苏乞儿周星驰粤语迅雷:外科日记---肝胆篇【手术图片交流贴！】 [精华]

我先来一个，请扶正。
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【请教】氯沙坦降尿酸的具体机制
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2011-09-22 11:20 消息 引用 收藏 分享
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sci论文发表支持 (Publication support)——专业的sci编辑团队
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2011-09-22 11:23 消息 引用 收藏 分享
上面是个肝胆管结石的病人，病变位于S1、6、7段，做了相应肝段的切除手术。
其余的胆管未动。
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论文翻译不用愁
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2011-09-22 11:57 消息 引用 收藏 分享
发一张肝血管瘤的片片，术中完整且清晰地保留了肝右静脉。

再发：肝胆管结石，行右半肝切除，离断肝实质时是用剪刀直接剪的，我管其叫剪刀法肝切除。仔细体会后发现剪刀法肝切除有很多好处的，有兴趣的同道不妨试试？





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武汉市江岸区诠美医疗美容门诊部招聘前台接待
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2011-09-23 10:24 消息 引用 收藏 分享
肝癌行S7段肝切除术
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揭秘美国医疗制度及其相关行业
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2011-09-23 10:35 消息 引用 收藏 分享
肝癌行S7段肝切除

B超引导下定位

剪刀法离断肝实质，显露RHV

S7段切除完毕，断面示IVC和RHV

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帮助申请英国医学硕士
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2011-09-23 10:56 消息 引用 收藏 分享
HCC S4、5、7、8肝切除术

阻断右前后


切除后断面，其实也切了部分的S1，图中可见MHV、IVC以及RHV和G58的断端。


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肺科医师读片指南
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2011-09-23 10:59 消息 引用 收藏 分享
左半肝切除术
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CLAMS代谢监测系统
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2011-09-23 11:09 消息 引用 收藏 分享
左半肝切除
剪刀法肝切除的肝断面结构非常清楚！

显露左肝门之LPV、LHD

离断LPV

B超定位MHV


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【招聘】河南省肿瘤医院
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2011-09-23 11:16 消息 引用 收藏 分享
续前
左肝静脉尚未离断时亦未见断面有任何出血迹象，断面结构清晰可辨。




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2011-09-23 11:28 消息 引用 收藏 分享
外科手术，做，就要争取做到极致！
他的性格和审美观极大地影响了其手术水平的高低！
大家（说）好才是真的好！
我认为她很美，你呢?看看你我的审美观是否相同。谢谢！


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现在没有时间写那么多东西，其实我觉得有图看就已经足够了，许多东西自己可以体会。
做了近20年外科大夫，最近对外科手术颇有一些感受，当然是在肝胆方面。
解剖学功底是外科手术基础的基础：自2000年始从事肝移植工作以来，已行肝肾联合切取手术500余例，虽然最近已明显减少，供肝修整约300余例，有意识地把供体切取手术看成多个手术来做，如胰十二指肠切除术，胰体尾部切除术，肾切除等等。如此以来，在学校学的解剖学知识便从原来的理性认识上升到感性认识，再结合平时的在体手术，又把得到的感性认识上升到理论，最终使自己的外科水平有了大幅度提高。
原来跟着老师学手术时，肝切除基本上都是采用钳夹法，后来又有了什么TissueLingk、CUSA等，刚开始理解认为CUSA应该理论是非常好的，但在实践过程中发现，其实如果使用不当的话也会出很多血，所谓的使用不当都跟对肝内解剖的理解和对出血的处理思路有关，所以之后我就在解剖知识的基础上试着用剪刀进行肝切除，结果发现只要运用得当，可以达到同样的目的，而且还有着其它方法无法比拟的优点：非常清楚地知道自己离断的每个组织结构是什么，切缘是否有残留的肿瘤组织，切缘的小胆管是否完全处理，等等。
现在都提倡做精准肝切除，剪刀法则更容易使肝切除精准，更能方便准确地在肝静脉上进行肝实质的离断。
断面的整齐与否并不是该方法的要点所在，关键是不同方法的结果：肝断面。不同的肝断面在腹腔内可能会有不同的结果，预后不同，住院时间不同，费用不同，病人的感受不同，医生自己的感受不同，别的医生对你的感受也不同...有诸多不同，做肝脏外科的医生都想象得出是什么，我就不多说了。
不可否认，断肝的过程中最大的困难就是如何减少出血的问题。其次就是如何显露肝内重要管道系统。再有就是肝断面平整。你的图片后两者没的说，漂亮，不知术中出血量多少，如何控制，对肝硬化患者剪刀法断肝效果如何。
上一组日本名古屋大学二村雄次教授上世纪末做的一例肝门胆管癌图片。




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丁香园的网友 edited on 2011-09-24 00:22 举报
北京华元伟业医院管理有限公司招聘肛肠科学科带头人
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2011-09-24 00:34 消息 引用 收藏 分享
继续：日本京都大学田中教授做的成人第三段切除修正后肝移植--小儿活体部分图片






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断肝时的出血肯定是要控制的，通常是用Pringle法或选择性肝叶肝段Glisson鞘阻断法，阻断时间10分钟，间隔5分钟。稍大点的出血点都用缝扎，有些小的不予处理，胆管无论大小均予以缝扎。出血量正在统计当中，不过目前是要多一点儿，这可能与术者的经验 助手的配合以及其熟练程度等等多种因素有关，肝脏本身的质地情况也是重要的影响因素，有些肝硬化的肝（不过绝不是全部）确实不适合本法，剪刀法的适应症也还在摸索过程中。
其实能够从容显露肝内肝静脉才算是真正的肝脏外科医生，关键是此贴我比较感兴趣的是断肝的方法，钳夹法、CUSA、双极电凝电刀、刮吸刀、水刀都见过可以用于显露肝内肝静脉，但是剪刀断肝显露肝静脉的确第一次见到，以前是肝血管瘤剥除用过，希望继续交流。再顶一个。
什么方法都可以切肝，关键是要用好，这是大家共同的感觉吧？剪刀法也是一样。下面是一个S4 5 8切除的病例，出血1300mlCT示肿块的大小和部位
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右前支门静脉癌栓
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阻断右前支血管
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右前支阻断后
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济南韩美整形美容医院招聘前台接待
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2011-09-27 15:04 消息 引用 收藏 分享
先做了右侧的切面，充分显露了RHV
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MHV

离断MHV

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《21世纪心理学专业前沿丛书》（《ERPs实验教程》修订版、《职业健康心理学》）
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2011-09-27 15:10 消息 引用 收藏 分享
手术完毕时




术后顺利恢复，总住院时间19天。
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sunzhengang

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2011-09-27 15:18 消息 引用 收藏 分享
很漂亮!手术做好也是一种美的享受.
投一票.
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从事肝胆外科二十余年,喜爱肝脏外科.举报
【资料】2011药政法规合集
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2011-09-27 15:23 消息 引用 收藏 分享
剪刀法肝切除的总体感觉出血要多一些，不过都可以在自己的控制当中，几乎没有出现所谓的尴尬局面。
结合“肝癌的转移常为血管源性”的理论，剪刀剪断血管、血管出血、血管内微小癌栓溢出、癌灶残留机会减少、根治度增加、复发减少、预后显优是否有一定的合理性？这也是我更倾向于肿瘤剪刀法切除的一个因素。
合理与否，敬请拍砖
请教，镊子提的是中肝静脉断端
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另：你使用剪刀法切肝是使用剪切还是用剪刀的缘推拨或搔刮切割，断肝时小的血管是结扎、电凝还是剪切出血后再缝扎。
剪刀法断肝显露肝内肝静脉的确不错，只是感觉出血量的确大了点，估计不少患者需要输血，这对肝癌患者的确不利，估计配合双极电凝会好点。看提供的资料，对于良性肝胆管结石切肝出血量就少多了，应该没有肝硬化的患者断肝的效果更好。
我们通常碰到的肝血管瘤使用顿头剪刀推拨切除，但血管瘤存在明显的界限相对好操作。见过修肝时的手法，大多沿着组织间隙撑开，切割。不知你在操作中如何使用剪刀。
手术很漂亮，多数是解剖性切除。但我个人更喜欢用CUSA加钛夹，有时也用钳夹加钛夹，剪刀断肝没有见过，
有两个问题请教：
1.断的时候小的管道没有显露也一并剪断吗？断面出血可以当时处理，但术后胆漏发生率如何，我用CUSA加钛夹几乎没有遇到胆漏的问题。
2.在肝硬化肝脏该方法能否有效阻止出血。
同时附上我之前做的一个尾叶FNH，出血也就50ml左右。同时希望lz能详细描述一下剪刀法，有机会实践一下。





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左肝占位病变一例，欢迎交流和指点！
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gdwk77 edited on 2011-10-07 21:30 举报
如何申请欧洲医学博士以获得留学基金委公派
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2011-10-07 21:10 消息 引用 收藏 分享
悬崖上空的鹰 wrote:
非常希望看到此贴成为丁香园里围观的有一个精华帖。我每日都在关注此贴！！！
（同感！）行左半肝切除，肝中静脉部分显露。（探讨点：1.做完后感觉离肿瘤的切缘有点近，术中怎么把握？2.肝中静脉根部即与肝左共干显露不完全，总担心此处出血，怎么清晰显露呢?）
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gdwk77 edited on 2011-10-07 21:44 举报
汝州市第四人民医院招聘外科学科带头人
gdwk77

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2011-10-07 21:25 消息 引用 收藏 分享
切除标本。
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可以顺着MHV的表面用剪刀逐渐剪去多余的肝组织，有血管的地方结扎或缝扎止血。其实MHV的左侧表面上不会有太多的出血点，其右侧的分支还要比左侧多。
给几个与MHV有关的图片：





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国外肝切除手术中好像 连发钛夹 应用的挺多，包括范上达院士的肝移植。我想这是个好工具，结合剪刀应用应是绝佳的配合。优点是在有限的阻断时间内可以迅速结扎和减少牵拉动作。限于医院条件，我自己没有应用和体会，也不知道牌子和型号。不知道楼主和各位战友有什么信息和体会呢？
范上达院士
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Leslie H.Blumgart 教授
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从头侧开始和从足侧开始都是可以的，应该没有优劣，主要是看你对哪种方法更熟悉，但不管是哪种方法，对肝内结构的准确定位是至关重要的。不过有时觉得从主干开始的肝实质离断法更方便、更准确，另外还要结合当时的疾病病理情况。
上面的截图是日本学者的吗？我的剪刀法没有任何神秘之处，就是用剪刀直接剪开肝实质，而后对出血位点进行缝扎止血或结扎等，只是剪开时应注意自己手上感觉，心中要结肝内结构有充分的把握，做到胸中有数。
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2011-10-09 00:01 消息 引用 收藏 分享
个人经验只要沿着肝中裂自足侧劈开肝实质总是会碰到肝中静脉分支，只要有耐心，仔细沿肝中静脉分支向两侧游离解剖出肝中静脉主干并不是一件难事，肝右静脉主干从足侧分离，大多数仅能够分离出肝内近主干根部一段。感觉肝右静脉分离，自头侧分离可能更容易。对于肝内解剖Glisson系统应该比肝静脉系统更复杂。
剪刀法肝内解剖清晰，断面整齐，唯一的缺点就是出血偏多，从资料上看左肝切除出血不多，主要是右肝叶、段切除出血还是偏多，如果加以改进更好，建议配个双极电凝，结合剪刀，出血可能会少点。
钛夹的稳定性肯定高于打结，不一定用连发钛夹，用普通的就可以，蛇牌的大概20元1颗，而连发要100，施夹钳也有配套的，你可以找蛇牌代理商问一下。
钛夹的问题是处理Glisson系统分支的时候容易滑脱，因为3联系统比较厚，所以还是打结稳当一些，我一般是打结加钛夹。而处理肝静脉分支钛夹优势就很明显了，动作小，精细，也不易滑脱。你的最后一章图里上的是腔镜钛夹，主要是活体肝移植修肝时5，8段分支要重建，大钛夹方便标记，夹闭的作用不可靠，要关闭还是要缝的。
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我也献献丑吧，这是一位胆管下端腺癌的患者，本人做的胰十二指肠切除，欢迎各位专家给予批评指正，谢谢！




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谢谢gullit战友的回复，最近准备购置蛇牌的施夹钳（比腔镜钛夹钳小巧），配合一般钛夹体会一下。吸收您的观点：“处理Glisson系统分支的时候容易滑脱，还是打结稳当一些；而处理肝静脉动作小，精细，也不易滑脱。”当然，不管打结和钳夹，适合自己操作最舒服的就是最好的。
谢谢专家的关注，我上传的是我09年7月份的一个病例，是胆总管下段癌。术中头一次使用超声刀做肝十二指肠韧带骨骼化，感觉真的非常方便。胰管支架管放置远端空肠约15cm，未引出，也未放置T管。该患者只是紧贴肠系膜上动脉右侧壁完整切除了钩突，未把SMA单独游离出来。最近的1例倒是有游离，该患者是胆囊管和肝总管汇合处下方的癌肿，与门静脉前壁有轻度粘连，但手术顺利。但我对肠系膜上动脉根本淋巴结及腹腔干淋巴结清扫的意义有多大不是太清楚，也望各位专家不吝赐教。现在上传最近的1例术中照片。



这两例患者的影像资料因最近单位太慢还没来及到影像中心备份，我觉得应该影响不大。
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Ⅵ段右后叶Glisson系统显露



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这个切口也忘了当时怎么做的，好像应该不是肋缘下。
我喜欢反“L”切口，腹壁皮瓣可以整个翻上去，再上个肝钩。这样结肠肝曲垫个纱垫，助手用手一压显露就很好。不喜欢肋缘下切口切肝，下皮缘需要S拉钩，而且解剖肝结肠韧带、肝下下腔静脉及做十二指肠侧方切开及翻转胰头等操作都不方便。
日本人似乎更喜欢奔驰切口或“J”行胸腹联合切口，他们好像并不在乎切口损伤过大，只为了显露，可能也是为了安全吧，毕竟他们做的手术也很大。
一个尾状叶的血管瘤，该怎么切，切除过程中该注意什么呢？





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2011-10-16 11:02 消息 引用 收藏 分享
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中国人民解放军第八一医院招聘肿瘤外科
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2011-10-16 21:56 消息 引用 收藏 分享
此例尾叶血管瘤要选择安全切除，最好的方案自然是左半肝+尾叶切除，操作简单，出血少，只是缺点为需要牺牲较多的正常肝组织。
其次，沿肝中裂劈开肝组织，在左右肝门上方切除尾叶肿瘤，既可以最大限度保留肝组织，显露较好，风险控制及出血可以做到最少。
再次就是肝左右入路，充分显露左尾叶肿瘤后剥除或切除。当然因为显露问题，有一定出血风险。操作难度较大，需要比较高的操作水平。
做了一个HPD手术，发出来大家共同讨论：
胆囊癌伴肝外胆管、十二指肠侵犯


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【公告】近十年论文发表前20名国家地区排名出炉(2001.1~2011.8.31)
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肝外胆管和十二指肠受累

解剖ASPDA，备RHA吻合用（后未用，RHA剥离出来了）

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续 前
离断ASPDA后以便游离其后的PV和做动脉周围清扫

（上边两图片倒了）
左手探查理论上的胆囊窝质软尚有一定的空虚感，B超再次检查确认左右肝管及汇合部扩张，确定有行HPD的可行性。
先行胰十二指肠切除----清扫肝十二指肠、分离动脉和PV-----肝切除


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续前
打开肝总管（Prolene线悬吊处），见白色胆汁溢出，开口下1cm处即可见明显肿瘤浸润的胆总管（也已打开）

示肝脏预切线（S4a、S5肝切除）

右后的G鞘明显没有受侵犯

从左侧开始进行肝切除（肝门阻断下的钳夹法），丝线悬吊处为MHV。

接着从右侧切肝，最后处理肝门处，可见右肝G鞘质地好，尿管引导处为右后肝管，外周的G鞘间隙仍然是清晰的，易于分离

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续前
中间少了一张切除后的全景照片，遗憾！！！
切除后、胰肠吻合前的照片，肝门处可见最终分享出来的RHA，

局部放大



术后目前恢复好
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【招聘】参加台州恩泽医疗中心面试有感。。。。
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补充术前的MRI


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半肝胰十二指肠切除应该说是除了肝移植以外普外科最大的手术，创伤大，术后可能的并发症多，此类手术的选择应该要保证能够做到根治。此例胆囊癌肝外侵润明显，难度在肝门部的骨骼化清扫，做得还是比较到位的。
做这类手术心态要好，不能急，要有一种蚂蚁啃骨头的精神。所以有时不在于做多少手术，应该追求做一个好一个。毕竟是不多见的手术，希望楼主也谈谈个人的心得体会及操作技巧，参与讨论，共同学习、提高
半肝胰十二指肠切除应该说是除了肝移植以外普外科最大的手术，创伤大，术后可能的并发症多，此类手术的选择应该要保证能够做到根治。此例胆囊癌肝外侵润明显，难度在肝门部的骨骼化清扫，做得还是比较到位的。
做这类手术心态要好，不能急，要有一种蚂蚁啃骨头的精神。所以有时不在于做多少手术，应该追求做一个好一个。毕竟是不多见的手术，希望楼主也谈谈个人的心得体会及操作技巧，参与讨论，共同学习、提高。
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常州武进妇婴医院招聘导医
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2011-10-20 08:41 消息 引用 收藏 分享
从图片看楼主做的应该不是一个半肝切除，而应该是一个4b、5段的切除，不知是否说的正确。
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【原创】第二份年终总结：切准命题 撑起全院围手术期安全质量流程跃上坚实台阶
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丁香园的网友 wrote:
半肝胰十二指肠切除应该说是除了肝移植以外普外科最大的手术，创伤大，术后可能的并发症多，此类手术的选择应该要保证能够做到根治。此例胆囊癌肝外侵润明显，难度在肝门部的骨骼化清扫，做得还是比较到位的。
做这类手术心态要好，不能急，要有一种蚂蚁啃骨头的精神。所以有时不在于做多少手术，应该追求做一个好一个。毕竟是不多见的手术，希望楼主也谈谈个人的心得体会及操作技巧，参与讨论，共同学习、提高。
所言极是！！！
本例手术持续了19个小时（中间包含部分时间用于休息和用餐），为个人手术时间最长记录。确实，难度还是不小，保持良好的心态是至关重要的。要做HPD，术前的阅片、评估以及术中的探查非常重要，该患者术前一般情况较好，平时步行2小时没有问题，说明基本的心肺功能良好，术前胆红素180，持续时间2周，说明肝功能损害不会太重，术中也看到肝脏质地也还不错，这都是能够进行HPD手术的前题，术中探查虽然肿瘤已侵犯肝外胆管和十二指肠，但相对来说病变还是比较局限的，MPV和CHA大部已分离出来，左手探及质软的胆囊三角上缘并触及良好的RHA搏动，术中B超再次确认左右肝管扩张良好，所有这些条件满足后方才决定进行该手术。
我常想，日本学者在进行该手术时，术前会有更充分的检查和处理，评估得更仔细准确，我们的差距在哪里呢？如何更准确地评估肝动脉、门静脉受累的范围以及胆管受侵犯的程度？目前有什么好的方法吗？请各位指导。
HPD手术进行的程序：先行胰十二指肠切除，然后行肝十二指肠韧带骨骼化，最后做肝切除。
S5和圆韧带之间到底是S4a还是S4b呢？


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没有此类手术经验，仅谈谈个人的认识或者说考虑吧。
日本人做手术，术前检查可谓是全面，经皮肝穿胆道造影那是必需做的，了解肝内胆管侵润情况，介入肝动脉造影也是必需的，了解肝动脉有无变异及侵润。然后就是CT、核磁。可以做CT间接门脉造影。如果是扩大右半肝，肯定做患侧门脉栓塞，顺便造影也就了解了门脉有无侵润。
该患者从核磁看，汇合部并没有侵润，右半肝切除应该可以做到左侧胆管残端R0切除，至于胰十二指肠，自勾突至脾静脉层面，门静脉、肠系膜上动静脉清晰，应该可以保证下方没有大的问题。关键是对于胆囊癌来说，其极易侵犯肝十二指肠韧带结构，故对肝十二指肠韧带的清扫是否能够达到根治的关键。是否能够做到对肝动脉、门静脉的骨骼化术前需重点了解。此例患者术前通过薄层增强CT可以有所了解，但是更好的检查手段还是介入造影。当然术中探查也很重要。断胆总管，切断胃十二指肠动脉，分别悬吊肝动脉、门静脉，逐渐向肝门部清扫。当然，说起来简单轻松，没有一种执着的精神，大多数人怕麻烦、怕风险，草草探查就会收兵的。只有对各种影像资源有充分认识、解剖熟悉，手技精纯，且有一种蚂蚁啃骨头的精神，才能做到。很佩服楼主的精神，祝贺成功，也希望患者恢复顺利，毕竟手术创伤极大，非能R0切除，谨慎、小心无大错。
另外想了解你的胰肠吻合是怎么处理的，是胰管空肠吻合术？胰肠端侧吻合？胰管放的支架还是外引流？有无T管？有无桥攀减压管？是否保留幽门？对可能存在的手术风险及术后并发症是如何考虑及防范的。丁香园的网友 wrote:
没有此类手术经验，仅谈谈个人的认识或者说考虑吧。
日本人做手术，术前检查可谓是全面，经皮肝穿胆道造影那是必需做的，了解肝内胆管侵润情况，介入肝动脉造影也是必需的，了解肝动脉有无变异及侵润。然后就是CT、核磁。可以做CT间接门脉造影。如果是扩大右半肝，肯定做患侧门脉栓塞，顺便造影也就了解了门脉有无侵润。
该患者从核磁看，汇合部并没有侵润，右半肝切除应该可以做到左侧胆管残端R0切除，至于胰十二指肠，自勾突至脾静脉层面，门静脉、肠系膜上动静脉清晰，应该可以保证下方没有大的问题。关键是对于胆囊癌来说，其极易侵犯肝十二指肠韧带结构，故对肝十二指肠韧带的清扫是否能够达到根治的关键。是否能够做到对肝动脉、门静脉的骨骼化术前需重点了解。此例患者术前通过薄层增强CT可以有所了解，但是更好的检查手段还是介入造影。当然术中探查也很重要。断胆总管，切断胃十二指肠动脉，分别悬吊肝动脉、门静脉，逐渐向肝门部清扫。当然，说起来简单轻松，没有一种执着的精神，大多数人怕麻烦、怕风险，草草探查就会收兵的。只有对各种影像资源有充分认识、解剖熟悉，手技精纯，且有一种蚂蚁啃骨头的精神，才能做到。很佩服楼主的精神，祝贺成功，也希望患者恢复顺利，毕竟手术创伤极大，非能R0切除，谨慎、小心无大错。
另外想了解你的胰肠吻合是怎么处理的，是胰管空肠吻合术？胰肠端侧吻合？胰管放的支架还是外引流？有无T管？有无桥攀减压管？是否保留幽门？对可能存在的手术风险及术后并发症是如何考虑及防范的。
胰肠吻合采用的是胰管空肠吻合，空肠壁只做一个小洞，其它的肠壁保持原样，然后照下图样进行缝合，胰管内放置长的硅胶引流管作外引流，无T管，Y袢内放减压管。不保留幽门，做胃大部切除。硅胶管胰腺侧用细线做一荷包缝合，相当于把胰液作完全的外引流（虽然未必确切，但确不确切已不重要）。

手术只要做得仔细准确，通常是不会出并发症的，当然必须有正确、良好的围手术期管理。其实仔细想想，有许多围手术期的治疗措施都是有问题的，要做到正确科学，未必每个人都做得到。这个病人术中给了330ml的白蛋白，术后每天都是以胶体为主，以宁干勿温为原则，保持低CVP，利尿，+TPN。
90%的并发症跟手术操作仔细、准确与否有关！！！
肝胆外科的手术，一般都比较严重，此类手术后我以为都应该以胶体为主，外科+营养支持。
10年前教师带我做了一个PD，术后第三天患者消肿明显，家属问我还行不行，不行的话要出院，不能不死在医院，要死也要死在家里，当时我说你等一等，之后每天给8个蛋白，3天后病情明显好转，再之后痊愈出院了。
蛋白水平低，这样的病人术后组织消肿其恶果是可 想而知的：肺消肿，肺部感染，氧合差，组织缺氧，消肿加重;肺部感染，心功能受损...；肾功能受损，...；组织消肿，致吻合口瘘，胆瘘，胰瘘，....；最终.........................byebye了。
为减少白蛋白 用量，更好地提高机体胶体渗透压，我加用了万汶（进口的）的使用，它的颗粒更大，更能有效地封闭血管壁的孔隙，从而减少液体的渗出，减轻组织消肿，.........!!!!!!!
国产的代血浆我没敢用
宁干匆温！
宁干匆温！
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2011-10-24 10:42 消息 引用 收藏 分享
实体肿瘤的治疗还是以切除作为首选方案！！！切了才会有机会，不切，死路一条！！！




zhangbo2006 wrote:
刘教授你好
看了你的手术和心得，我非常佩服。我有几个关于胰肠吻合的细节问题想请教一下，望不吝赐教。
1 胰管空肠吻合一般缝合几针？连续还是间断？
2 胰残端和空肠吻合用4-0 Prolene线缝合是连续还是间断？一层还是两层？大约几针？
3 引流管出空肠时用空肠浆膜层包埋吗？空肠与腹壁固定吗？
谢谢。
PD手术中大家最关心的是胰肠吻合的操作问题，原因自然就不用说了。但就这个既大又小的问题全世界也没个统一的标准，只有统一的目标。要点与盲点中单单日本学者就有几种吻合方法，国内就更不用说了，也是千差万别。单位有同事去日本东大学习回来说，东大的肝胆外科做PD手术，术后出现严重并发症的机会很少，没有看到死亡的。这不能不说是一个很好的结果，本单位的PD手术还是时不时有PD术后因胰漏、出血等而死亡的病例。不知你们单位如何？各位网友的单位里又如何呢？
谈并发症很丟人吗？是不是我们大家应该好好讨论一下呢？
回答您的问题： 在做胰肠吻合时我没有刻意去做胰管空肠吻合，主要是把胰腺实质/小肠浆膜层缝合确切和把胰腺引流导管放置好就可以了，必要时在胰管出胰腺时作个荷包缝合，早期可以将胰液完全引流至体外，以减少胰漏的机会，这一点非常重要！！！！胰肠吻合用0/4的Prolene线间断缝合，前后两层，一层大约12至15针，引流管出空肠时就作一个荷包，空肠与腹壁间不固定。mdwy1638 wrote:
我看了Takasaki教授的Glisson鞘横断式肝切除术的录像，也觉得不错。不知大家对这种术式有何感想？
怎么切肝，怎么做手术，都不重要，我觉得我们应该学习的是日本学者的手术风格和思维，严谨、认真、科学的态度！！！现在国内的许多人都不讲这个了，如何能弄到钱是第一目标，不择手段，太无耻了！！！！！！！！！！！！！
肝胆管结石的治疗是一个非常复杂的问题，因为肝脏、胆道、结石等因素之间的相互关系复杂多变，合并的因素也多。到目前为止，肝胆管结石病的治疗也没有一个统一的模式，尽管有许多专家、学组提出了肝胆管结石各种病理类型，但即使同一病理类型在临床上其治疗也不可能一样，甚至还有较大差别。黄志强院士自上世纪50年代开始对肝胆管结石进行了一系列的临床和实验研究，开创了肝切除治疗肝胆管结石的先河，也因此在2000年获得了国家科技进步一等奖。但针对这一具有中国特色的疾病，要走的路还很长很长......
肝胆管结石病的治疗 最终该走向何处？ 思考中......
右肝巨快型肝癌侵犯肝后下腔静脉 下腔静脉癌栓
患者 男性 31岁 有乙肝炎病史 发现右肝占位2+月 多家医院看过 认为不能手术 行介入治疗2次
患者及家属强烈要求手术治疗 上周行手术治疗 术后恢复良好





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2011-11-16 12:01 消息 引用 收藏 分享
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2011-11-16 17:33 消息 引用 收藏 分享
手术具有相当难度，完成的非常棒！顶一个。
我看IVC内的癌栓去除是在IVC完全游离、完成肝切除后进行的，是这样吗?请问术中是如何进行癌栓脱落控制的？好像术前癌栓已完全堵塞IVC，那双肾功能如何？如果术前已完全堵塞，那是否意味为了防止术中癌栓脱落，我们可采取胸腹联合切口，入腹后即用静脉钳夹闭IVC（胸腔内进行），然后再进行其它操作。不过其实有时癌栓也不像我们想象的那么容易脱，我们有必要那么紧张癌栓脱落吗？
IVC前已完全剥离干净，请问癌栓是如何进入IVC的？是从哪支血管进去的？图上好像看不出。
所用人造血管的详细资料？
癌栓与血管内膜间接触面光滑，这种血管内膜上会有癌细胞吗？有病理依据吗？如果没有我们有必要一定要切除IVC而用人造血管替代吗？这个问题，思考中......
术中麻醉情况如何？
谢谢！
独孤求拜6 wrote:
手术具有相当难度，完成的非常棒！顶一个。
我看IVC内的癌栓去除是在IVC完全游离、完成肝切除后进行的，是这样吗?请问术中是如何进行癌栓脱落控制的？好像术前癌栓已完全堵塞IVC，那双肾功能如何？如果术前已完全堵塞，那是否意味为了防止术中癌栓脱落，我们可采取胸腹联合切口，入腹后即用静脉钳夹闭IVC（胸腔内进行），然后再进行其它操作。不过其实有时癌栓也不像我们想象的那么容易脱，我们有必要那么紧张癌栓脱落吗？
IVC前已完全剥离干净，请问癌栓是如何进入IVC的？是从哪支血管进去的？图上好像看不出。
所用人造血管的详细资料？
癌栓与血管内膜间接触面光滑，这种血管内膜上会有癌细胞吗？有病理依据吗？如果没有我们有必要一定要切除IVC而用人造血管替代吗？这个问题，思考中......
术中麻醉情况如何？
谢谢！
两点意见：
1 应该根据不同的IVC癌栓的平面来选择不同的位置阻断下腔静脉，必要时选择胸腹联合切口在右心房平面阻断
2 合并下腔静脉癌栓的原发性肝癌患者TACE要慎重，最近病房里刚有一个栓子脱落肺栓塞死亡
说一个我们医院的病例：既往有血吸虫性肝硬化，急性胆囊炎发作，行LC。术中钝性分离是引发出血，应该是肝十二指肠韧带内血管因门脉高压扩张后引起的大出血。开腹进去后直至将最权威的主任叫来，才勉强通过砂条填塞下台，术中出血超过15000ml。而后患者出现黄疸，行MRCP后开始缝扎止血的时候将胆管缝住，只得行PTCD。最终还是因肝功能衰竭于术中一月左右死亡。
所以刘教授的这个病例患者所述的“门静脉海绵样变”也可能是肝十二指肠韧带内的小血管曲张，符合肝脏缩小、脾脏增大的影像学表现。如果需要再次手术，则需要非常小心。科室内的意见多而不统一，主要有以下几点：
1 胆管狭窄客观存在，有胆管炎发作，应该手术治疗，修复或行胆肠；
2 胆管狭窄客观存在，有胆管炎，应该手术，但应先行脾切、断流（+分流），二期行狭窄修复或胆肠；
3 胆管狭窄客观存在，有胆管炎，应该手术，同时行脾切、断流（+分流）+狭窄修复或胆肠；
4 患者肝功能正常，可能存在门脉性胆道病，胆道无需手术，无消化道出血，无需行预防性脾切断流；
5 患者肝功能正常，可能存在门脉性胆道病，胆道无需手术，无消化道出血，可行预防性脾切断流，胆管狭窄也会部分缓解；
6 患者肝功能正常，一般情况好，无消化道出血，观察；
7 患者肝功能正常，一般情况好，可行经皮经肝胆管扩张；
8 其它...
您选哪一种？我选择了6。嘱患者间断口服消炎利胆药，心得安和注意软质饮食。随便问问 wrote:
说一个我们医院的病例：既往有血吸虫性肝硬化，急性胆囊炎发作，行LC。术中钝性分离是引发出血，应该是肝十二指肠韧带内血管因门脉高压扩张后引起的大出血。开腹进去后直至将最权威的主任叫来，才勉强通过砂条填塞下台，术中出血超过15000ml。而后患者出现黄疸，行MRCP后开始缝扎止血的时候将胆管缝住，只得行PTCD。最终还是因肝功能衰竭于术中一月左右死亡。
所以刘教授的这个病例患者所述的“门静脉海绵样变”也可能是肝十二指肠韧带内的小血管曲张，符合肝脏缩小、脾脏增大的影像学表现。如果需要再次手术，则需要非常小心。
肝十二指肠韧带在有肝硬化或门静脉海绵样变时常存在大量的曲张静脉，有的小，有的大如门静脉，一旦有破裂出血，量是非常之大，不宜止血，究其原因主要是看不清出血点，结果是越止越出，出血点越来越多，形成恶性循环，如最终不能解决问题，后果可想而知啊。
这时候我们应该怎么做呢？看清出血点，准确缝扎。方法：阻断肝十二指肠韧带，一端或上下两端，在完全或少量出血的情况下用带针细线准确缝合。注意点：千万要用带针细线！！大针粗线式的缝合是完全不对的。
什么是精准肝切除？什么是精准外科？精准是一种理念，体现在手术中每个环节，每个动作，可以说，你的一举一动都无不与此密切相关，包括你的手术思路、外科策略，其实后者则更为重要。精准的外科理论是需要培养、需要积累、需要不断学习、需要不断创新的，不是一成不变的。
记得肝移植当初，手术室、ICU，经常会充满血腥味儿，10多年过去了，这种情况已早已成为历史，巨大的肝移植手术如今已变成了常规手术，它的普及与实施，使得肝胆外科人的胆量和技术有了质的飞跃，肝移植已经从一个巨大手术变成了"小手术"。相反，原来的小手术(胆囊切除术)却变成了"大手术"，痛心！！！ 身边的病例太多了，每年科室都会收治许多外地来的胆管损伤的病例，有些病人甚至会因此丧命，可惜！！！胆囊切除是一个不能出事儿的手术，我们必须认真认真认真认真对待！！！
肝切除术后涨腹水，是硬化重的肝多还是硬化轻的肝多？发发相关的病例。
病例1
0

0




肝切除完成，图中所示的三个重要的解剖性结构（右肝静脉，G5/8，中肝静脉）清晰可见。
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2011-11-22 16:38 消息 引用 收藏 分享
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病例2





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心情偶感，原创《伤》
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2011-11-22 16:50 消息 引用 收藏 分享
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这个肝我认为还是硬化比较重的
此类线示右后的切除线
可见右后门静脉的癌栓，头端还没到右后右前的汇合部，只是少了那张图，遗憾。
右后叶切除后，可见明显的IVC和RHV.
切除后的标本，其中可见原发病灶和远处小静脉支内的癌栓

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医院设备管理与维修
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2011-11-22 17:09 消息 引用 收藏 分享
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病例3
右肝胆管细胞型肝癌，伴胆管内癌栓形成


肝脏质量好

横断肝外胆管

离断RPV

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2011-11-22 18:18 消息 引用 收藏 分享
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左肝管的癌栓

游离IVC

示左肝管的断端



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病例4

肝硬化相对来说还比较轻

预切线（左右肝）

门静脉癌栓，已过汇合部

切除完成，可见IVC

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2011-11-22 18:47 消息 引用 收藏 分享
续
切除完成后

这四个病例术后腹水的情况会是什么情况？为什么？您有何高见？
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【讨论】在肾科，谈谈“胃肠内外营养”那些事
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2011-11-22 21:16 消息 引用 收藏 分享
通过MRCP显示，胆管狭窄明确存在，这也符合患者反复胆管炎临床表现。
手术应该做，胆管狭窄，反复胆管炎也会加重肝脏损害。应该直接做胆肠吻合，这样效果更确切。患者曾反复胆道支架，对粘膜也有损伤，修复手术需要更多的解剖，对存在门脉海绵样变性的患者出血会很多。
至于断流，会加重门脉高压，似乎为了减少出血，选择分期手术那么分流手术会更好点。不知术前使用进颈内静脉门体分流术后可以考虑（不知是否有一次性的，术后可以拔除）。
1 不知道和楼主看的是不是一个版本？摄像的兄弟很不专业、不太给力，镜头没有很好的记录大师操作的关键部位和手法，真是遗憾！
Makuuchi教授选择的是胸腹联合切口，没有CUSA，钳夹法切肝，朴实无华的手法，但步步为营，7个小时左右，楼主说的“从容”是不是这个意思？
(Makuuchi教授演示病例：中年女性患者，无肝病病史，肝右叶发现一直径约12cm的占位性病变，术前穿刺活组织检查确诊为血管平滑肌脂肪瘤。术前评估肿瘤位于肝Ⅶ、Ⅷ段，压迫肝中静脉并压迫肝Ⅳb段，包膜完整。肝功能评估为Child A级。手术要点： （1）采用胸腹联合切口，术野暴露充分，对第二、第三肝门的显露良好；（2）采用染色技术后，对门静脉供血为基础的肝段解剖做到精确掌握，做到解剖性的段和亚段的切除；（3）采用间断完全阻断第一肝门的方法，有效减少了离断肝实质时的出血量，并保护了残肝功能。手术特点为：（1）术中超声的应用，不仅用于超声引导下肝段染色，且在术中对肿瘤进行再次诊断，离断肝实质过程中对断肝平面和主要解剖结构的关系进行超声下的实时评估；（2）完整切除Ⅶ、Ⅷ段肝脏，从肝脏断面可以显示保留完好的肝中静脉，肝右后下静脉的属支，以及第Ⅶ、Ⅷ段的肝蒂断端；（3）剩余肝实质血供、引流均良好，无缺血、淤血区域，最大限度地保留了残肝功能。
）
2 第二个病例术后腹水量应该是最大的，而且出血量不会少。术前肝功、肝切除量、探查肝硬化的程度、术中出血量、阻断时间。。。？术前预测分析的因素总体还是比较模糊，请楼主不吝赐教！谢谢。
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gdwk77 edited on 2011-11-29 20:53 举报
家家乐购（北京）信息技术有限公司招聘Java前台开发工程师
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2011-11-28 21:23 消息 引用 收藏 分享
Machuchi教授天津手术当时好像是结扎切除了部分肝右静脉并保留了肝右后下静脉，手术做得非常棒，当时也有不少精彩的提问，可惜没有得到直接的答复。
日本人做手术总体风格差不多，术前检查非常全面，制定的手术方案很少术中更改，具体操作全国都基本差不多。不象我们这里，术前检查差不多就行了，不少剖腹探查进去看看再说，具体方案术中定的不在少数。还需要学习同行的经验啊。
另外一个感觉就是不言轻易放弃的精神，非常难的手术，真的是有一种蚂蚁啃骨头的精神，慢慢做，就是拿下来了。不像国内大多数专家一天上N台手术，加上行政职务及各种会议，哪有那么多经历在临床上，切下来拿给家属看看就不错了。但手术一台都不能少上。这是制度上的问题，日本及欧美就不同，只要级别到了手术难度也就到了。在日本一个准教授做的肝癌也非常规范。
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丁香园的网友 edited on 2011-11-28 21:39 举报
迈德国内标书撰写、修饰及申报
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2011-11-28 22:57 消息 引用 收藏 分享
非常同意楼上的意见。
Machuchi 教授的手术做得非常的棒！看了不少他的手术录像，觉得钳夹法的确很好，最近也试着做了一些病人，感受很多，也觉得非常好用，个人觉得比CUSA还好。同时也觉得可惜的是当时精彩的提问没有直接的答复，不知为何？科里有个非常好的习惯，所有的手术病例都 要经科室大讨论后方才进行，只是有个不足，对具体的手术方案、步骤、注意事项讨论的偏少，具体方案术中定的不在少数，术前工作做的还不够细，有待进一步提高。
国内的医疗制度不想多谈，大教授们除了做手术、学术，还要参加非常之多的应酬，也难为他们了。只是觉得，要想真正提高整体医疗水平，必须改革现有的医疗制度！！！教授们的思想必须有所改变！！！
Machuchi教授的胸腹联合切口我觉得很好，当然不是每个病人都要用这个切口，跟S6、7、8相关的肝切除可能都会用到，好处多多！！！他做手术时的从容相当于《蜗居》中宋思明处理各种事务的“运筹帷幄”，一切都在掌控之中。
谢谢gdwk77参与上面4例肝切除病例的讨论。上面的4个病例我把它们分成2类，一是有长期慢性肝硬化、门静脉高压的，一是肝硬化非常轻或没有的，这两类的肝切除并没有象大家想象的那样，硬化重的腹水多，硬化轻的腹水少，而正好相反，硬化重的腹水少，硬化轻的腹水多。什么原因呢？之前还有一个类似于病例1、肝硬化非常重的老太太，做了5、8段肝切除，术后一点儿腹水都没有。原因我目前也没有想清楚，侧枝循环的存在也许是个因素之一。非常好的肝如供体右肝切除后也很少有腹水，又是为什么呢？
肝切除术后腹水的产生到底受那些因素的影响呢？可以预防吗？
上面4例患者的腹水术后都在出院时消失了，时间不等，有的1周，有的6周。
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2011-11-28 23:55 消息 引用 收藏 分享
个人认为术后是否出现腹水，是肝功能不全及手术创伤、大量输液等综合因素造成的，不一定与肉眼观肝硬化的严重程度相关，应该与患者肝功能评级相关。不知这些患者术前是否做了ICG，值是多少，术前有无CT测量肝体积、是否预测术后残肝体积、术中切肝量是多少，术中有无大出血、是否大量输液、术后恢复是否顺利，及有无术后并发症？
日本的肝癌较多采用规则肝切除，但他们的肝癌病因与我国相仿，肝炎-肝硬化较多，但他们术前检查充分，评估做得更好，不少患者为了保证根治确切，行患侧门静脉栓塞，以利于健侧肝组织代偿。不光是技法需要学习，他们好的理论观念也要学习啊。
良好的显露、步步为营以及精益求精的态度值得我们学习。
东大Machuchi 教授钳夹法断肝手术做得非常的棒，东京女子医大的高崎健教授Glisson蒂横断式肝切除做的同样也非常棒。手术方式设计的非常的巧妙，其对肝内Glisson系统的解剖了解的非常深刻。西安交大吕毅教授翻译的《Glisson蒂横断式肝切除术》及光碟刘教授应该看过了吧。同样可以谈谈感受，大家多交流，共同提高。
另：前面那个胆管狭窄、肝门海绵样变性的患者最后如何处理的？预后？可以反馈一下吗？
个人认为胆道损伤的修复不但需要专业及高超的技法，患者自身的条件也很重要，比如损伤分型、致伤时间、损伤的长度、近端及远端胆管情况等，真正能够适合对端吻合或自体修复的也不多，做了往往长期预后也不好说。相反胆肠吻合虽然并不符合生理，但修复难度及预后应该还是比较确切的，适合各型胆道损伤。不知刘教授的观点，能否介绍一下你们那里修复的开展情况。还有就是肝移植胆道重建的问题，及T管植入支撑的问题，结合文献及最新动态谈谈你的看法。期待中。。。
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独孤求拜6 wrote:
非常同意楼上的意见。
Machuchi 教授的手术做得非常的棒！看了不少他的手术录像，觉得钳夹法的确很好，最近也试着做了一些病人，感受很多，也觉得非常好用，个人觉得比CUSA还好。同时也觉得可惜的是当时精彩的提问没有直接的答复，不知为何？科里有个非常好的习惯，所有的手术病例都 要经科室大讨论后方才进行，只是有个不足，对具体的手术方案、步骤、注意事项讨论的偏少，具体方案术中定的不在少数，术前工作做的还不够细，有待进一步提高。
国内的医疗制度不想多谈，大教授们除了做手术、学术，还要参加非常之多的应酬，也难为他们了。只是觉得，要想真正提高整体医疗水平，必须改革现有的医疗制度！！！教授们的思想必须有所改变！！！
Machuchi教授的胸腹联合切口我觉得很好，当然不是每个病人都要用这个切口，跟S6、7、8相关的肝切除可能都会用到，好处多多！！！他做手术时的从容相当于《蜗居》中宋思明处理各种事务的“运筹帷幄”，一切都在掌控之中。
谢谢gdwk77参与上面4例肝切除病例的讨论。上面的4个病例我把它们分成2类，一是有长期慢性肝硬化、门静脉高压的，一是肝硬化非常轻或没有的，这两类的肝切除并没有象大家想象的那样，硬化重的腹水多，硬化轻的腹水少，而正好相反，硬化重的腹水少，硬化轻的腹水多。什么原因呢？之前还有一个类似于病例1、肝硬化非常重的老太太，做了5、8段肝切除，术后一点儿腹水都没有。原因我目前也没有想清楚，侧枝循环的存在也许是个因素之一。非常好的肝如供体右肝切除后也很少有腹水，又是为什么呢？
肝切除术后腹水的产生到底受那些因素的影响呢？可以预防吗？
上面4例患者的腹水术后都在出院时消失了，时间不等，有的1周，有的6周。
上周末刘允怡教授在杭州举办肝脏解剖的学习班，听了课以后总结他对于肝切除的几个观点
1.切口他选择奔驰切口，他特别说到幕内教授的胸腹联合切口损伤太大。
2.断肝他使用CUSA，据他所说半肝的断肝时间为18-24min分钟。他还提到了间隙性pringle总时间一般不宜超过120min，如果有肝硬化不宜超过90min。（还需要再看看文献）
3.常规使用术中超声，用于主要血管的定位以及病变性质的确定。他觉得幕内教授的染色法用于亚段切除有必要，但是如果用于段切除似乎没有必要，也很难操作。
4.保留侧不使用钛夹。原因是如果有出血，小的出血会变成大的出血。
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独孤求拜6 wrote:
续前
至此决定行S1 2 3 4 6 7切除术
游离S1
0

切除S1 2 3 4后
0

萎缩的S6 7
0

切除S6 7，可见明显的RHV
0

S1 2 3 4 6 7 切除后
0


请教楼主：术中所见的肝右V就是CT黑线条所指的结构吗？期待你的回复，谢谢！
tiger197409 wrote:
非常感谢刘教授能把这么好的图片拿出来交流，请问刘教授，肝脏断面敞开不缝合的胆漏的几率是多大？如果胆漏又同时合并大量腹水有什么好的处理方案？谢谢解答！
关于术后胆漏的处理，我的经验很少。
如何防止，个人有点儿不成熟的见解：
只要三峡大坝流水通畅，小三峡的水就不会溢出！看了不少手术照片，多数人的肝切面都或多或少会用电刀烧灼，真正的小胆管经过这样的处理会闭合的，绝成不了气候！如果术后胆漏每天有300ml，你还认为它是断面小胆管漏吗？这个量，很重要。一定是有胆管支在处理时被遗漏了！细究遗漏的原因，个人认为与断肝的方法和当时出血的情况有关，剪刀法切肝此时能显示出明显的优势，前面的图片已有显示，断面的结构，包括细小胆管均清晰可见，处理时便不会遗漏。不考虑手术，单拿一个猪肝来，设想用不同的方法来做一个切面，现在外科所用的所有方法，哪种方法可以做到切完之后能看清所有断面的结构？锐性工具处理法如剪刀法或刀子可以！（文献上有人就用刀子直接切肝，牛人！）结构看不清，处理仔细也不会有问题，就象Makuuchi那样，每个都扎，但就怕处理不够仔细有遗漏，因此导致术后漏胆。 所以但凡是有一定量的胆漏，都是有遗漏胆管未予处理或处理后又开放的。
根据肝脏的解剖学结构，做不规则的肝切除较规则的解剖性肝切除易发生术后的胆漏，而且那种创面无法做胆汁渗漏试验。个人认为可能的情况下还是做解剖性肝切除好！
我的肝断面从来都是敞开的，不缝合，那样个人认为不科学，也很不美观！虽说每个人审美观都有所不同，但没有人会说梦露不漂亮，不是吗？为什么不科学，细节就不说了，开会时已有许多专家谈过了。
胆漏合并腹水，这个问题很复杂，涉及到原发病，手术方式，腹水量，性质，胆漏的量，肝功能如何，等等等等，量都少，自然引流好是大家一致的选择，我也一样。但量大时，就不好说什么治疗方法最好了。首先ENBD，能有效吗？无效怎么办？无效说明什么问题？漏的原因是什么？腹水的原因又是什么？单纯腹水+胆漏（不同于出血），短期内不会致死，多数医生会选择引流、观察，但如果胆漏成为腹水等继发病变的原因时，该如何处理呢？有手术指证吗？思考中...
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