道的连续性受到明显破坏， 需进行手术治疗。

⑤手术宜在创伤性休克得到纠正， 严重失血得到适当补充后进行。 有严重活动性大出血时， 应在积极补充血容量的情况下， 进行手术止血， 并力争解除梗阻和恢复尿道的连续性。

(2) 术前准备：

①积极纠正休克， 给予输血、 输液、 止痛和镇静剂。

②用抗生素预防和控制感染。

③拍骨盆片， 仔细检查有无腹腔脏器损伤和直肠 (女性阴道、 子宫) 等损伤。

④配血400～800ml备用。

⑤若损伤时间较长， 尿路梗阻和感染严重， 应立即查肝、 肾功能和水电解质， 并积极给以适当处理， 以纠正水电解质平衡和酸中毒。

(3) 麻醉和体位：

全麻、 硬膜外或腰麻。

仰卧吊腿位。

(4) 手术步骤：

①于耻骨上正中切口， 切开皮肤、 皮下组织、 腹直肌前鞘， 腹直肌于中线向两侧分开。

②向上推开腹膜反折部， 游离膀胱与耻骨后间隙， 清除血块和破碎的骨片， 吸净出血和渗尿， 止住活动出血， 检查尿道损伤及断裂部位的情况。

③如果单纯耻骨断裂刺伤前列腺尿道部及颈部破裂， 则可放入导尿管后， 用1-0或2-0号的肠线行全层间断或连续缝合。 前列腺包膜用1号丝线间断加固缝合。 且注意勿穿透粘膜 (图5-65)。

图5-65

图5-66

④膜部及膜内部分断裂， 先试将弗来氏导尿管引入膀胱， 进到断裂处时用手指在耻骨后加以帮助， 将弯血管钳插入后尿道夹住尿管顶端拖入膀胱 (图5-67)。 也可用两个金属探子分别插入前、 后尿道， 在断裂处使两个探子顶端对准后 (凭感觉和声音) 将前尿道内探子引入膀胱 (图5-67)。 顶端套上导尿管末端。 或将有孔探子顶端栓线并缝在导尿管顶端将其顺行拖出前尿道 (图5-68及附图)。 然后再逆行把导尿管拖入膀胱， 为了利用牵引气囊导尿管使断端对合得更好， 可再把弗来氏导尿管逆行引入膀胱 (图5-69)。

⑤为将断端对合好， 恢复其连续性， 一方面用导尿管作支架， 或用弗来氏导尿管作支架并略加牵引， 另一方面将前列腺部和颈部缝吊固定在耻骨后骨膜上。 或在前列腺部穿根粗丝线， 两头再分别穿过尿生殖膈膜， 于球部两侧会阴部拉紧固定 (图5-70、 图5-71)， 使尿道断端对合得更好。

图5-67

图5-68

图5-69

图5-70

⑥后尿道损伤和断裂， 球部未发生错位经上述方法处理均可达到满意的效果。 但在严重骨盆骨折同时伴有严重尿道球部损伤， 一并有断裂和移位时， 需同时行腹会阴联合会师手术进行修补。 术中将尿生殖膈膜尿道孔扩大至可容1指通过， 再将球部尿道游离后剪齐， 用阿力氏钳夹住后尿道断端向外略加牵引， 经膀胱内向下推压膀胱颈部， 用2-0号白肠线或3-0号铬制肠线间断缝合两断端6～8针 (图5-72)。 球部海绵体用细丝线缝合固定在尿生殖膈膜上 (图5-73)。 为减少吻合处的张力，同样可将前列腺预先穿好的丝线行会阴部牵引。 冲洗伤口后， 逐层缝合。 伤口内放橡皮条引流 (见球部尿道吻合中图)。

图5-71

图5-72

⑦冲洗净膀胱， 按一般方法常规缝合， 并放蘑菇头导尿管引流。弗来氏导尿管顶端栓粗丝线同蘑菇头导尿管一起自切口引出， 于腹壁外结在该管上以防囊破脱出。 普通导尿管经腹部切口引出， 两端结在一起， 顶端结住， 膀胱内段剪小孔以备引流尿液或作连续冲洗用 (图5-70、 图5-71)。

⑧耻骨后彻底冲洗放双香烟引流， 下腹部会阴部及阴囊有严重的出血及尿外渗时， 缝合前鞘后皮下再作数处浅行切开， 用皮管或粗橡皮条引流。 原切口逐层缝合， 引流口可不缝合以保持引流通畅 (图5-63)。

图5-73

(5) 术后处理：

①注意止血， 定期观察血压、 脉搏和呼吸。 常规使用止血药， 如安络血、 止血环酸、 抗血纤溶芳酸、 止血敏和维生素K、 立止血等。

②输血补液防止和纠正休克。

③大量抗菌药物控制感染。

④术后第2天更换外敷料， 以后每换药时应适当活动一下引流管或橡皮条， 待4～5天后引流物明显减少时， 渐渐拔除引流。

⑤导尿管和膀胱造瘘管要保持引流通畅。 膀胱内有感染和出血多时， 可用连续闭式冲洗。 否则行间断闭式冲洗即可。

⑥术后7天拆线， 12天拆除会阴牵引线。

⑦尿道支架、弗来氏导尿管一般于两周后拔除。损伤严重、骨盆骨折较重者， 应延长拔管时间至20天以后。 拔管后同时进行尿道扩张， 后每周1次并递减至排尿通畅为止。

(6) 合并症和术后并发症的处理：

①大出血： 骨盆骨折端出血和损伤了的盆腔静脉丛以及附近大血管所造成的大出血常是危及患者生命的重要原因。 必须及时处理， 其主要措施：

(a) 积极输血、 输液抢救休克。

(b) 用大量止血药物。

(c) 立即手术结扎出血点， 伤口内填塞消毒纱布带压迫止血。 3～4天后待止血后慢慢将其取出。

(d) 严重出血可作双侧髂内动脉结扎。 于盆腔侧壁沿髂动脉找寻髂内动脉分支根部， 经游离后穿线将其结扎即可。 不必切断。

②骨盆骨折： 严重者愈合后可能引起功能障碍和跛行或压迫重要血管神经时， 应给予适当牵引复位。 一般不需特殊处理。

③术中于腹膜外见到腹腔内可疑有出血和脏器损伤时， 应打开腹膜对损伤部位进行适当处理。 如结扎止血、 缝合破裂脏器等， 然后将腹膜切口严密缝合。 以免尿液和伤口感染渗出物进入腹腔引起腹膜炎。

④尿道与直肠损伤已穿通者， 势必引起严重的泌尿道和伤口污染， 术后伤口不易一期愈合， 应尽力冲洗后积极恢复尿路连续性， 同时作乙状结肠造瘘， 待尿路恢复、 尿道直肠瘘修补好后再将结肠造瘘复原。

⑤严重尿外渗和伤口感染患者， 暂时难以恢复尿路连续性， 可先作膀胱造瘘， 并广泛切开引流， 待伤口愈合3个月后再做尿道会师术。

⑥尿道吻合术后伤口感染， 应及时切开引流。 伤口如果与尿路相通应等待伤口基本愈合后再拔导尿管。

前尿道完全包括在尿道海绵体内， 当狭窄时， 此部位海绵体组织被瘢痕组织所代替。 术前必须确定狭窄的长度。 虽一般患者均能感觉到狭窄的部位， 亦可根据摸到尿道海绵体上瘢痕索条的长度来估计狭窄的长度。 但仍需作尿道造影来最后确定诊断。

1. 尿道口狭窄切开术

(1) 适应症：

①尿道口先天性狭窄。

②包茎或炎症所致尿道口炎性狭窄， 并累及龟头部尿道， 经扩张仍然排尿不畅。

(2) 麻醉方法： 阴茎根部阻滞麻醉或尿道口局部浸润性麻醉。 后者用拇指和食指将龟头下方尿道海绵体压住， 在狭窄近端部位做局部浸润麻醉 (图5-74)。

(3) 手术步骤：

①自口部向后作纵形切开， 必须切到正常海绵体部位， 并能顺利通过F22号探子，而且海绵体外膜要多切0.4～0.5cm。

②用金属探子探查有无其他部位狭窄， 如果包皮龟头粘连， 包皮口狭窄应同时作包皮环切术 (参见包皮环切术一节)。

③行横形缝合， 将皮肤、 海绵体白膜和尿道粘膜在正中先缝合一针， 两侧根据狭窄长度行间断缝合注意使粘膜和皮肤边缘对合好。 尿道内放导尿管引流 (图5-75)。

图5-74

图5-75

(4) 术后处理：

①用抗菌药物控制感染。

②术后2～4天拔除导尿管， 排尿后用1：5 000高锰酸钾液泡洗。

③1周后拆线， 为防止狭窄， 有的患者仍行尿道扩张。

(5) 术后并发症处理：

龟头部尿道狭窄切开后， 下裂较长引起排尿不便或怕影响生育者， 可行尿道成形术(参见尿道成形术一节)。

2. 海绵体部尿道狭窄手术

(1) 适应症：

①非特异性炎症、 结核、 淋病所引起的尿道狭窄。

②外伤性尿道狭窄。

(2) 麻醉和体位： 腰麻， 取平卧位。

(3) 手术方法和步骤：

①狭窄小于2cm一次切除吻合术：

(a) 于腹侧相当于狭窄部位做纵切开， 切口长约5cm， 切开皮肤、 皮下和布卡氏筋膜从无粘连部位开始， 把筋膜和海绵体完全分开 (图5-76)。

(b) 自正常尿道海绵体与阴茎海绵体之间进行分离， 两端向狭窄处会师， 并切除局部瘢痕 (图5-77)。 背侧尿道壁很薄， 术中勿发生损伤。 海绵体游离长短以吻合后无张力为宜， 一般两端各需2～3cm。 球部狭窄仅能游离远端4～5cm(图5-78)。

(c) 切除狭窄部位， 其远端可根据尿道探子插入情况， 探清狭窄部位切断后， 再沿狭窄管腔于背侧向近端切开至较宽畅部位， 即可通入F22号探条时， 再将狭窄部位切除(图5-78、 图5-79及附图)。

图5-76

图5-77

图5-78

图5-79

(d) 尿道内放F16～18号导尿管作支架， 两断端边缘用3-0号白肠线或铬制肠线全层缝合6～7针 (图5-80) 球部背侧先缝2针， 插入导尿管后再结扎。其余间断全层缝合3～4针 (图5-81)。缝线间可用1号丝线加固缝合海绵体白膜3～4针， 切勿穿过尿道粘膜。 然后用细丝线于两侧将尿道海绵体缝合固定在阴茎海绵体上 (图5-82)。 球部固定在尿生殖膈膜上。

图5-80

图5-81

(e)连续或间断缝合布卡氏筋膜，皮下缝合数针再缝皮肤，球部则先缝合球海绵体肌， 再缝合筋膜、皮下和皮肤， 伤口内放小橡皮条引流， 轻轻加压包扎。将尿管缝线固定在龟头上。

②狭窄大于2cm切开Ⅱ期成形术：

图5-82

图5-83

图5-84

图5-85

图5-86

(a) Ⅰ期狭窄切开和切除; 在尿道腹侧狭窄部位纵形切开皮肤、 皮下、 布卡氏筋膜 (球部需切开球海绵体肌) 和狭窄之尿道壁。 远近端均应切至正常尿道部位约1cm， 或切至尿道腔至少应通过24号探子 (图5-82)。 如果狭窄部位管腔几乎完全闭锁， 应先在布卡氏筋膜下适当游离后再将海绵体索条完全切除 (图5-83)， 两断端正常尿道部位切成腔径1cm的斜面 (图5-84)， 然后将布卡氏筋膜固定在尿道床的边缘，同皮肤、 皮下一起与切开的尿道海绵体边缘的粘膜缝合 (图5-85)。 海绵体切除者布卡氏筋膜固定在尿道床边缘， 后再把皮肤皮下对拢至中线做间断缝合， 并与切开的尿道断端边缘做间断缝合。 自近端尿道插入导尿管持续导尿 (图5-86)。阴茎部轻轻加压包扎。 伤口愈合后3个月再作尿道成形术。

(b) Ⅱ期尿道成形术：甲. 皮肤切口设计： 皮管结和包埋皮条尿道成形法， 皮条宽度分别按1/4和1/6来沿尿道床作切口 (包埋皮条法尿道成形见尿道下裂Ⅱ期术， 以下各项简略)。

乙. 皮肤和浅筋膜直切至布卡氏筋膜表面， 再向内侧游离至尿道床边缘， 让两侧游离皮肤与尿道床固定部分皮宽比例为1.2：1。 在尿道床边缘处把布卡氏筋膜切开 (图5-87、 图5-88)。 在其下方即海绵体白膜表面进行游离。至背侧正中或10点及2点处分别作筋膜和皮肤的纵形减张切开 (图5-87附图)。

图5-87

图5-88

丙. 用4～5-0号白肠线自远而近把游离皮肤边缘对拢间断缝合成皮管。 拔除支架导尿管， 用0号丝线自远而近将两侧布卡氏筋膜、 浅筋膜和皮肤分层间断缝合球部则应将球海绵体肌和筋膜间断缝合 (图5-89、 图5-90、 图5-91)。 背侧筋膜减张切口可横缝1～2针来缩小创面。

图5-89

图5-90

丁. 经耻骨上或会阴部做膀胱造瘘。 阴茎加压包扎。

(4) 术后处理：

①用抗菌药物控制感染。

②口服或肌注乙烯雌酚4～5mg/次， 每日2～3次，共4～5天。

③保持尿管引流通畅， 避免经尿道排尿， 以防引起伤口感染。 口服鸦片酊或颠茄片3～4天， 抑制排尿和排便。

④术后第5天更换外敷料， 8～9天拆线。

⑤术后10～12天拔掉尿管自行排尿。 并于2周后， 适当进行尿道扩张。

(5) 并发症处理：

①伤口感染： 积极加强抗菌措施， 并延迟经尿道排尿时间， 至炎症控制后再排尿， 有脓时在波动明显处挑开小孔引流。

②尿道狭窄者术后坚持定期扩张。 必要时重新做狭窄切开及延期成形手术。

③尿道漏孔， 3个月后再做漏孔修补。

图5-91

后尿道狭窄复通手术

后尿道狭窄绝大多数由外伤引起尿道膜部或其与前列腺顶端之间的膜内部分尿道撕裂和断裂， 前列腺部尿道被碎骨片刺破伤较少见。 由于耻骨后血肿和耻骨骨折的压迫，膀胱一般均向后上方移位。 偶可略向侧方移位。 如果未及时处理， 耻骨后间隙的血肿机化后， 产生大量纤维结缔组织瘢痕， 使尿道断端错位更加固定， 狭窄较为严重。 在后尿道修复会师手术中， 必须注意上述病理解剖上的特点， 及时进行会师手术， 清除耻骨后血块， 恢复尿道的连续性。 即使仍可能有狭窄形成， 然而错位程度和狭窄的长度也不会太大。 再次做修复会师手术亦容易成功。

1. 适应症

(1) 后尿道狭窄， 反复尿道扩张仍有明显狭窄及排尿困难。

(2) 前尿道无明显狭窄， 球部尿道完整或前尿道无大的缺损。

(3) 骨盆骨折已愈合4～6个月。

2. 术前准备

(1) 术前1周给抗感染药。

(2) 尿路梗阻严重， 肾功能不全者， 先作膀胱造瘘引流， 待肾功能恢复后再手术。

(3) 做尿道造影和静脉肾盂造影检查， 尿道造影应加正位像， 以便了解两断端是否有侧方错位。

(4) 术前1周开始热水坐浴， 每日早晚各1次。

(5) 配血400ml备用。

3. 麻醉和体位

硬膜外麻碎。 吊腿仰卧位。

4. 手术步骤

(1) 耻骨上及会阴联合切口， 消毒后用治疗巾盖住肛门。 在会阴部作倒 “U”形或倒“Y”形切口， 于切开皮肤、皮下组织和深筋膜， 球海绵体肌于正中纵形切开 (参图5-54、 图5-55、 图5-56)。

(2)游离球部海绵体应先从远端正常部位开始， 在尿道海绵体和阴茎海绵体之间作锐及钝性游离尿道海绵体。在靠近膜部常常由于手术或外伤产生大量瘢痕和粘连， 致解剖关系不清， 剥离时勿损伤正常尿道组织， 特别是较薄的尿道背侧壁。 如果狭窄较长，尽量多游离一些尿道海绵体， 以免吻合时张力太大影响术后效果。

图5-92

图5-93

(3) 根据尿道探子所探及的狭窄部位作引导， 在狭窄与正常部位交界处切断 (图5-92)， 断端要求尿道宽度基本正常， 出现正常尿道海绵体。 狭窄部位连同周围瘢痕组织一并切除，(图5-93)。 根据尿道探子和针头所确定的后尿道移位的情况 (图5-94)， 把狭窄尿道周围的瘢痕切除， 扩大膜部和膜后尿道的洞孔， 与正常后尿道保持对线， 不能错位和弯曲 (图5-95)。如果欲把球部尿道海绵体拖入洞内，使其与前列腺部尿道相吻合， 其洞孔的下壁需多切除一部分， 以适应海绵体腹侧部分较厚的特点， 使吻合后两端尿道能保持对线避免错位。 当后尿道向背侧或侧方错位时， 洞孔应相应改变方向， 使前后尿道保持尿道对线。 洞孔的宽度， 无论任何吻合法都需要以能伸入食指或拇指为宜。 太细仍易发生狭窄 (图5-95附图)。

图5-94

图5-95

(4) 如尿道海绵体够长， 可拉入洞内与后尿道吻合。 用阿力氏钳夹住后尿道断端边缘略加牵引， 用3-0号铬制肠线将两断端全层间断缝合3～5针。 把支架导尿管引入膀胱， 然后把缝线逐根结扎。 再将海绵体白膜用细丝线间断缝合4～6针于洞孔的边缘上，来加强固定以防线断退缩， 但缝线不要穿入尿道粘膜。 其后在尿道海绵体两侧缝数针使其固定在尿生殖膈膜和阴茎海绵体上 (图5-96、 图5-97)。 伤口冲洗后缝合肌层、 皮下和皮肤， 伤口内放橡皮条引流。

图5-96

图5-97

尿道海绵体长度不够时， 勿勉强与后尿道吻合， 可将尿道海绵体直接缝合在洞孔的外缘上 (图5-98)。 然后用细丝线间断缝合尿道海绵体白膜于洞口边缘上5～6针。 再按上述把远瑞加强固定数针在尿生殖膈膜上。

(5) 尿道留置F18-22号导尿管， 顶端经膀胱自耻骨上引出。 顶端结闭管腔并与尿管末端结在一起， 膀胱内部分剪一侧孔， 使尿管既作尿道支架又可引流膀胱尿液 (参图5-71)。

(6) 膀胱按一般方法进行缝合。 如果膀胱周围瘢痕严重，有可能限制膀胱舒缩， 并影响伤口愈合时， 应把周围瘢痕予以松解和切除， 再牢固缝合。耻骨后放香烟引流， 膀胱内置留蘑菇头导尿管引流。 也可同尿道导尿管一起组成闭式膀胱冲洗， 导尿管和蘑菇头要分别自膀胱引出， 以防管周漏尿和尿渗入组织内引起伤口感染。 会阴部用丁字绷带加压包扎。

图5-98

5. 术后处理

(1) 必须保持尿管通畅。膀胱内出血多时则用闭式或连续冲洗。 无明显出血者， 尿管和造瘘管分别都接消毒并引流。

(2) 术后24小时无明显渗出， 即可拔除香烟引流， 48小时后拔掉会阴部橡皮条引流。

(3) 用广谱抗生素控制伤口感染。

(4) 及时清理尿道口分泌物， 术后4～5天开始轻轻活动尿道导尿管， 以利于尿道内分泌物和渗出物的引流。 防止感染。

(5) 术后3天进少渣饮食， 并用鸦片酊、 颠茄、 阿托品等止痛， 防止排便和排尿。

(6) 术后12～14天拔掉导尿管， 并立即夹住造瘘管自行排尿， 拔管同时开始用尿道探子扩张尿道， 把探子插在尿管末端， 在尿管的引导下进行扩张。排尿通畅后即将造瘘管拔掉， 以后定期每周扩尿道一次， 直至排尿通畅为止。

(7) 术后1周拆除会阴和耻骨上伤口缝线。

6. 合并症及术后并发症处理

(1)会阴部伤口渗血或漏尿， 应轻轻活动一下引流条， 使引流通畅并延长拔除引流的时间。 给止血药。 若能保持导尿管和造瘘管通畅， 即可防止尿液渗入伤口。

(2) 伤口感染者加强抗菌措施， 理疗， 会阴部用1：5 000高锰酸钾温水坐浴。 有脓肿形成及时切开引流。 导尿管应保留至感染愈合后再拔除。

(3) 漏尿： 膀胱瘘于排尿基本通畅后3个月行手术切除。 会阴部尿瘘一般于尿道通畅后可自行愈合。 如果长期不愈， 应及时解决尿道狭窄。 而后再治疗瘘的问题较易成功。

(2) 各种原因所引起的炎症性瘘孔。

(1) 新鲜外伤性尿瘘患者应立即设法止住活动性出血， 预防和抢救外伤性休克。

(2) 陈旧性瘘孔患者：

①按普通泌尿科患者术前常规准备。

②炎症患者急性期不宜手术， 在充分切开引流和抗感染治疗使急性炎症控制1个月后再手术。 术前1周即开始抗感染治疗。

③术前1周开始1：5 000高锰酸钾热水坐浴。

④查清尿瘘远端尿道有无狭窄梗阻。 原则上应首先治疗和消除狭窄， 而后再修补尿道瘘。

麻醉

腰麻及硬膜外麻醉， 小瘘孔也可用局麻。

体位

阴囊前尿道瘘孔取平卧位; 阴囊部及阴囊后则取仰卧吊腿位。

方法和步骤

1. 新鲜瘘孔修补

不超过12小时的新鲜伤口， 在麻醉后彻底冲洗， 消毒和清创， 筋膜和海绵体组织尽量保留， 为避免缝合张力大， 可略加游离， 然后用4-0号白肠线间断缝合尿道海绵体， 用细丝线间断缝合深筋膜、 浅筋膜和皮肤 (图5-99、 图5-100)。 污染重， 有尿外渗和术中渗血多者于海绵体与深筋膜之间放小橡皮条引流。 皮条另一端最好于伤口偏阴茎皮肤上重新开口上引出 (图5-101)。 尿道放导尿管或作膀胱造瘘， 阴茎轻轻加压包扎。

超过12小时的污染伤口， 应作耻骨上膀胱造瘘。 伤口不缝合， 延期作尿道瘘修补术。

图5-99

图5-100

图5-101

2. 陈旧尿道瘘孔修补术

(1) 皮管法：

①尿道放置导尿管， 沿瘘孔边缘外皮肤作切口， 皮肤保留宽度要足够修补漏孔口处尿道的皮肤缺损 (图5-102)。 且尽量保留皮肤的厚度和血液循环， 向漏孔方向游离至皮肤边缘缝合无张力即够。 向周围游离应在阴茎海绵体白膜和布卡氏筋膜之间进行。 瘘孔上下分别游离至正常海绵体部位， 其与阴茎海绵体之间的布卡氏筋膜延伸的间隔必须沿海绵体两侧切开， 尿道下裂成形术后常常无尿道海绵体可寻， 则应超过瘘上下缘1cm以上， 然后根据皮肤和筋膜的缺损和张力程度在两侧10点及2点作减张切开。 一般来讲，修补各种大小类型的屡孔其处理原则都是一样的， 即像尿道下裂尿道成形一样， 必须有充分游离， 必要时尚需加上充分减张切开， 用皮肤、 浅筋膜和布卡氏筋膜全厚皮层来覆盖瘘孔部位 (图5-103)。

图5-102

图5-103

②缝合： 小瘘孔用4-0号白肠线行“8” 字内翻缝合。 瘘孔大者行间断或间断内翻缝合 (图5-104及附图)。 然后再用细丝线间断缝合缝合布卡氏筋膜、 浅筋膜和皮肤(图5-105)， 尿道保留导尿管或作耻骨上造瘘引流膀胱尿。 阴茎伤口轻轻加压包扎。

图5-104

图5-105

(2) 包埋皮片法： 长而宽大的尿道裂孔， 与包埋皮条法尿道成形以及上述皮管法基本相同， 仅仅裂孔边缘皮肤不要太宽， 不需再缝合成皮管， 仅用没有张力的布氏筋膜、 浅筋膜和皮肤行间断缝合包埋即可， 步骤见尿道成形节 (图5-106)。

图5-106

术后处理

(1) 用抗生素预防感染。

(2) 口服乙烯雌酚2～5mg， 每日3次， 共3～4天。

(3) 保持尿管通畅， 于拆线后第2天拔掉自行排尿。 无法缝合的尿道破裂伤者于炎症已控制， 侧面基本修复后， 又无尿道狭窄可及时拔管排尿， 有尿道狭窄者则保持造瘘至下次尿道成形。

(4) 有伤口引流者术后24～48小时拔掉。

(5) 术后4～5天更换敷料检查伤口， 无感染者8～10天拆线。

(6) 排尿尿线细者， 做定期尿道扩张。

并发症处理

(1) 尿道狭窄、 出血、 感染等处理同尿道成形节。

(2) 尿道瘘： 再次用上述方法修补， 由于瘢痕严重加上此类患者尿道腹侧壁较薄且缺乏尿道海绵体， 绝大多数均不易成功。 最好按带蒂转移阴茎皮片进行修补。 即按上述尿道瘘孔修补法把瘘孔周围皮肤于皮肤浅筋膜下略作游离后， 再在阴茎侧方作网球拍样切口， 把皮片和其血管淋巴组织的皮下组织蒂于皮下穿洞引出腹侧切口， 翻转缝合修被瘘孔， 再逐层缝合皮下及皮肤。 网球形切口即作皮肤和筋膜的减张切口， 横缝数针减小创面， 不必作严密缝合其后会自行愈合 (图5-107、 图5-108、 图5-109)。 作膀胱造瘘不放支架导尿管阴茎加压包扎。

图5-107

图5-108

图5-109第五节 尿道口旁腺囊肿切除      字体 [大]   [中]   [小]

适应症

大于0.5cm直经的囊肿。

麻醉

局部麻醉。

体位

男性平卧位; 女性仰卧吊腿位。

手术步骤

女性尿口修腺囊肿切除见女性尿道手术章节。

在男性用左手控制好龟头， 在肿物周围作浸润麻醉， 在尿道道口旁肿物上作绕尿道口边缘作平行或小棱形切口， 不要切破囊肿， 在囊肿壁外作钝分离， 粘速重者用尖刀作锐剥离。在尿壁侧断蒂时尽量靠近囊壁， 切勿切破尿道粘膜。切口用细丝线穿过深部组织间断缝合并闭住死腔。既可防止出血， 又利于愈合。尿道置留导尿管引流尿液(图5-110)。伤口暴露或用小块纱布包盖。

图5-110

术后处理

(1) 用适量抗生素预防感染。

(2) 保持尿管通畅， 持续引流或定期 (2个小时1次)开放排尿。于拆线时拔除。

男性前尿道憩室。

女性尿道憩室见女性尿道手术中尿道憩室节。

术前准备

(1) 查清憩室开口部位以及尿道有无狭窄。

(2)术前1周开始抗感染治疗， 排尿后及时行体外憩室按摩促使其引流， 并每日温水坐浴2次。

麻醉

硬膜外麻醉。

体位

取仰卧吊腿位， 阴茎游离部亦可取平卧位。

手术步骤

(1) 憩室开口大处于空虚状态时， 为了剥离方便， 像女性憩室那样用顶端结扎死的弗来氏导尿管， 把憩室充起， 为防止水流出来可把龟头处用橡皮条拉紧， 并轻轻牵拉导尿管。 这样有利于剥离 (图5-111)。

图5-111

(2) 在憩室处作纵形切口， 切开皮肤皮下组织和筋膜， 沿囊壁进行剥离 (图5-112)。 至尿道处， 打开囊壁， 检查其内有无结石、 肿瘤和开口至尿道的情况 (图5-113)。然后再用手伸至憩室腔内仔细剥离至尿道壁和憩室开口处， 并把尿道海绵体腹侧和憩室口的周围亦作小范围游离(图5-114)。

图5-112

图5-113

图5-114

(3) 根据憩室通向尿道裂孔的大小和通向远端尿道开口处有无狭窄采取下列三种处理方法：

①尿道无狭窄， 囊壁切除后， 像尿道瘘孔修补一样对于小憩室孔用3～4-0号白肠线作内翻 “8”字缝合， 大而长的裂孔行间断或间断内翻缝合。 然后再逐层缝合深浅筋膜和皮肤 (图5-116)。

②尿道有狭窄， 憩室裂口长小于2cm时， 把狭窄处切开用憩室壁的皮瓣进行修补(图5-116)。或将憩室和狭窄的尿道切除， 远近端尿道海绵体略加游离后行端对端吻合(见尿道吻合术节)。

图5-115

图5-116

③憩室通至尿道裂孔较大， 通向远端尿道的开口有狭窄且尿道壁已成为憩室壁的一部分时， 在尿道床的两侧留足够的憩室壁， 狭窄处尿道作纵形切开， 再用多留的憩室壁进行成形和修补 (图5-117)。 然后再逐层缝合筋膜和皮肤。

图5-117

④尿道留置导尿管引流膀胱尿和作支架， 阴茎轻轻加压包扎。

术后处理

(1) 用抗生素控制感染。

(2) 青年人口服乙烯雌酚2～3mg， 每日3次， 共3～4天。

(3) 保持尿管通畅。

(4)术后7～8天拆线， 拔除导尿管排尿， 通畅者扩张一次后可不再扩张尿道。

术后并发症处理

尿道结石和异物。

麻醉

手术切开时用腰骶麻醉。否则用Dieaine作尿道粘膜表面麻醉或不用麻醉。

体位

方法和步骤

1. 非手术切开取出术

(1) 尿道结石或异物小于1cm， 尿道内注入0.5%Dicaine 8～10ml， 5分钟后再注入3～5ml石蜡油， 让患者憋足尿， 用捏住龟头部尿道， 当排尿使尿道高度充盈时， 突然松手， 反复数次即有可能把结石或异物排出 (图5-118)。

图5-118

(2) 前尿道结石和异物， 尿道注入0.5%Dicaine5ml后压住会阴部球部尿道或用橡皮带捆紧阴茎根部， 再用注射器， 针头上套细塑料管插入尿道， 捏住龟头部尿道加压注入石蜡油或水使尿道高度充盈， 再让患者膝肘位轻抖动阴茎或用手慢慢推挤结石或异物， 使其至舟状窝部再用钳子伸入将其夹出(图5-119、图5-120)。

图5-120

(3) 结石或异物在后尿道或用上述方法不能取出时， 也可用尿道镜插至结石处， 用异物钳夹住拖出， 或将结石连同镜子一同拖出尿道 (图5-121)。

图5-121

2. 尿道切开取石术

结石在膜部以上后尿道部可用探子将结石推入膀胱， 再做膀胱切开取石。 或切开膀胱后把血管钳伸入前列腺部将结石夹出 (图5-122)。

结石在前尿道在其相应部正中切开皮肤皮下组织和筋膜。 海绵体于结石处缝两根线作牵引， 将海绵体作纵或横行切开一小口， 把结石或异物小心夹出 (图5-123)， 月3～4-0号白肠线间断全层缝合海绵切口， 再用细丝线缝合筋和皮肤切口， 尿道放导尿管引流尿液。

术后处理和并发症处理

与第六节同， 若有出血则行加压包扎止血法止血并加用适量止血药。

图5-121

图5-122

图5-123