神武站街不掉线:椎间盘突出特色治疗

主题词  椎间盘移位/治疗  腰椎  胶原酶类  综述,学术性

化学溶解术（Chemonadeolysis）是第一项应用于现代医学微创技术治疗腰椎间盘突出症(1umbar intertebal disc hemiationn,LDH)的技术[1],也是目前唯一经过3组双盲对照试验研究证实有效的微创技术，其优良率达74％[2]。自1968年Sussmann[3]用胶原酶进行椎间盘组织体外溶解试验，并在动物实验成功的基础上，于1981年报告29例病人试用获得成功以来，许多学者相继报道使用胶原酶溶解术治疗LDH，并获得满意疗效。现笔者就此做如下.

1  胶原酶治疗LDH的方法

1.1 盘内注射法  目前已经很少应用，这主要是因为盘内注射可起盘内压的暂时性增高,而导致突出物对神经根的压迫一过性加重,引起术后疼痛加剧。

1.2 盘外注射法  (1)硬脊膜外腔前间隙盘外注射法  常用穿刺方法有如下两种.①侧隐窝穿刺法:该法有两种入路方式：(a)椎板外切迹进路:主要适用于L2-L5椎间隙的椎间盘突出；(b)小关节内侧缘进路:主要适用与L4-L5，L5-S1椎间盘突出的治疗。马育青等[4]等在B超监测引导下，运用该法治疗LDH，共穿刺348个椎间盘，其中L4-L5椎间盘183个，穿刺成功率95.1％；L5-S1椎间盘165个，穿刺成功率100％。认为在B超监测下的小关节突内缘穿刺技术定位准确、操作简便。许国增等[5]通过对L5-S1解剖学和影像学的研究分析，运用该法，对60例经CT检查诊断为L5-S1椎间盘突出症的患者在CT引导下行溶解术治疗，穿刺成功率100％，经术后3个月至3年的随访，优良率为95％，18例3个月后经CT复查有17例突出物变小或消失，溶解率94.4％。但还有报道[6]采用小关节内侧缘等盘外途径穿刺时，穿破蛛网膜下腔的发生率是11.5％。故有必要从腰椎解剖学等方面进一步研究，为上述穿刺方法提供直观的解剖形态学基础及穿刺途径的可行性，提高准确性和安全性。②经椎间孔硬膜外法:该法的优点是能准确将药物注入病变部位。其理想适应症为左右旁侧凸的LDH患者。③骶管裂孔法  主要适用于L4-L5，L5-S1的低位中央型椎间盘突出症患者。有学者[7]认为，该法拓宽了治疗范围,使盘内法列为禁忌证的中央型、巨大型、游离型等类型都可用该法治疗,而且疗效确切，并发症、副作用少。(2)硬脊膜外腔后间隙盘外注射法:该法又称硬膜外法，操作简单，一般不需X线监视，主要适用于中央型LDH。但由于该法主要依靠药物在硬膜外腔随体位改变流动而达到病变部位，故目前临床报道不多。综上所述，临床上穿刺方法虽不尽相同，但都是为了药物更好的聚集于病变部位，正所谓“针及病所，酶达底物”，故疗效差别不大。但从对患者的损害来讲，穿刺方法的选择应该以精确、便于操作、行程短为原则。经小关节内侧缘进路至侧隐窝的穿刺路径便能很好的体现这一原则，也是目前应用最多的方法。

2  胶原酶治疗LDH的适应症和禁忌症

胶原酶溶解治疗的主要适应证是影像学(腰脊髓造影、CT或MRI)检查阳性，并与受累神经根的临床症状和体征相符，经过3个月保守治疗无效的LDH患者，其年龄50岁以下为宜，单间隙一侧突出为优。禁忌证：①马尾神经综合症；②合并腰椎管或侧隐窝狭窄；③腰椎滑脱；④突出物游离于椎管内；⑤突出物明显钙化；⑥腰脊髓造影完全梗阻或充盈缺损>1cm。⑦严重慢性病，如心、肝、肾功能不全；⑧多间隙椎间盘突出；⑨椎间盘炎或椎间隙感染；⑩过敏体质者、孕妇和14岁以下儿童；⑾急性传染性疾病和心理变态者。对于②和⑤，有学者[8-9]认为不是溶解术治疗的绝对禁忌症。椎间盘突出伴钙化患者，CT提示钙化位于硬膜囊正中不接触神经根，或髓核游离于椎管内伴部分钙化位于正中远离神经根者，病程在3－6个月内，即钙化早于临床症状，可使用胶原酶溶解治疗。侧隐窝狭窄，如为椎间盘突出占位所造成的椎间盘源性侧隐窝狭窄所致腰腿痛，可行胶原酶溶解术治疗，尤其是L5-S1侧隐窝虽狭窄，但椎管空间较大，神经根及硬膜囊受压不明显，胶原酶溶解治疗可有明显疗效。陈宗义等[10]研究认为“单纯性椎间盘突出症”是胶原酶溶解术的最佳适应症，合并有其他影响因素的椎间盘突出症应慎重选择胶原酶溶解术。郑益明等[11]研究发现，胶原酶溶解术治疗LDH的疗效与突出程度有很大的相关性，对于巨大的椎间盘突出疗效差。

3  疗   效

胶原酶溶解术的疗效已为众多临床实践和理论研究所证明, Nordby等[12]总结7335例胶原酶溶解术治疗LDH，平均有效率76%。Javid[13]通过对100例LDH行溶解术和椎板切除术治疗，对照随访研究发现溶解治疗和椎板切除治疗均为有效治疗方法，而溶解术住院时间短，治疗费用低。黄住等[14]研究后发现，椎板间开窗骸核摘除术组：起效快，优良率高，适应症广，但损伤大，有一定复发率；胶原酶溶解术组：损伤小，经济简便，但起效慢，适应症窄。认为在适应症情况下应优先选择胶原酶溶解术。复习2000年以后文献，有效率多在90%左右，高者可达96.67％[15]。溶解术配合其他方法治疗LDH也有较好的疗效 [16-20]。但是也有部分患者出现术后腰臀部疼痛和小腿酸胀、麻木感,行走时加重,直腿抬高改善不明显等残留症状的报道。我们运用溶解术治疗LDH3575例发现，约有7.92％的患者术后出现残留症状[21]。

4  展   望

有学者指出：微创、高效是21世纪外科的发展方向。LDH的胶原酶溶解术治疗充分体现了这一趋势。溶解术与手术治疗LDH疗效相当，而并发症与后遗症明显低于后者，其远期疗效也值得肯定。只要严格掌握适应症，高度重视、正确认识和预防溶解术治疗后发生的一些不良反应如椎间盘炎、过敏反应、神经损伤及出血等，其疗效可以保证。但是，LDH以椎间盘退变为病理基础，腰背及坐骨神经痛是其主要症状。关于腰腿疼痛产生的病理机制是十分复杂的，除机械受压学说外，突出或/和退变的椎间盘组织所诱发的化学性神经根炎和自身免疫反应在疼痛的发生过程中也具有重要作用[1]。由于溶解术治疗LDH的原理是通过解除或缓解神经根的机械压迫和受累神经的过度牵伸来解释的，故术后部分患者出现残留症状是可以理解的。所以，LDH的治疗应当根据临床症状产生的机制，采取综合的方法，在应用溶解术解除或减轻机械受压的同时，适当配合其他疗法，以调节免疫功能紊乱状态、消除炎性反应对神经跟的刺激，提高胶原酶溶解术治疗LDH的疗效。