伤科：损伤的分类与辩证诊断

第一节　分类

损伤是人们最常见的疾患之一、损伤是因外来暴力作用于人体，而使之受伤的总称。它是由外界刺激突然作用于人体，引起组织器官在解剖或生理上的紊乱，且伴有局部及全身性反应。轻者妨碍日常工作与生活，重者威胁生命。所以，对各种损伤疾病的防治，必须予以足够的重视。损伤的含意相当广泛。根据历代文献的记载，祖国医学对于损伤性疾病早有认识，并且有了合理的分类方法。如唐代《外台秘要》称“此病（损伤）有两种，一者外损，一者内伤。”这则论述十分明确，后世大多遵循此法，将损伤分为内伤与外伤两大类。

（一）伤皮肉

外来暴力作用于人体，都是由表及里，皮肉首当其冲，故皮肉最易受伤。临床上根据受伤部位皮肤的完整性受到破坏与否，可分为创伤与挫伤两种。

１、创伤　指暴力使皮肤破损而有创口流血，深部组织与体外环境发生接触者。皮肤完整则外邪不易侵入，伤处不致污染。《血证论．创血》指出：“人之所以卫外者，全赖卫气。”“卫气……外循肌肉，充于皮毛，如室之有壁，宅之有墙，外邪不得而入也。今既破其皮肉，是犹壁之有穴，墙之有窦，揖盗而招之入也”。因此，破皮的外伤（创伤）容易感染，所以，又称开放性损伤。

由于受伤方式及伤口深浅的不同，又可分为以下几种：

（１）擦伤　皮肤受到粗糙面擦过所致的浅层破损，伤面有擦痕及小出血点。

（２）裂伤　受钝力打击所致的皮肤及皮下组织裂开，伤口边缘不整齐。

（３）割伤　为锐利器具切割所致，创口较整齐，常呈直线状，深浅程度可不同，深部血管、神经、肌腱可被割断，出血较多。

（４）刺伤　为尖细物刺入软组织内，伤口不大，但一般较深，深部重要器官可以受到损伤，致伤物也可以折断于深部组织内。

（５）穿入伤　多为高速度的枪弹片所致，组织损伤面积一般较大，致伤物可留在体内，并将污物带入组织内。

（６）贯通伤　致伤情况与穿入伤相似，有出入两个伤口，也可将污物带入伤口内。

２、挫伤　系指皮肉受伤而不破皮者。伤处疼痛，肿胀或青紫，皮下瘀血，压痛显著。严重时可发生肌纤维破裂及深部血肿。但若暴力过大时，力的作用可由外及内，同时并发内部较重的损伤，但一般属于闭合性损伤。

除体表的筋肉组织损伤外，体腔内脏器损伤时，有可以分为开放性与闭合性，但体表伤口必须与体腔相通，始可称为开放性损伤。若体腔仍保持其完整性者，不论其体表有无创口，均称为闭合性损伤。

（二）伤筋

祖国医学认为，由于扭挫、刺割以及劳损等原因而使肌肉、筋膜、肌腱、韧带及软骨、周围神经损伤，均属于伤筋的范围。伤后出现关节屈伸不利和疼痛。医学文献上把伤筋分为筋断、筋走、筋弛、筋强、筋挛、筋翻、筋挫等数种。但在临床应用上。大致可归纳为筋断裂伤与筋不断裂伤两大类。

筋伤而未断裂者，在早期出现筋扭、筋粗、筋翻等；在后期则出现筋强、筋缩、筋萎、筋结等。狭义的伤筋相当于现代医学的扭捩伤，一般是指关节附近的韧带，因关节活动超过了其正常范围而引起的损伤，表现为韧带纤维的部分断裂，伴有小血管破裂出血，临床上有关节活动障碍、局部肿胀和皮肤青紫。肌肉或肌腱也可因外力过猛而使其纤维部分断裂。其它如肌腱、腱鞘、滑囊、滑膜等非化脓性炎症，亦属伤筋的范畴。

筋伤断裂者，一般是指韧带、肌腱以及周围神经的断裂和软骨的破裂等。治疗原则均以外伤科手术修补缝合为主。

（三）伤骨

由于暴力而使骨骼受损者称为伤骨。根据损伤程度，分为轻伤与重伤两种。

１、轻伤　系指骨骼受到轻微的损伤，没有断碎，又没有脱位，仅骨膜受到损伤，其它部分还是完整的。

２、重伤　系指骨或关节受到严重的损伤。根据受伤的部位不同，可分为骨折与关节脱位两种。

（１）骨折　古称折骨。系指由于外力作用或其它因素破坏了骨骼的完整性和连续性者。根据受伤的严重程度，分为骨碎、骨断、骨裂三种类型。

骨碎　指骨折伤后断裂成多块碎骨片者，临床上称为粉碎性骨折。

骨断　指骨折伤后断成二段或三段者，此型最多见。根据骨折断的形状，又有横形骨折、斜形骨折，或螺旋骨折之分。

骨裂　指骨折处仅有部分裂缝，即骨的连续性未全部碎断者，又称为裂纹骨折。骨骺分离亦属于骨折之一种。

除外伤性骨折外，骨折亦可发生在骨病的部位（如肿瘤、佝偻病、炎症等），外伤可仅仅是一种诱因，从种骨折称为病理性骨折。

（２）关节脱位　古称脱臼或脱骱。祖国医学认为，上下骨之相合处有臼有杵，脱臼是指受伤后使杵骨位置改变而脱离其窠臼者。所以凡关节因受暴力影响，使组成关节各骨之间的关节面失去正常位置，出现疼痛、畸形和功能丧失者，即称为关节脱位。

根据受伤后的脱位程度，可分为全脱位与半脱位两种类型。

全脱位　指组成关节的骨端关节面完全脱离者。

半脱位　指组成关节的骨端关节面仅部分脱离原位者。

根据其病因，又可分为损伤性脱位、习惯性脱位、先天性脱位与病理性脱位四种类型。

二、内伤

内伤是指人体气血、脏腑、经络损伤。古代医学文献称之为“内损”。临床上按其损伤的病理不同，可分为伤气、伤血、伤脏腑三个类型。

（一）伤气

伤气有气闭、气滞、气虚、气脱之分。气闭者多因骤然损伤而使气闭塞不通，以致不省人事。气滞则多因损伤而致气机不利，可有胸胁窜痛，呼吸牵掣作痛，心烦、气急、咳嗽等症状。气虚是全身或某一脏腑、器官、组织出现功能不足和衰退现象，多见于慢性损伤或严重损伤的恢复期，或体质虚弱和老年患者；常表现为疲倦乏力，呼吸气短，声音低微，自汗，脉细软弱无力等。气脱是气虚最严重的表现，常发生于开放性损伤失血过多的病人，证见伤后突然昏迷，或醒后又昏迷等。《素问．阴阳应象大论》曰：“气伤痛，形伤肿。”此为区别伤血、伤气的主要依据。单纯的伤气，以疼痛走窜及胀满为特征。但是，内伤的临证上较多出现的是气血两伤，因为气与血在人体内有着不可分割的关系。古人把气血的关系生动地比喻为“气为血帅”，故血随气而运行；．血为气守”，故气得之而宁静。又指出损伤后气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。在某种情况下，可以是气先伤而后及于血；而在另一种情况下，则是血先伤而后及于气，故临证较多见的气血两伤。

（二）伤血

按古代医学文献记载，对损伤诸证都比较重视对“伤血”的讨论。所以有“损伤一证，专从血论”之说。伤血又可分为瘀血与亡血两种类型。

１、瘀血　是伤后血逆妄行，血离经脉之外，滞留体内，而成为瘀血停止单纯的血瘀多见于损伤局部出血所致，如急性损伤、慢性劳损或陈伤。它以痛有定处、肿胀瘀斑为特征。

２、亡血　是伤后皮肉未破，而体内血逆妄行，伤血自诸窍溢出于体外，则称为亡血，或称人失血。

（三）伤脏腑

伤脏腑又称为伤内脏。凡因跌扑、坠堕、打击、或金刃等受到严重损伤时，多次伤及体内脏腑或骨折后断端内陷刺伤脏腑者，均属危急之症。

根据损伤发生的部位，可分为头部内伤、胸胁部内伤、腹部内伤三种。一般头部内伤较为严重，但尚需根据各部具体伤情正确判断。

还可以根据受伤的过程及外力作用的性质，分为急性损伤与慢性损伤（劳损）。

１、急性损伤　系指由于骤然而来的暴力所引起的损伤。急性损伤一般病情急重，应予以重视，及时检查处理。

２、慢性损伤（劳损）　是指由于劳逸失度或体位不正受积累性静力引起的损伤。此种损伤有时病因不明确，易为人们所忽略。劳损病例常有反复发作的特点，一般病程较长。

此外，还可以根据受伤时间长短，分为新伤与陈伤二种。

１、新伤　凡伤后时间未超过半个月者，无论伤情轻重，均属新伤。

２、陈伤　又称宿伤，俗称老伤。一般是指受伤时间超过半个月者。

还可以根据损伤的严重程度，分为轻伤与重伤两种。一般地说，在外伤中伤皮肉病情较轻，伤筋骨较重，而以筋断、骨折为最严重。在内伤中，伤气血病情较轻，伤脏腑较重，又以脏腑破裂出血为最严重。

总之，人是一个内外统一的整体，就外伤而言，皮肉受损，筋骨亦会累及；反之，伤筋损骨，皮肉必然同病。因经络为运行气血的通道，经络“内属于脏腑，外络于肢节”而且“五脏之道，皆出于经隧以行血气”，因此无论是伤气血或伤脏腑，均可导致经络阻滞；反之经络损伤，亦必然引起气血、脏腑功能失调。同样，外伤与内伤也是密切相关的，临床辩证施治，都应该从整体出发，全面分析，才能取得较好的疗效，这是祖国医学中医伤科的特点之一。

为了正确地认识伤科疾病，为治疗提供依据，运用望、闻、问、切四诊，结核实验室、放射科、病理科等检查，将收集的病史、症状、体征和有关检查资料作为依据，按辨证规律，进行综合分析，判断属何病症，即谓辨证诊断。

一、问诊

伤科问诊，除按诊断学一般的原则和注意事项外，须重点询问下列几个方面。

（一）一般情况

１、性别、年龄　有些伤科疾病的发生与性别有关，如先天性髋关节脱位多见于女性儿童。年龄与伤科疾病的诊治关系尤为密切，如增生性关节炎多发生于４０岁以后，肱骨髁上骨折多见于儿童，股骨颈骨折多见于老年人。骨折的功能复位与恢复标准，也随年龄的不同而差异，故应了解病人的性别和年龄。

２、籍贯、住址　有些伤科疾病的发生与地区有关，且评定疗效，必须长期随访，故应休息询问病人的籍贯和联系住址。

３、职业、工种　为了更好的诊断和防治伤科疾病，应该询问病人的具体职业、工种和工作的情况，了解其工种与发病有无关系。如搬运工人多患腰腿痛病，平时可采用宽腰带加以保护，井下矿工多发生腰部劳损等，均应采取相应的预防措施与制定合理的治疗方案。

总之，询问病人的性别与年龄、籍贯与住址、职业与工种等，有利对疾病的诊治及疗效的随访。

（二）全身情况

１、发病情况　应详细询问病人的发病情况和变化的急缓。如由高处坠下或平地猝倒时，应尽可能问清楚着地姿势，肢体是屈曲位或伸直位，何处先着地；受重物压砸或打击时，须具体询问重物的种类、形状、重量、着力点在何部位，以估计暴力的大小、方向、性质等。有些疾病外伤只是诱因。还有些疾病，病人误认为与外伤有关，其实与外伤没多大关系。通过询问病史，可以进行鉴别。若患者肢体原来没有症状，功能也很好，伤后立刻有明显的症状，经过休息或治疗，症状逐渐减轻，这就可能是外伤性疾病。反之，则可能是非外伤性疾病。

２、神志　对各种不同程度的意识障碍（包括表情淡漠、神志不清、昏迷等），应注意询问其发生的时间及与各种症状之间的先后关系等。判断是否属于外伤性疾病所引起。如果是颅难忘损伤，还应询问是否伴有呕吐及记忆力减退，有无中间清醒期或再度昏迷，以估计颅内损伤的程度。

３、寒热　要询问恶寒、发热的程度和时间的关系。如系感染性疾病，则恶寒与发热并见；颅脑损伤，可引起高热；外伤性疾病，可由瘀阻经络而化热，出现几天的低热，甚至积瘀蕴生热毒而成痈，出现高热寒战；骨关节结核，可有午后潮热；恶性骨肿瘤，晚期可出现持续性发热。

４、汗　通过询问汗液的排泄情况，可以了解脏腑气血、津液的情况。严重损伤或严重感染的病例，可出现四肢厥冷，汗出如油的危急现象；化脓性感染可出现大热、大汗；结核性感染则出现潮热、盗汗。

５、饮食　应查询饮食的时间、食量、饮水情况及味觉等情况。对腹部损伤，应询问其发生于饱食后或空腹时的各种情况，以估计胃肠破裂后腹腔污染的程度。还应询问其是否有口渴，是否饮食及喜冷或热饮，以估计津液消耗的情况。

６、二便　对脊柱、骨盆、腹部损伤疾病，应询问其大小便的次数、量、颜色等。对尾骨骨折移位者，要询问其大便是否困难，形状有无改变等。

（三）局部情况

伤科疾病最常见的症状是疼痛，活动功能障碍，畸形和肿胀。在询问病史时，应耐心倾听病人叙述其症状表现及其妨碍生活及工作的程度等。

１、疼痛　要询问疼痛的部位、性质、时间与发病的关系。下腰部椎间盘突出症，疼痛自腰部沿股部后侧放射到小腿至足部；髋关节痛则沿股内侧放散到膝部；骨折及韧带急性损伤则有锐痛；化脓性感染则有跳痛；神经受到刺激则有刺痛或烧灼样疼痛；恶性骨肿瘤或儿童髋关节结核，常在夜践疼痛显著；劳损性疾病的疼痛，在休息时减轻，活动时加重；增生性关节炎则与此相反；受过损伤的肢体由于感受风寒湿邪，多在冬春季节或天气变化时疼痛。只有详细地询问了解疼痛的特点，再结合各方面检查结果的分析，对诊断才有比较正确的估计。

２、活动障碍　要详细询问活动障碍的具体情况。一般来说，股骨颈嵌入性骨折，患者仍能跛行或骑自行车；有些单纯的轻度腰椎压缩性骨折，患者仍能坐立或行走。对这样的病例，应特别注意询问其受伤的现场情况，从而了解其受伤机制，并认真地检查，才不致漏诊。对合并有脊髓或周围神经损伤的脊髓骨折、脱位患者，要询问瘫痪症状是出现在受伤当时，或出现于经过搬动及处理之后，以便于判断造成这种合并症的真正原因级时间。

３、畸形　肢体畸形多由骨关节的破坏、移位、增生或筋肉组织的瘫痪、挛缩所致详细询问畸形发生的时间及演变过程。

４、肿胀　须询问肿胀出现的时间。感染性疾病是先有肿后有痛；外伤性疾病则是先有疼痛后有肿胀。如系增生的肿物，更须询问是先有肿物，或先有疼痛，肿物增长速度如何。

（四）其它情况

１、过去史　过去的健康状况与现在的疾病常有密切的关系，故应从出生起详加追询。按发病的年月顺序，记录主要的病情经过，当时的诊断治疗，有无合并症或后遗症。特别是外伤和骨关节疾病的病史，更详细询问。例如，对先天性斜颈、新生儿的臂丛神经损伤，要了解有无难产或产伤史。对骨关节结核的患者，要了解有无肺结核史。

２、个人史　应询问患者所从事的职业或工种的年限，劳动的性质、条件及劳动时的体位，患者病后的思想情况、要求以及精神状态等。对妇女要注意询问其月经、妊娠、哺乳等情况。

３、家族史　主要询问患者家族内的成员，如父、母、兄、弟、姐、妹和子女的年龄及健康情况。对于死亡者，则应追询其死亡原因、年龄，以及有无可能影响后代的疾病。这对骨肿瘤、先天性畸形的诊断，尤有参考价值。

二、临床检查

临床检查是诊断伤科疾病最基本的手段，是发现病人客观体征以判断其病变的有无或部位、性质的重要方法。一般要求在前面了解病史之后再进行；但对急症可以一面了解病史，一面进行检查。对病情复杂或诊断困难者，还要定期反复检查。检查时要与健肢正常的解剖和运动功能进行对比。应从病变以外的区域开始，先检查健肢或症状较轻的肢体，让病人理解检查动作，对小儿更应如此。

（一）一般检查

１、望诊　伤科望诊，应借助于视力或触摸，侧重注意观察患者站立或坐位的姿势、步态与肢体长短、形态、关节活动，皮肤色泽，有无溃疡、瘢痕、坏死、窦道、屡管或静脉曲张，肌肉萎缩、松弛、痉挛、或震颤，创口的大小、深浅，创缘是否整齐，创面污染程度以及有无活动性出血等。体表任何部位遭受暴力作用的征象应予记录。

２、摸诊

（１）切诊　亦称脉诊。是观察整体变化的方法之一。伤科切诊主要从脉搏的有无、脉位的高低、搏动的频率、节律、强弱、大小等方面来观察。脉浮主表，脉沉主里，脉弦主痛。故体表受伤，伤势较轻，可有俘弦之脉；内脏损伤，伤势较重，可出现沉弦之脉；一时疼痛，偶可出现结代之脉，随着痛止脉律可恢复正常；脉数主热，正邪俱盛则脉洪大；正邪俱虑则脉细微；故骨关节急性化脓性（炎疾）感染、创伤血瘀化热，热毒炽盛，而正气亦盛之症，脉多数而洪大；若骨关节结核阴虚内热之症，脉多数而微细；大出血患者可见芤脉；创伤性休克可出现脉微欲绝的危象；损伤肢体远端可出现脉搏微弱或消失，是动脉受压或损伤的征象。损伤性疾病常见的脉象有下列几种：

浮脉　轻取应指，重按之后反觉其搏动力量稍减而不空，举之泛泛而有余。新伤瘀肿疼痛者多见，亦见于休克或虚脱之症。

沉脉　轻按不应指，重按觉有搏动。多见于内伤其血，腰及脊柱损伤后期，或见于因损伤所致肝肾精气不足的久病患者。

迟脉　脉搏缓慢，呼吸１次脉跳不足４次。多见于损伤后期瘀血凝滞，气血未充，复为寒邪所感等症。

数脉　脉搏快，呼吸１次脉跳在６次以上。数而有力，多为实热；数而无力者，多属血虚或失血过多；损伤感染或新伤发热时亦见数脉。

细脉　脉细如线，应指显然，按之无力。多见于严重损伤出血之病人，久病体虚、气血不足者亦可出现细脉。

洪脉　脉动有力，脉体宽大，如波涛汹涌，来盛去弱。一般表示邪毒内侵，经络热盛或多见于伤后血瘀生热之症。

弦脉　脉形直长，如按琴弦，主诸痛。常见于损伤引起的剧烈疼痛，如胸胁部损伤；弦而有力者称为紧脉，多见于外感寒胜之腰背痛等症。

芤脉　脉形浮大而中空，重按无力。多见于创伤出血过多者，为血虚不能固气，亦为休克脉象之一。

滑脉　指脉搏往来流利，如珠走盘，应指圆滑。多见于胸部挫伤血实气壅时及妇女妊娠期。

涩脉　指脉形不流利，细而迟缓，往来艰涩，如轻刀刮竹。血亏津少不能濡润经络，气滞血瘀的陈伤多见此脉。

（２）扪诊　即触诊。通过对损伤局部的认真触摸，可以查明损伤部位的形态、硬度、温度等有无改变，借以了解肿胀、畸形、筋肉的硬度、皮肤的温度，患肢的功能状况等，从而判断伤情。触摸的方法，要由轻渐重，由浅而深，沿着肌间隙才能触摸清楚骨骼、在扪诊检查时应该注意下列几个方面：

触摸动脉搏动　能了解伤肢远端有无血运障碍，对于骨折、脱位合并动脉损伤有重要意义，是检查与治疗骨关节损伤必不可少的步骤。通常触摸动脉搏动的部位有：肘前部摸肱动脉，手腕部触桡动脉，国窝部扪国动脉，足踝前部测足背动脉，内踝后方切胫后动脉。还可以用手指按压指（趾）甲，观察肢体末端的血运情况。

触摸皮肤温度　局部皮肤温度高者，多表示急性损伤后瘀肿严重或有急性炎症。局部温度不高或发凉者多为陈旧性损伤或慢性劳损所致。伤肢远端疼痛、冰冷、脉搏消失、皮肤苍白或紫绀是循环障碍的表现。

触摸压痛点　首先要应用解剖学的知识，将伤肢体表可触及到的骨凸、凹陷、筋肉等与健肢作对比，边触摸边思考。寻找压痛点，区分疼痛的轻重、深浅，过敏或迟钝，局限或广泛，有无放射疼及其部位，以鉴别损伤的性质与种类。长骨干完全骨折时，伤处多有环状压痛，沿骨干纵轴挤压与叩击时，可出现骨折处疼痛；骨盆及肋骨骨折时，从前后或左右挤压骨盆或胸廓，可引起骨折处疼痛；压痛部位较深、范围较小、呈锐痛或刺痛，则表示筋的撕裂或骨质损伤；压痛部位浅、范围大、程度轻，则表示筋肉的慢性损伤；压痛深并向肢体远端放射者，多系神经根受压（如椎间盘突出症等）。

触摸畸形　检查时应注意局部有无高凸、凹陷、成角、旋转等畸形改变，并结合触摸骨性标志有无异常。可以帮助判断有无骨折、脱位。如肘关节后脱位。肱骨内上髁、外上髁与尺骨鹰嘴三个骨突标志发生异常改变。骨折后，可摸到移位的断端高凸活成角等畸形。

触摸局部肿胀与包块　皮肤颜色、温度正常，或有皮下出血，按之即起或按之肿硬，多系损骨伤筋后内出血及组织反应性水肿所引起，常见于骨折、伤筋早期，为气滞血瘀，经络阻塞；温度正常，皮色正常或发紫，按之不即起，或伤肢下坠过久，按之有硬韧感，多系长期卧床或骨折固定后，筋肉组织弹性减弱，肌力减退，血液回流受到影响所致，为气血不能通达于四肢，气虚血滞，常见于骨折恢复期的功能锻炼过程中。若触及包块，应了解其部位、大小、形状、硬度及与周围组织器官的关系，还应注意肿块的边界是否清楚，推之能否移动等。如腱鞘囊肿，包块多呈圆形，边界清楚，推之可动、质软。胫骨结节骨软骨炎时，在胫骨结节处触及一质地坚硬、形状不一的明显凸起，且有推之不动的压痛。在触摸时用力应轻柔，以免增加病人疼痛。对肿瘤不要过多的挤压，防治瘤细胞的转移。触摸时还应区别肿块的解剖层次，是在骨骼还是在肌腱、肌肉等组织中。

３、运动检查　首先要熟悉正常关节的运动特点及活动幅度，以了解其运动是否正常。例如球窝关节可主动进行屈伸、内收外展和内外旋转运动；屈戌关节仅可做屈伸活动。如果一个关节的运动幅度不足，或某一运动方向的活动幅度超过了正常范围，均应视为异常。在肢体没有关节处出现类似关节活动称为假关节活动，这是骨折的主要特征。关节的运动范围，一般是被动大于主动运动，但还可因年龄、性别、生活方式及熟练程度而不同。相邻关节的运动范围也可受影响或起补偿作用，检查时应考虑到这些特点而做出正确判断。检查时，一般是被动运动大于主动运动，但还可因年龄、性别、生活方式及熟练程度而不同。相邻关节的运动范围也可受影响或起补偿作用，检查时应考虑到这些特点而做出正确判断。检查时，一般先做主动运动，后做被动运动，并对比其运动范围相差度数，借以区别是关节本身病变引起或神经肌肉麻痹所致。如关节僵直时，主、被动运动均有障碍；周围神经损伤时，或疾病引起肌肉瘫痪者，不能做主动运动，而被动运动一般良好。

４、闻诊　在伤科临床检查中，要特别注意在触摸与运动检查时有无响音的出现。当摆动或触摸骨折的肢体时，两断端相互摩擦发出的声音（或摩擦感），称骨擦音（感），但检查者不宜主动去寻找骨擦音，以免增加病人痛苦和损伤。有病理改变的关节或肌腱在活动时，可触到摩擦感或听到弹响声；膝关节半月板损伤或关节内游离体引起的弹响，多为较清脆的响声，关节软骨面不光滑时的摩擦响声则如碾米样；狭窄性腱鞘炎在关节活动时可触到捻发感，关节周围肌腱或韧带在骨凸起部位滑动也能产生弹响；正常关节可有生理性弹响，但无症状，临床上宜加细辨。

５、感觉检查　检查触觉用一小条棉花在皮肤上轻划，应注意失去触觉区的部位与范围；检查痛觉用锐针轻刺，注意痛觉改变区的部位；检查温觉用小瓶或试管分别盛十摄氏度或四十五摄氏度的水进行。检查时应由上而下，从一侧到另一侧，从失去知觉区移向正常区。根据感觉障碍区域，判断神经损伤的情况。

６、测量　用软尺和量角器测量肢体的周径、长短和关节活动度数，要与健侧对比检查，准确的测量对诊断和治疗均有重要的意义。它可了解肢体的长短、肿胀及萎缩的程度，关节活动幅度，对确定治疗方案和检查治疗效果均有重要价值。

（１）角度　关节的功能可用量角器测定，先将量角器的轴对准关节中心，量角器的两臂紧贴肢体并对准肢体的轴线，然后记载量角器所示的角度（没有量角器时，也可借目测记录），关于健肢的相应关节比较。常用方法有两种：

【邻肢夹角法】　以两个相邻肢段所构成的夹角计算，例如肘关节伸直时为一百八十度，屈曲时可成四十度，则该关节活动范围为一百八十度减去四十度等于一百四十度。

中立位０度法　即先确定每一个关节的中立位为０度，中立位一般相当于休息位，例如肘关节完全伸直时中立位为０度，完全屈曲时则可成为一百四十度。

对一易精确测量角度的部位，关节功能活动也可用长度测量，以记录其相对的移动范围。例如，对颈椎的前屈可测量下颏与胸骨柄的距离，侧屈时测量耳垂与肩峰的距离；腰部前屈时测量下垂的中指尖端与地面的距离等。

（２）长度　先将两侧肢体放在对称位置上，在骨凸处作一记号，用软尺作量侧肢体对比测量。

上肢长　肩峰至桡骨茎突部或中指尖。

上臂长　肩峰至肱骨外上髁处。

前臂长　肱骨外上髁至桡骨茎突部。

下肢长　髂前上棘至足内踝尖，或股骨大粗隆至外踝尖。

大腿长　髂前上棘至膝关节内缘。

小腿长　膝关节内缘至内踝尖。

（３）周径　取两肢体相对应的同一水平测量，测量肿胀时取最肿处，大腿周径可在髌骨上十到十五厘米处测量；小腿在最粗处测量即可。也可用双手对称合抱肢体，观察双拇指指尖的距离而测定之。

（二）各部检查要点

１、头部　注意有无伤口、血肿、压痛或凹陷，并记录其大小范围；五官有无溢血、溢液的情况；瞳孔是否对称、缩小或散大；语言对答、视觉、听觉、嗅觉是否正常；鼻骨、颧骨及上颌骨骨折有否颜面畸形或触及骨擦音；下颌骨折、颞颌关节脱位，常可引起咬合困难。外耳道流血水，常提示颅后凹骨折。创伤后出现不同程度的神志昏迷、血压升高、脉象洪大而迟缓、呼吸慢而深，则提示严重的颅脑损伤。两侧瞳孔不等，散大与固定，则表示病危的征象。

２、胸部　应观察呼吸情况，注意胸部有无畸形、肿块、挤压痛、皮下气肿及异常的清浊音区。肋骨骨折早期，x线拍片不一定能显示骨折征象，故应仔细检查胸壁，其间接压痛更有临床诊断意义。

３、腹部　应检查压痛、反跳痛、肌紧张的部位、程度；肠鸣音是否存在，有无亢进或减弱；肝浊音界有无缩小或消失；有无肿物，肿物之大、部位、硬度，可否移动，边缘是否清楚。胸部损伤出现咖啡样呕吐物时，是上消化道　创伤的重要证据。疑有内脏破裂或穿孔时可做腹腔穿刺，检查有无积血或积液。

４、上肢

（１）肩部

【望诊】　借助于视力或触摸，来观察两肩的外形是否对称，有无畸形或肌肉萎缩。正常锁骨的外下方是凹陷的，肿胀时则该处膨隆。肩关节正常时，直尺两端不能同时接触到肩峰和肱骨外上髁，若三角肌瘫痪或肩关节脱位时则出现方肩畸形，直尺两端可同时接触到肩峰和肱骨外上髁，称为直尺试验阳性。

【触诊】　首先是寻找压痛点，肱二头肌长疼头腱鞘炎，压痛点位于其肌腱通过的肱骨结节间沟处；三角肌纤维退变，压痛点位于三角肌的前后缘，有时此其彼伏出现多个压痛点；冈上肌肌腱损伤，压痛点常位于该肌肘附着的肱骨大结节处；三角肌下滑囊炎，压痛比较广泛，位于三角肌区。肩锁关节处压痛及隆起、肩峰下陷，检查者用一手按压锁骨外端，另手自肘部向上托起其上臂，若畸形消失，即说明肩锁关节脱位。

【运动检查】　关节的活动包括肩肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛骨与胸廓壁之间的活动性连接四个部分，只要其中任何一个关节发生损伤或疾病，就会影响整个肩部活动，肩关节的主要运动有前屈、后伸，软收、外展，上举和内旋、外旋及环转。

正常外展时，上肢可由躯干旁直举（平肩后并外旋）过头。这个动作包括肩肱关节和肩胛骨与胸廓壁之间的活动，故在检查肩肱关节的外展活动时，应固定肩胛骨。冈上肌肌腱炎或不完全撕裂及三角肌下滑囊炎的患者，在肩关节外展六十度到一百二十度范围内时，因上肌肌腱完全断裂者，当肩关节外展三十度到六十度时，三角肌虽用力收缩，但不能外展举起上臂，越用力向上抬举肩越高耸，此时，如果帮助患者外展到这个范围以上，三角肌便能单独完成其余的外展幅度。

正常内收时，手能摸到对侧肩部，同时肘部能贴紧胸壁。当肩关节脱位时，上述动作不能同时完成或仅能完成其中一项，称为搭肩试验阳性。

检查肩关节内旋和外旋时，应先将患者上臂紧贴躯干侧面，屈肘九十度位才能进行观察。肩关节周围炎时，肩关节各方向活动均受限制，其中以外展、外旋及后伸动作受限最明显，并引起疼痛，但在限度以内的活动则不痛。肩关节化脓性、类分湿性、结核性关节炎时，各方向的活动亦明显受限制且疼痛。

(2)肘部

【望诊】　借助于视力或触摸，了解肘关节的情况。肘关节后脱位及伸直型肱骨髁上骨折时，肘部呈靴样畸形。正常的肘关节伸直时，肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三点在一条直线上，称肘直线；屈肘九十度时，此三点则形成一等腰三角形，称为肘三角。这种解剖关系在肘关节脱位时发生异常，肱骨髁上骨折时则不变。当肘关节伸直时，前臂与上臂的纵轴呈５度到十五度的外翻角（女性一般较大），称为携带角，此角增大称为肘外翻，反向则称为肘内翻。肘关节积液或积血时，屈肘观察后方，可见肱三头肌腱两侧胀满，严重肿胀则呈梭形，肱桡关节部位的凹陷消失。

触诊　肘部劳损的压痛点，常在肱骨内、外上髁部。前臂尺骨嵴在背侧皮下可摸到其全长，若有压痛或异常突起，常表示有病变。

【运动检查】　肱尺关节的运动为屈伸，上、下尺桡关节的运动为旋前旋后（又称内旋外旋活动），肱桡关节则同时参与屈伸和旋转。肘关节的功能位置是屈肘九十度、旋中位。

检查关节的主动伸直活动，应采取肩外展或高举位观察。主动屈曲活动，应在上肢下垂位置进行观察。若抗力伸肘、被动屈肘时，肘后部疼痛，可推知是该关节伸侧的病变；若抗力屈肘、被动伸肘时，肘前部疼痛，可推知是肘关节屈侧的病变。肘关节脱位、关节部骨折、感染、骨化性肌炎等，都可以引起屈、伸功能的明显障碍。在肘关节伸直位时，应没有侧方收展活动，如有，则说明关节侧方韧带松弛或断裂。

检查前臂旋转活动时，应采取肘关节屈曲九十度位观察，可让病人两手各握一小棍棒，同时作前臂旋转加以对比。上、下尺桡关节任何一端有病变，桡、尺骨任何一骨骨折或折后畸形愈合都会出现旋转障碍。若被动旋转前臂，在正常时桡骨头处亦可扪到转动；当桡个骨骨折不连时，不能扪在桡骨小头的转动；但桡骨小头脱位时，则可扪到突出而转动的桡骨小头半脱位时，前臂固定于旋前位置，而不能旋后。

(3)腕、手部

【望诊】　借助于视力或触摸，了解腕手部的情况。手掌皮肤厚，其下有纤维组织与深筋膜相连，缺乏活动性或弹性；手背部皮肤松弛薄弱，活动性和弹性较大。手部感染或外伤肿胀时，背侧比掌侧明显。伸直型桡骨下端骨折，骨折远段向背侧移位时，腕及手部呈餐叉样畸形；劈裂型骨折严重移位时，腕掌背侧径增大呈枪上刺刀状畸形；腱鞘囊肿，常在腕关节背侧或屈指腱上出现圆形、边缘清楚的肿物；类风湿性关节炎，早期掌指关节、指间关节呈梭形肿胀，晚期呈典型的尺偏屈曲畸形；缺血性肌挛缩的典型畸形是掌指关节过伸，而指间关节屈曲，极度屈腕时手指可以伸直些，伸腕时则手指又屈曲。

【触诊】　腕、手部筋肉组织较薄，寻找出压痛点，对确定病灶部位有重要意义。腕舟骨骨折时，阳溪穴处有压痛；伸拇短肌和外展拇长肌腱鞘炎时，桡骨茎突部有压痛；掌、指骨骨折时，则有局部压痛和纵轴挤压痛。

【运动检查】　正常腕关节可作背伸、掌屈、桡倾、尺偏及旋转活动，各掌指关节可作屈伸、收展活动，各指间关节可作屈、伸活动，拇指还可作对掌活动。手的休息姿势，是腕关节轻度背伸约十五度、拇指靠近食指旁边、２到５指的屈曲度逐渐增大，而诸指呈放射状指向舟骨。手的功能位置是腕背伸约三十度、尺偏约十度，拇指在外对掌屈曲位，其余四指屈曲。

测量两腕关节的屈伸活动，可将两手手指及两掌相贴，两腕充分背伸而对比之，然后再使两手手背贴近，两腕部充分掌屈而对比之，如果一侧运动受限制即可明显测出。

桡骨茎突部腱鞘炎，可见拇指外展、背伸受限，若将其拇指握于掌心，就引起桡骨茎突部疼痛，再作尺偏活动则疼痛加重，称为握拳尺偏试验阳性。屈指肌腱狭窄性腱鞘炎时，手指屈伸可发生弹跳样动作，屈曲后不能主动伸直，或伸直后又不能主动屈曲称为弹响指或扳级指。

(4)　肌腱损伤

１、指深屈肌腱和拇长屈肌腱的功能，分别是屈指和屈拇的末节，发生断裂时末节不能屈曲；指浅屈肌和拇短屈肌的功能，分别是屈曲近侧指间关节和拇指的近节，由于其功能可分别由指深屈肌和拇长屈肌所代替，故发生断裂时，手指屈曲动作可仍然存在。

２、拇长伸肌主要伸拇指末节，伸拇短肌伸拇指的掌指关节，伸指总肌是伸其余四指的掌指关节。这些伸肌瘫痪或断裂时，除食指的掌指关节，伸指总肌是伸其余四指的掌指关节。这些伸肌瘫痪或断裂时，除食指和小指因尚有食指固有伸肌和小指固有伸肌可以背伸处，其余相应关节的背伸功能丧失。骨间肌和蚓状肌屈掌指关节和伸指间关节，当此二肌瘫痪时，可引起掌指关节伸和指间关节屈的爪形手。若伸肌腱损伤在手指末节，则末节弯曲形成锤状指畸形。

5．下肢

（１）髋部

【望诊】　借助于视力或触摸，来了解髋部情况。股骨上端骨折典型移位者，同侧下肢呈外旋、短缩畸形。髋关节后脱位者，肢体多呈屈曲、内收、内旋及短缩畸形；髋关节前脱位，则下肢呈外展，外旋畸形。髋关节感染，下肢常挛缩在半屈伸位；先天性髋关节脱位，则臀部向后凸，腰部代偿性前凸。

若伤肢短缩，可作下肢长度对比检查。方法是让病人仰卧，两髋膝关节屈曲并拢，两足并齐平放床面。如双膝出现高低差即为阳性，多见于髋关节后脱位或股、胫骨的短缩。

若病人尚能步行，应注意其步态和负重能力，是否需用扶拐，两侧髋骨、臀皱襞是否同一高度，有无肌萎缩，并做髋关节承重功能试验。以检查右髋为例，嘱病人抬起左下肢，若能单独用右下肢站立同时左臀皱襞、髂骨翼均上提为阴性；若左臀皱襞、髂骨翼下降则为阳性。陈旧性髋关节脱位和股骨颈骨折，或臀中肌、臀中肌、臀小肌麻痹时，此试验均为阳性。

【触诊】　髋关节感染、股骨颈骨折，早期的压痛点多位于腹股沟韧带中点的外下方一横指处；股骨粗隆间骨折的压痛点则位于大粗隆处；若在下肢伸直给足跟部加压或叩击，髋关节部即出现疼痛。髋关节变（感染、骨折、脱位等）引起的下肢缩短，可触摸到大粗隆向上移位。常用下列方法测量：

１、将髂前上棘与坐骨结节的中心连一直线，正常时股骨大粗隆的顶点不高于此线；若大粗隆上移，则超过此线。

２．将两侧股骨大粗隆与髂前上棘的连线向腹部延长，正常交点应在脐上中线，若一侧大粗隆上移时，则交点在脐下的对侧腹面。

【运动检查】　正常髋关节的运动，应包括内旋和外旋、内收和外展、屈曲和伸展等。

１）内旋和外旋　①单侧测量法：病人取仰卧位，下肢伸直，检查者用手握住伤侧下肢使之向内、向外旋动。若髋关节挛缩不能伸直时，可将髋、膝关节均屈曲九十度，把小腿当作杠杆，而将髋关节内旋、外旋。②双侧同时测量法：嘱病人仰卧，同时屈曲髋、膝关节，两足跟并列不动，两膝尽量分开，观察两髋关节的外旋度；然后两膝并拢，两足尽量分开，观察两髋关节的内旋度。关节感染、骨折，股骨头骨骺炎、类风湿性关节炎等疾患时，内旋与外旋均受限制并疼痛；而先天性、陈旧性的髋关节后脱位，则可发现内旋范围增大而外旋活动受限制。

２）内收和外展　①单侧测量法：病人取仰卧位，术者一手固定骨盆，另手握住下肢踝部，然后使下肢在伸直位外展、内收，并记录其度数。②双侧同时测量法；嘱病人仰卧，两下肢平伸，检查者用双手分别托握两足跟，将两腿尽量尽量交叉，观察两侧髋关节的内收度；两将两腿尽量分开，观察两髋关节的外展度。髋关节后脱位、髋内翻及炎症疾病时，均有外展受限；髂胫束挛缩时，则有髋内收受限。

３）屈曲和伸展　病人取仰卧位，将一侧髋、膝关节极度屈曲，使腰部平贴床面，另一侧大腿也能完全贴床属正常；若另侧大腿离开床面，或强令该大腿贴床，但腰部却挺起以代偿，则说明髋关节有屈曲挛缩畸形。病人取俯卧位，检查者一手固定骨盆，另一手握住踝部，屈膝九十度向后提起下肢，髋关节屈曲挛缩时，则后伸受限，甚至不能完全俯卧。

４）望远镜征：病人仰卧，检查者一手固定骨盆，另一手握住膝部，沿股骨纵轴上下推拉，如髋关节脱位，则有过多的上下活动移位感。

（２）膝部

【望诊】　借助于视力或触摸，了解膝部情况。下肢正常生理轴线，是髂前上棘与第１趾蹼间连线通过髌骨内缘，两膝及内踝部同时并拢。膝内翻时，两踝并拢而双膝分开（o型腿）；膝外翻时，则双膝并拢而两踝分开（x型腿）。测量分开的距离可判断畸形的程度。正常膝关节能轻度超伸，若过度超伸即称为膝过伸（膝反张）。此外，还要了解步行姿势，股四头肌瘫痪时，病人用手将伤侧大腿向后压，以伸直膝关节而行走。膝内翻、外翻及过伸畸形，常由佝偻病、小儿麻痹后遗症引起。

【触诊】　触摸关节内、外有无肿胀或肿物。慢性滑膜炎（包括结核性滑膜炎）时，触之有柔韧、肥厚感，可将两侧对比。股骨下端及胫骨上端的肿瘤（骨肉瘤或巨细胞瘤），触之则有坚硬感而且推之不能移动。关节内积液的肿胀则有波动感，用一手压迫髌骨上囊将液体及入关节腔，以另一手的手指反复的压迫髌骨，可感觉髌骨有漂浮现象，即称为浮髌试验阳性。髌前滑液囊的积液与关节腔不相通，故无浮髌现象。内外侧副韧带损伤胫骨结节骨骺炎等均可找到相应的压痛点。

【运动检查】

１）侧向运动试验　膝关节的主要运动是屈伸。在伸直位，膝关节不能做侧向内收、外展运动；内、外侧副韧带断裂时，可有被动的外展、内收运动。

２）抽屉试验（又称推拉试验）嘱病人屈膝九十度，足平放床上，检查者用一肘部压住伤肢足背以固定之。同时用双手握住小腿上端作前后推拉，正常可有轻度（在0.5厘米左右）的前后活动；若向前活动度过大与疼痛，则说明前十字韧带断裂或松弛；向后活动度过大与疼痛，则提示后十字韧带断裂或松弛。

３）回旋挤压试验　检查右膝外侧半月板损伤时，检查者立于患者右侧，用右手握住右足，左手放在右膝部以稳定大腿和感触异常音响或跳动，先使小腿在内旋位充分内收、屈曲，然后外展、伸直，注意在伸直过程中有无弹响及疼痛；检查内侧半月板损伤时，先使小腿在外旋位充分外展屈膝，然后内收伸直。响声清脆者多为半月板损伤，声音大而伴有跳动者多为盘状半月板。

（３）踝、足部

【望诊】　借助于视力或触摸，了解足踝部的情况。先让病人赤足行走，观察其步态，并在负重情况下观察其外形与站立姿势。常见的足部畸形有下列数种：

１）扁平足　正常时，站立后足弓下方可插入一个手指；轻度扁平足足弓下部手指不能插入，但足弓尚未全部着地；较重的扁平足则足内缘着地，舟状骨明显向内隆起甚至接触地面，足呈外翻外展姿态。检查其鞋底则内侧磨损较多。柔软性的扁平足，在不负重的情况下足弓外形尚正常，但站立时足弓即塌陷；痉挛性扁平足则活动受限，在不负重情况下亦有明显畸形。

２）马蹄足　在站立时仅能前足掌着地，跟腱有挛缩；日久则前足掌增大且有胼胝，足后跟部显小。

３）内翻足　站立或行走时，仅以足外侧负重，跟腱向内偏斜。足外侧或第五趾骨头下方有胼胝，鞋底或鞋面外侧有磨损。马蹄足与内翻足多合并存在，称为马蹄内翻足。

４）外翻足　畸形与内翻足相反，足内侧纵弓下陷，鞋底内侧磨损。

５）仰趾足（又称跟足）　站立时负重以足跟为主，走路时足前部不能用力着地，日久则前足掌变小，足后跟增大且有胼胝。

６）高弓足　足弓较正常高，仅部分病人有症状。

７）拇外翻（常合并扁平足）足拇趾向外侧偏斜，较重者拇趾位于第２、３趾下面将第２趾顶起。此时可并发２、３趾锤状趾畸形。

【触诊】　压痛点在跟腱上，可能是跟腱本身或腱旁膜的损伤；跟腱止点处压痛，可能是跟腱后滑囊炎；在足跟部后下方压痛，可能是跟骨骺炎；压痛在跟骨跟面正中偏后，可能是跟骨骨刺或脂肪垫损伤；压痛靠部可能是跖腱膜损伤引起；跟骨骨折的压痛点在跟骨的内侧和外侧，踝关节内翻或外翻损伤，压痛点则在内侧或外侧。

【运动检查】　踝关节的活动主要是背伸和跖屈。足的内翻及外翻动作。主要在跟距关节。前足部的内翻、外翻及内收、外展活动是在跟骰及记舟关节。足趾的屈伸活动主要靠跖拇及跖趾关节。关节部骨折、脱位、肌腱断裂、神经损害等，是足踝部运动阻碍的主要原因。

6、脊柱部检查

（１）颈部

【望诊】　借助于视力或触摸，了解颈部的情况。首先观察颈部形态，头部能否自由转动，需要旁视时，是否要将身体一齐转动，能否主持头部的重量，是否需用手扶持下颌。其次观察颈椎的生理轴线。颈椎骨折、脱位、结核等可出现后凸、侧弯或扭转畸形。寒性脓疡多由颈椎结核所致，高位者可见于咽后壁，低位者可见于颈旁。先天性斜颈可见单侧肌肉痉挛和短缩，甚至影响到颜面及两肩不对称。

触诊扭伤或“落枕”，压痛点多见于棘间韧带或两侧项肌。颈椎棘突间触到痛性硬结或索条，可能是项韧带钙化。颈椎病或颈椎间盘突出症，压痛多在伤侧下部颈椎旁及肩胛内上角处，且向伤侧上肢放射。颈椎骨折、结核的压痛点位于患椎棘突部。

【运动检查】　脊柱颈段可作前屈、后伸、左右侧屈及左右旋转等活动。检查时要固定双肩，使躯干不参与运动。环枕关节和环枢关节的功能最重要，如有病变或固定时，可使颈部的旋转及屈伸功能丧失百分之五十左右，颈椎结核，可使颈部前屈、后伸及侧屈受限制。颈椎间盘突出症则一般向患侧屈及后伸受限。颈椎骨关节病变。则在旋转活动时，出现摩擦音响或摩擦感。

（２）胸、腰椎和骶髂部

可根据情况，选取立位、坐位、俯卧位、仰卧位、侧卧位等体位进行检查。

【望诊】　借助于视力或触摸，了解胸椎、腰椎和骶髂部的情况。急性腰扭伤或腰椎结核患者，由于腰部不能负重，常以双手扶持腰部行走，坐下时常用两手撑在椅子上。腰椎间盘突出症的患者行走时，因疼痛的下肢不敢用力着地而表现为跛行。从背面或侧面可观察脊柱有无后凸、前凸及侧弯畸形，上身多前倾。

脊柱后凸有两种类型，一种呈弧形，又称圆背，常见于姿势性后凸、椎体骨骺炎、类风湿性脊柱炎等；另一种呈角状，或称驼背，常见于脊柱结核，椎体屈曲型压缩性骨折等。轻度角状后凸不明显者，可用滑动触诊法，手指放在棘突上由上而下迅速滑动，即可触到后凸的部位。前凸增加常见于脊椎滑脱症、先天性髋关节脱位或炎症所致的髋关节屈曲畸形。

脊柱侧弯应记明方向及部位，是“C”形或反“C”形，是“S”形或反“S”形。侧凸不明显者，可用滑动触诊法，即用中指放在棘突上，食、环指紧贴在棘突旁用力由上而下滑动触摸，测定有无弯曲，同时可观察触摸后的充血带是否正直。脊柱侧弯常兼有纵轴旋转，外观棘突连线并无弯曲，仅表现为两侧肋骨、腰肌的不对称。当病人向前弯腰时可看出两侧肩胛骨、腰肌的高度有明显差异。

背肌在脊柱两侧隆起，脊柱在中央呈现一条沟状。经常在弯腰位工作或缺乏锻炼者，两侧背肌萎缩变平，而中央的棘突呈现一条隆起。腰痛患者有时会出现保护性腰肌紧张或痉挛。

【触诊】　棘上韧带或棘间韧带的损伤，以及腰肌扭伤常有明显固定的浅在压痛点；下腰部及骶骨部某些韧带损伤，其疼痛可沿坐骨神经向下肢放射。椎间盘突出，常于第３、４、５腰椎棘突旁1.5厘米处有深在的压痛，同时向伤肢远端放射。腰椎的横突上有腰肌的起止点，腰肌急慢性损伤时，常在横突上有不同程度的压痛。椎体骨折或结核，可有棘突压痛、纵横挤压或叩击痛。

【运动检查】　脊柱的运动主要在颈段及腰段。腰段的运动包括前屈、后伸、左右侧屈及左右旋转。腰椎间盘突出症，向伤侧的侧屈及前屈受限明显，然而在其可能活动的范围内，脊柱的活动曲线是较柔和而均匀的。脊柱结核或僵直性脊椎炎，则各方向运动均受限制，失去正常的活动屈线，病变部脊椎僵硬。检查腰、骶部病变，还常用下列方法：

１）拾物试验　通过拾取一件放在地上的物品，观察脊柱的活动是否正常。腰椎有病变，则下蹲时必须屈曲两侧膝、髋关节，而腰部仍是挺直的。

２）直腿抬高试验　一般能自动直腿高举八十度到九十度，除国部有拉紧感觉外，无其它不适者为正常。直腿抬高不能达到正常角度，且沿坐骨神经有放射痛者为阳性。为了鉴别其阳性是否为坐骨神经受牵扯所引起，可于抬高到疼痛的角度放低５度，放射痛消失，再使足踝用力背伸，如放射痛加重，即非腰骶、骶髂部病变所引起。

３）腰骶关节检查　极度屈曲两髋与两膝关节，使臀部离开床面，腰部被动前屈。下腰部筋肉组织劳损，或腰骶椎有病变时则感疼痛。

４）“４”字试验　试验右侧时，将右侧足置于左膝上部，然后医生左手压左髂前上棘，右手将右膝向下压，如右侧骶髂关节部有病变时，则出现疼痛为阳性。如同侧髋关节有病变也呈阳性。

５）股神经牵拉试验　病人俯卧位，下肢伸直，使伤侧下肢向后过度伸展，在腰３、４椎间盘突出症时，可沿股神经有放射痛，称为股神经牵拉试验阳性。

６）脊柱被动伸展试验　病人俯卧，将其双腿上提，观察腰部伸展是否正常或有僵直现象等。

（三）X线及其它检查

第三节　腰部病症

【脊柱的解剖生理】

１、脊柱　脊柱是人体躯干的中轴，起着支持头颅和构成支持胸、腹、盆腔脏器的骨干，同时也是上、下肢的支持者，并有负重、运动、缓震和平衡身体的作用。人体的正常脊柱是由二十六个椎骨、二十三个椎间盘，三十一对脊神经和很多方向不一、活动范围各异的小关节及许多坚强的韧带所组成。除第１、２颈椎和骶、尾椎外，其余椎骨的形态结构基本相似，由１个椎体、２个椎弓根、２个椎板、２个横突、２对关节突和１个棘突组成。此外，椎体的前、后部和棘突上分别有纵贯脊柱全长的韧带把每个脊柱骨牢固的连结在一起。从前面观，椎体由上而下逐渐增大，以适应生理机能的需要；但在骶骨底部，由于体重沿骨盆传至下肢，故骶部自上而下逐渐变大。侧面观，成人脊柱有四个生理性自然弯曲，即颈、胸、腰、骶曲。生理弯曲的出现，增强了脊柱的弹性和支持能力。脊柱各部椎骨关节面的方向和椎间盘的大小、厚度与该段脊柱运动方向及活动范围有关。正常脊柱可前屈九十度、侧屈三十度、旋转三十度。脊柱运动的基础是椎间盘和后关节。这些结构的任何部分受损，均可导致临床症状与体征。

２、椎骨间的连接

（１）椎体间的连接　椎间盘。除第２颈椎以上（１、２颈椎之间）而第１骶椎以起无椎间盘外（指正常成人），其余每２个椎体之间夹有一层和椎体紧密结合状和椎体一致的纤维软骨垫即椎间盘。成人的椎间盘比其所连结的椎体稍大，其厚度约等于所连接椎体厚度的三分之一左右。椎间盘是一个无血管的组织，由纤维环、髓核和软骨板组成，与椎体和前、后纵韧带紧密相连，在脊柱起着弹性垫的作用。

（２）关节突间的连接　椎间关节，又称后关节、关节突间关节、脊柱骨突关节。由相邻两椎体的上、下关节突关节面相对应构成的关节，周围包以薄而紧的关节囊、属于摩动关节，称微动关节。主要功能是稳定脊柱，阻止脊柱的滑脱和防止脊柱过伸。椎间关节关节面排列的方式在脊柱各段均不相同，颈椎近水平位，胸椎近冠状（前、后）位，腰椎近矢状（左、右）位。关节面排列方向决定了脊柱的活动方向和活动范围。

（３）椎弓间的连接　弓间韧带（又称黄韧带），两个椎弓之间除椎间孔和正中线上的狭窄裂隙外，全部被弓间韧带封闭。横突间的连接－横突间韧带。棘突间的连接－棘间韧带。

（４）脊柱的长韧带－棘上韧带、前纵韧带、后纵韧带。①．棘上韧带－架在各椎骨棘突上，表面与皮肤愈着，保持躯干直立和限制脊柱过度前屈；②．前纵韧带－附着于各脊椎椎体、椎间盘的前面和侧面，是一坚固宽阔的膜状韧带；③．后纵韧带－附着于各椎体及椎间盘的后部，构成椎管的前壁。

３、椎间孔　椎间孔是由相邻两个椎弓根的上、下切迹构成上下壁，椎体、椎间盘构成前壁，后关节及其突起构成后壁，由脊神经通过，故又称脊神经管。

４、腰、骶部脊神经分布　腰骶部的脊神经，从椎间孔发出后即分成前、后两支。前支与相邻诸神经的前滞联合形成腰、骶神经丛，主要构成股神经和坐骨神经，而分布于下肢；后支转向背侧，又分成内侧支和外侧支，穿过１到２或更多椎骨，分布于腰臀部的骨、关节、韧带、肌肉和皮肤。此外神经根从椎间孔出来不久，在脊神经节的远侧分出脑膜返支，穿过椎间孔和返回椎管，分布于后纵韧带、硬脊膜和椎管骨膜、硬膜处血管等部位。

５、腰部肌肉及腰背筋膜　腰部的功能活动有５组肌肉参加，每个方向的活动都有２组肌肉参与，即协同肌的收缩与拮抗肌的松弛来完成。腰部肌肉的功能：前屈—腹直肌、髂腰肌；后伸—骶棘肌；侧屈—骶棘肌、腰大肌和腰方肌；旋转—横突棘肌（又称多裂肌）。

腰背筋膜位于背部居于浅、深肌之间，较薄，到腰部致密增厚，分深、浅两层，分别包被于骶棘肌的前、后面，形成骶棘肌之间附着于横突；浅层通过骶棘肌的背面附着于棘突；向外深、浅两层在骶棘肌外缘汇合，成为腹内斜肌和腹横肌的起始腱膜；向上附着于十二肋下缘；向下附着于髂嵴。

腰部是支持和运动系统的重要组成部分。是由许多骨、关节、椎间盘、韧带、肌肉、筋膜和神经等组织构成。腰部运动灵活，能适应日常工作和生活的各种要求，但也会因上述各种组织器官的器质性改变，或附近脏器的疾病而引起疼痛。腰部伤筋的表现特点有以下几个方面：

１、腰痛或腰伴腿痛　疼痛的程度差别很大，从轻微的钝痛到刀割样剧痛不等；有的比较局限，病人能清楚而准确地指出疼痛部位，有的疼痛部位较深且区域模糊；有的仅限于腰部，有的可向下肢扩散。多数昼夜均有疼痛，但有的病例白天腰痛重，夜间休息减轻，有的病例白天轻微活动后腰痛减轻，夜间常因腰部疼痛、僵硬而不能入睡，或在睡眠中痛醒，起床时更感困难。

２、腰部僵硬或无力　急性腰痛多伴有单侧或双侧腰背肌痉挛，不能前曲。有的病例因腰背肌长期废用而萎缩，导致腰部无力或空虚感，肩不能负重，走路也感困难。一部分慢性腰痛病人，因腰部肌损伤后，血肿机化、韧带挛缩、骨质增生、后关节炎等均可导致腰部强硬，触之程板样感觉。

３、功能障碍与姿势畸形　其程度与伤病种类、损伤轻重、病程长短等各有不同。轻者弯腰不便，能做一般劳动或轻微活动；重者则不能劳动而被迫卧床，甚至不能翻身，生活不能自理。

４、喜暖怕冷、遇寒则痛剧　腰痛病人每遇风寒、潮湿、气候变化时疼痛增剧，在阴雨天之前疼痛明显。尤其是韧带损伤所引起的疼痛，遇到寒冷刺激时，更为敏感。

【病因与分类】

１、病因　腰部脊柱支持着人体百分之六十以上的重力，并从事着伸、屈、旋转等复杂的运动。在进行负重和活动过程中，脊柱结构中的任何部分发生损伤，病理性损害，结构异常，全身代谢和内分泌紊乱，姿势不良，身体虚弱、肌肉无力，风寒湿入侵等，均可引起腰痛或腰伴腿痛，但最常见的原因还是腰臀部筋肉损伤。

２、分类　根据不同的情况，对腰痛做如下分类：

根据病理解剖学、病理生理学和临床治疗的需要，分为脊柱疾病腰背痛、非脊柱疾病腰背痛两大类；脊柱疾病腰背痛，又可分为外伤性、非外伤性两大类。

按病变部位及病因，可分为内科腰痛与外科腰痛两大类。

（１）内科腰痛　即内脏疾病牵涉腰部疼痛。如胃肠疾病、泌尿系统疾病、中枢神经系统疾病及全身感染性疾病等。

（２）外科腰痛　是由不同原因引起腰部的骨骼、筋肉损伤而导致的腰痛。又可分为急、慢性腰痛两大类。

１）急性腰痛

有关脊柱损伤　腰椎间盘突出症、后关节紊乱症、韧带损伤、脊柱骨折、错位等。

腰臀部筋肉损伤　腰背筋膜撕裂、骶棘肌、臀上皮神经、梨状肌损伤、骶髂关节扭伤等。

２）慢性腰痛

姿势性腰痛　①．脊柱姿势不良；②．骨盆过度倾斜；③．下肢姿势不良（髋、膝内外翻，扁平足，先天性髋关节脱位）。

骨关节慢性炎症　肥大性脊柱炎、类风湿性脊柱炎、化脓性脊柱炎、椎体或附件肿瘤、结核、骶髂关节炎、椎体骺软骨炎、后关节炎、腰骶部与髂骨的假关节形成等。

先天性畸形　稳性脊椎裂、移行椎、融椎、后关节面异常、棘突异常、椎弓峡部不连、半椎体等。

【病史与症状】

病人就诊时，除急性损伤外，症状多已延续致数月、数年、或已有多次发作。在询问现在症状的同时，必须追溯至第一次发病时的情况。有些病人想不出任何发病原因，有些则有受寒湿、过度劳累，或扭闪腰部等病史。症状可突然发生，亦可缓慢出现，可为持续性或间歇性，亦可时轻时重，或与气候变化有关。

须对其工作性质、劳动姿势、生活习惯或健康情况等进行全面了解。还应对腰腿痛发作的次数，每次发作持续的时间，疼痛的部位和性质，疼痛与姿势的关系，疼痛对休息和治疗的反应，以及有无全身不适等病史进行详细的询问，以便取得丰富的资料，找出疾病的发生与发展规律。

病人自述的疼痛部位，有时与病变部位不完全相符，但多数病人都能用手指出疼痛的部位。疼痛可局限于腰部，亦可向下肢放射，可限于某一个脊椎节或整个脊柱，亦可交替发生于全身各关节。不同组织受到刺激后，可出现不同性质的疼痛。如肌肉和韧带损伤多为钝痛或酸痛，神经受累多是灼痛、刺痛或放射性痛。

在询问病史时，实际上已对病人的表现进行了一定的观察和了解。有些病人很自然地表现出因疼痛而引起的病理性姿势，或表露出痛苦的面容，这些对于临床诊断都有一定帮助。但也有部分病人故意把症状说得过重或过轻，有的对治疗失去信心，有的对其病势说的似是而非。这些都必须结合临床，进一步检查，综合分析，找出主要矛盾。

【检查与体征】

１、体检　包括对姿势、运动、压痛点和神经系统的检查。

（１）立位检查　主要是对姿势、运动方向、范围和步态的观察，了解是否进行动受限或病理步态。

（２）坐位检查　主要对棘突顺列、棘间隙及筋肉情况的触压，以了解其变化情况。

（３）仰卧位检查　包括扳颈压胸试验，腹部触诊（腹肌的检查），屈髋试验，直腿抬高试验，直腿抬高加强试验，“４”字试验，床边试验，拇趾跖屈、背伸试验，下肢腱反射及痛觉的检查，下肢的长短及肌肉萎缩的测定等。

（４）侧卧位检查　在病人翻身之际顺势进行，包括骨盆挤压试验、阔筋膜紧张试验髋外展肌力的测定等。

（５）俯卧位检查　包括对国绳肌肌力的测定、梨状肌、紧张试验、提腿试验、根臀试验和寻找压痛点及触摸局部筋肉的情况。

寻找压痛点是伤科检查中极为重要的环节。腰部压痛点最明显之处，往往是病变所在部位，故须认真检查，不可忽视、省略。

寻找压痛点的方法：嘱病人俯卧位（腹前部垫枕，常用于检查浅压痛），腰部肌肉放松。术者用拇指稳而有力地、由轻到重向深部按压，同时注意观察病人表情及身体的移动，并询问其是否感到疼痛。一般情况下，可在腰部找到几个压痛点，然后再确定其中压痛最明显的一点或两点。在痛点上按压时，除注意局部疼痛外，还应注意是否引起下肢疼痛。

压痛点多位于肌肉、韧带或筋膜的附着处。临床上常见于骶棘肌、棘上韧带、棘间韧带、后关节、骶髂关节、腰椎横突尖部等处。为了避免遗漏，可按各部位循序进行。一般检查次序为：

脊肋角　明显压痛，可能为泌尿系统疾患或第一腰椎横突损伤。由脊肋角向下，压迫各个腰椎横突和覆盖其上的骶棘肌。轻压痛，为骶棘肌劳损或腰背筋膜损伤。重压痛者，则可能为横突骨折。

腰椎棘突和棘间韧带　在寻找压痛点的同时，要注意棘突有无变位、畸形，如后凸、偏歪等。棘间隙压痛，多为棘间韧带扭伤或劳损所致。棘突部压痛，多为棘上韧带损伤。

腰５骶１小关节　压痛多为腰骶关节或骶棘肌劳损所致。

骶骨背面　压痛常见于附着于其上的筋肉扭伤或劳损。

髂嵴　髂嵴与第４腰椎棘突在一个平面下，压痛可能为髂肋肌的起点损伤。

髂腰角　此处深部有第５腰椎横突、髂腰韧带及骶棘肌，压痛示这些组织的损伤或劳损。第５腰椎横突单侧肥大有假关节形成时，此处亦有压痛。

髂后嵴和髂后上棘　压痛在髂后嵴者，示肌肉损伤或劳损。髂后上棘压痛，示骶髂关节扭伤。

腰骶棘突间　此处的压痛更为多见，常为腰骶部棘间韧带劳损，或椎间盘突出等引起，同时可能有椎弓崩裂的存在。

骶髂关节　此处深部有骶髂韧带，在骶髂关节炎或骶髂关节损伤时，则有较明显的压痛点。

坐骨切迹　臂上皮神经由骶髂关节的前面经过，然后由坐骨大切迹处出盆腔，故任何使骶髂关节前面组织肿胀的病害，均可影响臀上神经而引起疼痛。

骶尾交界处　压痛示骶尾部挫伤、韧带损伤或骨折、脱位。

坐骨神经干　股骨大转子与坐骨结节之间，在臀裂处，为坐骨神经所通过，压痛示坐骨神经因腰骶部病害而致敏。

２、X线检查　对于腰腿痛严重的病人，均须进行X线拍片检查，以免忽略重要的病变，如结核、肿瘤等。必要时应做各种造影或其它检查。

（１）拍片检查　普通拍片应包括脊柱的正、侧位片，必要时须拍四十度的斜位片，以了解关节突和椎弓关节突间部的情况。照片应包括腰骶关节和骶骨，必要时包括胸椎。疑有骶髂关节病变者，正位片中包括两侧骶髂关节。拍片目的是了解下列情况：①．腰骶椎是否有先天性进行。如脊椎裂、移行推、峡部不连、关节突、关节腔与棘突异常；②．有无脊椎骨折或脱位等；③．有无脊椎侧弯、椎间隙变窄、椎体缘唇形变，腰椎生理前凸曲线的改变等；④．有无骨组织的破坏、吸收、松变、硬化、骨刺形成及韧带钙化等。

以上情况均可引起腰痛或腰伴腿痛，但X线显影中各有其不同的特点，应注意鉴别。如椎间盘突出症和退行性脊柱炎都可有椎体边缘唇突或骨刺。但前者的唇形变，紧限于变窄的椎间隙相邻椎体缘，大、小亦相应对称，后者则为多发性，且参差不齐、无规律。此二者与类风湿性脊柱炎，所产生的韧带钙化或竹节样脊柱有明显区别。又如脊柱结核和恶性骨肿瘤同为溶骨性破坏，但前者相邻两椎体破坏后，椎间盘组织可嵌入椎体，使椎间隙明显变窄，并出现椎旁或腰大肌脓肿；后者可使椎体萎缩，但椎间隙不变窄，可出现椎旁软组织肿块，肿块阴影多呈弧形或不规则状。此二者与椎体压缩性骨折不难鉴别，压缩性骨折的椎体呈楔形变，多只限于一个椎体，椎间隙不变窄，压缩的椎体缘多有碎骨片，或见密度增高的压缩骨折线，无椎旁软组织阴影。

（２）造影检查　在临床检查和普通平片检查的基础上，若仍不能确诊，或者疑有椎管内阻塞性病变者（如肿瘤、蛛网膜炎等），又不能排除椎间盘突出症时，为了进一步明确诊断或定位，可考虑进行造影检查。对腰腿痛病人所采用的方法，一般用椎管造影或椎间盘造影。常用造影剂为碘油或碘苯酯之类，后者优于前者。经临床检查诊断和定位已较明确的病例，二者均无必要采用。

３、腰椎穿刺和脑脊液分析化验　对有脊髓马尾瘤、神经根炎或脊髓炎等可疑的患者，应进行腰椎穿刺检查，测定脑脊液的压力，查脑脊液蛋白定量、糖定量，以及细胞数目和分类等。如脊髓、马尾瘤的病例，椎管可发生部分或完全性阻塞，脑脊液蛋白和糖的含量增高，细胞数每立方毫米可增致三十到二百个（正常为０到８个）。

肌电图、CT检查有助于腰部某些疾病的诊断。

【防治】

１、预防

（１）防风寒湿　腰部受到风寒湿以后，易发生疼痛，根据中医理论，寒胜则痛，原因是寒冷可导致气滞血瘀，血瘀则经络受阻，气血不通，不通则痛。现代医学认为，风寒湿引起腰腿痛的原因是：①．寒冷本身是一种物理性刺激，可使肌肉和小血管收缩。肌肉的长时间收缩，可产生较多的代谢产物，如乳酸的大量堆积，又可进一步刺激筋肉，使之痉挛。肌肉痉挛和血管收缩，可造成组织缺氧、代谢障碍。此外肌痉挛可影响腰部运动，久之小关节变为僵硬，肌肉发生纤维变性。如治疗不及时，常导致慢性腰腿痛；②．塞冷可降低疼痛阈，即降低对于疼痛的耐受力；③．潮湿可增加热的传导，使身体的热量外传加快。因潮湿的传热力比不潮湿时增加二十三倍，故遇潮湿则疼痛加重。

由于这些原因，临床上所见腰腿痛，不少与受风寒湿有关。平时应注意腰部保暖、勿睡卧湿地，应避免不必要的受寒、受潮湿。

（２）体育锻炼　适当的体育活动和体力劳动，可在一定的程度上使无力的肌肉得到强壮，挛缩的肌肉得到伸展，僵硬的关节恢复活动。体育锻炼方式，可根据自己的工作性质特点，灵活选择，如工间操、广播操、太极拳和适当的体力劳动等，长期坚持即可收到一定效果。

（３）注意劳动姿势　平时弯腰、蹲下、起立或提起重物等，要注意先使肌肉用力，避免无精神准备的突然动作。否则轻微的动作，亦有造成闪腰的可能。在劳动中，如端、扛、背、挑等，要适当使胸、腰挺起，注意重力的平衡。准备将重物由地面抬起时，要先屈髋、膝关节，作蹲下姿势，腰部保持挺直，上抬时用力伸直髋膝，二人的动作要协调，同时抬起。这样可避免腰部的损伤。需要固定弯腰姿势下劳动时，要间歇地做些伸腰活动。经常搬运重物者，应在腰部系一宽腰带，以预防发生损伤。

（４）纠正不良的姿势　良好的坐立姿势，可使脊柱和下肢保持在良好的排列线上，使重力达到平衡，以免部分组织受到过度的不平衡牵张，造成脊柱畸形而引起姿势性腰痛。

（５）对于急性腰痛的病例，应积极进行治疗，强调休息，以利于损伤组织修复，防止拖成慢性腰痛。

２、腰痛的治疗　详见下述。

一、棘上韧带损伤

【解剖生理】

棘上韧带，是架在各椎骨棘突尖上的索状纤维软骨组织。起自第７颈椎棘突，止于骶中嵴。棘上韧带在颈部特别发达，构成颈部两侧肌肉之间的中膈，故称项中膈或项韧带（据近年解剖学发现，该韧带止于第３腰椎棘突者占百分之二十二，止于第４腰椎棘突者占百分之七十三，止于第５腰椎棘突者占百分之５。从未发现骶椎上韧带附着）。棘上韧带是由腰背筋膜、背阔肌、多裂肌的延伸（腱膜）部分组成。分３层，深层连接相邻２个棘突，且与棘间韧带交织在一起；中层跨越２到３个棘突；浅层跨越３到４个棘突。作用是与弓间韧带一起在棘间韧带帮助下限制脊柱过度前屈。棘上韧带与棘间韧带由脊神经后支的神经末梢分布，是极敏感的组织，一旦受到损伤，可通过脊神经后支传入中枢，引起腰痛或牵涉性下肢痛。

【病因病理】

在充分弯腰搬移重物时，骶棘肌处于松弛状态，臀部肌肉与大腿后侧肌肉收缩，以腰椎为杠杆将物提起，支点常位于腰骶部，此刻韧带无骶棘肌保护，作用力全部落在腰部韧带上，棘上韧带在最外层，其承受的张力最大，故易损伤。当韧带纤维发生退变，弹力减小，弯腰提物用力过猛，或躯干突然用力旋转，或长期弯腰负重等，极易造成棘上韧带从个别棘突上撕脱或剥离，而出现腰与下肢症状。

【临床表现与诊断】

急性损伤，常在弯腰负重下突然直腰时发生，或搬取重物与工作不慎身体扭转而引起。慢性者有腰部劳损或久病不愈的病史。

伤后脊柱部疼痛，痛点多局限于１到２个棘突，弯腰时痛剧。偶伴有腰背部及下肢酸痛，劳累后症状加重，休息后症状减轻。腰部无侧弯畸形。

检查时，可触及棘上韧带钝厚、稍隆起、压痛明显。拇指左右拨动时，可有紧缩感或韧带与下方剥离而浮起（范围常在１厘米左右）。慢性损伤，剥离面多见１到４厘米，但无明显触压痛，仅有酸胀感。

如伴有棘间韧带损伤，常在患处（两棘突间）触及一高起的软块，压痛明显。

【治疗】

１、原则　舒筋通络，活血祛瘀。

２、施术部位　损伤段棘上韧带处及两侧。

３、取穴　身柱、命门、阳关、腰俞、委中、扭伤、人中。

４、施术手法　拨、按、揉、擦、抹。

５、时间与刺激量　视伤情而定。

６、手法操作（分以下三个步骤）

（１）弹拨按抹韧带法　病人取俯卧位，腹部垫枕（亦可坐位）。术者立于其左侧，一手拇指按压（固定）损伤段韧带上方，另手拇指在患部左右弹拨棘上韧带（急性弹拨数次，慢性可增加弹拨次数）继之，拇指顺韧带方向滑动按压数遍，再用拇指自上而下抹数遍。

（２）按揉两侧擦棘法　接上法。两手拇指沉稳地按揉损伤段棘上韧带两侧数分钟；继之，一手掌在腰背部直擦督脉，至热为度。

（３）按压俞穴通络法　接上法。用拇指端或偏峰按压身柱、命门、腰俞、委中穴，各半分钟；继之，嘱病人坐位，术者立其前方，两拇指同时按压两侧扭伤穴。有得气感时再令病人活动腰部。

如伴有棘间韧带损伤，可在病人坐位施术“屈伸脊柱按揉法”数分钟。操作如下：

病人取坐位。术者坐其后方，一手固定肩部，根据需要将脊柱缓慢的前屈与伸直，同时另手拇指按揉数分钟，按揉时注意痛重用力轻，痛轻用力重。而后，掌擦督脉与两侧数分钟，或以热为度。

【注意事项】

１、急性损伤　手法后嘱病人１周内避免腰部旋转活动，３日内不作身体后仰动作。韧带肿胀明显者，可用百分之二奴佛卡因２毫升，局部封闭每日１次，共２次。

２、慢性损伤　手法后配合湿热敷或中药外敷，注意局部保暖。

３、急性期，治疗以理筋通络为主；治疗数次后，则以活血祛瘀为主。

４、急性损伤，减去督脉部擦法，多用推理、滑按手法施术。

二、腰椎后关节紊乱症

腰椎后关节紊乱症，又称后关节损害，包括后关节错位，后关节滑膜嵌顿及后关节炎。常由于脊柱扭伤而发生急性腰椎后关节紊乱，引起腰部剧烈疼痛和功能障碍，也可由于急性期治疗不妥而形成慢性腰痛。为临床多见的一种疾病，是引起腰腿痛的常见原因。

【病因病理】

腰椎后关节周围包以薄而紧的关节囊，其外层是纤维层、内层是滑膜层。关节面排列常为四十五度斜位或近矢状位，腰５骶１椎关节面的排列近冠状位，是一种摩动关节。后关节的主要作用是稳定脊柱和引导脊柱运动的方向，并阻止脊椎滑脱。由于腰部负重和活动度大，故后关节的损伤机会较多，常发生于腰３以下的椎间关节。如腰部慢性劳损或反复扭伤，可致后关节发生损伤性炎症改变，产生下腰痛或伴有下肢放射性疼痛；当腰部突然转动时，易造成后关节的错位或其间的滑膜嵌顿，而引起难于忍受的剧烈腰痛。

１、后关节滑膜嵌顿　多发生于腰骶关节，与该处关节面排列有关。腰骶关节面介乎于冠状位和矢状位之间的斜位，关节松弛，活动度大，可作屈伸、侧弯和旋转运动。当腰部前屈旋转动作时，可使关节间隙加大，滑膜突向关节腔。在突然伸直时，滑膜被嵌夹于腰骶关节面之间。关节囊有脊神经后支的神经末梢分布，故一旦发生滑膜嵌顿，即可出现难以忍受的腰痛。

２、后关节错位　常在腰部负重或激烈运动时，不在意的扭转、闪腰，使脊椎扭斜，腰肌紧张，关节囊、韧带受到牵拉，使后关节移位，引起剧烈腰痛，其疼痛程度较滑膜嵌顿为轻。

３、后关节炎（又称后关节劳损）　多因前者处理不当，或因椎间盘变性，引起后关节负重量的增加。当腰部后伸活动时，上下关节突间关节面发生冲撞而受阻、反复撞击、摩损，使关节面的软骨破坏。长期的不良刺激，造成关节面硬化，关节突变尖锐，关节滑膜增厚，引起腰部疼痛和僵硬。习惯姿势不良，可对后关节活动产生不利的影响；久之，则出现慢性腰痛。

【临床表现】

１、病史　本病常发生于青壮年体力劳动者，且多有腰部前屈旋转或扭闪受伤史。

２．症状　腰部剧痛、刺痛或顽固性酸痛，疼痛局限于受累关节突以下，可有向一侧臀部、骶尾部的放散性疼痛。少数病例可向下肢膝平平面以上扩散，但疼痛部位较深，且区域模糊。久病患者，长时期固定一个姿势工作，腰部出现僵硬，疼痛加重。症状之轻重与气候变化有关。晨起时腰部剧痛、僵硬，轻微活动后疼痛减轻，过劳后又使疼痛增剧。休息加重，活动减轻是本症之特征。

３．检查　直腿抬高受限，脊柱后伸活动障碍明显。指触可发现单侧腰肌呈索条状紧张，患椎棘突偏歪、偏歪棘突旁压痛，多不向下肢放射，棘上韧带钝厚、压痛、棘间隙无明显改变。滑膜嵌顿时，可产生固定性的腰椎后凸或平腰侧倾位；俯卧时多采用腹部垫枕，拒绝别人搬动。站立时须髋膝关节半屈位、双手扶膝支撑腰部，因腰骶部筋肉明显紧张，压痛点不易查出。

【诊断要点】

１．有急性腰部扭闪外伤史，或慢性腰部劳损史。

２．主诉腰下部剧痛，或单（双）侧腰肌酸胀痛，可引起臀部、骶尾部或大腿上部牵扯样疼痛。

３．腰椎后关节错位或滑膜嵌顿时，腰部正常生理曲线异常，站、坐和过伸活动时疼痛加剧，腰前屈时疼痛可稍减轻，腰部其它方向的活动受限制且痛剧。

４．腰部筋肉紧张、僵硬、急性者更著，痛点不易查出，肌痉挛缓解后，患椎棘突或关节突部压痛。

５．卧床休息翻身时痛剧，轻微活动或改变体位后疼痛减轻，直腿抬高受阻，一般无神经刺激性体征。

６．错位整复或嵌顿解除后，腰部疼痛可缓解。

【治疗】

本症的治疗，以手法纠正后关节的错位为主，配合醋离子导入及功能锻炼等。

急性者，应嘱病人俯卧位，在伤病局部施术手掌抚摩、轻揉手法３到５分钟，而后用双手拇指沿棘突两侧由上而下，再自下而上来回推按数遍，使紧张、痉挛之筋肉松软后，选用下列手法操作。

（１）腰椎旋转复位法　见腰椎间盘突出症。

（２）握腕拉臂推棘法　病人坐于方凳或靠背椅上，（椅背在前）。术者坐于病人后方，先用一拇指拨理、推压脊柱两侧紧张之筋肉数分钟，使其松软。然后术者用一手拇指项紧患椎偏歪之棘突，另手从伤侧胸前握其健肢腕部（此时嘱病人腰部放松），两手协同用力拉臂推棘，整复后关节错位。最后，双手拇指在棘突上及是两侧施理筋手法数遍即可。

（３）腹部垫枕牵伸法　病人俯卧，腹部垫枕。助手双手分别插于病人两腋下，术者双手分别握其两踝部，与助手作对抗牵引持续１分钟，而后缓慢松开，反复３到５次，使其后关节张开，被嵌顿的滑膜得以解除。最后，双手在损伤局部施抚摩、按揉手法数分钟即可。亦可在此体位施术“双手托腹抖动法”，使被嵌夹的滑膜解脱。

（４）推肩扳髋复位法　病人健侧卧位于床缘，卧侧下肢伸直，伤侧髋、膝关节屈曲，术者立于病人前方，一手固定肩部，另上肢前臂固定大转子后方或髋部，同时用力向相反方向推扳一次，使后关节复位（滑膜嵌顿者，此手法有一定痛苦）。亦可施术“定点推扳复位法”。

【注意事项】

１．手法复位后，嘱病人卧床休息３日，１周内勿做腰部前屈及旋转活动。

２．术后，急性症状可即刻缓解，但可遗留一些残余的疼痛及腰部僵硬感（为后关节滑膜反应所致），可在受伤关节局部加点按及揉搓手法，配合局部湿热敷或醋离子导入，数日后症状即可消失。

３．加强背伸肌功能锻炼，有助于巩固疗效和预防再法。

４．注意腰部保暖。

三、急性腰扭伤

腰部脊柱是一根独立的支柱，承担着人体百分之六十以上的重力，并从事着复杂的运动。其前方只有松软的腹腔和髂腰肌，附近仅有一些肌肉、筋膜和韧带，无骨性结构的保护。故在负重或不协调的运动中，椎体间关节、后关节、腰骶关节、骶髂关节、韧带及周围的肌肉、筋膜等极易受到损伤。急性期若未能给予有效治疗，容易转变为慢性，成为顽固的腰背痛。

【病因病理】

１．病因　在长期的生活和劳动中，不少人有过腰部扭闪的经历。导致腰部扭伤的原因很多，归纳起来有以下几种情况：

（１）弯腰提取重物或挑担、举重时，由于身体两侧用力不平衡，致使腰部的肌肉、筋膜、韧带、关节的单独损伤，或两重以上的组织同时扭伤。正如《金匮翼》记载：“瘀血腰痛者，闪挫及强力举重得之。”

（２）在外力作用下，脊柱的过屈或过伸动作均可引起腰扭伤。或腰部直接受外力的推动，使腰部筋肉扭伤或撕裂，甚至造成撕脱性骨折。

（３）站立姿势不正确，突然扭转腰部或呵欠、剧咳等，均可引起腰部扭伤或岔气。

２．病理　由于外力的作用，脊柱关节发生超出正常生理活动范围的一过性过度牵扯及扭转后，其小关节或周围筋肉组织发生移位、扭转或撕裂，致组织充血或肿胀，日久瘀坑机化形成粘连。关节囊破裂时，伴有关节内出血、肿胀，机化后形成索状结缔阻织，造成关节内粘连。偶有韧带的过牵而把其附着的骨组织撕下，造成撕脱性骨折，或引起腰背筋膜及神经组织损伤。《金匮翼》记载“盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不由之，若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人卒痛不能转侧。”说明了气滞血瘀、筋位不合是急性腰扭伤的主要病理改变。

【临床表现与诊断】

（一）临床表现

１．腰背痛　发病骤然，伤后即感腰部一侧或两侧局限性疼痛。病人常能指出准确的疼痛部位（这一点在诊断上极为重要）。有些病人在受伤时感到有清脆的响声或韧带撕裂样感觉，随后疼痛为持续性。疼痛轻者可勉强行走，重者完全不能活动。在大声说话、呵欠、咳嗽或大、小便用力时均感疼痛加重。

２．局部压痛点　在扭伤早期，受伤局部多有固定压痛点，并与自述疼痛部位相一致。为了确定痛点，用拇指在腰部反复触压，可在下列部位找出最敏感的痛点。如肌肉和筋膜损伤，压痛点多位于骶棘肌处、第３腰椎横突部和髂骨嵴后部；棘间韧带损伤，压痛点在脊柱中线棘突之间，属深压痛；棘上韧带损伤压痛点在中线棘突上，属浅压痛；椎间小关节损伤，压痛点在椎旁深处；腰骶关节损伤，则在腰骶关节处压痛。

３．腰背肌痉挛　多数病例受伤侧腰肌紧张或痉挛，病人站立或向前弯腰时更加明显，并使疼痛增剧，长时间卧床休息，紧张的肌肉可变松软，但用手触压后又可紧张。腰部一侧受伤时，向对侧弯曲肌肉痉挛明显且剧痛。

４．脊柱侧弯　腰部肌肉、筋膜的扭伤、撕裂引起的疼痛，必然导致肌肉发生痉挛，不对称的肌痉挛，可引起脊柱向伤侧的侧弯改变。脊柱的侧弯是为了照顾受伤组织，使病变周围组织免受挤压所产生的一种保护性自动调节。疼痛与痉挛解除后，侧挛的脊柱即可正直。

５．牵扯性下肢痛　牵扯性下肢痛系腰肌或韧带扭伤、撕裂后刺激了有关神经所致牵扯（涉）的部位，多为臀部、大腿后部和大腿前内侧等处。在咳嗽、大便用力与活动时牵扯痛加重。

（二）诊断要点

１．有明显外伤史。应详细询问腰部受伤时的具体细节，对诊断有重要帮助。

２．腰部有明显的疼痛部位及局限性压痛点。注意压痛的程度和部位的深、浅及范围。

３．腰背痛伴有腰肌紧张与脊柱侧弯，或牵扯性下肢疼痛。

４．韧带损伤，在腰前屈时疼痛明显或加重、伸腰时无显著改变。肌肉和筋膜损伤，转动伸屈腰部时均可使疼痛加重。在前屈姿势下旋转腰部，若活动受限或疼痛增剧，则系腰椎小关节的损伤。

５．X线拍片检查，多无明显异常提示。除疑有骨折外，多数病例不必拍片。

【手法治疗】

１．原则　舒筋跳络、活血散瘀，解痉镇痛。

２．施术部位　病变局部（腰部）及其压痛点。

３．主要手法　推、揉、振、动。

４．取穴　扭伤、人中、肾俞、痛点、大肠俞、环跳、殷门、委中、承山、阳陵泉、昆仑等穴。

５．时间与刺激量　每次治疗十五到二十分钟为宜，手法刺激宜轻，穴位刺激宜重。

６．手法操作（分以下七个步骤）

（１）按摩扭伤人中法　病人取仰卧位。术者用拇指点、揉、推、按对侧扭伤穴（阳池与曲池穴连线上四分之一处）１到２分钟；拇指或中指端压拨人中穴１分钟左右。肌肉和筋膜损伤，应侧重刺激扭伤穴，韧带及小关节损伤，应侧重刺激人中穴。

（２）推揉分拨理筋法　病人取俯卧位。术者立于侧旁，用双手掌或拇指由上而下（从内上向外下）做“八”字形分推数遍，双手掌自上而下揉脊柱两侧腰肌（以骶棘肌为主）３到５遍，拇指在最痛点处揉、拨（每个痛点２分钟）并顺其纤维方向推理筋肉数遍。

（３）压振腰部痛点法　病人取俯卧位，术者双掌重叠放于痛点部位、随病人深呼吸向下垂直压振５到７次（呼气时压振、吸气时抬起）。

（４）捏挤脊柱两侧法　病人取俯卧位。术者双手多指或手掌由下腰部至中胸部捏、挤脊柱两侧背肌３到５遍。

（５）按压俞穴动腰法　病人取俯卧位。术者双手拇指分别按压两侧环跳、殷门、委中、承山等穴、同时嘱病人主动活动腰部。

（７）屈膝屈髋动腰法　病人取仰卧位。术者双手拇指揉压阳陵泉、足三里穴零点五到１分钟。而后做屈膝屈髋或回旋活动腰部。

【注意事项】

１．若有后关节错位，可在侧卧位施“推肩扳髋复位法”，坐位施“握腕拉臂推棘法”。急性腰扭伤亦可在俯卧位施“托腿按腰晃伸法”。

２．治疗期间，病人应卧硬板床休息，限制腰部晃动３到５日。

四、慢性腰部劳损

无典型外伤口的腰部慢性筋肉损伤，称为腰部劳损。如腰骶部的肌肉、筋膜、韧带、小关节等组织的慢性损伤。在慢性腰痛病例中，腰部劳损占有相当比重。本病多发生于体力劳动者。

【病因病例】

祖国医学认为“久劳”和“劳伤久不复原”是形成劳损的主要原因。如《素问．宣明五气篇》记载：“久视伤血、久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤也。”清代叶桂说：“劳伤久不复原为损。”所以，腰部困久劳致伤引起的疼痛称劳损腰痛。

根据发病情况，腰部慢性劳损的病因病理可分为以下几点：

１．腰部筋肉急性损伤后，未作及时治疗或治疗不彻底、休息不充分，迁延日久所致。

２．由于多次扭伤腰部，损伤组织撕裂出血，瘀肿吸收不好，久之产生纤维变性或瘢痕组织，使筋肉发生粘连，压迫腰骶神经后支，是产生腰痛长期不愈的主要原因。

３．多数病例是由于工作繁重，或单一姿势的长时间弯腰劳动、持续性负重，使腰部组织长时间处于紧张状态，而容易发生疲劳，天长日久形成慢性劳损，局部组织水肿、缺血、纤维变性、增厚或挛缩等。

４．在剧烈活动或劳动后，不及时更换汗湿的衣服，或立即吹风，冷水冲洗，风寒湿侵入机体，使经络阻滞、气血运动不畅。由于骤然受凉或外邪所感，致肌肉紧张、小血管收缩、严重地影响腰部筋肉组织的营养与代谢。长期营养障碍，使筋肉发生纤维变性，而导致慢性腰痛。

５．腰骶椎先天变异（畸形）及体弱或退变等，亦是形成慢性劳损的内在因素。

【临床表现与诊断】

（一）临床表现

１．病史　部分病例既往有明显的腰部急性扭伤史，或经多次扭伤，也有无明显外伤史者，但与其工作性质和不正确的姿势有关。

２．腰背痛　单或双侧腰部大面积隐痛，或酸痛不舒、腰部发紧、沉重、乏力，病人不能明确地指出疼痛部位。疼痛在过量劳动后加重，休息减轻，病人可参加一般的体力劳动。腰部运动一般明显障碍，但活动时可能有牵掣感。在急性发作时，各种症状均明显加重，并可伴有下肢的牵涉性疼痛。

３．压痛点　根据损伤的部位不同，可出现较广泛的压痛点，但不固定，经反复触压，痛点可有变化。本病压痛点一般位于腰骶关节，第３腰椎横突尖部，髂嵴后四分之一处，腰３、４、５棘突间，腰４到骶１棘突与横突之间的椎板处，髂后上棘内侧缘及外方二横指等处。

４．腰肌痉挛或萎缩　腰肌痉挛常发生于严重劳损的病例或急性发作时，并可出现脊柱侧弯及疼痛的加重，常见于一侧骶棘肌或腰背筋膜的劳损，按之较硬，并有结索状物触及。少数病例，腰部活动正常，无畸形和其它改变，仅为骶棘肌萎缩、无力、压之敏感，棘间隙可找到压痛点，亦为腰部劳损所致，对此类病例应注意有否消化及泌尿生殖系统的疾病。

兼受风湿者，患部喜热怕冷，局部皮肤粗糙或僵硬，感觉较迟钝。

（二）诊断要点

１．有长期腰痛史，反复发作。

２．腰部酸痛不舒，在劳累后或阴雨天加重。

３．直腿抬高试验多接近正长，腰部运动受限制不明显。

４．压痛点处用百分之一普鲁卡因２到３毫升封闭，症状常可缓解或消失。

５．X线检查，仅提示腰骶椎先天变异或骨质增生，余无异常发现。

等于腰部劳损的诊断，主要依据病史，症状、体征、排除其它器质性疾病。如陈旧性脊椎骨折、腰椎结核、肾脏疾病、前列腺炎、妇科病等，即可做出诊断。

【治疗】

１．原则　温经通络、活血三瘀，剥粘连、舒筋止痛。

２．施术部位　以伤侧腰骶部为主，下肢为辅。

３．主要手法　推、揉、滚、拿、拨。

４．取穴　命门、肾俞、环跳、委中阳陵泉，腰臀部痛点。

５．刺激量及时间　以中等刺激量为宜，，每次治疗时间二十五分钟为宜。

６．手法操作（按以下步骤施术）

（１）推揉滚挤腰部法　病人取俯卧位，术者立于左侧，双手掌交叉分放于脊柱及其两侧，作上下纵行分推５到７遍。继之，用双手大鱼际或掌根部由下而上揉、掌根关节滚、两掌根对挤两侧骶棘肌数遍（挤压用力方向，应向脊柱中线）。

（２）推按分拨痛点法　接上法。用双手拇指由上而下左右拨骶棘肌数遍；而后，用拇指端重点推按拨结索之痛点，每点２分钟左右。

（３）捏拿脊柱两侧法　结上法。用多指纵、横捏拿脊柱及其两侧背伸肌数遍；（自下而上或由上至下均可）。

（４）叠掌摇摆推按法　接上法。以双手掌重叠放于腰４、５椎（脊柱）背侧，用力左右摇摆、并上下推按２到３分钟。

（５）脊柱背伸滚打　接上法，嘱病人将脊柱尽力背伸。术者用一手小鱼际部滚打腰骶部及臀部两侧数分钟，以舒松腰臀部筋肉。

（６）按摩俞穴痛点法　接上法。用双手拇指轻力揉压两侧肾俞，重揉压腰臀部的痛点及大肠俞、关元俞、秩边、环跳、委中等穴（肾俞穴１分钟，其余各穴半分钟即可）。

病人取仰卧位，可施“屈膝屈髋动腰法”和“直腿屈髋动腰法”，而后揉拨阳陵泉，压放气冲穴。

病人取坐位，施术“推搓腰背拿肩法”，术者立于侧后方，一手扶肩，另一手由上而下推抚背腰部数遍；继之，一手掌紧贴腰部脊柱横搓１到２分钟；多指捏肩部结束。

【注意事项】

１．腰背肌功能锻炼对劳损腰痛的恢复极为重要，是非急性综合治疗措施中很重要的一环。常用练习方法有：“鱼跃式及拱桥式”两种。

２．局部热疗及痛点封闭。有助手巩固和提高疗效。

３．病人平时应睡板床，用宽皮带束腰，注意腰部保暖，防寒。

４．如系腰背筋膜损伤，可于病人侧卧位加施“按压腰部痛点顿拉下肢法”数次，并施推、滚手法数分钟。

五、退行性脊柱炎

退行性脊柱炎，又称脊柱骨关节炎、肥大性脊柱炎、增生性脊柱炎或老年性脊柱炎。是由椎间盘退行性改变所诱发的一种脊椎骨慢性病变。负重大、活动多的关节最常累及。临床上以腰椎多见，颈椎次之，胸椎下段亦可发生。

【病因病理】

一般认为老年性组织退行性改变，慢性积累损伤（劳损）、风寒外邪侵袭或久卧湿地是导致本病的重要因素。从生理角度来说，人到中年、尤其是老年期，一切组织器官均有不同程度的退行性改变，关节组织也不例外，脊椎骨也同样会发生组织变性，而形成骨赘。在多年腰部活动的劳动者，发生退行性脊柱炎的时间就会更早，症状从也较严重。

其病理变化是从关节软骨变性开始。由于变性使关节软骨失去润滑发亮的外形、变成粗糙而缺乏弹性的黄色软骨，而后逐渐软化和碎裂，并可发生软骨脱落。暴露出的骨面，经长时间的磨损，骨面发生硬化，在软骨的边缘与关节囊、韧带的附着处出现新骨增生，形成骨赘，骨赘多为刺形成唇形，故又可称为骨刺或骨唇（唇凸），甚者相邻椎体缘的骨赘连接在一起，而形成骨桥，导致脊柱僵硬或失去活动功能。

【临床表现与诊断】

本病多为四十岁以上的体力劳动者，男性多于女性。早期症状腰背酸痛，活动时脊柱僵硬，在劳动时症状加重，休息后化转（夜间加重）。晨起时腰部僵硬、疼痛增剧，经短时间轻微活动疼痛减轻，活动过度或过劳后又使症状加重。腰部喜暖怕冷，久坐、久立时可出现腰背痛。脊柱炎的病程，短者几个月、长者数年至十数年。检查时可发现脊柱运动受限制或僵硬感，但一般无明显的肌肉萎缩或肌紧张，腰部痛点不集中，脊柱姿势可有异常改变，直腿提高试验可接近正常，腱反射无改变。

X线拍片检查，显示多个椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄，椎体上下缘硬化。但椎体轮廓和小关节间隙界线清晰，脊柱生理曲线异常或无明显改变。诊断要点如下：

１．发病年龄多在四十岁以上，常有慢性积累性损伤史。

２．腰部僵硬疼痛，下肢紧张感易疲劳，或伴有非典型的坐骨神经痛。

３．X线拍片，显示多个椎体边缘骨质增生、硬化（多为刺状或唇状凸起），关节突尖锐，或有筋肉组织钙化，椎间隙不同程度变窄。亦有助于排除其它疾病。

【治疗】

１．原则　舒筋活血，行气通络。

２．施术部位　腰骶部两侧及下肢。

３．取穴　夹脊、肾俞、命门、腰阳关、大肠俞、关元俞、环跳、殷门、委中、承山、昆仑、风市、阳陵泉、解溪等穴。

４．主要手法　探、滚、压、动。

５．刺激量及时间　一般用重刺激，每次治疗三十分钟左右，每日１到２次。

６．手法操作（分以下四个体位施术）

病人俯卧位　术者立于左侧，用手掌推、揉腰骶部两侧数分钟；掌根或肘部揉、拨、按、压背腰部两测骶棘肌数分钟；掌指关节滚腰骶部病变部位数分钟。一手掌压腰脊柱部，同时另手托大腿与扳肩，使腰部尽力扭转或后伸。双手拇指由上而下按压夹脊穴３到５遍，揉肾俞，搓命门，重压大肠俞、环跳、委中、承山，拨昆仑。

侧卧位　术者立于后方，双拇指由上至下向对侧前方按压棘、横突之间的骶棘肌数遍；或一手握肩部后扳，同时用另一肘部紧贴棘突旁，自上而下向前方顿挫性按压数遍。而后，施“推肩扳髋动腰法”（双侧）。

仰卧位　拇指揉压风市、阳陵泉、解溪穴；施“屈膝屈髋动腰法”，以屈伸回旋腰部。

端坐位　术者立于后方，施“旋转脊柱推棘法”。即在旋转脊柱的同时，另手拇指以协调动作由上而下逐个推动棘突，以松动脊柱小关节。最后，让病人屈伸脊柱，同时一手扶肩，另手掌部在背腰部施推擦手法数遍，双手捏拿肩部结束。

【注意事项】

１．若有下肢放射或牵涉痛，可在腿部加用“正坐攀足过屈法”，以达到牵拉、舒松腰及下肢后部筋肉的作用。

２．若与风寒湿关系密切，可在腰骶部加搓法，施术数分钟。

３．类风湿性脊柱炎，前期可参考此法施术，后期采取其它疗法为妥。

４．配合醋离子导入或其它疗法。

５．卧硬板床，注意腰部保暖。应注意适宜的功能锻炼，如前屈、后伸及左右旋转腰部等。

六、第三腰椎横突综合征

第三腰椎横突综合征，亦是引起腰腿痛的常见原因，临床较多见。

【解剖生理】

腰椎具有生理前凸，第３腰椎位于前凸的顶点，是１到５腰椎的活动中心，成为腰部屈伸及旋转活动的枢纽。两侧的横突粗长，２、４次　之，１、５横突最短并向后方倾斜。由于腰３横突最长，承受杠杆作用力最大，其上所附着的韧带、肌肉、筋膜等承受的拉力亦大，故损伤的机会增多。

腰部脊神经出椎间孔后，分为前、后两支。前支粗大，构成腰、骶神经丛；后支较细，分为内侧支与外侧支，内侧支分布于肌肉与后关节，外侧支成为皮神经。臀上皮神经自腰椎１、２、３椎间孔发出，穿过横突间韧带骨纤维孔之后，行走于腰椎２、３、４横突的背面，紧贴骨膜经过横突间沟，穿过该横突上附着的肌肉到其背侧。但腰４、５脊神经则无皮神经发出。腰椎横突上附着有大小不等的肌肉。前侧有腰大肌、腰方肌，横突尖端有横架于棘突与横突之间的横突棘肌，两横突之间有横突间肌，横突背侧有骶棘肌。另外，尚有腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌借助于腰背筋膜，起于１到４腰椎横突。

【病因病理】

腰椎两侧横突所附着的肌肉与筋膜在相互拮抗或协同的作用下，以维持人体重心相对平衡和稳定。因外力或受寒冷刺激等原因，使一侧腰背筋膜和肌肉强烈收缩时，其同侧或对侧均可在肌肉牵拉力的作用与反作用下，附着于第３腰横突部的筋肉组织，最易引起损伤。严重者可造成横突撕脱性骨折，合并广泛的肌肉、筋膜、肌腱撕脱伤，引起出血和浆液渗出。损伤轻者，则产生横突部骨膜增厚与肌肉附着处撕裂、出血、肿胀、肌肉紧张或痉挛，使通过肌肉、筋膜间的神经后支外侧支或血管束受到卡压，而出现一系列的临床症状与体征。

【临床表现与诊断】

１．本病常有腰部扭伤或慢性劳损的历史，多发生于青壮年体力劳动者。

２．腰臀部疼痛或酸痛，常扩散至同侧下肢膝平面以上，少数病例可窜到小腿（为非典型的坐骨神经痛），腹压增高时对疼痛毫无影响。个别病例可出现伤侧股内收肌紧张、疼痛。

３．直腿抬高试验可为阳性，但直腿抬高足背伸试验阴性。

（二）诊断

１．原则　舒筋通络，活血散瘀，消肿止痛。

２．施术部位　腰臀部及伤侧下肢。

３．取穴　肾俞、压痛点、环跳、委中、冲门等穴。

４．施术手法　推揉、弹拨、顿拉等。

５．治疗时间及刺激量　每次治疗二十到二十五分钟。慢性损伤、体质较好者，手法刺激宜重；急性损伤，体质较差者，则宜轻手法施术。

６．手法操作（分以下六个步骤）

（１）推揉脊柱两侧法　病人取俯卧位。术者立于左侧，用手掌由上而下推脊柱两侧５到７遍；而后用双手大鱼际分放于脊柱两侧自下而上揉搓３到５分钟，以舒松腰肌。

（２）挤弹横突尖端法　病人体位同上。术者用拇、中指分别挤压、弹拨第３腰椎横突尖端两侧，而后拇指抵紧骶棘肌外缘向中线推拨数遍，以达活血三瘀，剥离粘连，解痉止痛的目的。

（３）推拨按压臀肌法　病人体位同上。术者立于健侧，用双手拇指由后向前推拨臀中肌后缘条索状物数次；而后由上而下按压该条索状物３到５遍，以解痉、消肿、止痛。

（４）重压环跳镇痛法　病人健侧卧位。术者立于后方，用肘部重压环跳穴或臀部阳性物之痛点１分钟左右，以起到镇痛之作用。

（５）拨理大腿内侧法　病人取仰卧位，伤肢屈曲直于外旋、外展位。术者立于伤侧，一手固定大腿外侧上部，另手拇指放于近腹股沟部紧张的内收肌后缘向前推拨数次；而后，用拇指或手掌顺该肌纤维方向推理、按压数遍，以解痉祛痛。

（６）回旋顿拉下肢法　病人体位同上。术者立于伤侧，一手握拿伤肢踝部，另手扶其膝部，两手协同动作将伤肢髋膝关节屈曲，继之外展外旋，或内收内旋，或内收内旋，再突然顿拉拨直下肢（“外展外旋顿拉法”作用于股内收肌，“内收内旋顿拉法”则作用于腰、臀部组织）。压冲门，拨阳陵泉穴结束。

【注意事项】

１．本症可配合局部封闭。用醋酸强的松龙或醋酸氢化考的松零点五到１毫升加百分之一到２普鲁卡因五到十毫升，在压痛最明显之横突处作骨膜及其周围组织侵润，每周１次，连用２到３次。疗效不明显时，可用５号细长针头于横突外侧１厘米处呈四十五度斜刺进入横突前方，在注射时逐渐退出，使药物均匀的侵润于横突部所附的筋肉组织内。

２．急性期，手法后休息１到２天，勿坐腰部屈伸与旋转活动；慢性者，手法后配合热疗和适当的功能锻炼。

３．保守疗法无效，症状严重，影响工作、生活的病例，可考虑进行外科手术治疗，做软组织松解术或切除横突尖端，可取得一疗效。

４．注意局部保暖，切忌受寒湿。

七、腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症，又名腰椎间盘纤维环破裂症。本病的发生是由于腰椎间盘发生退变与外力损伤等因素，使纤维环部分破裂，髓核从纤维环的缺损处向外膨出，压迫脊神经根，引起腰伴下肢放射性疼痛。是一种临床见病。多发生于青壮年体力劳动者。影响病人参加体力劳动和日常工作，甚至生活不能自理。

【椎间盘的构造与功能】

１．构造　正常人体的椎间盘共二十三个（第１、２颈椎间无椎间盘），位于两个相邻的椎体之间，保持着椎体间的互相分离，避免骨与骨之间的磨擦和冲撞。椎间盘由纤维环、软骨板、髓核３部分组成，是一个富有弹性的软垫，在充沛时期约占脊柱全长的四分之一。

软骨板　由玻璃阳透明软骨构成，在椎体上、下面各１个，构成椎间盘的上、下部分，与椎体紧密相连。幼年时期，软骨板较厚，至周缘的骺环完全骨化与椎体融合在一起时，则软骨板变薄，且凹陷于骺环之中。软骨板的边缘以纤维固定骺环之上。

纤维环　为坚韧的纤维软骨组织，呈向心性分层排列。各层纤维呈三十度到六十度的交角，斜形连接于相邻上、下两椎体缘，呈格子状。由于纤维环的环绕，将髓核固缩于中央。纤维环的外围不仅和上下骺环连接紧密，而且与前、后纵韧带相互愈着。

髓核　髓核由富于弹性而又柔软的浆状灰白色半固体物质构成，位于软骨板和纤维中央。髓核本身有很大的张力，无一定形态，可随着脊柱的运动而变形。早期，髓核的含水量约为百分之八十，随着年龄的增长，其水分含量逐渐减少，成人的髓核与纤维环之间无明显的分界，到了老年椎间盘完全变成象粥团样的一个肿块。由于椎间盘的萎缩，胸段脊柱的后凸明显加大，形成驼背，脊柱长度缩短，身体明显变矮。

椎间盘在生长发育过程中，大致有一个共同的规律。按年龄可分为三期：１到二十岁为生长发育期；二十到三十岁为发育成熟期；三十岁以后为退变期。完全成熟的椎间盘，其软骨板较薄，嵌于椎体的上、下面骺环以内；纤维环的张力大而有弹性。椎间盘借助于软骨板的渗透作用与椎体进行液体交换，以维持其新陈代谢。

２．功能

（１）连接脊柱、产生运动　脊柱的椎体之间是靠椎间盘相连接。其运动与椎间盘的功能有关。在脊柱的各种运动中，椎间盘不仅变形，而且向运动的相反方向凸出。由于椎间盘的存在，使脊柱具有前屈、后伸、侧弯、旋转等多种运动功能。

（２）负重　当负重时，椎间盘依赖髓核的弹性、纤维环的张力和软骨板的变形来适应。这些组织健全时，能承受相当大的压力而不受损害。根据人体试验测定，当在肌肉松弛状态下平卧时，腰部髓核压力约为十二千克或略高。在直立时，压力为十二千克加其平面以上体重的总和，即约为四十五到六十千克。当脊柱运动时，髓核可做为杠杆作用之支点，所受压力更高；由前屈自然伸直时，压力可增加百分之三十到五十。做剧烈活动或搬取重物时，其压力一时可增至数百千克。尸体脊柱椎间盘测定证明，正常髓核能承受三百千克的压力而不破裂，即每平方厘米可负重约六十千克。这些重力的作用主要是由上而下的垂直压力，使椎间盘组织向周围扩（散）展，当压力解除后，由于其自身的弹性和张力而复原。

（３）吸收震荡、保护中枢神经　由于椎间盘的存在，避免了椎体之间的直接磨擦和冲撞，人们在日常活动、劳动或生活中，不断由外界传入人体内的震动、冲击力作用于脊柱时，椎间盘就象弹簧和橡皮垫一样起到了缓冲外力吸收震荡、保护中枢神经的作用，而不使机体造成损害。

【病因病理】

腰椎间盘突出的内因是椎间盘的退行性改变及解剖学上的弱点；外因则是进行损伤、慢性劳损，或受寒冷（凉）、潮湿的刺激等。其主要病理改变为纤维环破裂、髓核膨出和患椎骨凸关节错位、椎间韧带损伤、椎体旋转、椎间孔的前后径变狭，产生脊神经根受压症状。如神经受压长期得不到解除，则可出现损伤处的神经根变性，与周围组织粘连在一起，同时可伴有腰臀部筋肉的代偿性损伤。

（分类）　根据椎间盘突出的方向、病理和临床表现，可作如下分类：

１．根据突出的方向，可分为椎体内突出与椎体外突出两大类：

（１）椎体内突出（又称纵向突出）　仅觉腰背部疼痛，无神经根受压症状。造成椎体内突出的原因有两种，一是髓核内压力增高；二是软骨板或椎体因受损伤或疾病而变薄弱，使髓核有穿过软骨板凸入椎体内的可能。一但发生椎体内凸出，髓核即在椎体内占居一定的位置。此类突出的发生率，据施莫尔氏在三千具尸检中，发现此种改变者占百分之三十八．故后人有把椎体内凸出称为施莫尔氏节的命名。

（２）椎体外突出　即椎间盘的纤维环破裂、髓核向外膨出。由于椎间盘和后纵韧带（下腰段）在解剖学上的弱点，髓核易从椎体后缘、后纵韧带两侧向椎管内凸出，压迫脊神经根，产生临床症状。形成这种改变的因素，常是纤维环先有退变，而髓核的膨张力正常加上某种外在因素造成的损伤，肌肉和韧带的紧张，使髓核从裂隙处向椎体外凸出。这种改变多发生于负重及活动量较大的腰４、５和腰５骶１椎体之间，腰３、４椎体之间较少见。

２．根据椎间盘突出的病理及临床表现可分为三种类型：

（１）幼弱型（又可称隐藏型）　为纤维环不完全破裂，仅纤维环的内层破裂，外层尚保持完整。纤维破裂的软弱部，可因椎体之间压力的排挤作用，使髓核及纤维环组织向软弱部的外围膨出。突出物的大、小与纤维破裂程度和椎体间压力的高低成正比，与外界阻力的大小成反比。即纤维环破裂严重、椎间隙压力大、外界阻力小，突出物就大；反之，纤维环损害轻、椎间隙压力小，外界阻力大，则突出物必然缩小，甚至消失。因突出物大小不一，其症状可轻可重。

（２）成熟型　即纤维环完全破裂，髓核自断端向外移出。若突出物上被一薄膜，而与邻近组织隔绝，可不发生粘连；若突出物表现无被膜，则可与邻近组织形成粘连。其临床症状为持续性的，而且逐渐加重。也有突出物以蒂相连，游离于椎管内神经根之前内侧或外侧，可造成脊柱侧弯时左时右的变换。有时破裂的纤维环组织大块向后突出，排挤或穿破后纵韧带，压迫马尾神经根的前侧，成为中央型椎间盘突出症，出现鞍区麻木、双侧坐骨神经痛与大、小便功能障碍的等。

（３）移行型　介乎前两型之间，纤维环接近完全破裂，如继续发展，纤维环可完全破裂，若处理得当，膨出的髓核可缩回椎间隙而愈。

【临床表现与诊断】

１．发病年龄与病史　本病常发生于二十到四十五岁之间的体力劳动者，男性多于女性。多数病例有明显的腰部外伤史，少数仅有过劳、受凉史。

２．症状　本病主要症状是腰部疼痛和单双侧下肢沿一定的神经路线放射性疼痛或麻木。在站立、行走、咳嗽、喷嚏或大便用力时疼痛加重，屈膝屈髋或卧床休息，可使疼痛减轻。本病引起腰伴腿痛的类型有下列几种：（１）伤后突然腰痛，随即出现一侧下肢沿坐骨神经径路的疼痛。是突出物压迫一侧神经根所致。

（２）伤后仅感下腰部空虚，或暂时疼痛，次日起床后方感腰伴坐骨神经痛。

（３）伤后横贯性腰区疼痛、僵硬，隔数日或数月后腰痛缓解，始出现坐骨神经痛。

（４）偶有伤后腰伴双下肢疼痛，或交替性坐骨神经痛者，为突出物位于椎体后方，或突出物在椎管内左右移动所致。

３．体征

（１）脊柱畸形　包括脊柱侧弯、腰生理前凸减小、平直或后凸。畸形的产生均系为了扩大椎间隙，使突出物变小，减轻对神经根的挤压所致。若突出物位于神经根的外上方，脊柱为了使突出物躲开神经根，则上身倒向健侧，局部凸向伤侧；反之，突出物在神经根的内下方（即神经根与马尾的成角处），则上身倾向伤侧，局部凸向健侧。若突出物在神经根的前方左右移动，则可出现交替性侧凸，即在一次检查时腰凸向健侧。若突出一次检查时又凸向健侧。平腰或后凸是由于较大的突出物位于椎体后方，阻止腰部的后伸活动所致。

（２）脊柱移动障碍　脊柱移动受限的方向、程度，取决于椎间盘的病理改变与突出物和神经根的关系，一个典型的腰椎间盘突出，多半为腰后伸受限明显，前屈或侧弯受限较轻。如轻度椎间盘突出，突出物将接触到尚未挤压神经根时，病人卧位休息则无腿痛，坐起或站立则产生腿痛，腰不能前屈，否则神经根被拉紧而腿痛，腰后伸时神经根离开突出物则腿痛减轻或消失；如突出物过大或椎管前后径较小，则把神经根推挤到椎管后壁与黄韧带靠紧，这时腰反而不能后伸，因腰部越后伸，黄韧带形成的皱褶越严重（增厚），越加重对神经根的挤压。

（３）腰区触诊可发现　患椎棘突旁压痛并沿相应的神经径路向下肢放射痛，该棘突常出现偏歪；偏歪棘突上、下间隙宽窄不等；伤处棘上韧带条索样纵行剥离、钝厚、压痛；棘间隙可有隆起的软块、压痛；或单双侧腰肌紧张。

（４）腱反射异常　多数病例可表现为腱反射的异常。腰３、４椎间盘突出，表现为髌腱反射异常；腰５骶１椎间突出，为跟腱反射异常；若腰４、５椎间盘的突出物过大，亦可压迫骶１神经根，出现跟腱反射的改变。检查时应注意双侧对比，有无亢进、减弱或消失，有助于判定椎间盘突出的部位。

（５）神经根牵张试验阳性　包括直腿抬高试验”在四十五度以下出现疼痛；“扳颈压胸试验”突出物位于神经根外上方时，出现腰伴腿痛；“屈区试验”出现腰伴腿痛时，则有利于确定病变部位。

（６）神经根挤压试验阳性　包括“挺腹闭气试验、挺腹咳嗽征和隔掌击顶试验”，出现腰伴腿痛，对确定是否有椎间盘突出症有重要临床意义。

（７）肌力与肌张力改变　突出物压迫神经根时，可出现足背伸、或跖屈力减弱；有明显坐骨神经痛的病例，因长期行走不便，可出现小腿肌肉萎缩，其张力明显降低。

（８）小腿感觉异常　多数病例有小腿外侧、或后侧酸胀、麻木及痛觉减退。感觉减退区在小腿前外侧及拇趾根部，为腰５神经根受压；外踝部与足背外侧感觉减退，则为骶１神经根受压。

（９）压痛点　本病压痛点多位于腰４、５和腰５骶１之间棘突旁开２厘米处（按压时，常伴有下肢放射痛），居缪、环跳、委中、阳陵泉、绝骨等穴常有不同程度压痛。

４．X线检查　腰骶椎X线检查的目的在于排除其它疾病（如结核、肿瘤、骨折等），并有利于发现椎间盘突出的一些线索。本病常见的X线征象有如下几个方面：

（１）正位片　可同时脊柱侧弯，椎间隙两侧不等宽，棘突偏斜与棘突过线失常。

（２）侧位片可显示　腰脊柱生理前凸减小或平直。在正常情况下，由于生理前凸的存在，任何两个腰椎体上下四个缘不能在一条直线上。用直尺放于相邻两椎体的后缘（上位椎体后上缘及下位椎体的后下缘），若出现上位椎体下缘和下位椎体的后上缘，也通过直尺，即说明腰椎生理前凸减小或平直。

椎间隙等宽或前窄后宽。正常情况下，由于生理前凸的存在，腰部椎间隙呈前宽后窄现象。若出现前后等宽后前窄后宽征象，应视为突出间隙。测量方法：沿两椎体相等缘（上位椎体下缘与下位椎体上缘）各划一条延长线，观察其椎间隙有无宽窄的改变。

椎间隙变窄。是椎间盘发生退行性改变的结果、若有下肢神经受累症状，可视为突出间隙。若有相邻椎体缘骨质致密硬化，而无坐骨神经症状者，可视为椎间盘退变，而不作为椎间盘突出的征象。

椎体缘硬化与唇状或刺状骨赘。该现象多见于椎体两侧或前缘，后缘较少见。如临床症状典型、X线片具备下列一种情况者，可有诊断意义。１．局限性某相邻椎体角增生、硬化；２．某相邻椎体后缘增生者。　椎管内游离骨块　此颇少见，但有时较大，向后游离在椎管内。此征象对该病诊断有肯定意义。但其发生机制不明确。

腰骶角变直多见于腰５骶１椎间盘突出或变性。因腰骶角变异较大，所以，只有腰骶角明显变直，才有其临床意义。测量方法：沿腰椎、骶椎中轴各划一条直线，测量其交角，正常为一百二十度到一百四十度之间；或以骶骨上面与水平面所呈角度乱表示，正常腰骶角为三十度到四十度。

（３）斜位片　显示病变间隙变窄，或前窄后宽征象。

总之，本病从生理到病理是一个很复杂的过程，它在临床症状和体征上有许多特点，决不能单独地去研究X线检查的征象，更不能企图找出本病的绝对特征，必须紧密结合临床，畸形全面分析，找出规律，做出正确判断。椎间盘突出定位诊断。

【治疗】

１．原则　　拉宽椎间隙，降低椎间盘内压力，增加纵韧带的张力，使突出物还纳或改变突出物与神经根的关系，解除突出物对椎间韧带、神经根的压迫和刺激，恢复椎间力的平衡。

２．施术部位　腰臀部及伤侧下肢，以腰部为主。

３．取穴　腰部压痛点，大肠俞、肾俞、环跳、殷门、委中、承山、昆仑、阳陵泉、人中、扭伤、风府及耳部的腰点、臀点、坐骨点、神门穴等。

４．施术手法　按、揉、推、抖、动、牵。

５．刺激量及时间　应根据病人耐受程度和伤情，适宜选择、中、重度刺激量；每次治疗时间，约二十五分钟为宜。

６．手法操作（分为常规手法与复位矫形手法两个部分）

（１）常规手法（分以下四个体位）

病人俯卧位　术者立于病人左侧，用手掌或掌根部由轻到重，自下向上推、揉骶、腰部两侧５到７遍；叠掌或前臂揉压腰骶部脊柱两侧数遍。拇指或肘尖拨、压伤侧大肠俞穴，同时用另手或前臂托起伤肢股部、将其向后过伸；（可加用“托腿按腰晃伸法”，见后）数次；双手大鱼际向前上方推抖大肠俞穴２到３分钟；小鱼际或掌指关节部滚腰骶部脊柱两侧３到５分钟（肉腰部肌肉放松，可让病人坐位，施术“腰椎旋转复位法”，见后）。拇指或肘尖拨梨状肌及臀部索条，揉压环跳、承扶、委中、承筋或大肠俞、殷门、承山、昆仑等穴（交替选用），掌指关节滚伤侧下肢坐骨神经路线数分钟。

病人健侧卧位　术者立其背后，双手拇指紧贴腰段病变部位的棘突与横突之间，在一助手牵引下肢时快速按抖５到７次（可用腰胯引伸推按法，或侧卧复位手法），手掌推、前臂揉、压下肢胆经路线５到７遍，拇指揉拨阳陵泉、绝骨、昆仑等穴。

病人取仰卧位　术者立于伤侧，一手掌根揉压髀关至粱丘穴一段５到７遍；拇指揉拨小腿前外侧段，重压阳陵泉、足三里、解溪穴。一手拇指重压健侧扭伤、后溪或手部腰痛点、同时嘱病人抬高或屈伸伤肢髋、膝关节数次。用一手大鱼际部压放冲门穴，另手拇指压、拨照海穴。

病人取正坐位　术者立于后方，一手扶病人肩部，另手掌部由上而下推抚、横搓腰骶部，以温热感为度；双手捏肩井、拿肩部结束。

若病人腰痛难忍，不能配合治疗，可先用拇指重压人中穴，对压印堂、风府穴，或拇、食二指揉捏耳部的俞穴（腰、臀、坐骨点），强刺激对侧扭伤穴，或点揉同侧第２掌骨桡侧敏感点数分钟，待腰腿痛有所缓解，再施术上述手法。

（２）复位和矫形手法（统称动腰手法）　下列手法可根据病人体质及伤情，有选择地穿插在常规手法中施术，亦可单独应用，如“腰椎旋转复位法、悬腹牵伸按抖法”及牵引等手法。为便于练习，按体位将常用动腰手法分述如下：

１）坐位

腰椎旋转复位法　病人坐于方凳上，两足分开与肩等宽，双臂自然下垂；助手面对病人正坐，固定其双下肢，以维持病人正坐姿势。术者坐于病人后方，先用拇指摸清患椎棘突偏歪的方向（以第４腰椎棘突向右偏歪为例。）

术者用右手自病人右腋下经腋前、掌根压于颈后，拇指向下、余指扶持左侧颈肩部（嘱病人腰部放松，稍低头，双足踏地、臀部正坐，不要移动），左手拇指桡侧抵紧向右偏歪棘突的蚴侧，在右手下压颈部、身体前屈、侧弯及旋转动作的同时，左手拇指向左上方顶棘突，可觉指下位移感或伴有“咯啪”响声，示复位。双手拇指由上而下推理两侧骶棘肌与棘上韧带数遍。亦可施“握腕拉臂推棘法”，见腰椎后关节紊乱症。

双手推肩动腰法　病人坐势同上，两臂交叉于胸前、手握对侧肩或前臂；助手固定病人双膝上部。术者立其后方，双手分别按扶病人两肩外侧，同时用力向相反方向推至最大限度，将腰部充分充分旋转，左右反复数次。此法亦适应于其它腰痛。

扳肩推腰后伸法　病人正坐于方凳或床缘上，两腿稍分开。术者立其背后，一手握肩部，另手掌根放于同侧腰部，双手协调的后扳、前推，将腰部充分扭曲、过伸。然后，用同法施于对侧，反复３到５次。此法亦适用于腰部劳损及退行性脊柱炎的病例。

正坐攀足过屈法　病人正坐于硬板床上，两下肢伸直，尽力前屈，同时术者双手握拿病人腕部（或肩部），用力牵拉，将其腰部过屈，反复５到７次。此法适用于椎间盘突出后期神经根粘连的病例。

２）俯卧位

悬腹牵伸按抖法　病人俯卧，下胸段与髂股部各垫一枕头，将腹部悬空（腹壁离开床面）。此时，助手二人对病人脊柱畸形拨伸牵引。术者立于病人左侧，双手掌重叠放于病变部位，进行有节律的顿挫性快速垂直按抖５到十分钟（此时，嘱病人随之张口呼吸）。此法对于较大的中心型椎间盘突出症不宜采用。幼弱型椎间盘突出症效果最佳。

托腿按腰晃伸法　病人俯卧。术者用一手掌按压腰部病变部位，另一前臂托住病人两学滞股部，将其（托平）离开床面；双手协调进行晃动、推扒、牵伸、按压动作，使腰部过伸。此法适用于一般的腰椎间盘突出症和急性腰部扭伤的病例。

３）侧卧位（健侧卧位）

推肩扳髋复位法　详见“腰椎后关节紊乱症”治疗手法。亦可施术“定点推扳复位法。”

腰胯引伸推按法　术者立于病人后方，一前臂托起伤侧小腿，手掌握拿膝部；另手拇指压准椎旁痛点。此时，托小腿之前臂将膝、髋关节屈曲至最大限度（将腰尽力前屈），然后牵直下肢并向后扳，使腰后伸二十度到三十度，同时另手拇指用力推按痛点，可反复操作十五次左右。此法亦适用于其它腰痛病例。

足蹬手拉过伸法　术者双手分别握拿伤侧肩、踝部；同时，用一足掌抵紧病人腰骶部，而后手足协调的轻轻蹬拉几次，待病人腰部放松时，突然用力蹬拉一次，将腰部过伸，然后用一手小鱼际在腰部施滚法数分钟。此法慎用于体弱及严重的中心型椎间盘突出症。

４）仰卧位

抬高伤肢牵提法　术者一手或前臂托起小腿，另手握拿踝部，在四十度到九十度的不同角度顺向牵拉伤肢。在八十度到九十度时，可用双手紧握下肢远端适宜部位向上提牵数次。在四十五度以内，可用两手分别托握足跟，足掌向远端牵拉，并抬起伤肢（抬起动作应缓）。

屈膝屈髋动腰法　术者立其右侧（嘱病人下肢屈曲），一前臂按扶病人双膝前下方，另手托握双足跟，双手协调动作，进行顿错性的向胸腹部用缓力按压并左右旋转腰部、伸直下肢。此方法亦适用于其它慢性腰痛。

５）其它

站立背闪动腰法　医患背靠背站立，两肘弯部相挽。然后术者弯腰挺臀（用臀部抵紧病人腰部），将病人反背起（此时，嘱病人全身放松，双足离地），以臀部为着力点，两膝一屈一伸，并前后、左右摆动，使病人腰部跟随其活动。活动幅度要由小到大（腰部有响声者，效果更佳）。新发的椎间盘突出症及急性腰扭伤、脊柱学关节错位的病例较为适宜。

腹部悬空足踩法　病人俯卧于踩床上，胸及髂股部各垫一枕，将腹壁（离开床面）悬空。术者手握踩床之横杆（以便控制刺激量），然后用一足横放于病人腰骶部，由轻到重（逐渐加力）一踩一松，切忌屏气。此法常用于体质强壮，病史较长、后凸畸形不太明显的椎间盘突出症，对后凸的矫形有一定作用；慎用于年老、体弱及严重骨病的患者。

牵引复位矫形法

人力对抗牵引法：病人俯卧于板床上。用一棉垫紧束于胸部中段（棉垫高处不宜超过肩胛下角），然后用一长条布带由背部经腋下掏出，在胸前扎紧（以不影响病人呼吸为宜），固定于床头；再用两个小棉垫分别包绕两小腿下部，用布带绑紧固定，助手３到５人用双手握一端之固定带，向下拨伸牵引（力量以病人能耐为度，不宜猛拉、猛放）。此时，术者立于病人左侧，用双拇指紧贴棘突两侧，由上而下进行顿错性按压数遍，或双掌重叠放于病变部位，作垂直的顿错性按压数次，闻复位响声（为佳）。双拇指施理筋手法数次结束。

机械牵引复位法：有轻量持牵、重力牵引、悬吊牵引三种方法。

轻量持牵法　病人固定同上法，另在病人足部床头置一滑轮，头部床腿垫高，将床呈三十度到四十五度斜坡；然后把４到十千克重量的物体用绳子绑好系于两踝之间的布带上，将绳子通过滑轮，物体垂于床头下方，利用下半身及物体重量对脊柱的腰段进行四十分钟至数小时的持续性牵引。牵引过程中，病人不能忍受时，可适当减少牵引物体的重量，或适当降低床的坡度。牵引解除后，术者于患处施滚、揉手法缓解即可。

重力牵引法　病人俯卧于特制的牵引床上，胸部固定同“人力对抗牵引法”。牵引前先将特制的牵引衣及棉垫铺在床上（相当于小腹部）然后病人俯卧于上床面。术者将棉垫由两髋前包绕于骶部，再将牵引衣扣紧（牵引衣的下缘不超过大转子），牵引带下端的挂勾扣于弹簧称的链环上，助手缓慢的转动手轮，逐渐增加牵引力（牵引量以病人耐受为度，或触到腰肌绷紧、棘间隙增宽即可）。术者可参照“人力对抗牵引法”的手法施术。术后，嘱病人卧床休息１周。

悬吊牵引法　用特别的牵引衣，将病人固定于特制的悬吊牵引架上。嘱病人主动做下肢的前后、左右摆动数分钟，以活动腰部椎间隙。在牵引同时可加用滚、揉、扳、推等手法。

牵引可扩大椎间隙，减少椎体间的压力，紧张椎体周围纵韧带及椎间韧带，矫正脊柱畸形，并有助于除肌肉痉挛，促使髓核还纳，恢复脊柱内、外平衡的作用。

【注意事项】

１．本病治疗期间，应嘱病人卧硬板床休息，注意腰部保暖。

２．严重的中央型椎间盘突出症，应慎用按摩手法治疗。

３．典型的腰椎间盘突出症，手法复位后，应卧床休息１到２周（卧床姿势不限，以舒适为度）；３周后，开始做“鱼跃式或拱桥式”腰背肌功能锻炼，应注意循序渐进，不要受凉与潮湿。

４．神经根受压症状解除后，应注意对症处理，或配合透热疗法。

５．按摩治疗前，要排除脊椎结核、肿瘤、骨折等骨质病变。

八、椎弓峡部不连伴脊椎滑脱症

椎弓峡部不连，是指椎弓的上、下关节突间部未能骨化，仅以纤维组织连接而言，当这些纤维组织尚在坚固时期，可不出现任何症状。在组织退变的基础上，一旦受到某种程度的外力作用时，这些纤维组织受到牵拉或损伤；使受累的椎体连同上方的脊柱向前移动，即引起脊椎滑脱症，出现腰伴单、双侧坐骨神经痛，或马尾神经受压的症状。临床上亦有少数病例，仅有脊椎前后滑动而无椎弓下所部不连。其发生原因与前者不同，故不属于本病之列，不于赘述。

【解剖生理】

在胚胎发育过程中，每个脊椎骨都是由三个成骨的初发骨化中心所生成，即一个骨化中心生成椎体，其它两个骨化中心各形成椎弓的一半。青春发育期又出现五个次发骨化中心，其所形成的骨骺添加于椎体的上、下面和横突与棘突的尖端部初发骨化中心发育受阻时，可导致椎弓后面不完全闭合的现象。若脊髓和脊膜从此裂口处向外膨出，称之为脊膜膨出症；若无脊膜的膨出，则称之为隐性脊椎裂。

椎弓初发骨化中心，又在每侧分为两个骨化中心小体，前一骨化中心小体发育形成椎弓跟、横突及上关节突，后一骨化中心小体发育形成下关节突和棘突。如果前、后两个骨化中心小体不发生骨性连接，中间以纤维组织所代替，则形成椎弓峡部裂。次发骨化中心的骺板发育受阻时，则可产生青年期脊柱侧弯症，或横突和棘突的连接异常。

【病因病理】

椎弓峡部不连及脊椎滑脱的发生原因与下列情况有关。

１．初发骨化中心前、后小体发育受阻　椎弓的初发骨化中心前、后小体在发育过程中受阻碍，致使椎弓峡部不发生骨性连接。目前，有人认为与遗传因素有关。

２．急性损伤　突然的腰部过度后伸动作，使上位腰椎下关节突与下位腰椎椎弓峡部猛烈碰撞，产生峡部骨折。

３．慢性损伤（劳损）　长期的腰部反复过伸动作，可使上位椎骨的下关节突与下位椎弓峡部不断产生相互冲击、碰撞、磨损，形成慢性劳损。久之，则导致峡部疲劳性骨折。

正常成人腰骶部有一夹角（即腰５椎体纵轴线与骶椎纵线形成的交角），又称腰骶角，正常为一百二十度到一百四十度。若腰骶角过小可使作用于第５腰椎椎弓峡部的剪力增大。在椎弓完整时，椎间力的传导依赖于椎间盘、后关节和椎间韧带。椎弓峡部不连时，由于裂隙横跨患椎上下关节突之间，将单个椎骨分成前后两个部分（前部包括椎体、椎弓根、上关节突和横突，后部包括椎板、下关节和棘突），中间之裂隙由纤维软骨组织充填，直接影响了椎间力的传导。峡部软组织可暂时缓冲来自上下关节突的力量。此种异常结构，对脊柱的连接和脊柱内平衡乃是一个薄弱环节，是产生脊柱不隐的潜在性因素。其主要改变是：

（１）患椎后半部上翘，腰椎前凸曲线加深。当峡部裂时，相邻椎体内、外平衡发生适应代偿性变化。患椎后半部上翘，腰部前凸加深，当脊柱直立时，重心轴线后移，推挤患椎体向前下方滑移，前移的椎体被前纵韧带或腰骶椎的前缘所阻挡，使其不易滑脱。若腰曲前突过深，则为失常状态（病理状态），而出现临床症状。

（２）随着重心轴线的后移程度不同，可产生以下变化：１．患椎体后缘着力增强，使椎体产生楔形改变。２．由于椎弓峡部所承受的压力增强，而形成骨性凹陷。３．关节突关节面增生、硬化。４．椎间盘变薄，相邻椎体缘硬化。５由于椎间韧带所承受的负荷量增加，而显得较正常肥厚。６．腰肌和腹肌亦发生相应变化。

椎弓峡部不连，多属于腰椎的一种发育受阻的畸形性疾病。由于人体有感觉敏锐、动作协调的适当能力，故临床上多不出现明显症状。当外力作用于患椎，其适应性平衡遭到破坏，则产生椎弓峡部裂隙的前、后两部分或与上、下脊椎相对位置改变，导致其不同程度的损伤，使椎间孔的前后径改变，刺激或压迫脊神经根，出现持续性下腰部酸痛，或伴有坐骨神经痛的根性症状及体征。

当椎体向前滑脱时，椎管矢状径被拉长，峡部软组织受到较大的牵张或损伤，出现下腰部酸胀不适，久立或劳累后加重，卧床休息好转。若滑脱伴有患椎椎体旋转时，椎弓峡部软组织及部分椎间韧带和椎间盘可发生扭转，使椎管的横径变小，导致继发性椎管狭窄，刺激压迫马尾神经，出现马尾性间歇性跛行和间歇性疼痛。

【临床表现与诊断】

１．病史　有腰部扭伤或过劳史，多发生于三十到四十岁的成年男性。

２．症状　顽固性下腰部酸痛，或伴有非典型的单、双侧坐骨神经痛及马尾神经刺激征。久坐、久立、久行及劳动后腰部疼痛加重，卧床休息后好转。腰部活动受限制，尤其前屈、后伸疼痛增剧，并可出现尿急或小便失禁、大便不成形等。

３．诊断

（１）腰前凸增加，臀部后凸，腰变短、有一横纹沟，呈典型凹心腰，肋缘至髂嵴或胸骨剑突至耻骨联合的间距缩短。仰卧下肢屈曲时，可在腹部触及向前移位的椎体。

（２）可触及患椎棘突高隆（在背部呈肿瘤样凸起），上一椎棘突隐陷、高隆或隐陷的棘突偏歪，偏歪棘突旁压痛，但其上、下棘间隙无明显改变，高隆的棘突可有压痛或异常活动，腰肌紧张或痉挛。仰卧屈髋骨盆旋转试验、直腿抬高试验可为阳性，跟腱反射及下肢肌力可减弱。无神经根、马尾神经受压者，神经系统检查可无异常。

（３）X线检查　本病应常规拍照腰部正位、侧位、（左右）斜位片。尤其是椎弓峡部裂伴有轻度脊椎滑脱的病例，临床上诊断需依据侧位和左、右斜位片的表现，否则本病的诊断不能成立。

１）正位（即前后位）　仅有椎弓峡部裂者，正位片常不易显示。当有明显滑脱时，则患椎体的下缘看不清楚，由于与下位椎体相互重叠，可显示局部密度增高。若椎体滑脱程度超过二分之一者，可呈现新月形浓白影，并与两侧横突阴影相连，形成一“弓形阴影”。

２）侧位　若有双侧峡部裂，可在患椎上，下关节突之间（椎间孔的后上部）看到一透明的骨质裂隙，其宽度与椎体滑脱的程度有关。滑脱越明显，则X线显示裂隙越宽。

明显的脊椎滑脱，在侧位片上易显示。病程较长者，可在脊椎前方发生骨质增上、硬化及腰骶关节变狭窄等继发生改变。轻微的脊椎滑脱，需要仔细的研究才能确定，对诊断是否有滑脱及滑脱的程度，常用简单的“迈尔丁氏法”来测量。

测量方法　将第１骶椎上缘纵分为４等份。正常时，第５腰椎后下缘与第１骶椎后上缘构成一连续的弧线。当化滑脱时，第５腰椎体向前移。根据腰５椎体后下缘在骶椎上的位置，分别为１、２、３、４度滑脱，也可将第１骶椎水平线之垂直线由骶椎前缘向上延伸，正常时，该线不能通过第５腰椎体前缘。

３）斜位　对诊断峡部裂是最好的投照位置，因单纯峡部裂在正位、侧位片上不易观察，而在斜位片上较易显示，故一般需拍双侧斜位片。

正常椎弓根的纵切面，前腿为下关节突，颈为上、下关节突的间部（即峡部），狗体为椎弓，狗的后半部是对侧的椎弓及上、下关节突。

若有椎弓峡部裂时，则可在猎狗的颈部显示一带状密度减低的裂隙。若有脊椎滑脱，则因横突、上关节突与下关节突、棘突的明显分离，出现形似猎狗脖子被砍断的影象。

本病的诊断与鉴别诊断，根据慢性腰腿痛病史、临床症状、体征，依据正位、侧位、斜位X线片的提示，即可明确诊断。

【治疗】

手法治疗本病，应以解除椎体旋转及软组织扭曲，并适当配合活血祛瘀类手法或药物，达到缓解症状之目的。

１．常规按摩　手法操作分三步进行。一般腰部用力宜轻、下肢宜重手法施术。

（１）推滚揉搓腰部法　病人取俯卧位。术者立于左侧，单掌由上而下推背部督脉线数次，双手掌自腰部推至下肢５到７遍；双手掌指关节由上而下滚腰骶部脊柱两侧３到５分钟；双手掌根或大鱼际部揉、挤上述路线５到７遍，拇指揉、压督脉线数遍；继之，手掌横搓腰骶部，以热为度。本手法可达到活血祛瘀，松筋缓解之目的。

（２）揉压拨拿下肢法　病人取俯卧位。术者用肘部或拇指沿臀部、大腿后侧到小腿跟腱处施揉、拨、压手法３到５分钟，多指（双手）捏拿下肢后侧数遍，拇指压环跳、承扶、殷门、委中、承筋、昆仑等穴。

（３）揉压下肢动腰法　病人取仰卧位。术者立于伤侧，用一掌根或双拇指揉压下肢前面及侧方３分钟左右。继之，将腰部过度屈曲数次，以病人能耐受为度。拇指压伤侧髀关、风市、粱丘、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪，大鱼际部压放气冲穴。

若腰痛剧烈，可揉、压对侧扭伤穴，或揉、压人中、印堂至百会段数遍。

２．腰椎旋转复位法　同腰椎间盘突出症复位手法的坐位法但顶偏歪棘突的拇指在脊柱旋转的同时向外平推。本法对轻度脊椎滑脱伴椎间盘突出症有较好的效果。此法适用于椎体扭转棘突偏歪的病例。

３．持续牵引腰部法　固定方法同腰椎间盘突出症的轻量牵引法，每次牵引２小时左右，每日２到３次。解除牵引后，可做仰卧位腰部过屈手法数次。起床后，须腰围固定腰部，方可行走活动。

【注意事项】

１．平时用腰围固定腰部，防止腰部过伸活动，以稳定脊柱。

２．配合药物治疗。

３．对于严重的脊椎滑脱症，非手术疗法无效者，应动员其外科手术治疗。

九、腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症，是由原发因素或继发因素所产生的椎管腔比正常狭小，以马尾神经受压、出现间歇性跛行和间歇性疼痛为特征的一种腰腿痛疾病。多发生于四十岁左右的男性体力劳动者。

【解剖生理】

椎管是由多个脊椎的椎孔（由椎体和椎弓围成）纵行连接而成。因内藏脊髓，又称为脊髓管。椎管的前壁为椎体、椎间盘、后纵韧带，侧壁为椎弓根、椎间孔（因脊神经通过该孔离开椎管，故又称脊神经孔）部分弓间韧带（因肉眼观呈黄色，又称黄韧带），后壁为椎板、关节突和弓间韧带的大部分。椎管壁的韧带组织，有极其丰富的血管和神经分布。腰部椎管的主要作用，是保护脊髓及马尾神经根。

【病因病理】

１．原发因素　由于先天发育因素所致的椎管腔狭小，称为原发性椎管狭窄，临床比较少见。如全腰椎椎板增厚、腰椎椎弓崩裂、隐性脊椎裂等。椎管狭窄的标准：１．腰椎管的横径小于二十毫米，前后径小于十五毫米，为椎管狭窄；２．椎管前后径乘横径与椎体前后径乘横径的比例，正常为1比4.5，如椎管径比例少于此数者，应考虑椎管狭窄的可能。椎管与椎体的比例，在X线拍片上的测量不够精确，故多在椎管造影时进行测量。

２．继发因素　为后天多种因素引起的椎管狭小，多数继发性椎管狭窄的病例，原来就有发育性狭窄。如椎弓根过短、椎板肥厚、关节突肥大等。在发育过程中，这些结构自继发增生性改变，易出现椎管狭窄的症状与体征。

（１）黄韧带肥厚　是引起椎管狭窄的多见原因，腰部黄韧带的正常厚度为４毫米，若其厚度超过４毫米，则为增厚（黄韧带是一种弹性很强的组织，纤维方向近于垂直，起始于上一椎弓的下缘，抵止于下一椎弓的上缘，与两侧小关节和棘间韧带前部互相融合）。当脊柱前屈时，黄韧带上下伸展，脊柱伸直时，黄韧带收缩，正常情况下，不形成皱褶。在反复的间接外伤、慢性劳损的基础上，可引起黄韧带退变、增生、肥厚。。当脊柱过伸运动时，该韧带发生皱褶，挤压脊髓或马尾神经，并可引起循环障碍。

（２）椎间隙狭窄及小关节肥大　由于椎间盘的退变，引起椎间隙狭窄、椎间韧带松弛、椎体相对位置改变，甚者可发生假性滑脱。关节突由于增加了额外负担，而继发退行性变、增生肥大，产生椎间孔的狭小，压迫脊神经根。

（３）椎板肥厚　椎板的增生、肥厚，亦可造成椎管腔狭小。椎板厚度超过７毫米者，即为肥厚的表现。

３．医源性因素　由于手术治疗不当，所致的椎管腔狭小，称为医源性椎管狭窄。如椎弓峡部裂伴脊椎滑脱的病例，施行植骨手术后，骨块压迫或因手术后创伤组织形成的瘢痕、增生过多等所引起的椎管狭窄。

《金匮翼》载：“瘀血腰痛”，“血脉凝涩，经络壅滞。”本病为脉络受阻，瘀血为病。肾主腰脚，其经贯脊络肾，肝藏血主筋，治之宜从肝肾二经着手，采用活血化瘀，通经活络，滋肝补肾法进行加减、辩证论治。

【临床表现与诊断】

１．发病年龄、性别　本病出现症状的年龄，多见于四十岁以上的重体力劳动者，男性多于女性。

２．症状　以间歇性疼痛和间歇性跛行为特点。病人主诉之一是怕走路，有的只能走几十米或百米左右，甚者仅仅站立或挺腰时，即可出现一侧或两侧下肢疼痛、麻木、发胀、无力或感觉异常，继续行走，可出现下肢发软或迈步不稳，坐下或蹬下休息几分钟后症状可明显减轻或消失，而又可继续行走。骑自行车多无症状（此种表现与血栓闭塞性脉管炎相似，但其足背动脉、胫后动脉搏动良好）。间歇性疼痛与跛行，是因马尾神经受压，缺血所致，故又称为马尾性间歇性跛行及疼痛。随病情发展，症状可有开始的间歇性发展到持续性加重的趋势。晚期则出现下肢肌肉萎缩、肌力和腱反射的改变。

３．体征

（１）咳嗽、喷嚏，大笑等腹压增加时，并不引起腰腿痛症状的加重，这是因为狭窄部位常可发生脊髓腔梗阻，脑脊液的循环已不受腹压变化的影响。伴有腰椎间盘突出时则腹压增高可使症状加重。

（２）腰部后伸，腰腿痛加重，向前弯腰则症状减轻。患者常采用略向前屈腰的姿势，以保持椎管的通畅，防止疼痛。

（３）站立或行走时，腰腿痛显著，卧床休息片刻后症状缓解。本病患者自觉症状多而较重，但在体检中阳性体征则不明显，原因是病人在仰卧时进行检查，某些特征已因平卧而消失。腰椎间盘突出症则不相同，常须卧床数天或十数天症状始有缓解，且阳性体征较为明显。

若椎管狭窄同时伴有椎间盘突出者，则可同时兼有两者的症状，对此即使做椎管造影也不易区别，只有在手术探查中才可发现突出的椎间盘组织。椎间盘突出，可进一步加重椎管狭窄的症状，两种疾病可同时发生，也可先后出现。

（４）患肢动脉搏动良好，腱反射，直腿抬高试验多正常。

４．X线检查　X线拍片，对继发性椎管狭窄者无明显异常显示，原发性椎管狭小者，可提示椎弓根短粗，椎弓根间距（椎管横径）小于二十毫米，椎体后缘与棘突基底间的距离（椎管前后径）小于十五毫米者，可考虑椎管狭窄症。继发性椎管狭窄，采用椎管碘油造影，可发现油柱呈节段性狭窄（呈葫芦状），或完全梗阻，后者可于弯腰或卧床休息造影剂通过。若油柱的前后径小于８毫米，即可确诊为腰椎管狭窄。

根据发病年龄在四十岁以上，符合间歇性疼痛和间歇性跛行为主症；腰部后伸时，下腰部疼痛及下肢疼痛、麻胀加重；行走、站立时疼痛，蹲下或卧床休息后症状缓解；患肢动脉搏动，腱反射正常，直腿抬高阴性，主诉与客观检查的矛盾，结合X线提示结果，即可作出诊断。不难与其它疾病引起的腰伴腿痛进行鉴别。

【治疗】

按摩手法治疗本症，对部分病例可取得一定疗效或满意的效果。手法治疗本病的作用，在于消除椎管壁软组织的扭曲和肿胀，以舒通脉络。如腰椎间盘突出、脊椎滑脱的部分病例，及原来就有椎管腔狭小，加之损伤引起的水肿等病理改变所造成的继发性椎管狭窄，均可参照有关章节的治疗手法进行施术。若按摩治疗无效或症状状明显加重者，应停止手法治疗，动员其手术减压。一般应非手术疗法观察１到３个月，不宜轻易把本症排除于按摩治疗之外，但施手法时，一定要慎重，手法不能粗暴，过猛，避免引起新的损伤。手法同时可配合内服中药，以提高治疗效果。内服中药如下：

通督活血汤（经验方）治腰腿痛、腰椎管狭窄症。

处方　当归９克、赤芍９克、丹参９克、黄芪十五克、杜仲９克、狗脊９克、苏木９克、地龙９克、鹿角９克。煎服。

（附）腰骶椎变异与腰痛

（一）移行椎

移行椎，是指某段椎骨数目的的增减。包括腰椎骶化和骶椎腰化。第５腰椎横突肥大（呈翼状）与骶骨或髂骨相对形成假关节者，称无骨性愈合；若二者有骨纹相连接者称骨性愈合。第５腰椎突横突与髂骨重叠，尚未与骶骨形成假关节者，归入横突肥大类。

第５腰椎骶化　即第５腰椎与第一骶椎形成骨性连接。在脊柱的所有椎间关节中，腰骶关节最易遭受损伤。正常的第５腰椎，位于两侧髂骨之间，借强大的髂腰韧带固定于骶骨。若第５腰椎骶化，无髂腰韧带固定的第４腰椎乃变成了一个活动的末节腰椎，第４、５腰椎的椎间关节乃变成了腰骶关节。因此，位于髂骨嵴平面，成为腰骶关节的第４椎间关节，由于无强大的髂腰韧带固定，故容易因暴力而损伤。

第１骶椎腰化　即第１、２骶椎未能形成骨性融合。构成骶髂关节的骶骨关节面，乃分成两个部分，一是能够活动的腰化的第１骶椎，二是互相融合的２、３骶椎，因此减弱了骶髂关节的稳定性，成为骶髂关节损伤的内在因素。

第５腰椎横突和第５腰椎横突骶化　前者多无临床症状；后者多形成假关节，常见于单侧，可无症状。若在常期活动中产生骨关节的炎性改变，挤压或牵拉附近的筋肉组织和神经根时，可出现疼痛。单侧横突骶化，易引起腰痛，可能与结构的不平衡有关。若双侧横突骶化，限制了腰骶关节的活动，则会增加上一个椎间关节的损伤机会。

（二）隐性脊椎裂

为骶椎上部未形成骨性连接，椎板缺损所致。X线片可提示在未愈合的椎板之间显示一个发育不全的游离棘突。由于棘上韧带失去了固定点，故降低了腰骶关节的稳定性。第５腰椎椎板亦可发生同样畸形，小的隐裂可不出现症状；若裂隙在十到二十毫米左右、附着于上面的筋肉组织经常受到牵拉而损伤，甚者可影响骶部的神经，产生腰伴下肢疼痛。

（三）脊椎分离

由于发育因素造成椎骨任何一个部位未能骨化，仅以纤维组织连接，称为脊椎分离，多见下段腰椎。在这些组织的坚固时期，加之腰椎间韧带和周围筋肉的保护，可不出现任何症状。随着年龄增加，这些组织发生退变或长期受牵拉与挤压，引起受累脊椎变形或移位，出现脊柱姿势畸形。产生顽固性腰痛或伴单、双侧坐骨神经痛。

（四）后关节异常

后关节（关节突间关节）的异常发育，对腰部的活动方向及运动范围发生重要影响。当关节面排列为矢状位时，便于屈伸运动，但有碍于旋转；排列为冠状位。少数病例，腰部的关节面，一侧皆为矢状位，而对侧皆为冠状位。这种结构上的变异，在一定程度上影响了腰部的正常活动，故长期的屈伸及旋转动作，可引起骨性关节炎改变，而致慢性腰痛。

（五）棘突异常

腰椎棘突有宽窄的不同。有人棘突过宽，于直立位时，各个棘突可互相接触，阻止腰部的后伸活动，长期反复的碰撞、摩损，则可在棘突间形成假关节，若假关节发生炎症改变，即引起慢性腰痛。也有的人棘突过窄，而发生不正常的腰部过度后伸，多为练艺者的先天有利条件。

（六）椎间隙狭窄

正常情况下，腰段脊柱的下椎间隙应大于上椎间隙（腰５骶１椎间隙除外）。测量方法：在X线侧位片上测量相邻椎体缘前、中、后三个点之间的距离，如果下椎间隙中有两个点之间的距离小于上椎间隙１毫米以上者，即可定为椎间隙狭窄。

椎间隙狭窄，是椎间盘受明显外伤，或长期劳损而发生变性所致，多发生于负重与活动幅度较大的下腰段。椎间盘变性可继法椎体边缘硬化、不齐、磨损和碎裂，甚者可引起髓核突出。椎间隙狭窄，必引起椎间关节的关节面相对位置关系发生改变，并可发展为创伤性骨关节炎。若椎间隙明显变窄（椎间盘严重变性），时间较长者，多可导致腰痛。反之，椎间盘变性轻、时间短，则不出现腰痛。

（七）椎体边缘硬化

此种改变发生的基础是椎间盘变性，与一般骨关节病所见的关节面硬化发生原理相同。此与椎间隙狭窄相比，发生率较低。

（八）唇样增生

第四节　引起腰腿痛的其它疾病

一．类风湿性脊柱炎

１．发病年龄　多发生与十五到三十五岁。

２．主诉　慢性下腰痛伴有四肢关节肿痛，以下肢为主。

３．病史　受寒与潮湿。

４．体检

（１）姿势　生理前凸改变，脊柱呈强直状。

（２）运动　脊柱僵硬，各项活动明显受限。

（３）软组织　腰背肌紧张、僵硬、缺乏弹性，多呈板状腰。

（４）压痛点　广泛深疼痛。

（５）棘突顺列　多正常。

（６）特殊试验　仰卧屈髋，骨盆旋转、分离、挤压试验阳性；

（７）神经学检查　多正常。

５．X线检查　两侧骶髂关节侵润，边缘糜烂，脊椎椎体骨质疏松，或有广泛的椎旁韧带钙化，而使脊柱呈竹节状，椎间隙多不变窄，但较模糊。

６．化验　发病早期，血沉加快，但类风湿因子试验阴性。

二、腰椎间盘变性（不合并神经根受压）

１．发病年龄　多见于三十岁以后。

２．主诉　慢性腰、臀部疼痛。

３．病史　无明显外伤，多因过度劳累，髓该失水。

４．体检

（１）姿势　多正常；

（２）运动　腰部活动轻度受限制；

（３）软组织　可有轻度背肌紧张或正常；

（４）压痛点　深压痛、不放射；

（５）棘突顺列　前期正常，后期可导致脊柱不稳，后关节紊乱，表现棘突偏歪。

（６）特殊试验　仰卧屈髋回旋试验阳性；

（７）神经学检查　正常。

５．X线检查　侧位片，显示椎间隙狭窄，患椎间隙相邻椎体缘硬化，上、下椎体可轻度前后移位；正位片，显示棘突顺列及椎间关节的情况。

三、椎弓间韧带损伤

１．发病年龄　可见于青壮年体力劳动者。

２．主诉　顽固的持续性腰痛，常伴下肢疼痛。

３．病史　多有明显腰部扭伤史，常与腰椎间盘突出症同时伴发。

４．体检

（１）姿势　腰椎固定于过度前凸位。

（２）运动　腰前屈明显受限制，若勉强前屈，则由髋关节和胸背部代偿，站立时疼痛多不加重，活动后症状可稍减轻。

（３）软组织　背肌紧张，病程久者，可出现下肢肌肉萎缩。

（４）压痛点　深压痛。

（５）棘突顺列　不伴有腰椎间盘突出者，棘突顺列正常。

（６）特殊试验　直腿抬高试验阳性。

（７）神经学检查　可类似椎间盘突出症。

５．X线检查　侧位片，可提示腰椎前凸曲线加深，若与腰椎间盘突出症同时发生，则可出现类似椎间盘突出的征象；正位片，多无异常显示。

四、老年性骨松变

１．发病年龄　四十到六十岁多见。

２．主诉　慢性腰痛或伴有臀部及下肢疼痛，或有其它不适。

３．病史　多因年老、营养缺乏、内分泌紊乱引起，与肾虚有关。

４．体检

（１）姿势　腰部生理前凸减轻或后凸，六十岁以后，多出现圆背畸形，身短臂长。

（２）运动　脊柱后伸活动障碍明显。

（３）软组织　一般无背肌紧张。

（４）压痛点　广泛深压痛。

（５）棘突顺列　少数病例可有棘突偏歪。

（６）特殊试验　多无明显阳性发现；

（７）神经学检查　多正常。

５．X线检查　可提示椎体骨质密度普遍降低，骨小粱减少、变粗，多个椎体呈双凹形改变，椎间隙增宽，可发生病理性骨折。

五、致密性髂骨炎

１．发病年龄　可见于已婚成年女性。

２．主诉　腰骶部隐痛，多局限于骶髂关节附近。

３．病史　致病原因尚不明确，可能与生育过多有关，数日或数年多自愈。

４．体检

（１）姿势　偶有脊柱侧弯。

（２）运动　腰前屈受限制者占多数。

（３）软组织　多无背肌紧张。

（４）压痛点　症状加重时局部可有压痛。

（５）棘突顺列　正常。

（６）特殊试验　骨盆分离、挤压试验阳性。

（７）神经学检查　正常。

５．X线检查　双侧髂骨靠近骶髂关节处有骨质硬化区，骨纹理消失。硬化区多在骶髂关节的下中三分之二，不侵犯关节面及对面骶骨。

六、骶髂关节结核

１．发病年龄　可见于任何年龄。

２．主诉　慢性腰痛，或伴有扩散性腿痛，全身低热。

３．病史　多有结核史，或有与结核病人接触史。

４．体检

（１）姿势　多正常，少数病例可有脊柱侧弯。

（２）运动　腰前屈明显受限制。

（３）软组织　髂后上棘附近，臀部或髂窝部有寒性脓肿。

（４）压痛点　病变局部压痛、叩击痛。

（５）棘突顺列　正常。

（６）特殊试验　骨盆分离、挤压试验阳性。

（７）神经学检查　多正常。偶有直腿抬高试验阳性。

５．X线检查　单侧骶髂关节面破坏，多见其关节间隙变宽，常有死骨或空洞形成，可出现病理性脱位。

６．化验　血沉增快，白细胞增高等。

七、椎体骨骺炎

１．发病年龄　多发生于十三到十七岁男性。

２．主诉　较顽固的慢性腰痛。

３．病史　与腰前屈活动损伤骺板有关。

４．体检

（１）姿势　早期畸形较轻，后期出现固定性圆背畸形，故有青年性驼背之称。

（２）运动　站立活动或行走时疼痛明显，卧床休息减轻。

（３）软组织　背肌紧张。

（４）压痛点　压痛明显，且广泛。

（５）棘突顺列　多正常。

（６）特殊试验　多无异常发现。

（７）神经学检查　多正常。

５．X线检查　多个椎体的上、下缘出现施莫尔氏节，可在椎体上、下角出现与椎体分离的三角形小骨块，椎体发生前薄、后厚的楔形改变，脊柱后弓等。

八、腰椎结核

１．发病年龄　青少年多见。

２．主诉　慢性腰痛，且有持续性逐渐加重的趋势，可伴有低热。

３．病史　多有结核史，或与结核病人长期接触史。

４．体检

（１）姿势　多有后凸畸形，一般为单个脊椎棘突后凸明显。

（２）运动　腰部运动明显受限制，直腰更为困难。

（３）软组织　背肌紧张，腰大肌、髂窝或大腿内侧常有脓肿及痿管形成。

（４）压痛点　多有明显固定压痛点、病变脊椎棘突叩击痛。

（５）棘突顺列　棘突明显后凸。

（６）特殊试验　仰卧屈髋试验、直立拾物试验、俯卧提腿试验均阳性。

（７）神经学检查　早期可无异常，后期严重病例可出现马尾神经症状或截瘫；胸椎结核可出现截瘫或死亡。

５．X线检查　椎体有破坏，常可出现空洞或死骨，椎间隙变窄或消失，腰大肌阴影增宽。

６．化验　血沉增快，结核菌素试验阳性，常有贫血和白血球增高。

九、脊椎肿瘤

脊椎肿瘤主要包括脊椎血管瘤和脊索瘤，偶有巨细胞瘤发生于脊椎者。

（一）脊椎血管瘤

常见于中年以后女性。早期，局部疼痛并伴有脊柱僵硬、肌肉紧张。若肿瘤穿破骨皮质而压迫脊髓或神经根时，可出现感觉异常、束带状疼痛，甚至出现截瘫等。

X线表现　早期椎体外形可无改变，但有垂直的条状或布纹状骨硬化，有时显示多孔囊肿样密度减低区，呈蜂窝状。骨皮质粗糙、模糊，多形完整。当椎体膨大变形时，因椎间盘被压缩或突出，可导致椎间隙轻度变窄。

（二）脊索瘤

可发生于任何年龄，多见于骶椎。肿瘤发展较慢，不转移，但局部的扩张和侵犯性大。多数病例有数年下腰痛历史。较大的骶尾肿瘤，可伸至盆腔或压迫直肠，病人可有尿失禁、便秘和坐骨神经痛等症状，病人多死亡于肿瘤的局部扩散。

X线检查　可提示患椎椎体膨大，有骨小粱通过的松变区，无骨化和钙化。

（三）巨细胞瘤

发生于脊椎者，可使受累椎骨扩大，引起脊髓或脊神经根严重受压，可出现部分性截瘫。

十、马尾神经瘤

１．发病年龄　可发生于任何年龄。

２．主诉　持续性（逐渐加重）腰伴腿痛，夜间休息时更著，常影响睡眠。

３．病史　目前病因尚不明了，一般起病较缓慢。

４．体检

（１）姿势　多正常。

（２）运动　早期可不出现障碍，晚期则出现运动受限制。

（３）软组织　无背肌紧张，后期出现相应肌肉松软、无力、萎缩等。

（４）压痛点　肿瘤平面棘突常有压痛，或叩击痛，但棘突旁及周围神经根的压痛往往不明显。

（５）棘突顺列　正常。

（６）特殊试验　直腿抬高试验弱阳性或阴性。

（７）神经学检查　早期即可有多数神经根受累，出现下肢放射痛，大、小便失禁，臀部及肛门周围感觉异常或麻痹（麻木区域呈马鞍形），称鞍状麻木区，下肢出现弛缓性瘫痪。

５．X线检查　椎管造影有充盈缺损。早期多为阴性，若肿瘤较大者，可出现椎管扩大影像。

６．腰椎穿刺检查　脑积液蛋白增高，多在百分之二百毫克以上。

十一、姿势性腰痛

１．发病年龄　除小儿外，可发生于任何年龄。

２．主诉　慢性腰痛。

３．病史　无外伤史，多因驼背（胸段）或水平骶椎造成脊柱过伸所致。

４．体检

（１）姿势　胸、腰段脊柱生理弯曲明显增加，呈短缩畸形。

（２）运动　脊柱前屈受限，腰部后伸、侧屈较好。

（３）软组织　背腰肌紧张。

（４）压痛点　棘突间隙可有浅压痛。

（５）棘突顺列及神经学检查　均正常。

（６）特殊试验　仰卧屈髋试验阳性。

５．X线检查　腰椎生理前凸增加，下胸段脊柱后凸明显，或骶椎呈水平位，胸十二腰椎体多有明显楔形改变。

十二、内、妇科腰痛

１．发病年龄　除小儿外，可发生于任何年龄。

２．主诉　以腹痛为主（先有腹痛），伴有慢性腰背部酸痛。

３．病史　有内、妇科疾病历史。