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沈绍功教授临证经验汇讲（91）沈绍功教授主讲（心血管病的治疗-Ⅱ：冠心病的证类）
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心血管病的治疗-Ⅱ：冠心病的证类
第二个中医的证候，叫证侯学。证候学相当重要，冠心病的证候啊，原来我们叫辨证分型，现在行标以后也改了，不叫辨证分型了，叫证候分类，不用辨证分型叫证候分类，简称证类。
这个辨证分型也好，证候分类也好，都是主观性，随意性，和临床的差距很大，辩证不准，疗效受影响，所以我们在1986年就提出来一个新思路，新的辨证方 法：“单元组合证候分类法”。什么叫单元组合呢？我们就接受了化学元素的原理，化学不都是元素组合吗？比如水，化学元素里面的氢和养两个元素，两个氢一个 氧就组成了水，两个氢两个氧就组成了双氧水，它确定一点就是组合，所以我们用这个原理呢，即确定了单元，确定了它的元素，临床上出现什么再组合什么，这样 就完全符合临床的实际，辩证是很准的。那么单元呢，我们就确定了6个单元。6个单元，3个实的，3个虚的。心气虚损、心血不足、心阳不振，这3个单元是虚 的；底下3个是实的：心血瘀阻、痰浊闭塞、寒凝气滞。冠心病呀这6个单元，6个单元里面呀，第一个主症，另外舌脉，先把单元给它确定了，这个主症必须得掐 死，你可有可无的，这个主症就定不了这个单元。你比如说我们平常讲的自汗和盗汗，自汗、盗汗必须得必有的，像自汗、盗汗书上讲的，盗汗是阴虚，自汗是气 虚，但是不可靠。怎么不可靠呢？肺结核盗汗，肺结核有一个症状就是盗汗，不信你用养阴的药，什么百合固金汤，六味地黄丸，沙参麦冬汤，这个汗止不住，绝大 部分人止不住。而且用一个什么药呢？把它止住了，就是玉屏风散。玉屏风散知道吗？三个药：黄芪、白术、防风，反而把肺结核盗汗止住了，你说这个盗汗是阴虚 还是气虚呀？它也许大部分是阴虚，也许有的是气虚，像这样的主症你就不能列到这个单元里面来，这个单元，以后模糊了，分不清了，所以选必有的主症，一个就 行，加上舌苔脉博。
中医的舌苔脉博相当重要。中医看病靠四诊，四诊里面望闻问切能靠得住的就脉搏和舌苔，尤其是舌苔。因为别的病人都可以主观，他为了照顾你医生，怕医生不给 你好好看，他顺竿爬，明明头痛不厉害，你问他头痛吗？他说：“有点痛。”他会模糊，但舌苔不模糊，就不会这样，比较重要。但脉搏呢很重要，你分不清，你比 如洪类脉：玄、滑、洪、紧、实，这几个脉你怎么分呀？答题很好答，按在弓弦上是玄脉，盘如滚珠是滑脉，像山洪爆发是洪脉，更紧的是紧脉，像石头一样的是实 脉，这答100分。你搭搭脉试试看，指下难明。这就是说，这脉学咱们已经研究了50多年，钱多仁是我的同学，上海中医药大学的费教授，这50多年研究这个 脉图呀，用传感器，把脉放出来图，现在搞参数，都搞的很先进，但这几个脉分不清楚，脉图参数都分不清楚，医生手下怎么分呀？为了这个事，60年代，因为我 在上海中医药大学，上学有利条件，不是我祖父一辈就是我父亲一辈，所以暑假寒假都不会去，就在龙华医院和曙光医院跟着前辈抄方学习，他们给我吃小灶，觉得 我很好学，我就问这几个前辈，我说：“这个脉学太难弄了，比如这几个脉怎么弄呢？”前辈给我四个字，我顿开茅塞，脉学要“为我所用”。比如要舒肝理气的你 要写弦脉，给他化痰浊的你写滑脉，用白虎汤了你就写洪脉。当然我这个意思，绝对不是否定脉学，你中医不号脉那没有特色，现在北京的好多医院，记者调查过， 一个出名的中医医院，他看内科10个医生，其中6个医生没有号脉就开药了，病人也反感，你中医不好脉行吗？这是中医的标志呀！但是脉呢，你号在上面容易， 你超过5分钟、10分钟甚至更长时间病人不反感，总觉得你医生对我很负责，在细细的给我号脉。其实呢，你号的脉，思想早就走神了，现在医生累呀，没有致富 呀，到了月底，没钱了，想到了要过周末，双休日怎么办？才100来快钱，顾了儿子顾不了老人，正在琢磨这个事，他以为努力，他以为给他下工夫，而且你这个 医生脉学功底很深，这个没关系。但是脉呢不能否定，只能粗粉不能细分，脉细分自找麻烦，像这个脉细分了，自找麻烦。怎么处理呢？分清6个脉就够了。第一个 脉浮和沉，这个有根据的，脉浮主表，脉沉主里，这个好分呀，轻轻的一按就有力了，脉跳动了，就浮脉，外感病；重按才有力，那是内伤病，这要分清楚两大类。 第二快慢你要分清楚，数和迟你要分清楚，他说脉就一呼一吸4次为正常，小于4次为迟脉，大于4次为数脉，这也很简单，你弄不清楚，你用秒表卡呀，90次就 是数脉，50次就是迟脉，这有关系的，数脉主热，迟脉主寒，一个要用驱寒的药，一个要用清热的药，这个用方用药药性也不一样，数和迟要分清楚。虚和实要分 清楚，虚实呀！像我刚才讲的这几个脉都是实脉，病邪不是气滞就是血瘀再就寒凝，或者虫积，实证；虚证：沉、细、微、弱，所谓虚脉，不是气虚、血虚，就是阴 虚、阳虚，这样就分虚实两大类。最后一个就结、带、促，结脉、带脉、促脉，这样分析，是脏腑有病了，病比较重了，也许心血管有病了，结、带、促脉，脉就分 清楚这8个就够了，完全够了，不要再细分了。你号脉一看，这个脉分清楚了，你就可以考虑别的了，考虑它的辨证，考虑它的组方，考虑到它的加减，这个脉学很 重要，但是脉学不能细分，细分还自找麻烦，要粗分，这8个脉就够了。
四诊里最重要的就舌诊，舌诊呀看得见摸得着，最客观，不会有假象，除非染色，吃了饮食，喝了汤了，吃了饭菜，这舌苔染色以外不分了，但是舌苔呢又麻烦，病 人伸出来一下，慢的动作5秒，快的动作3秒钟，3秒里面书上给你讲的又要看舌质，又要看舌苔，又要看舌体，你肯定忙不过来，像中医基础呀，光舌诊至少的页 数3页，正常得3页，3秒5秒看不清楚；让病人再伸一次，撑死了8秒-10秒，看了舌苔，忘了舌质，看了舌苔，甚至忘了舌体；第三次再让病人伸，病人肯定 反感，说：“你这个大夫蒙古大夫，老让我吐舌头。”你整不明白。其实里面有很大的窍门，最多10秒就要把3个部分都看明白了，这舌诊必须要简化，你简化怎 么弄呢？怎么简化呢？我也不保守，先看舌苔，舌苔看两件事：一个看它的颜色，黄的是热，白的是寒，这个很简单，这个颜色必须得分，黄主热，白主寒；第二个 看它的厚薄，薄的是正常的或者虚证，厚的就是实证，尤其是痰浊。看这两个是很快的，就要舌苔的要害精华都看明白了，对辨证有关的。舌质看什么呢？舌质看3 个：一个也是看它的颜色，舌质的颜色，淡红的是正常的，淡的是气虚，舌质淡是气虚；红的是实火或者虚火，热盛或者虚火，红的；舌质绛的，比红的更厉害，就 热入营血，热到了营血。舌质紫的寒凝或淤血，整个舌质都紫的，注意了，伸出来全部舌头都是紫的是寒凝和瘀血，不光瘀血，因为这种舌质你光是活血化瘀不加温 通的药它效果不好，必须加温通，像桂枝、川椒呀，这一加，在这活血化瘀的基础上，这个紫舌起作用了，光是活血不温通，它起不了作用，所以既有瘀血又有寒 凝，整个舌头是紫的；紫斑，就伸出舌来一块一块紫的，那绝对就是淤血了，紫斑了，不是整个舌头紫的，是整个舌质的瘀斑，一块一块紫的，紫斑这是瘀血，舌质 的颜色看这几部分。第二看它润和燥，舌质是润是燥，润一般正常的或者是寒凝、痰浊，舌苔润的阳虚、寒凝、痰浊；燥的那绝对就是阴虚了。第三个就看它的胖和 瘦，舌质胖的就是我们讲的有齿痕的，或者叫裙边舌，女士穿的裙子，有齿痕了，这是气虚或者阳虚；舌质瘦的，就是阴虚。这个舌体你不要注意了，舌体发生变化 了，病情就危重了，颤了、偏斜、卷舌，那个就病情危重了。这个时候你尽管看，你把病人神志也迷糊了，你拿着舌钳，钳出来慢慢看，病人也不会反应，家属也不 会有意见，这就别顾了，就看舌苔和舌质。这么简化，你三五分钟，绝对看明白了，不会看不准，最多重复一次，病人一看就准。而且舌质，舌诊呢相当关键，中医 讲“舍证从舌”呀！“舍证从脉”这是传统的说法，我现在改了舍证从舌。明代一本医书里面叫“舍证从脉”。为什么呢？就舌诊、脉诊和证不符合的时候，以脉为 主。或者是没有症状，光有脉，以脉为主，有好多乙肝的病人，他指标两对半，大三阳、小三阳，他身上没症状，这个时候怎么开方子呢？以什么为主呢？就以脉为 主，所以这个中医就讲舍证从脉。我给它改了不叫从脉叫从舌，舌诊的客观性比脉诊更客观，所以没有症状的时候以舌为准，就我刚才讲了舌苔或舌质以这个为准来 开方，症状和脉和舌苔矛盾的时候，以舌为准，舍证从舌。在四诊里面，舌诊尤为重要，客观，比较客观，别的都是主观性。这样你把主症，必定的主症找一个，把 舌诊、脉诊搞好了，再确定单元的证候。
你比如心气虚损，加什么呢？加气短。气短这个主症，就在气虚里面有，别的里面不会有。气短、苔薄白、舌质淡、脉沉细，一个主证，一个舌诊，一个脉诊，就是 冠心病的病人见了气短，一看舌苔是薄白的，舌质淡的，脉是沉细的，那么他肯定有心气虚损证。那么心气虚损怎么办呢？当然补气。补气的药里面唯一要给你讲的 就是D参，D参能补气，但是D参能升高血糖，因为冠心病的病人呢，往往是糖尿病的一个合并症，凡是血糖高的病人你绝对不要用D参，用了D参气补起来了，血 糖也升高了。这时怎么办呢？有条件的用人参，尤其是西洋参，没有条件用太子参，太子参呀也叫童参，量要大，至少用30g。
这个中医的专利有三条：
第一条就思路，思路就组方的思路，你比如我给你讲的，下午要给你讲的，冠心病从痰论治这个思路这个很重要，因为现在治疗冠心病都是补气活血，芳香温通，很少祛痰，这是思路，这很重要的，思路新，保证疗效。
第二个就组方，配方很重要。这个配方你也不能背那个汤头歌诀，背汤头呀，像你们这个年龄都不行，我在上学的时候，57年进大学的时候，把汤头，汤头歌诀背 的特别熟，早晨起来第一件事就是反复的背，反复的背，六年下来，哎呀！滚瓜烂熟，但是工作以后呢，第一年就忘了一半，汤头歌诀四句话，忘了一半就忘了 1/2组成，到现在这个年龄根本都忘了，我唯一记住的这个，藿香正气大腹苏，这叫藿香正气，藿香知道了，大腹皮和苏子知道了，别的三句话都忘了，这样一个 方剂就完了，你背汤头的组方，这就上当了，估计你们也经过了我这个思路，汤头现在不行了，而且汤头太死板了，你不知道加减。最后憋了5年我就发现，方剂一 定要了解它的组成特点，特点你就可以加减。我可以给你举个例子：补中益气汤，你不要背汤头。补中益气汤5个特点：第一个它补中，就是健脾呀，当然它用的 参、芪和白术，你可以改呀，这个原则，你比如说肺结核的病人，你用黄芪比用人参好，因为黄芪抗结核杆菌的力量很大，糖尿病的病人你就不要用D参啦，这个记 住它的组方特点，但是呢加减变化更适合病情，这个提高疗效的机遇当然就高了，这第一个补中；第二用气血的关系，它里面用当归，气为血之帅，血为气之母，要 补气必须养血，所以它用了当归，你假如糖尿病的病人你不用当归用生地呀，生地降血糖的作用明显的比当归强，但生地也养血，符合补中益气汤的组方特点，但是 变了，变了以后再给它提高，这第二个特点吗；第三个特点就升提了，要升提呀，所以它里面用升麻、柴胡，少量的升麻、柴胡，中气下陷给它提上来，这第三个特 点，升麻、柴胡里面，你比如肺结核的病人，你用银柴胡少量的，它也有升提作用，用桔梗，少量的也升提作用，但这两个药抗结核的作用比你升麻、柴胡大多了， 组方原则盯死，当然作用更符合病情，提高疗效了是不是？第四个它里面没有用淡渗利水的药，因为往上提呀，你不能利尿呀，利尿就提不起来了，所以它健脾的茯 苓，薏仁都不能用，第二茯苓薏仁有健脾但利水，影响升提；最后一个它补的而不滞，它用了陈皮，补而不滞，这个陈皮你假如治疗慢性腹泻补而不滞，你不用陈皮 用木香，木香也是补而不滞，醒脾嘛，但治疗慢性腹泻，木香的作用要比陈皮大，你这样记方剂呀，就掌握它的组方特点，第一知道怎么加减，第二更适合临床情 况，容易提高疗效，而且开的方子比较精简，比你记汤头歌诀强多了！这个你古人代表方有50个就够了，50个把这个特点记住，举一反三，你自己能组成好多的 补中益气汤，类补中益气汤，这就活了。
中药很重要，中药是个基本指南基本基础，你没有中药，你就开不了方子，这个路子上面你不懂中药怎么弄？当然中药你要功能、主治、归经你要麻烦了，即背它你 到临床用不了中药，你不会用。归经知道了、功能、主治知道了，你不知道临床应用特点。怎么办呢？也记它的特点。比如麻黄：麻黄怎么治？第一生麻黄是发汗， 辛温发汗的主药，发汗力量相当大，里面主要就是麻黄碱，发汗很大，配了桂枝发汗力量很大的，麻黄呀辛温解表的峻剂，发汗的第一把手，得了风寒外感用麻黄发 汗相当好，这第一个生麻黄。第二麻黄能平喘，为什么能平喘呢？它里面就是假麻黄碱，它扩张支气管，它减少支气管里面的分泌物，所以就平喘，这就用蜜制麻 黄，蜜麻黄，蜜麻黄能平喘，因为它扩张气管，减少分泌物。第三个水麻黄，就水制麻黄，它是开鬼门洁净腑，这个宣肺利尿能退水肿，宣肺利尿《内经》里面讲的 “开鬼门、洁净腑”，鬼门就是肺呀，净腑就是膀胱，就是宣肺利尿，就用水制麻黄，肾炎头面浮肿用水制麻黄，越婢汤呀、越婢加术汤里面就用水制麻黄，三条麻 黄的作用，见了喘就想到蜜麻黄，见到头面肿就想到水麻黄，见到要发汗，风寒外感，你就想到生麻黄。第四个记住麻黄的副作用：第一麻黄升高血压，低血压的病 人你用麻黄，血压能升起来，高血压的病人可就升高血压了；第二抑制心脏，麻黄抑制心脏，是中老年人有心脑血管病就不能用麻黄了，它有副作用，就这单味药， 就用这个办法来记住它的特点，临床马上对口，你用的很得心应手，这个中药记100个中药就够了。不要说100个基本用药，50个方子，加上论治的思路，搞 活，四诊搞活，那你论治呀方法多了疗效高了，这是我讲的论治呀一定要想到它的药。
但是有这些还不够，这是常规用药，像我这个单位很难了，所谓的最高学府，最高学府呢，你比如补气，你用黄芪、人参、白术谁都知道，你们都知道，而且好多病 人用了这个药，心气虚没解决，来找你了，你怎么办？你还用这个黄芪、人参呀，白术呀，同样没效，你就要想绝招，绝招呢就要用特殊的方药，叫出奇制胜，当然 不能胡思乱想，就在中医理论的指导下，各个单位里面主要告诉你这些奇药，一般人不用的，比如心气虚损，知道参、芪、术谁都会用，除了这个用了以后没有效， 再用什么药呢？我就把这个药不保守的告诉你，连分量都告诉你，这样你有一个路子，就有一个提高临床疗效的机遇。用的什么？用仙鹤草。仙鹤草大家都知道止 血，绝对不知道它补气，南方仙鹤草叫脱力草，脱力草当他麦熟的时候，有时很累，吸到嘴里喝，气力就来了，补心气特别强，加15g的仙鹤草；第二个就扁豆 衣，扁豆知道吗？吃的扁豆它的外壳，扁豆衣用5-10g；第三就棉花根用30g。当然我告诉你这个药不是一次全用上啊，这一次用扁豆衣，下一次用仙鹤草， 这个很重要。大家注意这个习惯，比如这个方子7付药吃了很有效，原方7付药疗效就不行了，再吃7付药疗效下降了，或者原地不动了，就要采取什么办法？中医 的办法，守法移药，法则不要变，药要改变。比如补心气，法则不变，你这次用仙鹤草，下次用棉花根，再转过来你用扁豆衣，这样病人老是敏感，这疗效就始终提 高。可是我告诉你三个药不是一个方子都开了，但是别的药你就加减变化、组合，就是用了常规补心气的药无效，这三个药就是特殊的药，一般内科医生治心血管 病，治冠心病不用这个药，出奇制胜。
作者:落叶知秋
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第二个中医的证候，叫证侯学。证候学相当重要，冠心病的证候啊，原来我们叫辨证分型，现在行标以后也改了，不叫辨证分型了，叫证候分类，不用辨证分型叫证候分类，简称证类。
这个辨证分型也好，证候分类也好，都是主观性，随意性，和临床的差距很大，辩证不准，疗效受影响，所以我们在1986年就提出来一个新思路，新的辨证方 法：“单元组合证候分类法”。什么叫单元组合呢？我们就接受了化学元素的原理，化学不都是元素组合吗？比如水，化学元素里面的氢和养两个元素，两个氢一个 氧就组成了水，两个氢两个氧就组成了双氧水，它确定一点就是组合，所以我们用这个原理呢，即确定了单元，确定了它的元素，临床上出现什么再组合什么，这样 就完全符合临床的实际，辩证是很准的。那么单元呢，我们就确定了6个单元。6个单元，3个实的，3个虚的。心气虚损、心血不足、心阳不振，这3个单元是虚 的；底下3个是实的：心血瘀阻、痰浊闭塞、寒凝气滞。冠心病呀这6个单元，6个单元里面呀，第一个主症，另外舌脉，先把单元给它确定了，这个主症必须得掐 死，你可有可无的，这个主症就定不了这个单元。你比如说我们平常讲的自汗和盗汗，自汗、盗汗必须得必有的，像自汗、盗汗书上讲的，盗汗是阴虚，自汗是气 虚，但是不可靠。怎么不可靠呢？肺结核盗汗，肺结核有一个症状就是盗汗，不信你用养阴的药，什么百合固金汤，六味地黄丸，沙参麦冬汤，这个汗止不住，绝大 部分人止不住。而且用一个什么药呢？把它止住了，就是玉屏风散。玉屏风散知道吗？三个药：黄芪、白术、防风，反而把肺结核盗汗止住了，你说这个盗汗是阴虚 还是气虚呀？它也许大部分是阴虚，也许有的是气虚，像这样的主症你就不能列到这个单元里面来，这个单元，以后模糊了，分不清了，所以选必有的主症，一个就 行，加上舌苔脉博。
中医的舌苔脉博相当重要。中医看病靠四诊，四诊里面望闻问切能靠得住的就脉搏和舌苔，尤其是舌苔。因为别的病人都可以主观，他为了照顾你医生，怕医生不给 你好好看，他顺竿爬，明明头痛不厉害，你问他头痛吗？他说：“有点痛。”他会模糊，但舌苔不模糊，就不会这样，比较重要。但脉搏呢很重要，你分不清，你比 如洪类脉：玄、滑、洪、紧、实，这几个脉你怎么分呀？答题很好答，按在弓弦上是玄脉，盘如滚珠是滑脉，像山洪爆发是洪脉，更紧的是紧脉，像石头一样的是实 脉，这答100分。你搭搭脉试试看，指下难明。这就是说，这脉学咱们已经研究了50多年，钱多仁是我的同学，上海中医药大学的费教授，这50多年研究这个 脉图呀，用传感器，把脉放出来图，现在搞参数，都搞的很先进，但这几个脉分不清楚，脉图参数都分不清楚，医生手下怎么分呀？为了这个事，60年代，因为我 在上海中医药大学，上学有利条件，不是我祖父一辈就是我父亲一辈，所以暑假寒假都不会去，就在龙华医院和曙光医院跟着前辈抄方学习，他们给我吃小灶，觉得 我很好学，我就问这几个前辈，我说：“这个脉学太难弄了，比如这几个脉怎么弄呢？”前辈给我四个字，我顿开茅塞，脉学要“为我所用”。比如要舒肝理气的你 要写弦脉，给他化痰浊的你写滑脉，用白虎汤了你就写洪脉。当然我这个意思，绝对不是否定脉学，你中医不号脉那没有特色，现在北京的好多医院，记者调查过， 一个出名的中医医院，他看内科10个医生，其中6个医生没有号脉就开药了，病人也反感，你中医不好脉行吗？这是中医的标志呀！但是脉呢，你号在上面容易， 你超过5分钟、10分钟甚至更长时间病人不反感，总觉得你医生对我很负责，在细细的给我号脉。其实呢，你号的脉，思想早就走神了，现在医生累呀，没有致富 呀，到了月底，没钱了，想到了要过周末，双休日怎么办？才100来快钱，顾了儿子顾不了老人，正在琢磨这个事，他以为努力，他以为给他下工夫，而且你这个 医生脉学功底很深，这个没关系。但是脉呢不能否定，只能粗粉不能细分，脉细分自找麻烦，像这个脉细分了，自找麻烦。怎么处理呢？分清6个脉就够了。第一个 脉浮和沉，这个有根据的，脉浮主表，脉沉主里，这个好分呀，轻轻的一按就有力了，脉跳动了，就浮脉，外感病；重按才有力，那是内伤病，这要分清楚两大类。 第二快慢你要分清楚，数和迟你要分清楚，他说脉就一呼一吸4次为正常，小于4次为迟脉，大于4次为数脉，这也很简单，你弄不清楚，你用秒表卡呀，90次就 是数脉，50次就是迟脉，这有关系的，数脉主热，迟脉主寒，一个要用驱寒的药，一个要用清热的药，这个用方用药药性也不一样，数和迟要分清楚。虚和实要分 清楚，虚实呀！像我刚才讲的这几个脉都是实脉，病邪不是气滞就是血瘀再就寒凝，或者虫积，实证；虚证：沉、细、微、弱，所谓虚脉，不是气虚、血虚，就是阴 虚、阳虚，这样就分虚实两大类。最后一个就结、带、促，结脉、带脉、促脉，这样分析，是脏腑有病了，病比较重了，也许心血管有病了，结、带、促脉，脉就分 清楚这8个就够了，完全够了，不要再细分了。你号脉一看，这个脉分清楚了，你就可以考虑别的了，考虑它的辨证，考虑它的组方，考虑到它的加减，这个脉学很 重要，但是脉学不能细分，细分还自找麻烦，要粗分，这8个脉就够了。
四诊里最重要的就舌诊，舌诊呀看得见摸得着，最客观，不会有假象，除非染色，吃了饮食，喝了汤了，吃了饭菜，这舌苔染色以外不分了，但是舌苔呢又麻烦，病 人伸出来一下，慢的动作5秒，快的动作3秒钟，3秒里面书上给你讲的又要看舌质，又要看舌苔，又要看舌体，你肯定忙不过来，像中医基础呀，光舌诊至少的页 数3页，正常得3页，3秒5秒看不清楚；让病人再伸一次，撑死了8秒-10秒，看了舌苔，忘了舌质，看了舌苔，甚至忘了舌体；第三次再让病人伸，病人肯定 反感，说：“你这个大夫蒙古大夫，老让我吐舌头。”你整不明白。其实里面有很大的窍门，最多10秒就要把3个部分都看明白了，这舌诊必须要简化，你简化怎 么弄呢？怎么简化呢？我也不保守，先看舌苔，舌苔看两件事：一个看它的颜色，黄的是热，白的是寒，这个很简单，这个颜色必须得分，黄主热，白主寒；第二个 看它的厚薄，薄的是正常的或者虚证，厚的就是实证，尤其是痰浊。看这两个是很快的，就要舌苔的要害精华都看明白了，对辨证有关的。舌质看什么呢？舌质看3 个：一个也是看它的颜色，舌质的颜色，淡红的是正常的，淡的是气虚，舌质淡是气虚；红的是实火或者虚火，热盛或者虚火，红的；舌质绛的，比红的更厉害，就 热入营血，热到了营血。舌质紫的寒凝或淤血，整个舌质都紫的，注意了，伸出来全部舌头都是紫的是寒凝和瘀血，不光瘀血，因为这种舌质你光是活血化瘀不加温 通的药它效果不好，必须加温通，像桂枝、川椒呀，这一加，在这活血化瘀的基础上，这个紫舌起作用了，光是活血不温通，它起不了作用，所以既有瘀血又有寒 凝，整个舌头是紫的；紫斑，就伸出舌来一块一块紫的，那绝对就是淤血了，紫斑了，不是整个舌头紫的，是整个舌质的瘀斑，一块一块紫的，紫斑这是瘀血，舌质 的颜色看这几部分。第二看它润和燥，舌质是润是燥，润一般正常的或者是寒凝、痰浊，舌苔润的阳虚、寒凝、痰浊；燥的那绝对就是阴虚了。第三个就看它的胖和 瘦，舌质胖的就是我们讲的有齿痕的，或者叫裙边舌，女士穿的裙子，有齿痕了，这是气虚或者阳虚；舌质瘦的，就是阴虚。这个舌体你不要注意了，舌体发生变化 了，病情就危重了，颤了、偏斜、卷舌，那个就病情危重了。这个时候你尽管看，你把病人神志也迷糊了，你拿着舌钳，钳出来慢慢看，病人也不会反应，家属也不 会有意见，这就别顾了，就看舌苔和舌质。这么简化，你三五分钟，绝对看明白了，不会看不准，最多重复一次，病人一看就准。而且舌质，舌诊呢相当关键，中医 讲“舍证从舌”呀！“舍证从脉”这是传统的说法，我现在改了舍证从舌。明代一本医书里面叫“舍证从脉”。为什么呢？就舌诊、脉诊和证不符合的时候，以脉为 主。或者是没有症状，光有脉，以脉为主，有好多乙肝的病人，他指标两对半，大三阳、小三阳，他身上没症状，这个时候怎么开方子呢？以什么为主呢？就以脉为 主，所以这个中医就讲舍证从脉。我给它改了不叫从脉叫从舌，舌诊的客观性比脉诊更客观，所以没有症状的时候以舌为准，就我刚才讲了舌苔或舌质以这个为准来 开方，症状和脉和舌苔矛盾的时候，以舌为准，舍证从舌。在四诊里面，舌诊尤为重要，客观，比较客观，别的都是主观性。这样你把主症，必定的主症找一个，把 舌诊、脉诊搞好了，再确定单元的证候。
你比如心气虚损，加什么呢？加气短。气短这个主症，就在气虚里面有，别的里面不会有。气短、苔薄白、舌质淡、脉沉细，一个主证，一个舌诊，一个脉诊，就是 冠心病的病人见了气短，一看舌苔是薄白的，舌质淡的，脉是沉细的，那么他肯定有心气虚损证。那么心气虚损怎么办呢？当然补气。补气的药里面唯一要给你讲的 就是D参，D参能补气，但是D参能升高血糖，因为冠心病的病人呢，往往是糖尿病的一个合并症，凡是血糖高的病人你绝对不要用D参，用了D参气补起来了，血 糖也升高了。这时怎么办呢？有条件的用人参，尤其是西洋参，没有条件用太子参，太子参呀也叫童参，量要大，至少用30g。
这个中医的专利有三条：
第一条就思路，思路就组方的思路，你比如我给你讲的，下午要给你讲的，冠心病从痰论治这个思路这个很重要，因为现在治疗冠心病都是补气活血，芳香温通，很少祛痰，这是思路，这很重要的，思路新，保证疗效。
第二个就组方，配方很重要。这个配方你也不能背那个汤头歌诀，背汤头呀，像你们这个年龄都不行，我在上学的时候，57年进大学的时候，把汤头，汤头歌诀背 的特别熟，早晨起来第一件事就是反复的背，反复的背，六年下来，哎呀！滚瓜烂熟，但是工作以后呢，第一年就忘了一半，汤头歌诀四句话，忘了一半就忘了 1/2组成，到现在这个年龄根本都忘了，我唯一记住的这个，藿香正气大腹苏，这叫藿香正气，藿香知道了，大腹皮和苏子知道了，别的三句话都忘了，这样一个 方剂就完了，你背汤头的组方，这就上当了，估计你们也经过了我这个思路，汤头现在不行了，而且汤头太死板了，你不知道加减。最后憋了5年我就发现，方剂一 定要了解它的组成特点，特点你就可以加减。我可以给你举个例子：补中益气汤，你不要背汤头。补中益气汤5个特点：第一个它补中，就是健脾呀，当然它用的 参、芪和白术，你可以改呀，这个原则，你比如说肺结核的病人，你用黄芪比用人参好，因为黄芪抗结核杆菌的力量很大，糖尿病的病人你就不要用D参啦，这个记 住它的组方特点，但是呢加减变化更适合病情，这个提高疗效的机遇当然就高了，这第一个补中；第二用气血的关系，它里面用当归，气为血之帅，血为气之母，要 补气必须养血，所以它用了当归，你假如糖尿病的病人你不用当归用生地呀，生地降血糖的作用明显的比当归强，但生地也养血，符合补中益气汤的组方特点，但是 变了，变了以后再给它提高，这第二个特点吗；第三个特点就升提了，要升提呀，所以它里面用升麻、柴胡，少量的升麻、柴胡，中气下陷给它提上来，这第三个特 点，升麻、柴胡里面，你比如肺结核的病人，你用银柴胡少量的，它也有升提作用，用桔梗，少量的也升提作用，但这两个药抗结核的作用比你升麻、柴胡大多了， 组方原则盯死，当然作用更符合病情，提高疗效了是不是？第四个它里面没有用淡渗利水的药，因为往上提呀，你不能利尿呀，利尿就提不起来了，所以它健脾的茯 苓，薏仁都不能用，第二茯苓薏仁有健脾但利水，影响升提；最后一个它补的而不滞，它用了陈皮，补而不滞，这个陈皮你假如治疗慢性腹泻补而不滞，你不用陈皮 用木香，木香也是补而不滞，醒脾嘛，但治疗慢性腹泻，木香的作用要比陈皮大，你这样记方剂呀，就掌握它的组方特点，第一知道怎么加减，第二更适合临床情 况，容易提高疗效，而且开的方子比较精简，比你记汤头歌诀强多了！这个你古人代表方有50个就够了，50个把这个特点记住，举一反三，你自己能组成好多的 补中益气汤，类补中益气汤，这就活了。
中药很重要，中药是个基本指南基本基础，你没有中药，你就开不了方子，这个路子上面你不懂中药怎么弄？当然中药你要功能、主治、归经你要麻烦了，即背它你 到临床用不了中药，你不会用。归经知道了、功能、主治知道了，你不知道临床应用特点。怎么办呢？也记它的特点。比如麻黄：麻黄怎么治？第一生麻黄是发汗， 辛温发汗的主药，发汗力量相当大，里面主要就是麻黄碱，发汗很大，配了桂枝发汗力量很大的，麻黄呀辛温解表的峻剂，发汗的第一把手，得了风寒外感用麻黄发 汗相当好，这第一个生麻黄。第二麻黄能平喘，为什么能平喘呢？它里面就是假麻黄碱，它扩张支气管，它减少支气管里面的分泌物，所以就平喘，这就用蜜制麻 黄，蜜麻黄，蜜麻黄能平喘，因为它扩张气管，减少分泌物。第三个水麻黄，就水制麻黄，它是开鬼门洁净腑，这个宣肺利尿能退水肿，宣肺利尿《内经》里面讲的 “开鬼门、洁净腑”，鬼门就是肺呀，净腑就是膀胱，就是宣肺利尿，就用水制麻黄，肾炎头面浮肿用水制麻黄，越婢汤呀、越婢加术汤里面就用水制麻黄，三条麻 黄的作用，见了喘就想到蜜麻黄，见到头面肿就想到水麻黄，见到要发汗，风寒外感，你就想到生麻黄。第四个记住麻黄的副作用：第一麻黄升高血压，低血压的病 人你用麻黄，血压能升起来，高血压的病人可就升高血压了；第二抑制心脏，麻黄抑制心脏，是中老年人有心脑血管病就不能用麻黄了，它有副作用，就这单味药， 就用这个办法来记住它的特点，临床马上对口，你用的很得心应手，这个中药记100个中药就够了。不要说100个基本用药，50个方子，加上论治的思路，搞 活，四诊搞活，那你论治呀方法多了疗效高了，这是我讲的论治呀一定要想到它的药。
但是有这些还不够，这是常规用药，像我这个单位很难了，所谓的最高学府，最高学府呢，你比如补气，你用黄芪、人参、白术谁都知道，你们都知道，而且好多病 人用了这个药，心气虚没解决，来找你了，你怎么办？你还用这个黄芪、人参呀，白术呀，同样没效，你就要想绝招，绝招呢就要用特殊的方药，叫出奇制胜，当然 不能胡思乱想，就在中医理论的指导下，各个单位里面主要告诉你这些奇药，一般人不用的，比如心气虚损，知道参、芪、术谁都会用，除了这个用了以后没有效， 再用什么药呢？我就把这个药不保守的告诉你，连分量都告诉你，这样你有一个路子，就有一个提高临床疗效的机遇。用的什么？用仙鹤草。仙鹤草大家都知道止 血，绝对不知道它补气，南方仙鹤草叫脱力草，脱力草当他麦熟的时候，有时很累，吸到嘴里喝，气力就来了，补心气特别强，加15g的仙鹤草；第二个就扁豆 衣，扁豆知道吗？吃的扁豆它的外壳，扁豆衣用5-10g；第三就棉花根用30g。当然我告诉你这个药不是一次全用上啊，这一次用扁豆衣，下一次用仙鹤草， 这个很重要。大家注意这个习惯，比如这个方子7付药吃了很有效，原方7付药疗效就不行了，再吃7付药疗效下降了，或者原地不动了，就要采取什么办法？中医 的办法，守法移药，法则不要变，药要改变。比如补心气，法则不变，你这次用仙鹤草，下次用棉花根，再转过来你用扁豆衣，这样病人老是敏感，这疗效就始终提 高。可是我告诉你三个药不是一个方子都开了，但是别的药你就加减变化、组合，就是用了常规补心气的药无效，这三个药就是特殊的药，一般内科医生治心血管 病，治冠心病不用这个药，出奇制胜。
作者:落叶知秋
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