外科专业典型病历和首次病程记录--[临床医学讨论区]

2006-9-26 23:10　【大 中 小】【我要纠错】

 

姓名：吴海燕 职业：/ 性别：女 住址：吴川市解放路3号年龄：8岁 病史陈述者：其母婚姻：未婚 联系人：吴东俊（其父）籍贯：广东吴川市 入院日期：2003、10、30 民族：汉族 记录日期：2003、10、30 主 诉：发现心脏杂音半年现病史：患儿半年前无明显原因出现活动后心慌、气促，休息后可缓解，曾就诊于我院门诊，查体发现心脏有杂音，考虑患先天性心脏病，其家属要求给予手术治疗收入院。患儿发育、智力与同龄儿童相比无明显差别，体力比同龄儿童差。患儿平时易感冒，无咳嗽、无口唇紫绀、无蹲踞、无晕厥等病史。自半年来患儿神志清，精神可，食欲及夜眠可，大小便无异常。既往史：无急性肝炎、肺结核等疾病，无外伤及手术史, 否认有食物、药物过敏史,按计划预防接种。个人史：顺产、足月生，独生子女，生长于原籍。无疫区、疫水接触史，无特殊不良嗜好等。家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史，否认家族中有类似疾病患者。 体 格 检 查 T：37.1℃ R：20次/分 P：92次/分 BP：105/50mmHg. 发育正常，营养中等，神志清，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈2.5mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤对称，听诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区未见异常隆起，心尖搏动位于正常位置，心界无扩大，心率92次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间可扪及震颤，可闻及Ⅲ/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。股动脉水冲脉（＋）、枪击音（＋）。脊柱无畸形、四肢活动好，无水肿。肛门、生殖器未见异常。辅助检查：心脏彩色超声检查示：左心房、室增大，可见直径约8mm未闭的管状动脉导管。诊断：先天性心脏病：动脉导管未闭 蔡XX

 

病程记录 2003-12-11 患儿吴海燕，女，8岁，主因发现心脏杂音半年收入院。（一）病例特点： 1、 患儿半年前无明显原因出现活动后心慌、气促，休息后可缓解，曾就诊于我院门诊，查体发现心脏有杂音，考虑患先天性心脏病，其家属要求给予手术治疗收入院。 2、 查体： 口唇无紫绀，气管居中。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。胸廓对称，心前区未见异常隆起，心尖搏动位于正常位置，心界无扩大，心率92次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间可扪及震颤，可闻及Ⅲ/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。股动脉水冲脉（＋）、枪击音（＋）。脊柱无畸形、四肢活动好，无水肿。 3、 辅助检查：心电图检查：正常心电图。 心脏相：肺血稍增多，主动脉结略大，心脏影增大以左、右室为主，结合临床考虑动脉导管未闭。（二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断：先天性心脏病：动脉导管未闭 诊断依据：（1）主因发现心脏杂音半年收入院。（2）查体：心率92次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间可扪及震颤，可闻及Ⅲ/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。股动脉水冲脉（＋）、枪击音（＋）。（3）心脏彩色超声检查示：左心房、室增大，可见直径约8mm未闭的管状动脉导管。 2、鉴别诊断：（1）主－肺动脉间隔缺损。（2）心室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全。（3）静脉杂音。（4）先天性主动脉窦瘤破裂。（5）冠状动脉瘘（三）诊疗计划： 1、进一步完善有关化验和检查。 2、择日行动脉导管未闭结扎术。 黄××主治查房后，认为诊断比较明确，考虑择期手术。 XXX

 

 

姓名：何亚梅 职业：农民性别：女 住址：海南三亚市滨港路年龄：35岁 病史陈述者：患者本人婚姻：已婚 联系人：陈维带（夫）籍贯：海南三亚 入院日期：2003、12、10 民族：汉族 记录日期：2003、12、10

 

主 诉：腰痛伴左下肢放射痛6月余现病史：缘患者于6月余前抬重物后出现腰部钝痛、伴有左下肢放射痛，于劳累及活动后加重，经平卧休息可缓解。无发热、畏寒、无咳嗽、气促。症状缓慢加重，渐出现行走障碍和夜间痛，曾到当地医院检查CT后拟“腰椎间盘突出症”保守治疗一段时间但效果欠佳。现为进一步治疗而入院，患者发病以来，精神、胃纳一般，大便稍秘结，小便正常，体重无明显变化。既往史：否认有高血压、糖尿病、肾病等疾病，否认有肝炎、肺结核等疾病，于9年前曾行输卵管手术（具体不详），否认有食物、药物过敏史。个人史：原籍出生长大，近期无疫区、疫水接触史，否认有吸烟酗酒等不良嗜好。月经史：14 5～7/30至今，平时月经规则，量中色红，无血块，无痛经史。婚育史：已婚已育，子女及配偶均体健。家族史：否认有家族性遗传病史，否认家族中有类似疾病患者。 体 格 检 查 T：37.1℃ R：20次/分 P：70次/分 BP：140/80mmHg. 发育正常，营养中等，神志清，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈2.8mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤对称，听诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心尖搏动位于正常位置，心界无扩大，心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢见专科检查情况，肛门、生殖器未见异常。专科检查情况：脊柱生理弯曲稍平直，未见明显侧弯，弯腰受限，L5S1椎旁有压痛，骶棘肌紧张。臀部坐骨神经骨盆出口处（环跳穴）无压痛。髌骨上15cm处大腿周径：左50cm、右53cm，左小腿后侧、足底感觉减退，左下肢直腿抬高试验50°（＋）、加强试验（＋），双侧足拇长伸肌肌力V级，双膝反射正常，踝反射左侧减退，右侧正常。辅助检查：CT示L5S1椎间盘突出（中央偏左型）、L3-4、L4-5椎间盘轻度膨出。诊断：L5S1腰椎间盘突出症 孙欣

 

 

 

 

 

病程记录

 

2003、11、10 患者何亚梅，女，35岁，因“腰痛伴左下肢放射痛6月余”而收入院治疗。（一）病例特点： 1、患者诉6个月前弯腰抬重物后出现腰痛，伴有左下肢放射痛，多于劳累及活动后出现，经平卧休息可缓解。无发热畏寒、无咳嗽、气促。症状缓慢加重，渐出现行走障碍和夜间痛，起病后精神、胃纳一般，大便稍秘结，小便正常，体重无明显变化。曾到当地医院检查CT后拟“腰椎间盘突出症”而保守治疗，但效果欠佳。现为进一步治疗而入院。 2、体查：脊柱生理弯曲稍平直，未见明显侧弯，弯腰受限，L5S1椎旁有压痛，骶棘肌紧张。臀部坐骨神经骨盆出口处（环跳穴）无压痛。髌骨上15cm处大腿周径：左50cm、右53cm，左小腿后侧、足底感觉减退，左下肢直腿抬高试验50°（＋）、加强试验（＋），屈颈试验（＋），双侧足拇长伸肌肌力V级，双膝反射正常，踝反射左侧减退，右侧正常。 3、辅助检查： CT示：L5、S1椎间盘突出（中央偏左型），L3-4、L4-5椎间盘轻度膨出。（二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断、：腰椎间盘突出症（L5S1）。 诊断依据：（1）患者青壮年，有外伤史，有典型腰痛伴左下肢放射痛症状。（2）查体：腰椎平直，L5-S1椎旁有压痛，腰部活动受限，左下肢直腿抬高试验50°（＋），加强试验（＋）。（3）CT示：L5、S1椎间盘突出。 2、鉴别诊断：（1）椎管肿瘤：患者青壮年，有外伤史，疼痛于活动时加重、休息后减轻，CT示L5、S1椎间盘明显突出。（2）椎管狭窄：患者青壮年，有外伤史，脊柱后伸无明显受限，无明显间歇性跛行，CT未见明显先天性椎管狭窄或椎板增厚、关节突内聚等表现。（3）坐骨神经骨盆出口狭窄症：环跳穴无压痛，屈颈试验（＋）。（三）诊疗计划： 1、完善常规检查。 2、予对症治疗，如患者同意，可择期行椎间盘摘除术。 刘双意主任医师看过病人，同意目前诊断及治疗方案。 XXX

 

 

 

 

姓名：钟×× 职业：无 性别：男性 地址：吴川梅录×× 年龄：15天 陈述人：患儿父亲婚姻：未婚 联系人：钟×× 籍贯：吴川 入院时间：2003.10.15 民族：汉族 出院时间：2003.10.15 主 诉：反复排大便困难伴呕吐，腹胀15天。现病史：患儿为足月顺产儿，第一胎，出生后第一天没有解胎粪，吃奶好，腹胀逐渐加重，呕吐数次，非喷射性呕吐，均为胃内容物。第二天患儿解出约5ml墨绿色胎粪，依然腹胀，三天后依然没有解大便，家属曾在私人诊所按“便秘”给予“开塞露”后可解大便，便量较多，停用“开塞露”后依然无法自行排便，无发热，无阵发性哭闹，无血便和血尿。遂抱来我院诊治。发病以来，精神可，胃纳差，睡眠尚可，小便正常。既往史：暂无。个人史：否认产伤史和窒息史。按计划接种疫苗。家族史：双亲健在。否认家族中有类似症状者。体 格 检 查 T 36.8c P 150次/分 R 35次/分 Wt 3.5kg 营养中等，发育正常。巩膜稍黄染，全身淋巴结未触及。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm大小，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体正常。颈无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率150次/分，律齐，心音正常，未闻及杂音。腹查见专科。外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形。双巴氏征（＋）。专科情况：腹胀明显，腹壁浅静脉扩张，可见肠型及蠕动波，以左腹为主，腹肌软，肝于肋下2cm处可触及，脾未触及肿大，触及其它包块，腹水征（一），肠鸣音稍弱。肛查未触及直肠包块，触到直肠有空虚感，拔出手指后，有大量气体和大便喷出来。辅 助 检 查 钡灌肠检查结果：诊断为巨结肠的可能性大。入院诊断：先天性巨结肠 住院医师：曹× 病 程 记 录 2003、10、15 患儿钟××，男性，15天大，吴川人，因反复排大便困难伴呕吐，腹胀15天，门诊拟“先天性巨结肠”收入我科。（一）病例特点： 1、 患儿为足月顺产儿，第一胎，出生后第一天没有解胎粪，吃奶好，腹胀逐渐加重，呕吐数次，非喷射性呕吐，均为胃内容物。第二天患儿解出约5ml墨绿色胎粪，依然腹胀，三天后依然没有解大便，家属曾在私人诊所按“便秘”给予“开塞露”后可解大便，便量较多，停用“开塞露”后依然无法自行排便无发热，遂抱来我院诊治。 2、体格检查：腹胀明显，腹壁浅静脉扩张，可见肠型及蠕动波，以左腹为主，腹肌软，肝于肋下2cm处可触及，脾未触及肿大，未触及其它包块，腹水征（一），肠鸣音稍弱。肛查未触及直肠包块，触到直肠有空虚感，拔出手指后，有大量气体和大便喷出来。 3、辅助检查：钡灌肠检查考虑巨结肠的可能性大。 （二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断：先天性巨结肠。 诊断依据：（1） 患儿钟××，男性，15天大。足月顺产儿，第一胎，出生后第一天没有解胎粪。（2）因反复排大便困难伴呕吐，腹胀15天入院。家属曾在私人诊所按“便秘”给予“开塞露”后可解大便，便量较多，停用“开塞露”后依然无法自行排便无发热，阵发性哭闹，无血便，血尿。胃纳尚可。（3）腹胀明显，腹壁浅静脉扩张，可见肠型及蠕动波，以左腹为主，腹肌软，肝于肋下2cm处可触及，脾未触及肿大，未触及其它包块，腹水征阴性，肠鸣音稍弱。肛查未触及直肠包块，触到直肠有空虚感，拔出手指后，有大量气体和大便喷出来。（4）钡灌肠检查结果：诊断为巨结肠的可能性大。 2、鉴别诊断：（1）先天性肠闭锁：肠梗阻表现，肛查后没有胎粪，钡灌肠显示钡剂不能通过闭锁部。（2）胎粪塞综合症：胎粪粘稠，排出障碍，致肠梗阻，经过洗肠后梗阻消失。（三）诊疗计划： 1、完善常规检查。 2、予抗炎、对症治疗。 3、择期手术治疗。 黄××主治查房后，认为诊断比较明确，现在患儿月龄小，耐受手术打击的能力差，暂时给予清洁灌肠，预防性抗炎治疗，缓解症状，择期手术。 住院医师：曹×

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