偶看新闻重口味小说现代言情:从我做起，日行一善：中医学堂公益小组
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/04/27 19:41:30
时常有中医临床工作者会深陷困惑，我辨证论治的过程也算是条分细缕，丝丝入扣，可为什么疗效却总徘徊在“十之六七”有效率的中工境地，而难以达到临床名医的“十愈其八”的上工境界呢？笔者认为，对于中医病机（特别是基本病机）的辩证，不少临床医师存在一定的“天生缺陷”，现举清代名医章楠在《医门棒喝》中的医案进行说明。
有齐姓妇人，年三十余，体盛阴虚之质。丁亥正初，卧病七八日，水米不进。邀余视之，状甚委顿，不能起坐，语声低不能闻，按脉濡迟无力，右寸关沉弦而涩。据述初起发热头痛而畏寒，服柴、薄、知、芩、栀子、连翘等一剂，即觉口干难忍；食梨、蔗等水果，遂不思粥食，胸腹满闷，大便四五日不解，头即不痛，身亦不热，但觉畏寒而已。余令人按其胸腹空软，但虚满耳。舌苔薄而微白。
[编者按：如果不知晓前医治疗情况，可以简要归纳当下脉舌症状：妇人，年三十余。按脉濡迟无力，右寸关沉弦而涩。舌苔薄而微白。卧病七八日，水米不进，状甚委顿，不能起坐，语声低不能闻，口干难忍，不思粥食，胸腹满闷，大便四五日不解，头不痛，身不热，觉畏寒。余令人按其胸腹空软。]
余曰：此本感受风寒，因凉药而邪内闭，胃阳被郁，故即口干；又食生冷，则中阳更伤，肺胃伏邪不出。须用辛温开解。乃用苏、杏、葛、防、桂枝、厚朴、甘草、姜、枣等一剂。次日胀满略减，脉仍弱涩。多日不进粥食，狼狈已极，正气既亏，伏邪难出，乃仿仲圣建中例，于前方加党参三钱，干姜一钱，服后腹中鸣响，胀满渐减。
其亲戚见病势沉重，又延别医诊之，言是风温，遂用时方，闻大便多日不解，即加蒌仁五钱，大黄三钱。并云一剂大便不通，再进一剂。病家疑惑，至黄昏时，来询余可否取大黄方？
余又为诊脉比前已好。询病人，云略觉安。余曰：此本虚寒邪伏，故跟党参、姜、桂温补热散之药，阳气转动，腹鸣胀减。若服大黄、蒌仁，以寒遇寒，如冰益水，更使凝结，大便必然不通，元气止存一线．再取苦寒攻药，元气先脱，何须二剂以通大便哉！其理如此，请自酌之。于是止而不服，次早又邀余诊，胀满已消，脉已较好。
即于前方去厚朴，加附子钱半。服后渐有微汗，随解大便些许，即思粥食。次日又诊，神气脉象均好。伏邪得汗而出，乃投温补气血、调理半月，始得下床。
夫用姜、桂、附子而大便始通，其寒凝甚矣，且其脉象证状，显然虚寒，奈何全不辨别，犹投知、芩、大黄，是真以人命为儿戏也。显而易辨者如此，其假实假虚为难辨者，误治更多矣。岂余所敢妄言乎，诚以目击不忍，是故泣告。
刘观涛按：章楠（章虚谷）为一代名医，但作为后学者，我们要有独立的辩析意识，不妨独立解析一下名医的医案：
据述初起：发热头痛而畏寒，为表证。现在：身不热，觉畏寒，头不痛，脉不浮（按脉濡迟无力，右寸关沉弦而涩），排除表证。
按脉迟无力，舌苔薄而微白。语声低不能闻，头不痛，身不热，觉畏寒，虚证+虚寒。
口干难忍，大便四五日不解，实热证。
按脉濡，右寸关沉弦而涩。卧病七八日，水米不进，状甚委顿，不能起坐，不思粥食，暂以非特异症状对待，但仍需在辩证之后与辩证结果进行核对，看是否有所冲突。
实热证，应该脉有力（或洪滑有力，或沉细有力），但患者脉无力。
胸腹满闷，余令人按其胸腹空软，为虚满，非实证。
此时对于“实证”有所怀疑，但如何解释“口干难忍”呢？如果真是“虚寒”，应该口淡不渴啊。里虚寒甚，也能够“真寒假热”，从而表现为口渴。故此口干难忍为“虚阳浮越”，疑为实际症状当为作者章楠没有细述的口渴但不欲饮、便秘而便质不燥。
综合而言，本患者为“气虚+虚寒[阳虚]在里”。
核对非特异症状“按脉濡，右寸关沉弦而涩。卧病七八日，水米不进，状甚委顿，不能起坐，不思粥食”，与所辨病机“气虚+虚寒[阳虚]在里”并无冲突。
对比另外一位医生，从所用寒凉而攻的药物大黄、瓜蒌仁来看，其所辨病机为“实热在里”（言是风温）。这和我们所辨“气虚+虚寒[阳虚]在里”的病机恰恰相反。
章楠（章虚谷）的治疗，可以直接从“气虚+虚寒[阳虚]在里”入手。在本案中，章楠先用“辛温开解”（此本感受风寒……），本已无表证，却用辛温解表，笔者认为此亦为误治（用“辛”为误，用“温”为正），效果不会特佳。疗效印证了笔者的猜测，“次日胀满略减，脉仍弱涩。”所以，此后章楠认为“其脉象证状，显然虚寒”。后以治虚寒方药投之，疗效显著！
看完这个案例，我们不禁联想到：在古今中外、浩如烟海的误诊误治医案中，误把“虚热”当成“实热”、误把“津虚而致虚热（即阴虚）当成“水湿而致实热（即湿热）”、误把“气虚而致虚热”当成“津虚而致虚热”……的误诊误治现象比比皆是。
为什么这种误诊误治会屡屡发生呢？甚至医生在误治之后甚至百思不得其解呢？笔者认为，在中医传承教育中，多突出“重点”（比如：虚热，以“阴虚”即津虚之热为代表），而忽视“全面”（比如，虚热，既包括气虚之热、血虚之热、津虚之热、乃至虚寒之假热）。致使临床者见“虚热”而径直以为“阴虚”（即津虚之热）而治之，此所谓对于对病机辩证的“天生缺陷”，岂有不误诊误治之理哉？！而要达到临床上“十全其八”（甚至上工十全九）的屡试屡效之境界，则必须对病机的全面组合进行“穷尽式辨证”，而非“抽查式辨证”。下附笔者在临床中总结的“病性全表”，将最基本、最常用的病机——“虚实、气血津、平寒热”的全部组合逐一列出。且不要因为过于普通而小视之！！！
看完这个病性全表，现在您是否会对名医章虚谷的上则疑难病案，也能做到“目光如炬、一箭中的”呢？
有齐姓妇人，年三十余，体盛阴虚之质。丁亥正初，卧病七八日，水米不进。邀余视之，状甚委顿，不能起坐，语声低不能闻，按脉濡迟无力，右寸关沉弦而涩。据述初起发热头痛而畏寒，服柴、薄、知、芩、栀子、连翘等一剂，即觉口干难忍；食梨、蔗等水果，遂不思粥食，胸腹满闷，大便四五日不解，头即不痛，身亦不热，但觉畏寒而已。余令人按其胸腹空软，但虚满耳。舌苔薄而微白。
[编者按：如果不知晓前医治疗情况，可以简要归纳当下脉舌症状：妇人，年三十余。按脉濡迟无力，右寸关沉弦而涩。舌苔薄而微白。卧病七八日，水米不进，状甚委顿，不能起坐，语声低不能闻，口干难忍，不思粥食，胸腹满闷，大便四五日不解，头不痛，身不热，觉畏寒。余令人按其胸腹空软。]
余曰：此本感受风寒，因凉药而邪内闭，胃阳被郁，故即口干；又食生冷，则中阳更伤，肺胃伏邪不出。须用辛温开解。乃用苏、杏、葛、防、桂枝、厚朴、甘草、姜、枣等一剂。次日胀满略减，脉仍弱涩。多日不进粥食，狼狈已极，正气既亏，伏邪难出，乃仿仲圣建中例，于前方加党参三钱，干姜一钱，服后腹中鸣响，胀满渐减。
其亲戚见病势沉重，又延别医诊之，言是风温，遂用时方，闻大便多日不解，即加蒌仁五钱，大黄三钱。并云一剂大便不通，再进一剂。病家疑惑，至黄昏时，来询余可否取大黄方？
余又为诊脉比前已好。询病人，云略觉安。余曰：此本虚寒邪伏，故跟党参、姜、桂温补热散之药，阳气转动，腹鸣胀减。若服大黄、蒌仁，以寒遇寒，如冰益水，更使凝结，大便必然不通，元气止存一线．再取苦寒攻药，元气先脱，何须二剂以通大便哉！其理如此，请自酌之。于是止而不服，次早又邀余诊，胀满已消，脉已较好。
即于前方去厚朴，加附子钱半。服后渐有微汗，随解大便些许，即思粥食。次日又诊，神气脉象均好。伏邪得汗而出，乃投温补气血、调理半月，始得下床。
夫用姜、桂、附子而大便始通，其寒凝甚矣，且其脉象证状，显然虚寒，奈何全不辨别，犹投知、芩、大黄，是真以人命为儿戏也。显而易辨者如此，其假实假虚为难辨者，误治更多矣。岂余所敢妄言乎，诚以目击不忍，是故泣告。
刘观涛按：章楠（章虚谷）为一代名医，但作为后学者，我们要有独立的辩析意识，不妨独立解析一下名医的医案：
据述初起：发热头痛而畏寒，为表证。现在：身不热，觉畏寒，头不痛，脉不浮（按脉濡迟无力，右寸关沉弦而涩），排除表证。
按脉迟无力，舌苔薄而微白。语声低不能闻，头不痛，身不热，觉畏寒，虚证+虚寒。
口干难忍，大便四五日不解，实热证。
按脉濡，右寸关沉弦而涩。卧病七八日，水米不进，状甚委顿，不能起坐，不思粥食，暂以非特异症状对待，但仍需在辩证之后与辩证结果进行核对，看是否有所冲突。
实热证，应该脉有力（或洪滑有力，或沉细有力），但患者脉无力。
胸腹满闷，余令人按其胸腹空软，为虚满，非实证。
此时对于“实证”有所怀疑，但如何解释“口干难忍”呢？如果真是“虚寒”，应该口淡不渴啊。里虚寒甚，也能够“真寒假热”，从而表现为口渴。故此口干难忍为“虚阳浮越”，疑为实际症状当为作者章楠没有细述的口渴但不欲饮、便秘而便质不燥。
综合而言，本患者为“气虚+虚寒[阳虚]在里”。
核对非特异症状“按脉濡，右寸关沉弦而涩。卧病七八日，水米不进，状甚委顿，不能起坐，不思粥食”，与所辨病机“气虚+虚寒[阳虚]在里”并无冲突。
对比另外一位医生，从所用寒凉而攻的药物大黄、瓜蒌仁来看，其所辨病机为“实热在里”（言是风温）。这和我们所辨“气虚+虚寒[阳虚]在里”的病机恰恰相反。
章楠（章虚谷）的治疗，可以直接从“气虚+虚寒[阳虚]在里”入手。在本案中，章楠先用“辛温开解”（此本感受风寒……），本已无表证，却用辛温解表，笔者认为此亦为误治（用“辛”为误，用“温”为正），效果不会特佳。疗效印证了笔者的猜测，“次日胀满略减，脉仍弱涩。”所以，此后章楠认为“其脉象证状，显然虚寒”。后以治虚寒方药投之，疗效显著！
看完这个案例，我们不禁联想到：在古今中外、浩如烟海的误诊误治医案中，误把“虚热”当成“实热”、误把“津虚而致虚热（即阴虚）当成“水湿而致实热（即湿热）”、误把“气虚而致虚热”当成“津虚而致虚热”……的误诊误治现象比比皆是。
为什么这种误诊误治会屡屡发生呢？甚至医生在误治之后甚至百思不得其解呢？笔者认为，在中医传承教育中，多突出“重点”（比如：虚热，以“阴虚”即津虚之热为代表），而忽视“全面”（比如，虚热，既包括气虚之热、血虚之热、津虚之热、乃至虚寒之假热）。致使临床者见“虚热”而径直以为“阴虚”（即津虚之热）而治之，此所谓对于对病机辩证的“天生缺陷”，岂有不误诊误治之理哉？！而要达到临床上“十全其八”（甚至上工十全九）的屡试屡效之境界，则必须对病机的全面组合进行“穷尽式辨证”，而非“抽查式辨证”。下附笔者在临床中总结的“病性全表”，将最基本、最常用的病机——“虚实、气血津、平寒热”的全部组合逐一列出。且不要因为过于普通而小视之！！！
看完这个病性全表，现在您是否会对名医章虚谷的上则疑难病案，也能做到“目光如炬、一箭中的”呢？